À MES AMIS
E. BESSIL, Y. BOUVRAIN, J. GERBEAUX, S. THIEFFRY
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Introduction.
Peu de problèmes ont fait l’okjet de discussions aussi nombreuses que celui de la nature de l’érythème noueux. La doctrine de la maladie autonome, celle du syndrome à étiologies multiples, celle enfin de l’exanthème tuberculeux ont trouvé et trouvent encore leurs ardents défenseurs.
Le problème étiologique se limite actuellement à une seule question : l’érythème noueux est-il toujours tuberculeux ?
Nombreux sont les arguments qui peuvent rendre compte de cette origine : La recherche d’une contamination, l’examen radiologique des poumons, l’étude des réactions cutanées à la tuberculine, l’aspect histologique de la lésion cutanée, a preuve de l’existence du bacille de Koch dans le nodule, dans le sang, dans l’expectoration.
Nous nous sommes efforcés d'associer ces moyens d'investigation chez chacun de nos malades. Les résultats obtenus ont été rassemblés dans ce travail.
Qu'il nous soit permis d'exprimer ici le témoignage de notre profonde gratitude à notre maître le Professeur Robert Debré à qui nous -devons l’idée de cette étude, à
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M. P. E. Normand qui a bien voulu interpréter nos coupes histologiques, au Dr Saenz et au Dr R.-Broca qui nous ont aidé de leurs conseils dans la partie bactériologique de ce travail.
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Historique.
Depuis qu’on connaît la description clinique de l’érythème noueux, de nombreuses conceptions étiologiques et pathogéniques se sont affrontées.
I. — L’érythème noueux a d’abord été considéré comme une manifestation rhumatismale.
Schoenlein, en 1829, sous le nom de Peliosis Rhumatica décrit une éruption dont la description concorde en tous points avec ceile de l’érythème noueux et qu’il attribue au froid.
Rayer, Beggie considèrent eux aussi l’érythème noueux comme une des manifestations cutanées du rhumatisme articulaire aigu.
Bouillaud, Laveran, Hutinel, Rendu et hien d’autres se font les défenseurs de cette théorie.
Puis vient une réaction à laquelle prennent part notamment Hebra, Germain Sée, Talamon, Trousseau et Comby.
On s'aperçoit que le rhumatisme articulaire aigu est rarement retrouvé dans le passé des sujets atteints d’érythème noueux, que l’érythème noueux est loin d’avoir le caractère récidivant de la crise de rhumatisme articulaire aigu, que les complications cardiaques sont tout à fait exceptionnelles au cours de la dermatite contusiforme. De plus, les manifestations algiques observées au cours de
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l’'érythème noueux ne s’accompagnent qu'exceptionnellement des phénomènes de fluxion articulaire si fréquents dans la maladie de Bouillaud et l’évolution des nouures n’est pas influencée par le traitement salicylé.
La théorie rhumatismale est alors abandonnée, tout au moins comme étiologie univoque de l’érythème noueux.
Trois conceptions vont se faire jour qui ont trouvé pendant ces cinquante dernières années leurs défenseurs et leurs détracteurs.
Certains auteurs considèrent l’érythème noueux comme une maladie infectieuse, autonome, à virus inconnu.
D’autres pensent qu’il s’agit d’un syndrome à étiologies multiples, susceptible d’être observé dans de nombreuses infections, parasitoses ou intoxications.
D’autres enfin, considèrent l’érythème noueux comme le témoin d’une infection tuberculeuse.
Il. -- Erythème noueux, maladie autonome à virus spécifique inconnu.
Germain Sée et Hebra de Vienne, ont les premiers, en 1770, soupçonné que l’érythème noueux pouvait être une maladie autonome.
TFrousseau reprend cette conception. Il enseigne dans ses cliniques que l’érythème noueux est une maladie autonome, spécifique, une entité morbide, en tous points comparable aux autres maladies éruptives.
Les partisans de cette manière de voir donnent des arguments en apparence impressionnants :
1° L’allure manifestement saisonnière de la maladie.
2° La notion de contagiosité et d’épidémicité :
De nombreuses petites épidémies ont été, en effet, observées dans le cadre d’une famille, d’un immeuble, d’une école ou d’une collectivité.
Trousseau, Amiaud, Guillaud, Appert, Gendron, Odery- Simes, entre autres, rapporteront des exemples de ces épidémies toujours très limitées.
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39 L'immunité probable conférée par la maladie qui récidive très rarement.
