PRONOSTIC
Il est important de savoir si, au point de vue des risques d’une mort ultérieure par tuberculose, il est plus dangereux d’avoir subi une infection primaire s’accompagnant d’érythème noueux que d’avoir subi une infection muette.
En abordant cette question du pronostic, nous nous trouvons en présence d’opinions diamétralement opposées. Cette divergence d'opinions apparaît surtout lorsqu'on recherche la proportion de tuberculoses mortelles, méningites en particulier, survenant chez les sujets ayant contracté un érythème noueux. Les sujets atteints d’érythème noueux sont-ils plus que les autres menacés de mort par méningite tuberculeuse ?
Les réponses les plus opposées sont faites à cette importante question. Pour ComMBy, « l’érythème noueux n’expose pas spécialement les enfants qui en sont atteints aux évolutions meurtrières de la tuberculose viscérale, en particulier à la méningite bacillaire. L’érythème noueux est dénué de toute complication et ne prédispose pas plus à une évolution tuberculeuse fatale que toute autre maladie. » Pour SÉZARY, au contraire, « la fréquence chez les
enfants de la méningite tuberculeuse après l’érythème noueux invite aux plus grandes réserves en ce qui concerne le pronostic de cette affection. Il faut considérer tout enfant atteint d’érythème noueux comme menacé de méningite tuberculeuse ».
A laquelle de ces deux opinions si contradictoires doit-on se rendre ? Nous n’avons trouvé aucune statistique capable de fournir quelques précisions sur la fréquence numérique de la méningite tuberculeuse après l’érythème noueux. Il est certain que l’on ne peut démontrer cette fréquence si l’on ne fait entrer dans le calcul que les cas positifs fournis par la littérature médicale. Voici les cas que nous avons relevés :
— Deux cas de MARFAN : deux enfants de 6 ans; méningite bacillaire (M. B.), six semaines et un mois après EN.
— Cas de PÉREL : M.B. un mois après EN.
— CAS DE OEHM : fille de 15 ans : M.B. huit se- | maines après EN.
— Cas de Scamirz : M.B. deux mois après EN.
— Cas de SÉZARY : septicémie bacillaire et méningite de même nature 4 mois après un E.N. chez une fillette de 8 ans.
— Cas de HALLÉ : enfant de 6 ans.
— Cas de BuisinE : M.B. au cours d’un EN.
— Cas de BAUMEER : EN. dallure bénigne avec tout à coup méningite et mort,
— Cas de RoCHON : malade de 18 mois : M.B. 14 - jours après EN.
— Cas de APPERT : enfant de un mois : M.B. un mois après EN.
— PAISSEAU, OUMANSKY et Ducas retrouvent cette évolution terminale chez un enfant de 3 ans (les examens de sang, au cours de la poussée d'EN. avaient démontré l’existence du BK.).
— Léon BERNARD et PARAF rapportent l’observation d’une jeune femme qui avait présenté, en juillet 1928, un EN. des plus typiques avec six jours de fièvre élevée ; elle fut prise brusquement, en novembre, de vomissements et céphalée, premiers signes d’une méningite tuberculeuse que confirma l'examen du liquide céphalo-rachidien et qui se termina par la mort.
— Cas de BLECHMANN : M.B. trois mois après E. N. chez un enfant de 7 ans.
— Deux cas de PIERRET : M.B. un mois après E. N. chez deux filles d’une dizaine d’années.
— CoMByx, sans fixer de chiffres, écrit : « Nous avons vu nous-même quelquefois la méningite tubereuleuse emporter des enfants qui comptaient l’érythème noueux dans leurs antécédents ».
— Cas de LÉvI-VALENSI et AQUILINA : observation N° VIII.
Une statistique récente de MouRrIQUAND et J, Sa- VOYE nous permet d'examiner la question sous un angle différent. Sur 110 cas de méningite tubercu-
leuse observés, les auteurs trouvent que 105 enfants paraissaient cliniquement indemnes de toute affection tuberculeuse, avant le début de leur méningite ; 3 étaient anciens pleurétiques ; un était corsidéré comme suspect ; un présentait 4 mois avant une tuberculose ganglio-pulmonaire. Sur ces 110 observations, aucun érythème noueux n’est relevé dans les antécédents.
Les opinions émises au sujet de la fréquence numérique de la méningite tuberculeuse après l’érythème noueux nous paraissent s'exprimer plus par des impressions que par des chiffres ; c’est peutêtre la cause de leur divergence.
Si l’on envisage maintenant la proportion des affections tuberculeuses en général après érythème noueux, on constate que sur ce point non plus l’accord n’est pas absolu.
Les formes les plus variées ont été signalées : tuberculose pulmonaire chronique ulcéro-caséeuse (MaARFAN), péricardite, péritonite, tumeur blanche du genou (FRANCESCHI), mal de Pott (WEïrLL-HALLÉ et PERETZ). La majorité des cas a trait cependant à des tuberculoses atténuées et tout particulièrement à des pleurésies (ARBORÉLIUS, RAMOND, Du- THOIT, MORQUIO, nos observations n°5 III, V, IX).
