CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le corps humain a été étudié de trois manières principales qui ont donné :

L'anatomie descriptive ;

U anatomie générale ;

U anatomie des rapports, des régions, topographique, chirurgicale, médico-chirurgicale.

Comme science faite, ce dernier genre d’anatomie est tout moderne. Desault l’avait conçu; Boyer l’a esquissé ; Roux et Béclard l’ont développé et répandu. Après eux viennent comme principaux représentants de cette anatomie nouvelle, Blandin, Velpeau, Malgaigne et M. Richet.

A l’anatomie plusieurs sortes de problèmes sont posés par la chirurgie :

Problèmes relatifs au diagnostic.

Problèmes relatifs à la marche dans un jjoint donné du corps d’une affection connue dans ses traits généraux.

Problèmes relatifs à l’intervention directe, au modus FACiENDi des opérations chinirgicales.

Les problèmes relatifs au diagnostic et à la marche spéciale d’une affection dans un point donné du corps doivent rentrer, ce nous semble, dans les cadres de la pathologie. Ils relèvent de la clinique autant et plus que de l’anatomie.

Reste la question opératoire.

La question opératoire se distingue complètement, croyons-nous, des précédentes, par la responsabilité qu’elle entraîne pour le praticien et par l’urgence absolue qu’il y a pour lui et pour le malade à ce qu’elle soit résolue d’une manière bien précise et bien certaine. Pour l’opérateur aucune hésitation n’est permise.

Ce sont donc principalement les opérations qui appellent l’anatomie chirurgicale, qui constituent sa raison d’être et lui donnent une valeur réelle.

Ce côté opératoire de la question anatomique n’a encore été mis en relief dans aucun écrit, ni traité à part d’une manière complète. Nulle part on ne trouve réunis et groupés tous les faits anatomiques qu’il importe de connaître dans une opération chirurgicale.

Nous croyons que c’est une grande lacune, et c’est à cette lacune que nous attribuons le fait que sur mille médecins et plus, il est à peine un chirurgien.

Faut-il pourtant être spécialement doué pour devenir chirurgien en même temps que médecin ? Les Maîtres affirment que non. Que faut-il alors? Il ne faut qu’une chose, savoir l’anatomie, mais l’anatomie vraiment chirurgicale, l’anatomie de l’opérateur.

L’anatomie de l’opérateur, comme nous la comprenons, ou, pour lui donner un nom, l'anatomio opératoire, diffère de l’anatomie chirurgicale ainsi qu’on l’a conçue jusqu’ici.

Elle se restreint davantage. Elle écarte les deux premières séries de problèmes que l’anatomie contribue à résoudre et ne s’çccupe que du dernier, celui de l’inter-

vention chirurgicale. Résoudre dans chaque cas particulier la question opératoire, établir la manière de pratiquer l’opération indiquée, voilà son but unique.

Elle ne considère que les faits anatomiques qui se rapportent à ce but. Ce n’est pas la connaissance des petites veines, des petits filets nerveux, « ce n’est pas la connaissance , » dit Boyer, « des dernières ramifications des artères qu’il importe au chirurgien d’acquérir. Cette connaissance n’est d’aucune utilité dans les opérations. » Celle des grosses veines, des principaux nerfs, « celle des artères considérables dont l’ouverture peut donner lieu à une hémorrhagie dangereuse, est la seule véritablement importante.» (Boyer. Préface de son traité d’anatomie.)

Ce qui est même très-important en anatomie pure l’est souvent très-peu en anatomie opératoire et réciproquement. Qu’importe dans une opération la connaissance bien exacte des faisceaux d’origine et de terminaison des muscles sacro-lombaire et long dorsaP? L’anatomiste, d’autre part, attache-t-il une grande importance au tubercule d’insertion du scalène antérieur à la première côte, auquel Lisfranc a donné son nom '? Que fait à l’anatomiste le tubercule carotidien de Chassaignac?

Négligeant les petits faits, l’anatomie de l’opérateur ne s’attache donc qu’aux grandes choses. Mais ces dernières, elle les étudie avec un soin, une précision, une exactitude extrêmes. — Elle les étudie par la vue et par le toucher.

