TUBERCULEUSE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX

A) Arguments cliniques

__ L'examen clinique dé l'appareil respiratoire, en dehors des cas où l’érythème noueux survient chez un tuberculeux avéré, est presque toujours négatif pendant l’éruption.

LESNÉ note quelquefois une submatité paravertébrale discrète, une respiration soufflante dans la région hilaire et, plus rarement, un foyer de râles humides à la partie moyenne des poumons.

Mais, si les renseignements donnés par l’examen physique des poumons sont de faible importance, des faits d’un autre ordre n’ont pas manqué d’attirer l’attention. Ce sont :

— La notion souvent retrouvée d’antécédents bacillaires ou la fréquence d’une contamination possible ;

— L'apparition ultérieure d’une tuberculose.

—— Antécédents bacillaires et contamination

La recherche de la contagion est devenue, en maüière de tuberculose infantile, un des éléments essentiels du diagnostic. L'opinion qui se dégage de tous les travaux est, qu’en présence d’un érythème noueux, il faut chercher le tuberculeux contamina-

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teur. Dans la grande majorité des cas, dit DEBRÉ, on trouvera un contact avec un tuberculeux qui s’est exercé, en règle générale, de trois semaines à trois mois avant l’éclosion de la maladie.

Cette notion de contagion tuberculeuse rend compte bien aisément du caractère « épidémique » de la maladie relaté par certains auteurs et qui constituerait un argument en faveur de la théorie autonome ; à la vérité, il ne s’agit, dans ces cas, que de contagion multiple et simultanée dont on a pu sonvent faire la preuve :

WALLGREN rapporte deux épidémies, une de quatre enfants en une semaine, une de trois enfants le même jour et note que les deux mères étaient atteintes de tuberculose pulmonaire.

GENDRON eut l’occasion, chez dix enfants appartenant à deux familles différentes, d'observer une maladie fébrile épidémique avec quatre fois l’érythème noueux, trois fois une fièvre miliaire, deux fois une éruption intriquée avec la fièvre miliaire. La primo-infection fut soupçonnée dans le premier groupe familial ; les cuti-réactions et les radiographies se montrèrent positives dans le second.

BLECHMANN (1937) constate deux érythèmes noueux dans une famille de cinq enfants ; dans un de ces cas, l’érythème noueux fut suivi d’une splénopneumonie tuberculeuse ; la cuisinière qui servait dans cette famille depuis trois ans avait été hospitalisée pour tuberculose pulmonaire un mois avant qu’éclate le double érythème noueux.

Citons encore les cas de contagion observés par COURMONT, SAVY et CHARLET chez deux voisines d'hôpital à séro-diagnostic tubereuleux nettement positif ; les 13 cas observés par GUEISSAZ dans six families dont trois étaient entâchées de tuberculose.

Voici des faits extrêmement instructifs rapportés par BLECHMANN :

En janvier 1937, le jeune Edouard, âgé de 17 ans, cohabite pendant plusieurs jours avec un garçon de 16 ans qui, très peu de temps après, meurt de tuberculose pulmonaire. Deux mois après, une tuberculose pulmonaire apparaît chez Edouard.

Avant que ce diagnostic ait été posé, Edouard est resté en contact fréquent avec sa famille et plus particulièrement avec trois enfants de 10, 7 et 13 ans. En juin 1937 survient un érythème noueux chez ces trois enfants et, en septembre, celui qui est âgé de 7 ans meurt de méningite tuberculeuse.

Morquio voit l’érythème noueux apparaître dans deux familles de trois enfants chacune, avec dans chaque cas une infiltration périhilaire très marquée. « Si l’érythème noueux est familial, écrit-il, la tuberculose est aussi familiale sans qu’il y ait nécessité qu'interviennent des facteurs étrangers pour expliquer ce phénomène ».

BERTOYE et BERNHEIM rapportent deux cas d’épidémies familiales où l’étiologie fut nettement démontrée par l'apparition ultérieure à brève distance, d'accidents tuberculeux et par la découverte de l’origine de la contamination.

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M. le Professeur GiLLoT a rapporté, avec SARROUY, FLOGNY et Mme SUuDAKA, deux observations d’érythème noueux dans une famille : un enfant de 12 ans tombe malade le cinquième jour après le retour au foyer familial de son frère aîné âgé de 14 ans ; l'aîné, quatre mois après, fait une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse ; dans ces deux cas, ajoutent les auteurs, la notion d’épidimicité, l’étiologie tuberculeuse de lérythème noueux peuvent également être discutées.

PIERRET, dans 7 cas sur 11, retrouve une contamination bacillaire familiale ou d’atelier.

Des faits semblables se retrouvent dans notre observation n° IX dûe à l’obligeance du Docteur BURE.

Citons encore une observation de MARIE GIBERT où deux enfants, frère et sœur, entrent à l'hôpital à quinze jours d'intervalle pour érythème noueux; trois jours après, la sœur aînée est hospitalisée à son tour avec les signes cliniques et bactériologiques d’une tuberculose pulmonaire. Le même auteur retrouve la tuberculose chez les parents de six enfants sur dix-sept atteints d’érythème noueux.

UFFELMANN, sur 17 malades atteints d’érythème noueux, constate que trois seulement n’ont pas de parents tuberculeux.

