LEUX

Si l’érythème noueux s’observe fréquemment pendant la phase antéallergique de la primo-infee- 2 tion tuberculeuse, il peut survenir aussi chez des É sujets dont la cuti-réaction est depuis longtemps positive et même chez des tuberculeux avérés.

Ces faits sont-ils fréquents ? Comment les inter-. préter ? à Rappelons que c’est l’observation d’érythème noueux chez des tuberculeux avérés (14 cas) qui __avait amené UFFELMANN à indiquer la possibilité d’un rapport entre les deux affections et que Pons basait ses conclusions sur 20 observations d’érytheme noueux coincidant avec une tuberculose évolutive.

JacquEroD (de Leysin) dit n'avoir pas rencontré d’érythème noueux en 15 ans chez ses tuberculeux de sanatorium ; BLANC et Deric, pas d’érythème

Enr re

noueux sur 600 tuberculeux ; BoNAMOUR 2 sur 2.000; CoRDIER 11 sur 1.242 tuberculeux.

Des observations récentes font légitimement penser que cet érythème noueux est moins exceptionnel que ne le donnent à entendre les chiffres précédents. +2

On a vu quelquefois survenir cet érythème noueux dans des circonstances particulières : Dans l'observation de Léon BERNARD et PARAF (in thèse RAGONNET), les signes cutanés et les signes pulmonaires évoluaient parallèlement ; cinq poussées aigués pulmonaires s’accompagnèrent chacune d’une reprise et d’une aggravation de l’éruption.

C'est huit Jours après une section de brides que l’érythème noueux apparaît chez le malade de CosTE et J. BERNARD ; cinq jours après un pneumothorax chez celui de BRaANDY ; en même temps qu'une poussée liquidienne dans notre observation n° [ ; après des injections de tuberculine chez une malade de LAFOSsE traitée antérieurement par pneumothorax ; un malade de CaRDis, porteur d’un pneumothorax inefficace, fait un érythème noueux à trois reprises, après traitement par les sels d’or.

Parfois, c'est sans cause apparente que l’érythème noueux se produit. SEIDELIN SCHNOHR voit un érythème noueux apparaître chez dix malades, entre deux mois et neuf ans, après que le diagnostic de tuberculose eut été fait ; l'observation de GoBeL et SCHUHARDT Concerne un garçon de 16 ans soigné en sanatorium pour une tuberculose pulmonaire,

) 7 es

Des faits dont l'interprétation est plus délicate ont été signalés. En janvier 1938, à l’occasion d’une communication de Et. BERNARD, KREIS et MANDE, CoMB8Y rapporte un cas d’érythème noueux survenu 17 ans après une pleurésie séro-fibrineuse grave d’origine tuberculeuse ; ARMAND-DELILLE dit avoir observé des érythèmes noueux chez des sujets tuberculisés depuis longtemps. Et. BERNARD et ses collaborateurs exposent l’observation d’une femme de 40 ans, guérie d’une tuberculose pleuro-pulmonaire depuis un an, qui fait un érythème noueux au cours d’une pleurésie.

WARENBOURG, WATTEL et DHALEUIN voient chez une adulte, touchée dix ans auparavant par la tuberculose, se réaliser un érythème noueux et la lésion ganglio-pulmonaire typique de primo-infection.

Comment concilier ce riche ensemble de faits avec la théorie qui fait de l’érythème noueux une manifestation de primo-infection tuberculeuse ?

Les partisans de l’étiologie tuberculeuse expliquent cette évolution tardive de l’érythème noueux en faisant état de variations spontanées ou provoquées de l'allergie tuberculinique. Dans le cas de CosTE et J. BERNARD par exemple, ces variations sont provoquées par le pneumothorax qui, entrainant « le collapsus d’un moignon pulmonaire creusé d’une large caverne, a projeté dans la circulation des bacilles et des poisons tuberculeux déterminant des manifestations allergiques diverses ».

En ce qui concerne les cas d’érythème noueux sur-

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venant chez des sujets antérieurement touchés par la tuberculose, certains admettent que, à la suite de la première atteinte, l'organisme a guéri entièrement ; le sujet est revenu à l’état neuf et la deuxième atteinte, sous forme d’érythème noueux, réalise la réinfection au sens strict du mot.

Nous voyons que si la tuberculose intervient dans un grand nombre d’érythèmes noueux, si l’érythème noueux occupe le plus souvent dans les différents stades de cette maladie la période initiale, il n’y a là rien d’absolu. On l’observe aussi, plus rarement sans doute, à n'importe quel moment du cycle de la maladie bacillaire. On invoque alors des variations de l'allergie, mais ces explications sont discutées car elles répondent mal à la complexité des faits.

