CAVITÉ BUCCALE

La cavité buccale communique en arrière avec le pharynx et par ce dernier conduit avec le larjmx et l’œsophage. C’est généralement par elle que l’on passe pour agir sur la partie supérieure des voies digestives et respiratoires. Les fosses nasales, il est vrai, présentent ces mêmes rapports de continuité, et on les traverse quelquefois dans le même but, mais, outre que la première voie est plus directe, et que le malade y oppose moins de résistance, elle permet de pénétrer également bien dans l’un et l’autre des deux conduits inférieurs. La voie des fosses nasales, au contraire, obligeant à passer derrière le voile du palais, porte l’instrument trop en arrière pour qu’il puisse ensuite entrer facilement dans le larynx.

La cavité buccale présente des parois antérolatérales que nous avons étudiées à propos de la région faciale inférieure, une paroi supérieure formée par la voûte palatine et le voile du palais, une paroi inférieure formée par la langue et le sillon linguo-gingival.

La voûte palatine nous intéresse au point de vue de l’ouranoplastie et de l’opération de M. Nélaton pour l’extirpation des polypes libreux naso-pharyngiens. Elle présente une double concavité. La concavité dans

— so-

le sens antéro-postérieur nous intéresse peu; mais à celle dans le sens transversal on peut considérer utilement une portion médiane horizontale et deux portions latérales à peu près verticales, limitant avec la première une gouttière en forme de fer à cheval qui entoure les parties antérieure et latérale de la voûte palatine.

La muqueuse, ou plutôt la fibro-muqueuse palatine mmce et très-adhérente sur la hgne médiane et en avant, devient à partir de ce point plus épaisse et moins adhérente dans deux directions différentes, dans le sens antéro-postérieur en se portant en arrière, et dans le sens transversal en se portant en dehors. Le heu de la plus grande épaisseur et de la moindre adhérence de cette membrane correspond donc à la partie postérieure du sillon latéral.

De cette double disposition de la voûte osseuse et de son revêtement muqueux il résulte qu’il est bien plus facüe de détacher ce dernier sur les parties latérales que sur la partie moyenne de la voûte. C’est donc par le côté externe du lambeau autoplastique que l’on devra commencer et pousser le plus loin possible sa séparation d’avec la voûte osseuse.

La couche fibro-muqueuse de la voûte palatine reçoit ses vaisseaux et nerfs par les canaux palatins antérieur et postérieur ; les vaisseaux qui lui arrivent par ce dernier canal sont beaucoup plus considérables que ceux qui lui arrivent par le canal palatin antérieur. De plus, les vaisseaux du voile du palais envoient de nombreux capihaires dans la fibro-muqueuse palatine.

Ces trois points d’origine des vaisseaux indiquent

les directions qu’on peut donner aux incisions qui limitent les lambeaux autoplastiques, tout en conservant à ceux-ci des éléments de vitalité suffisants. D’autre part, la mobilité plus ou moins grande des lambeaux, suivant la forme et les dimensions qu’on leur aura données, indiquera le meilleur procédé dans chaque cas particulier de fistule de la voûte palatine.

Si on détache les lambeaux par deux incisions longeant l’une le bord de la fistule et l’autre le rebord alvéolaire (Langenbeck), le lambeau sera dans les meilleures conditions de vitahté possible, mais sa mobilité sera assez faible, principalement en arrière. Pour augmenter en arrière la mobihté de son lambeau, M. Langenbeck propose de détacher les artères palatines postérieures de leur sillon osseux, espérant pouvoir porter en dedans, en les allongeant, la partie postérieure des lambeaux auxquels elles se rendent; mais cet allongement paraît impossible à M. Sédillot, qui préfère sacrifier les communications du lambeau avec les artères palatines postérieures, qu’il conseille de couper.