LESNÉ, BOQUIEN et GUILLAIN, dans un travail récent, apportent les résultats de leur enquête sur 22 cas d’érythème noueux. Parmi ces cas (20 enfants et 2 adultes), 3 enfants ont présenté ultérieurement des manifestations tuberculeuses bénignes, les deux
Re de mois après. Par contre, 17 Ris - revus après un intervalle de 4 à 5 ans en moyenne n’ont pas présenté de tuberculose. |
MAssini, sur 29 malades, trouve dans plus de la moitié, des cas de lésions tuberculeuses indiscutables six mois après l’érythème noueux. :
Mais c'est dans les travaux des auteurs scandinaves que nous trouvons à ce sujet les. renseignements les plus précis. Nous voulons particulière-
ment insister sur l'enquête menée en 1933 par Usr-
VEDT et JOHANNESEN qui constitue, à notre connais-
sance, le seul travail basé sur un matériel important. Les auteurs ont recherché : 1° En quelle proportion les affections tuberculeuses surviennent dans une série de sujets ayant antérieurement contracté un érythème noueux ; 2° Combien de temps après l’érythème noueux se sont montrées les manifestations tuberculeuses. Les affections tuberculeuses dont les auteurs ont tenu compte sont représentées par des tuberculoses siégeant dans les poumons, le péritoine et l’intestin, les os et les articulations, les ganglions et la peau, les méninges. Ils ont Jaissé de côté les épisclérites et les kératites phlycténulaires.
Sur les 288 sujets observés pendant une période variant de quelques mois à 17 ans après leur érythème noueux, 44, soit 15,3 %, furent atteints d’une maladie tuberculeuse, abstraction faite de la pleurésie ; 13, soit 45 %, sont morts de tuberculose,
DA
Si l’on comprend les pleurésies ‘dans le calcul, on trouve 72 cas de maladies tuberculeuses, soit 25 %.
On constate de plus, en examinant les chiffres apportés par ces auteurs, que la première année qui suit l’érythème noueux occupe une place à part : plus de 10 % des sujets observés deviennent malades au cours de cette année. Dès la seconde année, le pourcentage a considérablement baissé (3 %) et après la cinquième année les risques semblent extraordinairement faibles. Les 13 cas de mort se répartissent également sur les cinq premières années. « Après la grave morbidité qui suit immédiatement l’érythème noueux, écrivent-ils, la situation s'améliore très rapidement et les individus semblent se trouver dans des conditions vraiment très favorables. »
Les auteurs scandinaves sont donc en droit de penser que « les individus qui ont contracté un érythème noueux sont atteints et meurent de tuberculose en une proportion bien plus élevée que celle de la population en général ».
En France, les enquêtes de ce genre sont peu nombreuses et ne concernent que des séries numériquement assez faibles. Il existe néanmoins de multiples observations témoignant que des manifestations tuberculeuses se déclarent souvent après Pérythème noueux. Aussi la majorité des auteurs considère-t-elle comme excessive l’opinion de Com- BY qui pense que « l’érythème noueux guérit toujours sans exposer plus que d’autres fièvres érup-
if
tives à une évolution tuberculeuse ». C’est ainsi que RaMoND, dans ses classiques conférences de clinique médicale, engage à une prudente réserve, « il faut toujours, écrit-il, considérer les sujets convalescents d’érythème noueux comme des candidats éventuels à la tuberculose ».
Il est d’ailleurs possible que la gravité de l’éry-
thème noueux varie d’un sujet à l’autre ; « il est plus que probable, écrit LESNÉ, qu’il y a là une question de terrain ». La même particularité est relevée. par DURAND (DE COURVILLE) qui pense que le pronostic de l’érythème noueux est fonction des circonstances de son apparition : lorsque l’érytheme noueux survient sur un organisme dont la résistance allergique est suspendue du fait d’une maladie intercurrente, il serait plus particulièrement redoutable ; par contre, si l’érythème noueux survient en dehors de toute modification organique de nature pathologique, on pourrait, dit DURAND, le considérer comme ne présentant pas de particulière gravité.
A la lecture des faits cités plus haut, on remarque que c’est dans les mois qui suivent l’érythème noueux que les complications tuberculeuses sont presque toujours signalées. Une conclusion pratique s'impose : ne pas relâcher la surveillance d’un sujet convalescent d’érythème noueux et prendre, dans les mois qui suivent, toutes les précautions utiles contre la possibilité d’une lésion tuberculeuse évolutive.
TRATYFEMENT
En présence d’un malade atteint d’érythème noueux, il est indiqué de commencer par un traitement symptomatique.
Le repos au lit sera nécessaire pendant uné quinzaine de jours, mais sa durée s’adaptera aux Caractères: évolutifs :de la maladie. On évitera le lever précoce susceptible: de provoquer uné nouvelle poussée éruptive et une: reprise similaire des signes généraux. :
Pendant la période fébrile, l'alimentation sera légère mais substantielle et deviendra normale dès la chute de température.
S'il existe des troubles ‘digestifs, on pratiquerà le traitement habituel de l'embarras. gastrique.