4° Les analogies cliniques avec une fièvre éruptive Trousseau va jusqu’à décrire à la maladie une incubation de 5 à 10 jours, une période d’invasion, une période d’éruption et une période de convalescence.
En pratique, la plupart des arguments qui ont été donnés à l'appui de la théorie de Trousseau, reprise ultérieurement par Comby et Achard, ont été la fréquence des résultats négatifs des hémocultures et des recherches anatomopathologiques.
Quelques auteurs ont cru cependant à plusieurs reprises découvrir un germe spécifique de l’érythème noueux.
Rosenow trouve en 1915 un bacille diphtéroïde, Gram négatif, siégeant dans les cryptes amygdaliennes, Massini signale en 1921 la présence dans le sang, examiné à l’ultramicroscope, d’un spirochète très mobile, long de quatre « mu » à qui il donne le nom de spirochoeta agilis, Moon et Strauss découvrent un coryne bacterium cutis nodosae.
Toutes ces constatations sont toujours restées isolées.
L'inoculation aux animaux de laboratoire du sang et des nodosités n’a jamais permis de reproduire expérimentalement la maladie. Les essais de Nicolle et Conseil sur le singe sont restés négatifs.
IT. — Erythème noueux, syndrome non spécifique, à étiologies multiples.
De nombreux auteurs ont considéré et considèrent encore la maladie de Trousseau comme un syndrome non spécifique, un mode de réaction spéciale de la peau, susceptible d’être réalisée par les causes les plus diverses, toxiques, parasitaires et infectieuses.
Il serait fastidieux d’énumérer toutes les manifestations
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morbides qu'on a rencontré ou cru rencontrer à l'origine de l’érythème noueux.
C’est surtout dans le décours des infections qu'on a signalé l’éclosion de nodules érythémateux. En dehors du rhumatisme articulaire aigu, de la tuberculose, l’érythème noueux a surtout été décrit au cours de septicémies diverses, surtout à méningocoques, de la syphilis et de la maladie de Nicolas Favre.
C’est Mauriac qui, le premier, en 1880, apporte 4 observations d’érythème noueux syphilitique. Il considère l’élément noueux comme une gomme bénigne et résolutive faisant partie des manifestations précoces de la syphilis.
En 1896, De Beurmann et Claude admettent, eux aussi l'existence d’un érythème noueux syphilitique. Ils pensent que toutes les formes de passage peuvent exister entre l’érythème noueux et les gommes cutanées.
Successivement Philippson (1900), Maraise (1902), Scherber, Hoffmann, Gueiït (1912) se rangent à cette opinion.
Très vite certains auteurs apportent des réserves : Chauffard et Mile Leconte observent un érythème noueux survenant au cours d’une syphilis secondaire. Ils considèrent cet érythème noueux comme tuberculeux, l'infection syphi- Btique n'ayant joué qu’un rôle déclanchant.
En 1920, Fishl de Vienne relate une observation d’érythème noueux survenant au cours d’une syphilis secondaire. La biopsie d’un élément lui permet de découvrir dans la paroi d’une veine un tréponème. On lui objectera plus tard que les lésions histologiques qu'il a décrites ressemblent plus à celles des syphilides nodulaires type Darier- Civatte qu’à celles des érythèmes noueux habituels.
Rappelons enfin les observations plus récentes de Schubert (1924), Watanabe (1928), de Duvoir, Pollet et Jean Bernard, ces derniers auteurs se bornant à constater la coexistence d’une syphilis secondaire et d’un érythème noueux, sans tirer de conclusions fermes quant à la nature de ce dernier.
L'apparition d’un érythème noueux au cours de la maladie de Nicolas Favre avait été signalée par Kleeberg
puis Ravaut. Récemment de nouvelles observations ont été rapportées par Sézary et Friedmann, Milian et Grupper, Carnot et ses élèves.
On voit donc combien sont nombreuses les affections qu’on a retrouvées à l’origine de l’érythème noueux. Mais chaque étiologie nouvelle n’a pu se rapporter qu’à un nombre très limité de cas et jamais une preuve irréfutable n’a été fournie sur la relation de cause à effet existant entre une de ces maladies et l’érythème noueux.
Plusieurs ordres d'arguments ont conduit à cette opinion étayée maintenant par des faits scientifiques précis.
Nous allons passer rapidement en revue sans toujour respecter rigoureusement l’ordre chronologique :
1° Les arguments cliniques et épidémiologiques ; 20 Les arguments biologiques ;
30 Les arguments anatomo-pathologiques ;
49 Les arguments radiologiques ;
50 Les arguments bactériologiques.