Ce sacrifice des artères palatines postérieures, principale source de la nutrition des lambeaux, est-il bien souvent nécessaire, comme semble le croire M. Sédillot? Nous ne le pensons pas. Un malade que nous avons observé dernièrement, dans le service de M. Tillaux, nous confirme dans cette manière de voir. 11 portait une fistule assez large et qui s’étendait très en arrière. M. Tillaux put rapprocher les lambeaux et combler la fistifie sans sacrifier les artères palatines.

Si c’était en avant qu’on eût besoin de porter

les lambeaux l’iin vers l’autre, et qu’on ne pût arriver à les mettre en contact, on pourrait, comme le propose M. Sédillot, leur donner plus de mobilité en les détachant à leur extrémité antérieure.

Comme point de repère pour reconnaître et éviter le point d’émergence des vaisseaux palatins postérieurs, on peut remarquer que l’orifice du canal de ce nom est situé immédiatement en avant d’une petite épine osseuse facile à sentir avec le doigt, en déprimant la muqueuse, et qu’il faut se garder de confondre avec la saillie de l’aileron interne de l’apophyse ptérygoïde. Remarquons également que les vaisseaux palatins antérieurs sortent du canal de même nom, à quelques millimètres en arrière de l’intervalle des deux dents incisives moyennes, au niveau d’une petite dépression que l’on peut également sentir.

Les dispositions anatomiques que nous considérons en ce moment ne prêtent à aucune remarque importante au sujet de l’opération préhminaire de M. Nélaton, pour l’extraction des polypes naso-pliaiyngiens; nous ferons seulement remarquer que la dissection de la membrane fibro-muqueuse, plus épaisse et moins adhérente en arrière qu’en avant, est relativement facile à ce niveau.

Le voile du palais forme un plan membraneux, libre par ses faces antérieure et postérieure, tendu par ses bords latéraux, très-bien disposé, lorsqu’il présente une tumeur qui doit être enlevée, pour l’application des différents procédés de ligature à anses successives (Récamier), procédés qui ont l’avantage d’éviter les dangers que présente l’emploi d’un instrument tranchant à cette profondeur et à si peu de

distance des carotides. Pour mettre en œuvre ces procédés, Blandin a su tirer un heureux parti des rapports des piliers du voile du palais; il fit une incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et avec un doigt introduit dans le fond de la plaie, il dirigea les aiguilles qui portaient les anses de fil.

La position transversale du voile du palais, qui cache à la vue sa face postérieure, fait qu’il est difficile de bien placer, dans le dernier temps de l’opération de la staphyloraphie, les fils qui doivent rapprocher l’un de l’autre les deux bords avivés de la solution de continuité. De plus, la muqueuse de la face antérieure du voile du palais est très-mobile, ce qui tient à l’interposition, entre elle et le plan musculo-aponévrotique, d’une couche glanduleuse épaisse et peu résistante qui n’existe pas sur la face postérieure du voile. Si donc on saisit, par cette muqueuse, les lambeaux du voile divisé, cette dernière se porte en dedans beaucoup plus que tout J.e reste de l’épaisseur du voile, et si alors on enfonce l’aiguille, on embroche beaucoup moins de tissus en arrière qu’en avant. Il est donc nécessaire, en plaçant les fils, ainsi d’ailleurs qu’en faisant l’avivement, de saisir les lambeaux par la muqueuse de leur face postérieure sur laquelle il faut même exercer une certaine traction, pour la ramener au même niveau que les couches antérieures du voile.

En tirant ainsi sur la muqueuse de la face postérieure du voile, on voit le plan membraneux présenter la coupe de son épaisseur. Cette épaisseur est assez grande; elle atteint 3 ou 4 millimètres près de 'la luette, 7 ou 8 millimètres à la partie supérieure du voile et près de la ligne médiane ; sur les parties laté-

raies et supérieures, elle devient bien plus grande, et atteint, en y comprenant l’épaisseur antéro-postérieure du péristaphylin interne, jusqu’à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres. Cette épaisseur considérable (Je tissus dans lesquels on trouve l’aponévrose intermédiaire aux tendons des muscles péristaphylins externes, explique la résistance assez grande du voile du palais, et sa non-déchirure habituelle par l’action des muscles qui tendent à écarter les bords de la sutime.

