OBSERVATION XII

Premier séjour. — Erythème polymorphe localisé aux membres supérieurs, au thorax et à la face chez un ouvrier travaillant dans les féculeries. — Séro-diagnostic tuberculeux positif.

Deuxième séjour. — Empoisonnement accidentel par l’acide chlorhydrique fumant. — Brûülure de l'estomac. — Récidive de l'érythème. — Gastro-entéro-anastomose avec excellent résultat.

B... Joseph. cinquante et un ans, ouvrier dans une féculerie, entre à l'hôpital, le 14 avril 1913, pour une éruption localisée principalement aux membres supérieurs.

Pas d’antécédents familiaux. À eu une pleurésie gauche non ponctionnée, il y a dix-huit ans, qui le rendit malade cinq mois. À eu la fièvre jaune au Sénégal, la fièvre intermittente au Tonkin. Celle-ci aurait disparu définitivement à la suite d'ingestion d’une macération de feuilles de houx dans du vin blanc. Nie la syphilis. Ancien éthylique et absinthique.

sr —

Il y a trois ans, resta deux mois au lit pour des douleurs

au niveau du poignet, du coude, de l'épaule et de la hanche gauches avec tuméfaction des articulations. Il n'y eut pas d’éruption, pas de fièvre. En trois ans, trois nouvelles atteintes n'ayant pas nécessité l'interruption du travail‘et se localisant électivement à la main gauche.

- Depuis sept mois il travaille dans une féculerie, maniant l'acide chlorhydrique, la dextrine, la gommeline; souvent au cours de son travail il reçoit des projections pulvérulentes, surtout sur les bras; parfois il plonge les avant-bras jusqu'au coude dans la farine.

Depuis un mois nouvelles douleurs articulaires subaiguës dans la main gauche, le poignet gauche, la hanche gauche, sans gonflement articulaire ; quelques éléments boutonneux légèrement rouges aux mains.

En deux jours la tuméfaction et l’éruption se manifestèrent et à l'entrée on constata les phénomènes suivants :

Sous l'influence de l'œdème, les mains ont pris la forme en battoir. La mobilisation de la plupart des articulations phalango-phalanginiennes est douloureuse. Il n’y a pas d’abcès, malgré la présence sur le dos de la main droite d’une petite plaie recouverte d’une croûte.

Les éléments éruptifs papuleux, plus ou moins déprimés en leur centre, isolés ou réunis en plaques, en amas, sont presque uniquement localisés aux avant-bras (face de pronation et de supination) et aux tiers inférieurs des bras. Quelques-uns sur le cou, la moitié droite du front, la région antérieure du thorax (régions exposées aux projections de fécule). On n’en constate pas du tout sur les membres inférieurs.

Rien à noter aux poumons.

Pointe du cœur dans le V° espace. Bruits normaux, rapides (100).

Pas d’albumine.

Température autour de 38 degrés.

21 avril 1913. - Eruption qui est allée en augmentant

pus

jusqu'au 19 et qui au moment de son maximum d'acuité à consisté en une série de placards rouge vif ou lie de vin, arrondis ou allongés, disparaissant par la pression du doigt, reposant sur une base indurée.

‘Certains sont surmontés de vésicules ou de bulles.

La localisation est toujours la même : membres supérieurs, face antérieure du thorax, cou et face.

Conjonctivite légère.

Tous ces éléments sont en voie de rétrocession.

En somme, on a affaire à un érythème polymorphe de Hebra, dont la localisation élective semble avoir été commandée par la profession du malade, qui expose ses bras. sa poitrine et sa face à des éclaboussures amylacées mélangées à de l'acide chlorhydrique.

Le séro-diagnostic tuberculeux est positif à 1/5, 1/10, douteux à 1/15.

14 mai 1913. — La température est actuellement normale ; les éléments éruptifs ont pris une teinte moins vive, se sont affaissés, et à leur niveau les téguments ont été le siège d'une desquamation abondante, scarlatiniforme.

Il ne reste plus actuellement qu'une pigmentation lie de vin marquant la place de l’érythème.

Un examen pulmonaire très attentif ne montre rien qui permette d'affirmer une localisation tuberculeuse à ce niveau.