Pour guider au fond d’une plaie plus ou moins étroite, anfractueuse, obscure, au milieu du sang et du pus, la vue est souvent insuffisante; le toucher lui

supplée. — Qu’est-ce, au fond d’une plaie, qu’une artère? Une corde pulsatile, siège de battements réguliers, isochrones à ceux du pouls : une veine est inerte et plus dépressible. Qu’est-ce qu’un nerf ? Une corde un peu résistante, pas très-consistante toutefois, spécialement douloureuse dans la plupart des cas: un tendon est plus résistant, insensible.

La palpation découvre les organes à distance et les reconnaît de loin. Elle fournit dans les opérations des indications vagues en apparence, en réalité très-précises, et précieuses avant toutes. Avec un doigt au fond de la plaie, le chirurgien ne s’égarera jamais, et évitera sûrement toute erreur capitale.

En considérant le corps humain au point de vue de la chirurgie opératoire, nous y trouvons trois catégories bien distinctes de parties :

La première comprend les os et les muscles que d’ordinaire il est peu important de ménager, dans certaines limites, bien entendu.

La deuxième catégorie comprend les parties qui s’imposent à l’attention de l’opérateur, soit par les dangers graves de leur blessure, soit parce qu’elles sont souvent le but même de l’intervention chirurgicale. Telles sont : les artères d’un certain volume, les grosses veines, les nerfs principaux, les grandes séreuses, dont nous pouvons rapprocher, car rien ne peut être absolu dans une classification naturelle, les extrémités tendineuses des masses musculaires avec les gaines synoviales qui leur sont annexées, les synoviales articulaires et les épiphyses osseuses.

La troisième catégorie comprend la masse nerveuse encéphale -rachidienne, les viscères thoraciques, et enfin, jusqu’à un certain point, les viscères abdominaux, qui pour plusieurs d’entre eux pourraient rentrer dans la catégorie précédente.

Le corps humain présente donc pour l’opérateur plusieurs catégories d’organes qui se distinguent et s’échelonnent d’après la gravité de leur lésion. Cette distinction nons paraît essentielle; elle est à la base, croyons-nous, de l’art opératoire. Ce qui le prouve, c’est qu’elle se présente naturellement à l’esprit de celui qui n’est pas encore rompu aux dangers des opérations chirurgicales, et qui, appelé à opérer, est dominé par la crainte souvent déraisonnable et sans fondement d’accidents peu probables et même impossibles.

L’étude de l’anatomie refaite au point de vue spécial de la chirurgie opératoire, écartera de l’esprit du praticien les dangers qui ne sont que chimériques; opposant au tableau des accidents possibles celui des moyens de les prévenir ou de les conjurer, elle inspirera le calme et la sécurité, et rendra l’opérateur sûr de lui-même, et sûr dès lors du succès de ses opérations autant qu’il est possible de l’être.

Un mot sur la marche que nous avons suivie, dans l’étude des difiérentes régions. Elle varie beaucoup d’une région à une autre.

Nous avons suivi dans chaque partie du corps le plan d’étude qui nous a paru le plus en rapport avec les opérations qui s’y pratiquent. Nous avons commencé l’étude de la région, tantôt par les parties profondes, qui dans certains cas attirent surtout l’attention de

l’opérateur, tantôt par les parties superficielles qui gênent quelquefois dès le premier coup de bistouri, tantôt par des parties secondaires en apparence , comme des os, des muscles, des tendons, des apophyses, mais qui, par leurs connexions invariables avec des parties essentielles qu’il faut ne pas blesser, ou avec des organes profondément cachés qu’on cherche, acquièrent une importance majeure pour la conduite rapide et sûre des opérations. C’est là la notion des points de repère, sur laquelle nous avons beaucoup insisté.

Nos délimitations sont des régions aussi basées sur les opérations qui s’y pratiquent. Elles sont quelquefois moins précises, mais elles sont aussi moins artificielles que celles généralement données. — A quoi servent les coupes arbitraires et par des lignes fictives ? L’opérateur les respecte-t-il?

Le caractère de l’intervention chirurgicale varie suivant les régions.

Dans certains cas, elle est délicate par la précision qu’on y doit apporter, quoiqu’en elle-même elle soit fort simple, tel est le cas des opérations sur le globe de l’œil. — Nous avons étudié les parties consütuantes du globe de l’œil au point de vue de la gravite plus ou moins grande de leur lésion, et des précautions qu’exigent leurs propriétés et leur agencement.