Ces muscles du voile du palais sont au nombre de cinq de chaque côté. Dans l’état normal ils sont élévateurs du voile (palato-staphylin, péristaphylin interne), tenseurs (péristaphyhns interne et externe), adducteurs de piliers et en même temps abaisseurs et tenseurs de vode (glosso et pharyngo-staphylins). Mais lorsqu’il y a une division du voile du palais, ces muscles ne sont plus guère qu’ élévateurs (les mêmes que dans le cas précédent) et abducteurs des lambeaux (péristaphyhns interne et externe, glosso et pharyngostaphylins) ; les muscles glosso et pharyngo-staphyhns, en efPet, ne peuvent rapprocher les piliers qu’en prenant un point d’appui sur les deux moitiés du voile ; üs tirent dès lors ceux-ci en bas et en dehors et tendent à les séparer.

L’abduction est la seule action qui nous intéresse au point de vue de la staphyloraphie. Les muscles palato-staphylins noUs sont donc indifférents. Les péristaphylins externes ne nous intéressent non plus que peu , car ils ne tendent à écarter que la partie supérieure des lambeaux dont on a le moins de mal à obtenir la réunion. Les glosso-staphylins sont très-peu

considérables, leur action est très-faible. Lespharyngostaphylins sont bien plus puissants que les précédents, et paraissent être un obstacle sérieux à la réunion des lambeaux dans leur partie inférieure (Sédillot). Mais les plus importants, nous dirions presque les seuls réellement importants de tous ces muscles dans la stapbyloraphie, sont les péristaphylins internes, puissants abducteurs des deux moitiés du voile du palais qui luttent énergiquement contre l’action des fils, et sont la cause la plus fréquente de la déchirure des tissus (Sédillot, Fergusson), et de la non-réunion des lambeaux. Il est donc indiqué de les couper.

Or, où sont placés les muscles péristaphylins internes? — Qu’on recourbe le doigt en crochet et qu’on pénètre dans les arrière-fosses nasales en passant audessous du voile du palais, on trouvera en haut et en arrière l’orifice inférieur du cartilage de la trompe d’Eustache, et, explorant plus en avant, on sentira, s’étendant obliquement en bas et en avant, une forte corde charnue longue de 1 centimètre 1/2, large et saillante de 7 à 8 millimètres, et présentant chez le vivant des intervalles de contraction et de relâchement très-nets. C’est le muscle péristaphylin interne ; avec un petit couteau courbe, dirigé sur le doigt, rien n’est plus facile que de le couper, comme fait Fergusson ; cette section ne présente aucun danger, car, en dehors du péristaphyhn interne, ne se trouve que la masse charnue des ptérygoïdiens, protégeant les organes importants de la fosse zygomatique. M. Sédillot atteint les péristaphylins internes d’une manière differente : il plonge un ténotome à la partie supérieure du voile du palais, à 1 centimètre au-dessus et en dehors de l’ex-

trémité supérieure de la luette, traverse le voile du palais, et, portant la lame en bas et en dehors, coupe transversalement à la direction de ses fibres la partie moyenne de ce muscle. M. Sédillot coupe également, avec les piliers correspondants, les muscles glosso et pharyngo-staphylins .

Nous avons vu que lorsqu’il existe une large fistule à la partie postérieure de la voûte palatine, on pourrait quelquefois, suivant l’opinion, erronée selon nous, de M. Sédillot, se trouver forcé, pour permettre le rapprochement des lambeaux, de sacrifier leurs connexions avec les vaisseaux palatins postérieurs. Mais si, comme cela arrive souvent, on trouve, en même temps que cette perte de substance de la voûte palatine, une large solution de continuité de voile du palais, si, en un mot, on trouve la disposition désignée sous le nom de gueule de loup, il serait peut-être réellement impossible de réparer cette difformité sans sacrifier les artères palatines postérieures. On pourrait dans ce cas faire d’abord la staphyloraphie, et attendre que celleci ait réussi et que des connexions vasculaires nouvelles se soient établies entre le nouveau voile du palais et les côtés isolés de la voûte palatine, pour faire le sacrifice, alors moins périlleux, des vaisseaux palatins postérieurs.