Deuxième séjour, 28 octobre 1913. — Le malade revient à la suite de l’ingestion accidentelle d'acide chlorhydrique fumant. Il accuse des douleurs vives au pharynx et à l'épigastre, vomit de temps en temps. Dès le lendemain de l’entrée les vomissements ont diminué et les douleurs ont disparu. Mais sur le dos de la main et sur le dos des doigts sont apparues des plaques rouges, légèrement surélevées, avec œdème induré des tissus sous-jacents.

Elles déterminent une légère sensation de brülure et le malade dit qu'elles sont absolument semblables à celles qu'il avait au début de l'année.

NS — . Le séro-diagnostic tuberculeux est positif à 1/5, 1/10, 1/18.

Peu à peu s'installent des signes de sténose pylorique et le malade passe dans le service du D' Tixier ; on lui fait une gastro-entéro-anastomose et un mois après la guérison est

complète; il part à l’asile des convalescents de Longchêne. |]

OgsEervaTIoN XIII

Erythème noueux. — Induration du sommet droit. Séro-diagnostic tuberculeux positif.

C... Marie-Joséphine, trente-huit ans, infirmière, entre le 8 octobre 1913 dans le service du Professeur Pic pour des douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes et du genou du côté gauche.

Pas d’antécédents familiaux.

N'a jamais été malade, sauf un peu d’anémie au moment de la puberté.

Il y a quinze jours, douleurs dans la jambe gauche, qui n'empêchent pas le malade de continuer son travail. Il y a cinq jours, au milieu de la nuit, douleur vive et brusque dans l'articulation tibio-tarsienne gauche qui empêche tout mouvement. Puis les douleurs gagnent le genou gauche et les coudes des deux côtés.

A l'entrée, le teint est très coloré, l’état général bon; la température atteint 38°5.

On aperçoit, disséminés par petits paquets sur les membres inférieurs et supérieurs, sur la nuque, de petites élevures rouges à contours cycliques, faisant un léger relief audessus de la peau et caractéristiques de l’érythème noueux.

L’articulation tibio-tarsienne gauche est douloureuse, la peau des deux côtés est rouge, chaude, la région nettement tuméfiée.

Le genou du même côté est un peu augmenté de volume et douloureux. Il n'y a pas de choc rotulien.

EP

Pointe du cœur dans le IV® sur la ligne mamelonnaire. Premier bruit un peu prolongé.

Aux poumons, submatité du sommet droit en arrière,

avec exagération des vibrations et légère obscurité du mur-

mure vésiculaire.

L’appétit est conservé. Légère diarrhée. Pas d’ailbumine

dans les urines.

Le séro tuberculeux est positif à 1/5, 1/10, douteux à 1/18.

La malade est soumise à la diète lactée et au salicylate de soude (4 grammes par jour).

En trois jours, la température tombe; les douleurs articulaires persistent encore.

En huit jours, la malade est guérie.

OgservaTION XIV

R..., Marie, quarante-trois ans, ménagère, entre dans le service du professeur Pic le 22 janvier 1914, parce que depuis trois jours elle tousse et a de la fièvre.

Pas d'antécédents familiaux.

N'a jamais été malade jusqu’à l'affection actuelle, Jamais de rhumatisme.

Cinq enfants bien portants; une fausse couche accidentelle il y a douze ans, suivie d’une légère phlébite.

17 janvier, — La malade prend froid en lavant son linge ; dans la nuit, elle a des frissons avec claquement de dents et un point de côté violent. Le lendemain, sueurs abondantes. Léger degré de délire. Dans la journée du 19, l’état s'améliore, le point de côté diminue, le délire cesse; un médecin appelé fait le diagnostic de congestion pulmonaire et envoie la malade à l'hôpital. A son entrée, celle-ci ne se plaint que d’une douleur en demi-ceinture du côté droit.

Aux poumons, submatité du sommet droit avec légère augmentation des vibrations : quelques râles crépitants

discrets disséminés à la base droite et dans la fosse sousépineuse.

Cœur normal.

La langue est blanche, élargie, l’amygdale droite est congestionnée, et très hypertrophiée. La gauche l’est beaucoup moins. La malade interrogée déclare que cette hypertrophie, légèrement douloureuse, remonte à environ deux mois. Le foie n’est pas gros. La rate n’est pas sentie. Le ventre est souple, non douloureux. Il y a quelques gargouillements dans la fosse iliaque droite.