PATHOGENIE

Si l’on tient pour démontré que le bacille de Koch est l’agent causal de l’érythème noueux, la physionomie spéciale de la maladie, si différente de toutes les tuberculoses cutanées qui jusqu'ici ont fait leurs preuves, oblige à admettre un mode d'action particulier du microbe.

LaANpouzY pensait cependant à une intervention directe du bacille qui provoquerait la lésion par voie sanguine. Ïl incriminait dans l’érythème noueux comme dans la typho-bacillose, « une bacillémie légère et curable ».

Mais la constatation exceptionnelle du bacille au niveau du nodule, le nombre important d’inoculations négatives ont pu faire penser que c'était moins par lui-même que par ses toxines qu’il agissait.

L'Ecole lyonnaise, en particulier, se rallia avec Poncer à la théorie toxinienne : les toxines secrétées par les foyers tuberculeux arrivent à la peau et y exercent leur action.

À la suite des travaux de FOoNTÈS (1910) et de VAUDREMER (1923) il devenait séduisant d'attribuer à l’ultra:virus tuberculeux l’origine de la lésion cu-

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tanée : l’inoculation des nouures au cobaye ne pro-

duisait-elle pas, comme l'injection de filtrats, une tuberculose du type Calmette- -Valtis PE

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De nombreux auteurs adoptent cette opinion ;

Morquio écrit : « Vraisemblablement l’érythème

noueux n’est pas produit par Le bacille de Koch mais par les formes jeunes ou filtrantes de ce bacille >.

Mais la question de l’ultra-virus fait encore l’objet d'importantes discussions. Au IV* Congrès International de Pédiatrie (Rome, septembre 1937), Ch. COHEN, rapporteur, a exposé que l'expérience de

FonTÈs, reprise par VAUDREMER et surtout par VAL-

ris, a été contestée non dans ses faits mais dans son interprétation. On sait aussi que certains auteurs, parmi lesquels Monsieur le Professeur PINoY et Fa4- BIANI (d'Alger) ont critiqué les notions sur lesquelles repose la théorie de l’ultra-virus tuberculeux (filtration, caractères des microcolonies non repiquables, tuberculose expérimentale type Calmette-Valtis) et l'expérience de PLoTz vient à l’appui de ces critiques générales (électrophorèse démontrant la présence d’éléments bacillaires dans un filtrat). Il en résulterait que la tuberculose expérimentale du cobaye produite par l’inoculation de ces filtrats entrerait dans le cadre de la tuberculose paucibacillaire qui est une tuberculose atténuée et à développement lent.

D'ailleurs, en ce qui concerne l’érythème noueux, il est devenu inutile d’invoquer le rôle d’un ultravirus, dont l'existence est encore discutée, depuis

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que les éléments bacillaires acido-résistants ont été constatés au niveau des nouures.

Voici, par ailleurs, comment ONTANEDAY et Mox- SERRAT (cités par Res envisagent 12 pathogénie de l’érythème noueux :

« Certains bacilles de Koch existant dans le sang seraient embolisés dans le tissu cellulaire sous-cutané, où ils seraient lysés, mettant en liberté de la tuberculine naissante. Cette lyse transformerait le bacille de Koch, avant de le détruire complètement, en une forme dégradée voisine du virus filtrant. L’érythème noueux, d’après cette hypothèse, constituerait donc une réaction tuberculinique autogène de dedans en dehors, produite par la tuberculine naissante. Il s'agirait d’une lésion tuberculo-toxique. »

Mais si l’on n’admet pas le rôle exclusif de la tuberculose, la diversité étiologique de l’érythème noueux force par elle-même à chercher une cause commune qui les unifierait toutes. C’est cette préoccupation qui fit naître la théorie de GouGERroT. Cet auteur considère l’érythème noueux comme « une réaction de défense par sensibilisation ». Voici ce qu’il écrit à ce sujet : « Nous nous rangeons parmi ceux qui font de l’érythème noueux un syndrome dû à des causes multiples et différentes. Pour nous, le lien qui relie ces causes est le terrain spécial : la réaction de défense par sensibilisation. C’est parce que tous ces malades sont sensibilisés à tel antigène : microbien ou mycosique, exotoxique où au-

totoxique, que naissent les nodosités de l’érythème noueux. La discussion ne doit plus porter que sur la fréquence comparée des diverses infections, l’origine tuberculeuse étant la plus fréquente. »