11 semblerait assez naturel de placer ici l’étude de l’amygdale, mais ce que présente cet organe de plus important au point de vue de la chirurgie opératoire, ce sont ses rapports avec les gros vaisseaux qui longent les parties latérales du pharynx. Nous en différerons donc un peu l’étude, et nous examinerons d’abord la paroi inférieure de la cavité buccale.

La paroi inférieure de la cavité buccale est formée par la langue et le sillon linguo-gingival.

Etudions d’abord ce sillon : il présente comme organes à ménager l’artère sublinguale et le nerf lingual. Comme organes sur lesquels peut porter plus spécialement l’action chirurgicale, on y trouve les tendons des muscles génio-glosses, la glande sublinguale, qu’on ferait mieux d’appeler, ainsi que l’a démontré M. Tillaux, masse glandulaire sublinguale, le prolongement buccal de la glande sous-maxillaire et son conduit excréteur, enfin le filet ou frein de la langue .

L’artère sublinguale, souvent assez volumineuse, se porte en avant et en dedans sur le plancher de la bouche, recouverte par le bord interne de la glande sublinguale et par le prolongement buccal de la glande sous-maxillaire ; près du frein, elle fournit une branche qui s’anastomose avec l’artère du côté opposé. De cette situation de l’artère sublinguale, ainsi que de la présence au-dessus d’eUe de la ranine, que nous étudierons avec la langue, il résulte que c’est par le côté externe, près du maxillaire, qu’il faudrait commencer la dissection d’une tumeur du sillon linguogingival, l’ablation, par exemple, de la glande subguale, dont la dégénérescence cancéreuse, suivant M. Malgaigne, serait loin d’être rare. On agirait de même si on voulait extirper une grenouillette qui aurait récidivé plusieurs fois après les traitements plus simples de la ponction, de l’incision ou de l’excision avec ou sans cautérisation (Gosselin).

On ne fait plus aujourd’hui la section des génioglosses pour guérir le bégaiement, mais on la fait quelquefois pour obvier à la gêne des mouvements de

la langue résultant de la brièveté réelle de ces muscles. Ceux-ci font sous la pointe de la langue une saillie antéro-postérieure facile à sentir. Ils sont d’autant plus étroits et d’autant plus éloignés des vaisseaux qu’on les considère plus près de leur insertion aux apophyses géni ; c’est donc tout près de l’os qu’on doit les couper.

On ferait également d’un coup de ciseau^ dirigé plutôt en bas qu’en arrière (Velpeau), la section du filet chez les enfants, que sa brièveté empêcherait de téter. Nous avons signalé à propos de la résection de la partie moyenne du maxillaire inférieur le renversement possible de la langue en arrière ; cet accident s’est également produit après la section des muscles genio-glosses et celle du filet (Malgaigne).

Arrivons maintenant aux différents points d’intérêt que présente l’étude de la langue au point de vue de la chirurgie opératoire.

La langue présente pour le chirurgien deux parties bien distinctes, l’une antérieure, l’autre postérieure. La première, horizontale, est en partie hbre et mobile dans la cavité buccale; eUe s’étend en arrière jusqu’au sommet du V formé par les papüles caliciformes, en devenant de plus en plus épaisse à mesure qu’on la considère plus en arrière. Toute cette partie de l’organe peut être facilement attaquée par la bouche, soit avec l’instrument tranchant, soit avec l’écraseur, soit par des anses de fil qui serviront à l’étreindre.