En examinant les membres, on constate une éruption formée d'éléments rouges, arrondis, dont les dimensions varient d’une tête d’épingle à une pièce de 5 francs. Elles sont semées de petits grains plus saillants de la grosseur d’un grain d'avoine. Ces plaques font saillie sur la peau et on sent en les palpant qu'elles font partie d'un nodule dermique.

Elles occupent les membres inférieurs de la cheville à la hanche, les membres supérieurs du poignet au coude. Elles prédominent à la face d'extension des membres.

On en trouve une au niveaa du manubrium sternal, deux sur le cou et une sur la face un peu au-dessous de l'angle externe de l'œil droit.

I n'y a pas d’œdème des membres.

Légère douleur au niveau du genou droit qui n’est pas actuellement manifestement gonflé.

Disque moyen d’albumine dans les urines,

Température : 39 degrés le soir, 38 degrés le matin.

26 janvier. — La malade est très améliorée, la température était de 37°5 hier au soir. L’amygdale droite est toujours un peu grosse, la voix un peu éteinte. Les plaques ont considérablement pâli, se sont affaissées. Les urines qu! donnaient le 23 janvier un disque moyen d’albumine, le 24 janvier un léger disque, n’en contiennent plus depuis le 25 janvier.

27 janvier, la température tombe au-desous de 37 degrés.

Il semble que cette amélioration très rapide, y compris la disparition de l’albumine dans les urines, soit due au salicylate de soude qui fut donné dès l'entrée à la dose de 5 grammes pro die et maintenu cinq jours à cette dose, puis six Jours à 3 grammes.

La malade n'a pas accusé de troubles d'intoxication salicylée autres que de légers bourdonnements d'oreille.

4 février. — La malade part guérie. On lui a fait une ablation de l’amygdale droite qui sera inoculée au cobaye et examinée histologiquement.

21 janvier 1913. — Séro-diagnostic tuberculeux positif

OBsERVATION XV

Erythème noueux tuberculeux.

Mlle X..., lingère, dix-huit ans.

Père et mère bien portants. Deux frères en bonne santé.

Infectée peu après sa naissance par une nourrice tuberculeuse. Dans son enfance, a eu plusieurs poussées de bronchite suspecte avec amaigrissement.

À douze ans, ostéite astragalienne diagnostiquée par Poncet et au sujet de laquelle on agita la question de l’astragalectomie. Mais la guérison fut obtenue par des bains de soleil à l'altitude, aidés d'une série d’injections rectales de sérum de Marmorek.

En octobre 1913, apparition brusque, à la suite de surmenage, sur les membres inférieurs et sur les membres supérieurs, d’une série d'éléments éruptifs rouges, enchâssés dans le derme : papules d’érythème noueux typique.

Quelques douleurs articulaires, pas de taches purpuriques.

Température initiale 39°8.

Repos au lit, diète lactée, potion avec 3 grammes de salicylate de soude. Sous l'influence de cette médication,

tt, — les douleurs s’atténuent, mais les éléments éruptifs durent quinze jours, au cours desquels ils s’effacent graduellement.

Trois semaines après, il ne persiste plus, au niveau des jambes et des avant-bras, que trois ou quatre éléments indurés avec pigmentation de la peau.

La guérison est complète au bout d’un mois.

Pas d’albuminurie, bien qu'il y ait eu antérieurement des poussées d’albuminurie orthostatique.

Il n'y a pas eu d'examen du sang, mais encore actuellement (février 1914), l'examen des poumons indique nettement une induration du sommet droit.

Par conséquent, de par la clinique, la nature tuberculeuse de cet érythème peut être affirmée.

Sur ces 15 observations, nous laisserons de côté les 2 premières el la huitième. Dans ces trois cas, si la tuberculose est rendue très probable par les antécédents ou les signes cliniques, elle ne peut être affirmée d’une façon absolue. Remarquons toutefois que les arthralgies subaiguës ou chroniques notées dans l’observation VIII ressemblent de bien près au rhumatisme tuberculeux de Poncet. Chez les 12 autres malades, le plus souvent le séro-diagnostic tuberculeux a été positif et même très positif, venant parfois démontrer une bacillose qui n'a pas encore de signes cliniques aux poumons.