Dans certains cas, l’mtervention chirurgicale, en réahté assez simple, paraît pourtant au premier moment effrayante au plus haut point et presque barbare. N’est-on pas saisi d’mie horreur instinctive

en voyant enlever l’une des maxillaires? — Nous avons clierclié sur ce point et sur d’autres de même ordre à montrer la sécurité entière avec laquelle on peut intervenir à condition de se rendre compte des parties sur lesquelles on opère.

Dans certains cas, l’intervention chirurgicale est réellement périlleuse, quoiqu’elle paraisse d’abord moins à craindre. Tel est le cas, par exemple, de l’ablation d’une tumeur de la région parotidienne ? En étudiant cette région, nous nous sommes appliqué, non à décrire une loge fibreuse qui intéresse le pathologiste plutôt que l’opérateur, mais à chercher des points de repère faciles à sentir et qui indiquent à chaque moment de l’opération la situation exacte des artères et veines de la région, et du nerf facial. De l’étude anatomique nous avons déduit des règles opératoires pour l’extirpation des tumeurs de la parotide et pour l’ouverture des abcès de cette glande.

Dans certaines régions, l’intervention chirurgicale est très-simple. Point de grosses artères, point de veines volumineuses, point de nerfs importants à ménager. Tel est le cas de la région cervicale postérieure. Ces régions, nous les avons presque passées sous silence.

Dans d’autres régions, au contraire, les faisceaux vasculo-nerveux sont très-complexes et peuvent donner lieu à des accidents très-nombreux et très-graves. Tel est le cas de la région sterno-mastoïdienne, surtout si on y comprend, comme l’a fait M. Richet, et comme on doit le faire à notre point de vue, ceux des vaisseaux et nerfs du médiastin que par elle le chirurgien peut atteindre,

Toute notre attention s’est portée sur ces régions. Il devait y avoir, croyions-nous, pour elles une loi qui régît la marche si complexe, et pourtant si constante, des artères, des veines et des nerfs. Cette loi, nous l’avons cherchée dans des dissections nombreuses ayant principalement pour but de vérifier les lois de MM. Serre et Malgaigne, et celle plus complète et plus vraie qu’a établie AI. le professeur Sappey. Modifiant un peu l’énoncé de ce Alaître pour l’appliquer aux besoins de la chirurgie opératoire, nous formulerons comme il suit la loi du trajet des organes longs :

Les organes longs, — étant donnés leurs points de départ et d’arrivée, et les quelques points intermédiaires, s’il s’ en présente , par lesquels l’anatomie démontre qu'ils passent toujours, dans l’état normal [la loi est souvent vraie pour les cas anormaux), — suivent entre ces points, très-généralement pour les artères, toujours pour les veines et les nerfs, la ligne la plus directe et le chemin le plus court. Nous ne nous arrêterons pas ici à établir cette loi sur des exemples. Comme elle ne s’applique et d’ailleurs n’a d’importance, au point de vue de l’intervention chirurgicale, que dans certaines régions opératoires, où les faisceaux vasculo-nerveux sont plus ou moins complexes, nous préférons renvoyer pour sa démonstration aux régions où nous l’appliquerons et plus particulièrement à la région carotidienne.

De nombreux travaux ont été faits sur les aponévroses dans ces derniers temps. Au point de vue du sujet spécial que nous étudions, celui de l’intervention chirurgicale, les aponévroses ne nous ont paru avoir dans la plupart des cas qu’une importance assez faible.

Elles n’oiit guère de valeur, croyons-nous, à ce point de vue que lorsque, épaisses et faciles à reconnaître, elles peuvent jouer un rôle comme points de repère ou comme parties à éviter. Aussi n’en avons-nous que rarement parlé. Nous dirons quelques mots des aponévroses en général, et nous exposerons brièvement sur ce sujet quelques idées que nous croyons nouvelles, lorsque nous arriverons à l’étude de la cavité orbitaire, où on a cru trouver aux aponévroses une grande importance au point de vue de la chirurgie opératoire.

La marche analytique que nous avons suivie fait que . ce sont les derniers temps des opérations qui se sont présentés à nous les premiers. Il n’en est pas résulté, croyons-nous, d’inconvénient, mais au contraire un avantage marqué, ces derniers temps étant constamment les plus complexes et les plus difficiles.