La partie postérieure de la langue commence au V lingual; elle est verticale, et peut être considérée

comme faisant partie du pharynx, manière de voir que justifie, pour le chirurgien, la difficulté qu’il éprouve à l’atteindre. La langue, en effet, très-mobile dans sa partie antérieure, l’est bien moins dans sa partie postérieure, et il faut que cet organe .soit très-fortement attiré en avant pour que la portion qui nous occupe devienne accessible à la vue et à une action chirurgicale même rapide et superficielle, comme les scarifications, la pose des flèches de Canquoin. Pour agir plus profondément sur cette partie, pour enlever, par exemple, avec l’instrument tranchant, une tumeur dont elle serait le siège, il faudrait écarter d’abord les deux moitiés du maxillaire inférieur, ou mieux, croyons-nous, opérer du côté de la tumeur la luxation temporaire de la branche de cet os avec la portion voisine du corps, amsi que nous l’avons proposé eu étudiant les rapports de l’amygdale (voir fosse zygomatique).

Mais si la base de la langue est difficile à atteindre par la bouche, on peut l’atteindre facilement, comme nous le verrons, par la région sus-hyoïdienne, du moins pour y porter de longues aiguilles chargées d’anses de fils, fils qu’on peut disposer de manière que leurs chefs pendent par l’ouverture sus-hyoïdienne, ou soient libres dans l’intérieur de la bouche ; d’où les différents procédés de ligature des tumeurs de la base de la langue, procédés qui, malgré les inconvénients qu’ils présentent, peuvent rendre de grands services en ce qu’ils évitent, commme l’écraseur linéaire, malheureusement très-difficile à appliquer à ce niveau, les hémorrhagies que peut déterminer l’usage de l’instrument tranchant.

Ces hémorrhagies déterminées par l’instrument tranchant porté sur la base de la langue ont souvent peu d’importance et s’arrêtent d’elles-mêmes sans produire de conséquences fâcheuses. « Souvent, » dit hlalgaigne, « la contraction des fibres musculaires suffit pour arrêter l’hémorrhagie qui se produit lors de l’extirpation d’une tumeur de la base de la langue, au point que quelquefois il n’y ait même besoin, après cette opération, ni de ligatures, ni de cautérisations. » Mais d’autres fois, ces hémorrhagies sont abondantes, et si alors on ne peut les réprimer rapidement, elles peuvent devenir très-graves par suite du voisinage des voies respiratoires, au point que M. Richet dit que (( l’usage de l’instrument tranchant, devenu trop dangereux, n’est plus possible dès qu’on veut franchir la partie de la langue qui se recourbe en arrière dans le pharynx.» D’où viennent ces différences entre des hémorrhagies produites, ce semble, dans des circonstances identiques, et ces contradictions apparentes entre ces deux Maîtres? — Qu’on examine la distribution des vaisseaux de la langue, et l’on verra que, ainsi d’ailleurs que les nerfs, ils se portent principalement presque uniquement, à la partie antérieure de l’organe. L’artère hnguale, en effet, ne peut être considérée comme appartenant à la langue qu’à partir du point où, après avoir franchi la petite corne de l’os hyoïde, elle se porte en haut et en avant dans la partie antérieure de la langue. Jusque-là cette artère est extra-linguale, et n’a fourni à la langue que l’artère dorsale de la langue qui, avec quelques rameaux de la palatine inférieure, branche de la faciale, forment les seules artères de toute la partie de l’organe posté-

rieure au V lingual. La partie postérieure de la langue est donc peu riche en troncs vasculaires et ne pourra donner d’hémorrhagie grave, pourvu que l’action chirurgicale n’en dépasse pas les limites. Mais si avec l’instrument tranchant on dépasse en profondeur les limites de la langue proprement dite, si on porte la dissection sur la partie extra-linguale des muscles de la langue, on pourra, au miheu d’une opération qui jusque-là marchait bien, ouvrir tout à coup le tronc même de l’artère linguale, d’où une hémorrhagie nécessairement des plus graves ; c’est sans doute cet accident qu’a eu en vue M. Richet.

