RS. A

C) Constatations radiologiques

Les malades atteints d’érythème noueux sont aujourd'hui soumis systématiquement au contrôle de la radiologie.

Déjà, en 1919, KoBERT avait indiqué l’existence d’une ombre pathologique au niveau du hile pulmonaire dans de nombreux cas d’érythème noueux. En 1921, la question est étudiée par ERNBERG qui, examinant 39 cas d’érythème noueux, trouve presque chaque fois des modifications importantes de l’image thoracique ; il insiste sur la nécessité de renouveler les radiographies lorsque les premières ne montrent rien d’anormal ; au bout de trois à quatre mois, on découvre alors souvent une image pathologique. CARLBORG, WALLGREN, NiLs LEVIN établissent l'intérêt, la fréquence et: les caractères de l'infiltration périhilaire au cours de l’érythème noueux.

En France, la question est étudiée par DEBRÉ qui soutient les mêmes principes, inspire la thèse de GREGOIRE et publie, avec RENARD des radiographies démonstratives.

On sait comment se manifeste en général la lésion à la radiographie. Nous ne sauriors mieux faire que de reproduire la description de DEBRÉ et RE- NARD

« Elle se présente comme une large tache, obscurcissant souvent un lobe entier parfois une plage plus vaste encore. L’ombre est homogène, peu opa-

ge

que et laisse percevoir les ombres vasculaires qui se superposent à. elle. Ses limites sont floues: Son siège est avant tout hilaire, parfois bilatéral, plus souvent unilatéral et l’on ajoute en général qu’il affecte plus volontiers le côté droit, mais cette constatation n'est-elle pas simplement causée par ce fait que . l'ombre hilaire droite est plus aisément visible ? L'apparition de la vaste plage ombrée est souvent rapide et se fait tout d’un coup, le fait est remarquable, nous ne saurions assez l'indiquer. Sa disparition, au contraire, est lente et progressive : le nettoyage radiologique ne se réalise que peu à peu, en 6 mois, 1 an, 18 mois ou 2 ans. »

On retrouve donc, dans cette description, les caractères radiographiques de la lésion de primo-infection tuberculeuse bien étudiée aujourd’hui.

Les auteurs suédois, avec WALLGREN, considèrent ces images radiographiques comme constantes au cours ou au décours de l’érythème noueux. Leur fréquente présence est confirmée par de nombreux cliniciens. Citons seulement les résultats d’une étude récente de LESNÉ qui, sur. 39 cas, a constaté par l'examen systématique des radiographies du thorax pendant. l’érythème noueux, l'existence constante d'images « qui ne sont pas sensiblement différentes des images observées dans la tuberculose de primoinfection ».

Ces principes guident la conduite actuelle car seul en effet l'examen radiographique systématique permet d'établir la réalité de l'atteinte pulmonaire

er ue

et de fixer l’étendue des lésions qu’un examen clinique minutieux est le plus souvent incapable de révéler. *

D) Faits anatomo-pathologiques

Nous avons volontairement soustrait du chapitre anatomo-pathologique ‘étudié plus haut les faits susceptibles d'apporter des arguments utilisables en faveur de l’étiologie tuberculeuse de l’érythème noueux. Le moment vient de les étudier.

L’extrême rareté de ces faits mérite d’être soulignée ; l’anatomo-pathologie ne fournit en effet que de très rares observations.

En 1905, Pons, développant les idées de PoNCET, tente de donner à la théorie qui nous occupe une base anatomique. Il rapporte dans sa thèse une of;servation de Dor montrant l’existence dans un nodule d’un grand nombre de lymphocytes et d’une cellule géante sans couronne de cellules épithélioïdes. L'observation, qui concerne un tuberculeux en évolution, est critiquée par MALLEIN qui insiste sur la non spécificité de la cellule géante.

Plus précises sont les constatations de CRoIZAT et DELORE qui signalent la présence de follicules tu-

berculeux avec couronne de cellules épithélioïdes dans un nodule érythémateux.

ün 1932, CIBILS AGUIRRE et BRACHETTO BRIAN pu-

AT

blient les résultats de l'étude histologique de treize cas d’érythème noueux.

Dans trois cas, il sont vu l’inflammation s’accompagner de follicules typiques avec tous les ca- ractères histologiques des follicules tuberculeux ou de follicules atypiques formés de cellules épithétioides et d'éléments d’exsudation ; ils ont même vu quatre fois de petits centres caséeux accompagner les follicules ou se manifester au sein des nodules inflammatoires. Ils admettent en concluant que, du point de vue structural, les lésions de l’érythème noueux montrent dans quelques cas les caractères de la tuberculose inflammatoire folliculaire ou non.

Mais pour établir une conclusion étiologique, il faut recourir aux preuves bactériologiques.

E) Recherches bactériclogiques

Le bacille de Koch a été recherché par l'examen direct, la culture, l’inoculation au cobaye, à partir des crachats, du sang et des nodules.

L'examen direct, après simple coloration au ziehl, n’a permis de reconnaître que très rarement le bacille dans les crachats et dans les nodules ; c’est d’ailleurs un procédé insuffisant car on peut envisager la présence de bacilles acido-résistants et alcoolo-résistants en dehors de la tuberculose. C’est pourquoi on a recours à la mise en culture et à l’inoculation au cobaye.

a) Les cracliats sont habituellement prélevés, chez es petits malades, le matin à jeun par lavage gastrique suivant la méthode deH. MEUNIER (1887) reprise et perfectionnée en 1927 par ARMAND-DELILEE.

L'examen direct n’a, pour ainsi dire, jämais pérmis de reconnaître le bacille de Koch dans lés mucosités ainsi prélevées chez les sujets atteints d’érythème noueux.