Les premiers temps des opérations sont généralement fort simples. L’incision extérieure en particulier, qui est le premier temps de la plupart des opérations chirurgicales, se règle d’ordinaire bien facilement d’après les temps ultérieurs. Elle doit mettre largement a découvert les parties sur lesquelles on va opérer. A part cette condition essentielle, toutes les autres sont généralement secondaires et sujettes à varier suivant les préférences de l’opérateur. Nous n’avons insisté que rarement sur ce point opératoire.

Nos planches sont aussi simples qu’il nous a été possible de les faire. Nous n’avons représenté dans les régions que nous avons fait dessiner que les points d’anatomie qui intéressent l’opérateur. — Que

M. Tillaux reçoive de nouveau ici l’expression de notre reconnaissance, pour l’hospitalité qu’il nous a donnée à Clamart, à notre artiste et à nous, et pour l’intérêt avec lequel, d’un bout à l’autre, il a suivi et dirig-é notre travail.

RÉGION PAROTIDIENNE

La région parotidienne doit avoir, croyons-nous, pour limites extérieures au point de vue de la chirurgie opératoire les limites mêmes de la face externe de la parotide. Cette glande se porte en arrière jusque sur le bord antérieur de l’apophyse mastoïde et du muscle sterno-mastoïdien; en avant elle s’étend en s’amincissant sur la face externe du masséter ; inférieurement elle descend un peu plus bas que le bord inférieur du maxillaire; en haut elle est limitée par l’articulation temporo-maxiUaire et le conduit auditif externe.

La région parotidienne nous intéresse surtout au point de vue de l’extirpation des tumeurs développées dans la parotide, ou de la parotide elle-même dégénérée; elle nous intéresse ensuite au point de vue des incisions simples qu’on peut avoir à y faire.

Les tumeurs parotidiennes diffèrent beaucoup entre elles au point de vue opératoire suivant leur siège ou leur extension en profondeur et suivant leur nature.

Relativement à leur siège ou à leur extension en profondeur, l’anatomie de la région permet de les diviser avec A. Bérard en quatre classes suivant qu’elles occupent : 1° la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou

les ganglions lymphatiques sus-aponévrotiques ; 2“ les ganglions sous-aponévrotiques superficiels placés près de la surface de la parotide, ou la partie superficielle de la glande elle-même; 3® les ganglions parotidiens profonds ou la partie moyenne de la glande ; 4® la glande elle-même entièrement envahie par une dégénérescence qui s’étend souvent aux organes voisins.

Disons un mot, pour n’y plus revenir, de l’extirpation des tumeurs de la première classe. L’opération est très-simple. La seule précaution à prendre en la pratiquant est celle de ne pas blesser la parotide ou le canal de sténon, accident qui exposerait à des fistules salivaires.

Les tumeurs des 2‘ et 3" classes, bridées par l’aponévrose qui revêt extérieurement la parotide, tendent à refouler la glande et les vaisseaux et nerfs qu’elle contient dans la profondeur de l’excavation parotidienne ; souvent même elles atrophient la parotide presqu’ au point de la faire disparaître. Il reste toujoui*s pourtant une couche de tissu glandulaire devant le nerf facial et les gros vaisseaux de la région. Quoique souvent difficile, l’extirpation ou l’énucléation du mal est possible dans ces cas sans lésion du nerf facial.

Les tumeurs de la 4® classe, qui sont très-généralement des cancers, sont beaucoup moins fréquentes qu’on ne l’avait supposé. Bérard les considère même comme exceptionnelles. Leur ablation est impossible sans section du nerf facial, puisque ce nerf traverse la glande même et se divise dans son épaisseur en une infinité de filets. Leur ablation est souvent impraticable, à cause de l’extension du mal aux parties voi-

sines et en particulier du côté de la carotide et de la jugulaire internes et des nerfs qui accompagnent ces vaisseaux.

Relativement à la nature des tumeurs parotidiennes, on peut remarquer que les tumeurs bénignes sont généralement énucléables et que leur ablation n’exige qu’un emploi restreint de l’instrument tranchant. Les tumeurs bénignes appartiennent généralement aux 2° et 3® des quatre classes qu’a établies Bérard, il est donc ordinairement possible de les extirper sans enlever le nerf facial.

Il est souvent impossible avant l’opération de reconnaître d’une manière précise la profondeur à laquelle s’étendent les tumeurs parotidiennes. En commençant l’opération on ne saura donc pas généralement jusqu’à quel point sera possible de préserver le nerf facial et la carotide externe et ses branches ; on cherchera donc d’abord à les préserver entièrement, sauf à les sacrifier ensuite si cela est nécessaire. Dans notre examen de la région parotidienne, au point de vue de l’extirpation de ses tumeurs, nous nous supposerons donc d’abord dans le cas où la conservation de ces organes est possible.