Mais comment est placée l’artère linguale par rapport à la partie postérieure de la langue '? Quand on fait sur la partie postérieure de la langue des incisions profondes comme pour enlever une tumeur, on tombe d’abord sur une couche peu consistante et pâle qui correspond à l’entrecroisement des muscles intrinsèques et de la partie intra-linguale des muscles extrinsèques de la langue, puis, cette première couche étant franchie, on arrive sur la partie inférieure ou extra-linguale des muscles hyo-glosse et genio-glosse qui présentent l’aspect ordinaire du tissu musculaire ; on reconnaît donc facilement le moment où on franchit les limites mêmes de la langue. A ce moment, il est facile, en mettant le doigt dans la plaie, de sentir l’os hyoïde et l’épiglotte; celle-ci est très-rapprochée de l’os hyoïde par suite de la traction obligée de la langue en avant, et est distante de quelques millimètres seulement de la concavité de cet os, auquel elle est solidement fixée. Elle limite donc avec l’os hyoïde une gouttière que le doigt recon-

naît facilement. Or, l’artère linguale passe dans la partie externe de cette gouttière, au-dessous du bord de la langue, et à une profondeur qui varie suivant la position même de l’os hyoïde dentelle n’est jamais séparée que par un intervalle de quelques millimètres.

Supposons maintenant que la tumeur qu’on veut enlever soit superficielle et ne dépasse pas en profondeur, ou ne dépasse que peu, les limites de la couche d’entrecroisement des muscles linguaux, on pourra alors facilement, ce nous semble, éviter d’atteindre l’artère hnguale qui restera relativement profonde, et dont les points de repère ci-dessus, fixes et faciles à sentir, indiquent nettement la situation exacte; d’ailleurs, en entraînant l’os hyoïde en bas au moyen d’ime érigne avec laquelle on l’accrocherait à travers les téguments du cou, on pourrait augmenter presque à volonté l’éloignement de l’artère des parties sur lesquelles on opère.

Supposons au contraire que la tumeur s’étende plus profondément, et admettons la nécessité de poursuivre le mal jusque sur l’os hyoïde, et par suite de couper l’artère. L’opération se comphque un peu; pourtant, dans les circonstances ci-dessous, savoir : le maxillaire inférieur étant scié sur la ligne médiane et ses deux moitiés largement écartées, ou bien la branche du maxillaire étant temporairement luxée en haut et en arrière, la langue avec l’épiglotte et l’os hyoïde étant fortement entraînés en avant, et de plus, chose qui serait facile, cet os étant refoulé en haut et maintenu par un aide qui le saisirait à travers les téguments du cou, ne serait-il pas possible, et même facile pour l’opérateur, qui sent l’artère battre sous son doigt, de la

saisir et de l’étreindre avec un fil avant d’en faire la section ? Et si, parraégarde, il la coupait avant d’avoir pris cette précaution, ne pourrait-il, quoique plus difficilement sans doute, la saisir et la lier après coup?

Pour ces raisons nous nous rangeons au moins en partie à l’avis de M. Malgaigne relativement à l’extirpation avec l’instrument tranchant des tumeurs de la base delà langue, et, tout en regrettant que l’écraseur linéaire soit ici presque inappliquable, que les procédés de ligature soient d’une application peu commode et qu’il en soit de même de l’emploi des caustiques, nous croyons, avec ce professeur^ qu’on a exagéré les dangers de l’opération en question.

La partie antérieure de l’artère linguale, c’est-àdire celle qui commence à la petite corne de l’os hyoïde^ se porte en avant et en dedans vers la pointe de la langue; dans ce trajet elle est d’autant plus éloignée de la face supérieure de la langue qu’on la considère plus en arrière, mais aussi, comme la langue s’amincit vers sa pointe, d’autant plus superficielle du côté de la face inférieure, qu’on la considère plus en avant. Près de la pointe de la langue, où elle prend le nom d’artère ranine, elle est accompagnée de veines nombreuses et volumineuses qui communiquent avec celles des amygdales et du pharynx. Le plexus des veines ranines est plus superficiel encore que l’artère, et forme en dehors d’elle une saillie bleuâtre sur les côtés du frein de la langue. Si on voulait en faire la saignée, ce serait en haut et en dehors qu’il faudrait enfoncer la lancette (Velpeau).