Par contre, les cultures et les inoculatiôns en série ont apporté des résultats positifs :

WALLGREN a décelé le bacille chez 22 enfants sur 24 examinés ; Marie GIBERT, en inoculant sous la peau du cobaye les crachats prélevés chez deux petits érythémateux, a obtenu, dans un cas, une tuberculose généralisée typique au premier passage et, dans l’autre, une tuberculose ganglionnaire au premier passage avec, au deuxième passage, une tuberculose de type VILLEMIN.

Oprrz a obtenu six résultats positifs sur sept cas d'érythème noueux. Lowws et J.-C. Levaprrt (1937) ont étudié un érythème noueux survenu chez un en: fant au moment où la cuti-réaction est devenue positive ; l’'homogénéisation a fourni un résultat négatif au moment de l’érythème noueux mais positif deux mois après ; les résultats de l’ensemencement sur milieu de LOEWENSTEIN et de l’inoculation au: cobaye ont été positifs.

DEBRÉ a décelé, neuf fois sur douze, au cours dé lérythème noueux, un bacille tuberculeux: hümaïin par la culture ou l’inoculation au cobaye : sept cas

concernaient des érythèmes noueux accompagnés d’une ombre radiologique de foyer pulmonaire initial, tandis que, chez les deux autres, l'examen clinique et radiologique ne révéla aucune lésion.

b) Le sang :

HILDEBRANDT paraît être le premier qui ait trouvé le bacille de Koch dans le sang d’un sujet atteint d’érythème noueux : il s'agissait, il est vrai, d’un tuberculeux pulmonaire avéré.

Par la suite, l’inoculation du sang au cobaye a donné des résultats positifs dans les cas suivants

— Dans le cas de PAISSEAU, OUMANSKY et Ducas qui ont obtenu une tuberculose ganglionnaire peu. riche en bacilles à deux passages successifs.

— Dans le cas de ARLOING et DUFOUR où il s’agissait de sang filtré : tuberculose ganglionnaire au premire passage seul effectué.

— Dans le cas de SAENZ, CHEVALIER, LEVY et Cos- TIL : tuberculose ganglionnaire riche en bacilles au premier passage, avec au deuxième passage tuberculose généralisée.

-—— Dans les deux cas de MARIE GIBERT : deux tuberculisations strictement ganglionnaires et 1e restant aux passages successifs.

— Dans le cas de LELONG : inoculation du sang au cobaye positive à deux reprises différentes de l’évolution fébrile.

— Dans le cas de DESMEULES et MARCOUX : pré-

PEPASE

sence dans le sang d’un bacille de Koch peu virulent.

— GRAZIOSI a procédé, dans la période fébrile et après, à la recherche du bacille de Koch dans le sang, en employant la méthode de Loewenstein. Dans deux cas sur trois, l’'hémoculture s’est montrée positive pendant la période fébrile et négative deux et trois mois plus tard. Les deux sujets étaient tuberculeux, mais ce changement dans le sens des résultats conduit l’auteur: à retenir ces faits.

— DEBRÉ, SAENZ et BROCA n’ont tenu compte dans leurs expériences que des cas où la présence du bacille de Koch dans le sang était mise en évidence par la production chez le cobaye d’une tuberculose généralisée. Sur 29 cas d’érythème noueux, ils ont obtenu 5 résultats positifs. « Cette proportion de 1,7 sur 10 est élevée, écrivent-ils, puisque dans les cas de tuberculose avérée, la proportion des hémocultures positives pour le bacille de Koch ne dépasse pas 0,3 à 0,4 sur 10 ».

Mais nous verrons plus loin que la valeur-de ces arguments est très contestée.

c) Les nodules :

< L’unique preuve de l'origine bacillaire de l’érythème noueux serait la vérification dans la biopsie du nodule du bacille de Koch. » (CASTEX.)

Lanpouzy, en 1913, avec LAEDERICH et Ch. RICHET fils, pensait avoir fourni cette preuve décisive

re

quand il trouva, au niveau d’une nouure, des follicules tuberculeux types avec bacille de Koch :

« C’est dans la lumière d’un vaisseau altéré que nous avons pu découvnr, au milieu d’un caillot, un bacille de Koch typique, nettement coloré en rouge par le Ziehl. Cette constatation a été confirmée par les résultats de l’inoculation. Une partie du nodule bicpsié avait, en effet, été inoculée après écrasement à un cobaye sous Ja peau de l’aine. Ce cobaye, sacrifié le 60° jour, présente au point d’inoculation un chancre qui fourmille de bacilles de Koch et. dans la rate, le foie, les poumons, on trouve de nombreux tubercules et granulations. »

En 1917, GUTMANN découvrit un bacille de Koch dans la lumière d’un vaisseau d’un nodule. Mais on ne put tirer de ces constatations isolées aucun arsument utilisable : dans les deux cas le bacille se trouvait dans la lumière d’une veine profonde et non en plein tissu pathologique et de plus, dans le cas de GUTMANN (qui, pour TACHAU ne concernait pas un érythème noueux authentique), l’inoculation au cobaye ne donna pas de résultat.

Les recherches se montrèrent par la suite longtemps négatives. En 1930, au Congrès International de Pédiatrie de Stockholm, WALLGREN déclarait « On n’est pas parvenu à démontrer l’existence de bacilles dans les tissus altérés du nodule, en dehors des cas de LaAnpouzy et de GUTMANN lesquels, selon TaAcHaAU, sont dépourvus de force probatoire ».

En 1931, CiBiLs AGUIRRE, SORDELLI €t ARENA pu-