Or, quels sont les rapports du nerf facial et de la carotide externe et de ses branches?

Cherchons pour bien les établir les points de repère que peut nous fournir le système osseux de la région. Dans la région parotidienne nous trouvons l’apophyse styloïde, l’apophyse transverse de l’atlas, le condyle du maxillaire , son col et le bord postérieur de la

branche, l’apophyse mastoïde et la partie postérieure de l’arcade zygomatique.

L’apophyse styloïde s’isole du temporal à 1 centimètre au-dessous du conduit auditif externe. Elle se dirige en bas et en avant, profondément située entre l’apophyse mastoïde et le bord postérieur du maxillaire ; elle est grêle et pointue, très-résistante au toucher, facile à reconnaître au fond de la plaie. Or, près de la base de cette apophyse, et appuyé sur elle, passe le tronc du nerf facial, qu'avec cette indication il devient facile de trouver. C’est déjà un grand point dans l’ablation d’une tumeur parotidienne^ car, quand on a le tronc du nerf facial sous les yeux, il est facile de le disséquer d’arrière en avant en préservant au moms ses branches principales. 11 serait très-difficile, au contraire, si on opérait sans méthode, de préserver successivement les filets qui tomberaient au hasard sous le bistouri.

A 2 centimètres au-dessous de l’ origine de l’apophyse styloïde et à 1 centimètre au-dessous et en avant du sommet de l’apophyse mastoïde, on trouve l’apophyse transverse de l’atlas. Quand la tête est renversée en arrière, ainsi qu’on dispose le malade pour l’extirpation de la parotide, cette apophyse est située 3 ou 4 centimètres en arrière de l’angle du maxillaire et sur le prolongement du bord inférieur de cet os. Cette apophyse est volumineuse, assez superficielle, un peu molle à la palpation, car elle est recouverte par le ventre postérieur du digastrique.

Cette apophyse a des rapports de la plus haute importance que nous ne faisons qu’énumérer ici, mais sur lesquels nous reviendrons : sur elles passent, d’arrière

RÉWÜN PAROTIDIENNE

(La Parotide et -une partie da st.mastoïdiea sont enlevés.)

1 Apophje slyloide

2 Digaslric[ue

3 Stylo-liyoïdien,

4; Nerf facial

3 Carotide externe

G A. occipitale

7 A. auriculaire post.

8 A. faciale

9 Carotide interne

10 V. jugulaire int.

en avant, recouverts par le digastrique et le stylohyoïdien (nous verrons plus loin l’importance de ce fait), la branche externe du nerf spinal, la veine jugulaire interne, le grand hypoglosse, le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, la carotide interne et les filets carotidiens du grand sympathique. Comme point de repère, cette apophyse, quoique moins importante que l’apophyse styloïde, a pourtant sa valeur; elle est peu profonde, facile à sentir presque dès le début de l’opération, et est un guide sûr pour trouver l’apophyse styloïde.

Le condyle du maxillaire est important à bien reconnaître pendant qu’on pratique l’extirpation de la parotide ou d’une tumeur parotidienne. Il se distingue facilement, au toucher, à son mouvement de projection en avant quand on abaisse le maxillaire, mouvement qui contraste, si on met le doigt en même temps sur lui et sur la racine transverse de l’arcade zygomatique, avec rimmobüité de cette dernière. Il est nécessaire pendant l’opération de faire en même temps cette sorte de double épreuve, sans quoi le condyle n’aurait rien qui le distinguerait nettement d’un point quelconque du bord postérieur du maxillaire ; on ignorerait donc la position exacte du col du condyle, et, par suite, le point précis où la carotide externe devient plus superficielle et fournit les artères temporale et maxillaire interne. Ce dernier point est à 1 centimètre et demi environ au-dessous de l'articulation temporo-maxillaire, dont la partie fixe et la partie mobüe donnent la double sensation ci-dessus.

Nous ne dirons rien de l’apophyse mastoïde; elle se sent avant toute incision et est un des premiers

points de repère pour toutes les opérations qui se pratiquent dans son voisinage .