C \iVHl»#k. B^.apàr^«^* èlK>ai##i»^‘'«ç?u%ÿt 2(2^

- • lîc^^ JKCBÏfllTi^M Jy ■ =

^ vl'W»' jt^^9^t^‘^î^^iA«4lii^^ iàâ^rt^p ,

S l^4a»?irjfe'I îfâil ; "

.■\i^^ a»-, ■n,x^‘:>‘(i fü.-

■ t *S ^ 1 A'>-: .jjç; '^'^1|>‘ ■ '„ ^

'ly^Vrîj'Wivf^MM. - <{U« ,-\lï»^î^-»‘«^7''Ii^r i -«?}< •'.?'' î>i!3û£^^^ :>rf>f>j*4lti 'A««f^îWî/^ «iiaüajaiaviî^ ^

<ü\ '. i»l» rf*h yi

■(^. -tW^WW ’'i^if**îi-)dtW

-.U* •-ft^' ÏÀiiU%itm’‘r

' ' ' * ’ .-•'.«.'iT '

•ïf

RÉGION SOUS-HYOIDIENNE

Nous avons indiqué ses limites : os hyoïde, sterno-mastoïdien, fourchette sternale.

Nous lui avons distingué une portion médiane qui correspond au canal laryngo-trachéal et une portion latérale que nous avons appelée le triangle sterno-trachéal.

La région sous-hyoïdienne nous intéresse principalement au point de vue des opérations qui se pratiquent sur le canal laryngo-trachéal. Celles, plus rares, qui se pratiquent dans le triangle sterno-trachéal, et qui portent sur Toesophage, le corps thyroïde, les artères thyroïdiennes ont cela de particulier, qu’ils tirent une grande partie de leur intérêt du voisinage de la carotide et se rattachent ainsi, par un de leurs côtés, à la région carotidienne ou sterno-mastoïdienne.

Les opérations qu’on peut avoir à pratiquer sur le canal laryngo-trachéal sont: la laryngotomie thyrohyoïdienne ou sous-hyoïdienne de Malgaigne; la laryngotomie thyroïdienne de Desault; la laryngotomie crico-thyroïdienne de Vicq-d’Azyr; la cricotrachéotomie de Boyer, et la trachéotomie proprement dite.

Toutes ces opérations intéressent d’abord les téguguments et la couche sous-cutanée, dans laquelle

l’opérateur peut rencontrer les veines jugulaires antérieures; nous ne reviendrons pas sur ces points que nous avons précédemment étudiés.

Au-dessous de ces parties se trouve l’aponévrose cervicale. Celle-ci présente sur la ligne médiane, au niveau de ce qu’on a appelé la ligne blanche cervicale, des caractères importants à connaître pour la conduite des opérations ci-dessus. Superficiellement, elle est très-distincte de la coache sous-cutanée, caractère que l’aponévrose cervicale ne présente pas dans toute son étendue ; on la reconnaîtra donc sans peine dès qu’on l’aura mise à découvert.

Qu’on incise superficiellement et avec précaution cette aponévrose, et on verra se produire un fait trèscurieux qui est certainement de nature à embarrasser l’opérateur non prévenu, qui cherche à distinguer sur son passage les divers feuillets aponévrotiques décrits par les auteurs. Ce fait, nous l’avons remarqué parce qu’il nous a dérouté un instant lorsque nous fîmes notre première trachéotomie. Qu’on incise très-superficiellement, disons-nous, l’aponéwose cer^dcale sur la hgne médiane : les deux lèvres de l’incision s’écarteront, et dans leur intervalle apparaîtra une seconde surface semblable à la première, lisse, luisante, unie, blanchâtre, aponévrotique en un mot ; qu’on incise le second plan aponévrotique comme on a incisé le premier, une nouvelle surface de même aspect se montrera encore, et cette, apparition de plans aponévrotiques se répétera ainsi quatre, cinq, six fois, suivant que les incisions successives auront été plus ou moins superficielles. L’aponévrose cervicale, au niveau de la ligne médiane, est donc formée de lamelles ou de feuil-