Dans 39 cas de LESXNÉ, 17 fois il a été possible de mettre en évidence une tuberculose évolutive chez les ascendants ou dans l’entourage immédiat du malade. Cette proportion de 43 % d’hérédité tuber-

culeuse diffère considérablement des chiffres rapportés par GuEissaz (1921) qui ne trouve, sur un matériel de 200 cas, qu’une proportion de 8 % d’hérédité tuberculeuse. LESNÉ nous dit que-son enquête a été conduite avec une grande rigueur à l’aide d’un service social hospitalier habitué à ce genre de travail.

Nous voulons seulement retenir de ces faits limportance de la recherche de la contamination tuberculeuse dans l’érythème noueux. Cette discipline qu'il faut s'imposer est à la base de l'effort prophylactique et de ja détermination du diagnostic. Pour ERNBERG, « tout érythème noueux doit faire soupçconner la présence d’un tuberculeux dans l’entourage du malade ».

— Apparition ultérieure d’une tubereulose

Si l’on s'applique à suivre ces malades après leur érythème noueux, on voit apparaître, chez nombre d'entre eux et dans un délai plus ou moins long, une manifestation tuberculeuse.

Les statistiques à ce sujet sont rares, maïs la clinique apporte de nombreuses observations témoignant que des affections tuberculeuses se déclarent après l’érythème noueux.

Le problème en cause est important car il est lié à la question du pronostic de l’érythème noueux. C'est dans ce chapitre de notre travail que nous lui donnerons le développement qu’il mérite,

D B) Arguments biologiques

Les arguments biologiques sont tirés des résultats obtenus avéc les réactions tüuberculiniques ; depuis longtemps, en effet, l'habitude est prise de pratiquer des réactions cutanées à la tuberculine chez tous les malades atteints d’érythème noueux.

L’érythème noueux s'accompagne, dans la règle, d’une cuti-réaction positive. Cette réaction est généralement intense, très papuleuse où même phlycténulaire, quelquefois nécrotique.

L’intradeérmo-réaction a! donné lieu à des’ constatations particulières : on a pü, en la pratiquant, réproduüiré la’ lésion type de l’érythème noueux, réactiver l’éruption à son déclin, faire apparaître l’affection avec son allure clinique bien caractéristique.

Faite pendant la période éruptive, la cuti-réaction s’est montrée positive 19 fois dans les 19 cas de BEZANÇON, 23 fois dans les 23 cas de STEFANO (enfants de 3 à 12 ans), 63 fois dans les 64 cas de LESXÉ, sur la totalité des 48 cas observés par PoLLAK (enfants de 1 à 13 ans) ; BLu observe de même sur 19 enfants un nombre égal de réactions positives. En 1930, ARLOING et DUFOURT écrivent qu'ils sont en core à la recherche d’érythème noueux avec réac tions tuberculiniques négatives et BLEGCHMANXN écrit de même, en 1937 : « Nous ne connaissons pas encore de cas où la cuti-réaction n'ait pas été positive à un moment donné ».

TROISIER a noté que la cuti-réaction est souvent

plus marquée au niveau d’un élément d’érythème noueux récemment guéri que dans une zône pri- | mitivement saine ; il admet que la peau de la région atteinte a une aptitude réactionnelle plus spécifique que celle des autres régions du corps.

La reproduction, par l’intradermo-réaction, des nodules typiques d’érythème noueux a été obtenue

par CHAUFFARD et TRoIsIER. Des résultats analogues.

sont obtenus par CARNOT, LAIGNEL-LAVASTINE : BAR- BIER et LiAN, Mile PEREL, pour répondre aux objections de THIBIERGE et GASTINEL, font, parallèlement à l'injection tuberculinique, des injections d’eau salée et de sérum antitétanique et antidiphtérique ; seuls les résultats avec la tuberculine sont positifs.

On trouvera des faits analogues dans l’observation n° VII que nous devons à ORNE ane de M. le Professeur LEBON.

Par ailleurs, différents auteurs ont observé l’apparition ou la récidive d’érythème noueux après épreuves à la tuberculine. En 1913, Moro voit un érythème noueux survenir trois jours après une friction avec une pommade à la tuberculine : en 1919, CHAUFFARD et GIRARD réactivent le processus morbide par une injection intradermique de tuberculine.

Par l'injection sous-cutanée de tuberculine, Gou- GEROT obtient également la réactivation d’éléments anciens et l'apparition de nodules nouveaux ; il reproduit expérimentalement chez l’animal, avec des

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rement un érythème noueux obtient, dans Ar cas un érythème noueux typique. )

En 1936, BINDSCHEDLER publie 4 cas ue noueux apparus quelques jours après une cuti-ré- ‘action à la tuberculine ; des cas analogues sont rapportés par WAaLLGREN, LAFOSSE, Mortrz, J. HE RisT. #:

Dans la succession de.ces deux phénomènes, cu- ti-réaction tuberculinique et érythème noueux, certains auteurs ne voient qu’une simple coïncidence ; ERNBERG pense, au contraire, que cette récidive est bien dûe à l'injection de tuberculine et BINDSCHED- LER écrit : « Les faits sont là, nombreux et probants, pour que l’on puisse affirmer que les réactions à la tuberculine peuvent faire apparaître un érythème noueux dans certaines conditions qui tiennent peut-être d’une part à l'individu, d'autre part à l’état allergique dans lequel il se trouve ».

Mais c’est lorsqu'elles sont pratiquées en série que les cuti-réactions fournissent les renseignements les plus intéressants : ils ont amené à considérer l’érythème noueux comme une manifestation cutanée de la primo-infection tuberculeuse,