A9 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Nous ne voulons pas, dans ce chapitre, étudier toutes les lésions dermatologiques qui de la lésion parasitaire à l'érythème polymorphe et aux syphilides nodulaires peuvent simuler l’érythème noueux. Nous préférons énoncer rapidement quelques faits qu’on retrouvera pluslonguement décrits dans nos observations.

L'observation 42 encore inédite nous a été communiquée par M. le Dr Lamy.

En quelques jours cinq membres de la même famille sont atteints brusquement d’une angine érythémato-pultacée avec adénopathie légère accompagnée pendant deux jours d’une fièvre élevée et de vomissements. Après une période d’apyrexie de deux à trois jours, sans nouvelle ascension fébrile, quatre des malades vont présenter des exanthèmes d’aspects divers. Tantôt c’est un placard rouge isolé fortement infiltré, ayant 2 cm. 5 de diamètre qui au bout d’un mois présentera une importante desquamation lameilaire. Tantôt ce sont de petits éléments érythémateux de la taille d’une tête d’épingle localisés à la face et s’effaçant en quelques jours. Tantôt c’est un énorme placard siégeant sur une jambe, rouge, chaud et s’accompagnant d’une importante réaction œdémateuse. Un mois après, la peau brunâtre est le siège d’une desquamation lameljaire. Au niveau du genou quelques éléments noueux viennent de sortir. Un mois et demi après, un nouveau placard analogue au premier apparaît sur l’autre jambe. Tantôt ce ne sont que quelques nouures isolées, infiltrant la région dermo-hypodermique et évoluant en deux à trois poussées.

apoote

On est donc en présence d’une véritable épidémie d’érythèmes, d’étiologie inconnue, qui diffèrent morphologiquement les uns des autres, mais sont analogues par leur mode de début. Chez trois de ces malades une partie des lésions dermatologiques présente des similitudes avec celles de l’érythème noueux.

L'observation 43 est celle d’un enfant qui a présente au cours d’un purpura sur les deux membres inférieurs deux énormes placards contusiformes apparaissant à quinze jours d'intervalle l’un de l’autre, d'aspect pseudo-phlegmoneux, entourés d’un cercle pétéchial et étant encore trois semaines après le siège d’une pigmentation brunâtre et d’une abondante desquamation. Ces deux placards ne se sont accompagnés d’aucun élément noueux isolé.

L'observation 44 concerne une femme présentant, deux Jours avant un avortement spontané, une éruption dont les éléments sont identiques à ceux qu’on a l'habitude de rencontrer au cours de l’érythème noueux. Une seule anomalie : la répartition élective à la cheville de la plupart des éléments. Puis l’évolution traîne. Au bout d’un mois, les premiers éléments sont encore le siège d’une infiltration légère et d’uné pigmentation brunâtre, de nouvelles nouures font encore leur apparition. L’histologie enfin montre des lésions vasculaires bien différentes de celles que nous observons habituellement. Ces lésions sont-elles d’origine syphilitique ? De nombreuses fausses couches et des troubles pupillaires discrets permettent de discuter cette étiologie ; mais la réaction de Wassermann dans le sang est restée négative, et la ponction lombaire n’a pu être pratiquée.

Un autre malade (observation 45) : syphilitique ancien, entre à l'hôpital Saint-Louis avec des lésions d’impétigo. Au bout de quelques jours apparaît une dermite du pied et à proximité de cette dermite quelques nouures nettement limitées.

Une dernière malade enfin (observation 46) présente au décours d’un érythème polymorphe des éléments d’éry-

Re

thème noueux typiques par leurs caractères dermatolosiques.

Dans ces quelques observations on s'est trouvé en présence de deux éventualités :

1° La lésion dermatologique est analogue à celle de l'érythème noueux mais le contexte clinique est différent : L’éruption nodulaire accompagnant des lésions d’impétigo et de dermite constituant dans un autre cas une partie de la symptomatologie d’un érvthème polymorphe ou d’une septicémie, sont des faits bien différents de l’érvthème noueux, tel qu'on le rencontre chez l'enfant et l’adulte jeune où l’éruption évolue en une ou deux poussées, trois au maximum et disparaît rapidement, sans desquamation.

29 La lésion dermatologique ressemble à l’érythème noueux, mais présente un certain nombre de caractères différentiels :

— l'aspect pseudo-phlegmoneux du placard ;

— l'association à du purpura ;

— l’évolution lente et traînante avec des poussées apparaissant trois semaines à un mois après le début de l’éruption ;

— l'existence d’une desquamation importante ;

— la persistance pendant quelques semaines d’une pigmentation brunâtre de la peau.

Dans le premier groupe les faits sont nettement diffé rents ; dans le second la discussion repose sur l'étude de nuances cliniques assez nettes pour être prises en considération.

Il n’a pas été dans notre intention de codifier le diagnostic différentiel de l’érythème noueux, mais d'indiquer que des manifestations cliniques s’en rapprochant présentaient cependant avec lui un certain nombre de différences.

En résumé : L’éruption de l’érythème noueux a souvent une durée très courte, une seule poussée peut résumer toute

la maladie. Aux nouures classiques et aux placards contusiformes s'associent presque toujours des éléments maculeux et papuleux. La fréquence, pendant la période d’invasion, de signes de catarrhe des voies aériennes supérieures. mérite d’être retenue.

Le diagnostic différentiel doit être discuté avec soin.

Aspects radiologiques observés au cours de l'érythème noueux.

Etudier les manifestations pulmonaires qui accompagnent l’érythème noueux revient à passer en revue toutes les formes de la primo-infection tuberculeuse.

L'examen stéthacoustique le plus attentif reste négatif dans la grande majorité des cas, c’est donc à l'examen radiologique des poumons qu'il faut systématiquement avoir recours, en répétant les clichés et en multipliant les incidences.

Sur 30 enfants examinés, 19, soit près des 2/3 présentaient des modifications radiologiques importantes. Cellesci sont le plus souvent contemporaines de l’érythème noueux ; elles peuvent cependant être tardives. Dans un de nos cas l’image radiologique anormale a fait son apparition deux mois après la guérison de l’érythème noueux, en même temps que se manifestait la sensibilité cutanée à la tuberculine jusque-là absente. Dans la règle, l’image radiologique va apparaître très rapidement. Nous avons pu une fois saisir l’apparition d’une image de splénopneumonie : au cours de la période fébrile précédant l’érythème noueux l'examen radiologique s'était montré négatif ; trois jours après, l’éruption étant apparue, on constate l'existence d'une vaste opacité de la région hilaire droite. En trois jours une lésion radiologique étendue avait donc eu le temps de se constituer.

Presque toujours l’opacité thoracique anormale était