Quant à l’arcade zygomatique, elle indique, lorsqu’on fait la dissection de la parotide de bas en haut, que l’on approche de l’artère transversale de la face. Cette arcade osseuse est bien reconnaissable à sa saillie antéro-postérieure facile à sentir.

L’angle et le bord postérieur du maxillaire doivent mettre en garde contre la lésion de la carotide externe qui en est très-voisine. Cette dernière, en etfet, gagne l’angle du maxillaire, et se place plus ou moins complètement sous la lèvre interne du bord postérieur de la branche jusqu’au niveau du col, où elle fournit la temporale et la maxillaire interne.

Etabhssons encore un point de repère qui est également très-important. C’est celui fourni à la partie inférieure de la région, ou sur les confins des régions sus-hyoïdienne et parotidienne, par les muscles digastrique et stylo -hyoïdien. Ces muscles sont très-reconnaissables ; le premier présente son tendon brillant et nacré; le second, situé immédiatement au-dessus, forme une bandelette mince et entièrement charnue ; tous deux se dirigent en haut et en arrière. Or, la carotide externe est située immédiatement derrière eux, et surgit de dessous le bord supérieur de ce double faisceau musculaire, pour gagner, recouverte seulement par le tissu de la glande, l’angle du maxillaire, où elle présente les rapports que nous venons d’indiquer.

C’est, de plus, derrière ce faisceau musculaire que la carotide donne naissance à l’artère occipitale et à l’auriculaire postérieure. Ces artères se portent en

haut et en arrière dans l’intervalle de ces deux muscles, lesquels se séparent supérieurement en se rendant, l’im à la rainure digastrique, l’autre à Tapophyse styloïde. L’artère auriculaire postérieure est un peu plus superficielle que l’autre, c’est sur elle que l’on tombe d’abord pour rencontrer ensuite l’occipitale, quand on dissèque à ce niveau la glande parotide.

Que résulte-t-il, au point de vue opératoire, de l’examen anatomique que nous venons de faire? Evidemment, comme le veut M. Malgaigne, que la parotide, qu’on en veuille pratiquer l’extirpation partielle ou totale, doit être attaquée par sa partie postérieure, afin de n’arriver qu’à la fin de l’opération sur la carotide externe, qu’il sera alors plus facile d’éviter, et dont la section, si elle est inévitable, sera un mal plus facile à conjurer.

M. Malgaigne conseille de commencer la dissection de la parotide par sa partie postérieure et supérieure. Il y a à cela, croyons-nous, de grands inconvénients, car alors on arrive de suite sur les artères occipitale et auriculaire, et au fond de la plaie encore étroite et remplie de sang, on est même exposé à couper d’emblée le tronc du nerf facial.

En commençant au contraire en arrière et en bas, on arrive d’abord sur les muscles digastrique et stylohyoïdien, premier point de repère, qui marque la limite inférieure de la glande et protège la carotide en indiquant sa situation exacte. Disséquant ensuite la tumeur de dessus la partie postérieure du digastrique et du stylo-hyoïdien, on arrive, quand la plaie est agrandie, sur les artères occipitale et auriculaire pos-

térieure, qu’on peut alors lier facilement après les avoir coupées. Tout est alors bien disposé pour qu’au fond de la plaie on puisse sentir avec le doigt l’apophyse styloïde, dont la position, d’ailleurs, aura déjà été indiquée approximativement par celle de l’apophyse transverse de l’ atlas ; il sera alors facile de trouver le tronc du nerf facial.

On pourra ensuite, sans danger aucun, disséquer dans la direction du col du condyle, en protégeant la carotide à son point de croisement avec le nerf facial, soit avec le doigt, soit en faisant maintenir sur elle par un aide la plaque métallique d’un écarteur. — Le nerf facial est situé dans les couches profondes de la glande ; on pourra donc, sans l’atteindre, enlever toute la partie superficielle de la glande avec les tumeurs qu’elle pourrait contenir.

En arrivant près du col du condyle, il faudra redoubler d’attention, car on aura à conduire alternativement la dissection d’arrière en avant autour du nerf, et de bas en haut autour de la carotide. Cette dissection sera de plus rendue difficile par le sang des artérioles parotidiennes qui deviennent de plus en plus nombreuses à mesure qu’on s’approche davantage du tronc artériel. — L’épongeage de la plaie sera certainement ici bien insuffisant pour éclairer convenablement l’opérateur ; celui-ci serait grandement aidé, croyons-nous, à ce moment de l’opération, par le petit jet d’eau que dirigerait un aide sur les parties saignantes au moyen de la canule à robinet que nous avons fait construire.