Dans les cas où le séro-diagnostic n’a pu être fait, la tuberculose est indiscutablement établie par la clinique et l’évolution.

Parmi les observatious accompagnées d’un séro-diagnostic, l'observation III (n° 1603) ne comporte qu’un

Ep séro positif à 1/5 et il n'existe pas de signes pulmonaires. Nous l’admettrons cependant dans ce groupe, d’abord parce qu'une agglutination à 1/5 a une valeur positive et aussi parce qu'il y avait depuis longtemps des accidents rhumatoïdes chroniques du type Poncet.

Toutes les autres observations comportent une agglutination élevée. Elle se joint à des signes pulmonaires, Observation IV (n° 1748) sclérose du sommet droit, obscurité, submatité, exagération des vibrations, séro posilf à 1/5, à 1/10, à 1/15; Observation V (n° 2160) pleurésie ancienne, cardiopathie mitrale, séro positif às1/9; àvr/10, A7 19;

Observation XIII (induration du sommet droit, agglutination positive à 1/5, à 1/10; douteuse à 1/18).

Observation XIV (induration du sommet droit, accidents peut-être méningés précédant l’éruption, agglutination positive à 1/5, 1/10, 1/15.

- Ou bien on ne note rien aux poumons et le sérodiagnostic vient rèvéler la nature tuberculeuse des observations :

VI (n° 2568) (insuffisance et rétrécissement mitral, poussée péricarditique, action favorable de la tuberculine BE, agglutination positive à 1/5, 1/10, 1/5); VII (n° 2631) (érythème noueux sans cause apparente, compliqué de dermite d’origine mercurielle externe, agglutination à 1/5, 1/10, 1/15); X (n°2964) (érythème noueux sans cause apparente, séro positif à 1/5, 1/10, 1/15 ; XI (n° 3441) (passé pathologique chargé : éthylisme, fièvre jaune, paludisme, rhumatisme Poncet, rien aux poumons. Erythème noueux récidivant

—i6Q— localisé peut-être par une irritation professionnelle [fécule et acide chlorhydrique| séro-diagnostic positif à un premier séjour à 1/5 et 1/10, douteux à 1/19; à un second séjour, positif à 1/5, 1/10, 1/18).

Dans trois cas seulement le séro-diagnostic n’a pas été fait, mais la discussion ne paraît pas possible. Dans l'observation IX {n° 2922), le malade d'apparence faible, pâle, a eu des bronchites «multiples, tousse tous les hivers et présente une induration manifeste du sommet droit. L'observation XI (n° 2993) est encore plus probante : 1l s’agit d'une jeune fille de seize ans, pâle, maigre, scoliotique, avec un torticolis congénital, un thorax étroit; à son entrée, elle ne présente qu’une induration du sommet droit, en même temps qu’un érythème noueux typique. Un mois plus tard, les lésions pulmonaires ont évolué et le poumon droit se ramollhit. Dans l’observation XV les manitesltalions osseuses antérieures, les lésions pulmonaires actuelles attestent sans aucun doute la nature bacillaire de l’érythème.

Ainsi donc, l’érythème noueux d'origine tuberculeuse est très fréquent puisque sur 15 cas observés en neuf ans, on peut trouver 3 cas très probablement bacillaires et 12 cas sûrement bacillaires. Etnon seulement, 1l faut savoir diagnostiquer la nature tuberculeuse de l’érythème noueux quand ce dernier survient chez un phtisique, mais encore et surtout, il faut savoir qu’en dehors de toute lésion manifeste bacillaire, l’érythème noueux tuberculeux est très fréquent.

Il est s1 fréquent même que lorsque rien n’indi-

quera d’une façon évidente qu'une éruption nodulaire

hi est due à la syphilis, à la rougeole ou à une infection typhique, il conviendra d'en faire à priori un érythème tuberculeux, ainsi qu'il est classique pour la pleurésie depuis les travaux de M. Landouzy.

Nous ne pouvons que nous associer pleinement aux conclusions de notre maître, M. le Professeur Pic : « En clinique, tout érythème noueux survenant en apparence spontanément est tuberculeux, au même titre qu'une pleurésie, par exemple, survenant dans les mêmes conditions. »