On:prescrira:des gargarismes ‘et des lavages soigneux de la bouche.
L’ehveloppement ouaté des membres atteints diminuera la durée et lintensité de l’éruption.
L’aspirihe sera utile si les douleurs ou la fièvre sont pénibles ; le salicylate de soude, prescrit classiquement: dépuis l’époque:où lon croyait à la naturé rhumatismale de la maladie, agira comme analgésique et antiseptique général.
PoTaIN et BRocQ préconisaient l’iodure de potassium qu’ils considéraient comme un remède efficace et quasi-spécifique de l’érythème noueux.
Dans les principes qui dirigent le traitement étiologique, nous retrouvons la diversité des opinions exposées plus haut sur la nature de la maladie
— Considère-t-on l’érythème noueux comme une maladie autonome, comme une « petite fièvre éruptive » ? Le traitement symptomatique suffit, en l’absence d’une thérapeutique spécifique. Mais la notion de contagiosité dont font état les partisans de cette théorie pose la question de l’isolement des malades. Cette mesure peu justifiée n’est pratiquement pas appliquée. On ne manquera pas de surveiller la convalescence comme dans toute maladie fébrile et on verra « la maladie guérir sans suites fâcheuses ».
— Voit-on, dans l'érythème noueux, un syndrome relevant de causes multiples ?
Il faudra d’abord préciser l’étiologie : traiter la syphilis si elle est en cause, faire la vaccination spécifique lorsqu'on le pourra. Se souvenant de la théorie de GOUGEROT, on pratiquera la désensibilisation générale par injection intra-dermique de sérum de cheval (DuyaRDIN et DECAMP) par auto-hémothérapie (P. RavauT), par les extraits spléniques et hépatiques.
L'iodure de potassium, quasi-spécifique de l'éry-
thème noueux pour BROCQ, agirait pour GOUGEROT à titre de désensibilisant.
Une commune préoccupation thérapeutique se retrouve cependant chez tous les adversaires de la théorie exclusivement tuberculeuse : ceux qui considèrent l’érythème noueux comme un syndrome secondaire mettent la tuberculose au premier plan ; ceux, comme CoMBY, pour qui l’érythème noueux est une sorte de fièvre éruptive bénigne, admettent sous bénéfice d'inventaire le rôle possible de la tuberculose et conseillent de soigner tout spécialement les enfants convalescents ou guéris d’érythème noueux qui ont présenté une ombre hilaire caractéristique de tuberculose ganglio-pulmonaire.
Même si les preuves radiologiques manquent au moment où apparaît l’érythème noueux, soutenant qu’elles apparaîtront dans les semaines ou les mois qui suivront, les partisans de l'étiologie tuberculeuse exclusive conseillent d'appliquer aux malades atteints d'érythème noueux les mesures habituelles de prophylaxie et de traitement de la primo-infection tuberculeuse
La présence fréquente d’un tuberculeux dans l'entourage oblige à le rechercher, à l’éloigner du malade qui sera tenu écarté du milieu de contage, mis au repos dans de bonnes conditions hygiénodiététiques.
La curabilité spontanée des lésions de primo-infection tuberculeuse ne doit pas inviter à relâcher la surveillance.
« La première poussée évolutive de la tuberculose a la même signification que toute poussée évo-
lutive, le médecin ne doit pas seulement demander ‘ tit: H Ë
la guérison mais exiger des. mesures qui garanti-
ront la consolidation de cette guérison, sa stabilité
à longue échéance. » (DeBré et LELONG).
Ce He exigerait à lui seul une longue éturde, nous n’avons à signaler ici que ce qui s’applique plus particulièrement à l’érythème noueux. DEBRÉ prescrit systématiquement dans tous les cas d’érythème noueux un repos de six mois ; LESNÉ envoie ses malades faire une cure climatique pendant deux à trois mois.
BLECHMANN affirme qu’un enfant guéri d’un érythème noueux est un « colis fragile », qu’il faut le mettre au repos comme un pleurétique, « il faut supprimer les cours en commun, les classes, car ces enfants doivent éviter d'attraper la grippe, la coqueluche, la rougeole. Il ne faut pas leur donner de viande de cheval, pas de médicament riche en matières albuminoïdes car, s’il est vrai qu’il existe un élément allergique dû à une sensibilisation spéciale, originelle, il ne faut pas charger l'organisme en albumine, car il reste sensibilisé ». BLECHMANN conseille d'éviter le coup de fouet climatique trop brusque et d'envoyer le convalescent d’abord à la campagne ; au bout de deux ou trois mois, dans une région de moyenne altitude et bien plus tard seulement en haute altitude. Il insiste auprès des parents pour que l’enfant reste en dehors de la vie commune pendant au moins six mois.
La tuberculose reste donc au premier plan des
préoccupations de tous. Mais, tandis que certains réservent les soins qu’elle comporte aux érythémateux qui présentent des signes évidents de primo-infection, d’autres, pensant que tout érythème noueux, en apparence spontané, fait toujours, à plus ou moins longue échéance, la preuve de sa nature tuberculeuse, lui applique systématiquement le traitement habituel du stade initial de la maladie bacillaire.