Nous pouvons faire pour la carotide la remarque que nous avons faite tout à l’heure pour le nerf facial.

Elle est située, en effet, sinon entièrement sous la glande, du moins dans ses couches les plus profondes ; dans cette dissection, par conséquent, tout en donnant une attention spéciale aux parties qu’il faut ne pas blesser, on n’en enlèvera pas moins la majeure partie de la glande.

Aussitôt que l’on sera arrivé sur le masséter, on disséquera hardiment en ayant soin toutefois, si on a pu préserver le tronc du nerf facial, de diriger les incisions d’arrière en avant et parallèlement aux filets nerveux fournis par les branches temporo -faciale et cervico-faciale de ce nerf. A la partie supérieure de la région, près de la saillie antéro-postérieure de l’arcade zygomatique, on cherchera à éviter l’artère transversale de la face.

La plus grande partie de la parotide est maintenant enlevée avec les parties malades qu’elle pouvait contenir. L’opération est achevée s’il se trouve que la tumeur à enlever appartient à la deuxième et à la troisième des catégories qu’a établies A. Bérard.

Mais supposons que le mal s’étende au delà du nerf facial et de la carotide externe, supposons qu’on ait affaire à une tumeur maligne qui ait envahi les différents prolongements de la glande, dont le principal s’étend derrière la branche du maxillaire et le ptérygoïdien interne, au-dessous et en avant de l’apophyse styloïde. Le sacrifice du nerf facial sera alors forcé ; il en sera de même généralement pour la carotide externe. Remarquons pourtant que cette artère affecte des rapports variables avec la glande. Tantôt, en effet, ainsi que l’ont démontré MM. Denonvilliers

et Triqiiet, et que l’ont constaté au milieu d’une opération MM. Malgaigne et Monod, la glande est traversée par la carotide, qui est alors située dans un canal complet que lui fournit le tissu glandulaire derrière le bord postérieur de la branche du maxillaire ; tantôt, au contraire, l’artère est simplement appliquée par la parotide contre ce rebord osseux. Dans ce dernier cas il serait quelquefois possible, croyonsnous, de soulever l’artère préalablement dégagée, et de passer derrière elle pour enlever la partie restante de la parotide. Dans le cas contraire la section de la carotide au-dessus d’une ligature serait sans doute inévitable.

La parotide présente quelquefois, dit M. Richet, un prolongement entre le digastrique et le sterno-mastoïdien, et un autre entre le ptérygoïdien interne et la branche du maxillaire. Ce dernier prolongement serait certainement difficile à atteindre.

Nous avons presque laissé de côté jusqu’ici des rapports très-importants et qui paraissent même effrayants au premier abord lorsqu’on veut enlever une tumeur parotidienne, mais qui, en réalité, donnent peu lieu à craindre à cause de la présence, en dedans de la glande, de l’apophyse styloïde et des muscles styliens ; nous voulons parler de ceux de la carotide et de la jugulaire internes, et des nerfs qui les accompagnent.

Etudions ces rapports.

La carotide et la jugulaire internes s’engagent, avec la carotide externe, sous le faisceau des muscles digastrique et stylo-hyoïdien, d’où l’importance trèsgrande, comme nous le verrons, de ces muscles qui

indiquent le voisinage de ces vaisseaux et marquent la limite qu’en enlevant une tumeur le cliirurgien ne peut dépasser en profondeur sans atteindre au moins la carotide externe. Plus haut, tandis que la carotide externe surgit, pour ainsi dire, de dessous le bord supérieur de ce double faisceau musculaire et se porte vers l’angle du maxillaire en passant en avant des muscles stylo-pharyngien et stylo-glosse, la carotide et la jugulaire internes, avec les nerfs que nous avons cités, continuent au contraire leur trajet sous ces deux muscles. Ces derniers donc remplissent par rapport au faisceau vasculo-nerveux que nous étudions le rôle des muscles digastrique et stylo-hyoïdien par rapport à la carotide externe : si dans une opération on allait dépasser les limites de la loge parotidienne à ce niveau, ils indiqueraient le voisinage de la carotide et de la jugulaire internes et des nerfs qui les enlacent, et commanderaient au chirurgien de s’arrêter. En tenant compte de cette indication aucun accident n’est à craindre dans cette partie de l’opération.

Au haut de la région parotidienne, la carotide et la jugulaire internes et les nerfs correspondent, mais sur un plan plus profond, à l’apophyse styloïde. Cette apophyse les protège d’une manière à peu près certaine, en arrêtant, presque forcément, le couteau que par un oubli on pourrait diriger de ce côté.

De l’examen que nous venons de faire de la région parotidienne, nous croyons pouvoir conclure que dans le cas où une tumeur est superhcielle et ne s’étend pas dans la profondeur de la parotide, comme cela arrive souvent pour les tumeurs bénignes telles que les adé-

nomes et les tumeurs ganglionnaires, son extirpation sera généralement possible sans lésion du nerf facial, et ne sera même pas accompagnée de bien grands dangers, d’autant plus que, dans ce cas, comme nous l’avons dit, la tumeur sera généralement énucléable; mais que dans les cas de tumeurs cancéreuses, qui n'’apparaissent fréquemment à l’extérieur que quand elles se sont déjà propagées profondément dans différentes directions, l’extirpation totale du mal sera généralement impossible sans lésion du facial et sera même d’ordinaire impraticable à cause de l’étendue des désordres qu’elle entraînerait.

La forme des incisions extérieures et du lambeau qu’elles limitent devra varier, pour l’extirpation des tumeurs parotidiennes, suivant le volume de la tumeur et l’état des téguments. D’une manière générale, le lambeau allongé dans le sens vertical et à base supérieure sera préférable aux autres, comme correspondant le mieux au grand diamètre de la glande, et comme étant le plus avantageux pour cicatrisation de la plaie.

Arrivons maintenant aux incisions simples qu’on peut avoir à faire dans la région parotidienne. Elles seront généralement faites dans le but d’ouvrir des abcès.

Ces incisions seront dirigées d’une manière différente, dit M. Richet, suivant qu’elles devront être superficielles ou profondes.

Les incisions superficielles sont assez fréquemment pratiquées dans la région ; il importe évidemment de les conduire, ainsi que le veut M. Richet, « parallèlement aux ramifications du nerf facial. »

Quant aux incisions profondes, nous croyons qu’on aura bien rarement à en pratiquer. Nous nous demandons même dans quels cas, en dehors d’une extirpation de tumeur, il peut être utile d’inciser profondément en arrière de la branche du maxillaire, l’incision superficielle avec perforation du tissu glandulaire au moyen d’un instrument mousse étant généralement suffisante pour évacuer un abcès, et l’avantage qu’on pourrait tirer d’une plus large ouverture devant être plus que contrebalancé, croyonsnous, par la lésion presqu’inévitable de nombreuses branches vasculaires. Si pourtant l’abcès proéminait vers la partie inférieure de la parotide, on pourrait sans inconvénient l’ouvrir assez largement en mcisant la portion de la glande qui repose sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien ; mais même en ce point on ne saurait plonger profondément le bistouri, car 011 ne pourrait dans une simple ponction, comme on le peut dans une dissection de tumeur, se guider sur les points de repère que nous avons étudiés pour savoir jusqu’où on peut conduire et où on doit arrêter l’instrument tranchant.

Serait-ce dans le cas d’un traumatisme qui aurait ouvert une des artères de la parotide qu’on pourrait avoir besoin, pour pratiquer une ligature sur place, d’agrandir profondément l’ouverture extérieure? Dans ce cas nous croyons qu’on aurait tout avantage à n’agrandir que superficiellement la plaie avec l’instrument tranchant, et à n’agir profondément qu’avec la pince et la sonde cannelée.

Ce ne sera donc que très-exceptionnellement, croyons-nous, qu’on aura à appliquer le précepte de

M. Richet, de faire ces incisions profondes «longitudinalement suivant la direction de la carotide externe, afin d’éviter la lésion de ce tronc artériel, » D’ailleurs, en opérant ainsi, ajoute M. Richet, «on court le risque d’intéresser une des branches qui se détachent transversalement de la carotide, c’est-à-dire l’artère maxillaire interne au haut de la région, ou inférieurement, l’occipitale et l’auriculaire, sans compter les diverses autres petites branches parotidiennes et faciales transverses » , à quoi nous ajouterons la possibilité d’atteindre le nerf facial, et même les ditférents organes qui reposent sur l’apophyse transverse de l’atlas.