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE etTRlANGLE STE RN O -TRACHÉAL

1° Os hyoïde 2° Membrane thyro -hyoïd 3“ Cartilage thyroïde 4° Membrane crico-thyroïd 5° Cartilage cricoïde

6° Trachée

7° Veines thyroïdiennes 8? Carotides 9° A. thyroïdienne supC 10° A linguale

lets multiples, plus ou moins confondus, ou plus ou moins distincts, séparés quelquefois, surtout à la partie inférieure de la région, par de petites couches cellulograisseuses. Ces lames ou lamelles, le bistouri les rencontre successivement en nombre plus ou moins grand, suivant la lenteur et la précaution avec laquelle on mcise. 11 ne sert à rien de les compter, et il n’y a jamais beu dans une opération chirurgicale de rechercher isolément et successivement le feuillet dit superficiel de l’aponévrose, puis celui qui, se dédoublant latéralement, enveloppe les muscles sterno-hyoïdiens, puis celui qui enveloppe les sterno-thyroïdiens, et enfin celui qui forme la gaine propre de la trachée. Si latéralement ces femllets se séparent, comme le disent bien les auteurs, ü n’en est pas moins vrai que l’opérateur n’a à traverser au niveau de la bgne blanche cervicale qu’une couche aponévrotique peu compacte, il est vrai, surtout en bas, et divisible en feuillets nombreux, mais réellement et chirurgicalement unique.

En incisant ainsi sur la bgne médiane pour mettre à découvert le canal laryngo-trachéal, on ne distinguera généralement pas non plus, surtout en faisant de la trachéotomie proprement dite, les muscles de la région sous-hyoïdienne, qu’on écartera même sans chercher à les voir.

On arrivera donc, pour ainsi dire d’emblée, suivant la hauteur à laquelle on opère, sur l’os hyoïde, la membrane tyro-hyoïdienne, les cartilages thyroïde, cricoïde, la membrane crico-thyroïdienne, l’origine de la trachée plus ou moins recouverte par l’isthme du corps thyroïde; plus bas on rencontrera devant la trachée une couche de tissu cellulaire lâche

d’autant plus épaisse qu’oii la considère plus inférieurement, et derrière laquelle se trouvent les plexus veineux thyroïdiens ou sous-thyroïdiens.

La membrane thyroïdienne est très-large sur la hgne médiane où elle a une hauteur de 1 centimètre et demi environ ; mais sur les côtés elle se rétrécit immédiatement et n’a plus qu’un demi-centimètre de hauteur au niveau des bords de l’échancrure supérieure du cartilage thyroïde. Il n’y a devant elle, sur une largeur de 2 centimètres et plus, de chaque côté de la hgne médiane, que les muscles sterno et omo-hyoïdiens et la partie interne des muscles thyro-hyoïchens. Ce n’est que plus en dehors que se trouvent les vaisseaux et le nerf laryngé supérieurs.

L’incision transversale de 4 à 5 centimètres qu’indique M. Malgai gne pour sa laryngotomie soushyoïdienne peut donc être faite sans danger. Une fois qu’on a coupé la membrane thyro-hyoïdiemie et qu’on a incisé le tissu cellulaire lâche et la bourse muqueuse sous-hyoïdienne on arrive sur la muqueuse de la base de la langue « qui, à chaque expiration, se boursouffle et vient faire saiUie à travers la plaie. On l’incise alors sans peine. L’épiglotte se présente; on l’attire au dehors et on a à découvert tout l’intérieur du larynx, où l’œil peut facilement diriger des instruments pour enlever un polype ou pour extraire un corps étranger. » Tel est du moins l’exposé que fait M. Malgaigne du manuel opératoire de l’opération qu’il propose.

Remarquons que la facilité ou la difficulté d’exécution de ce manuel opératoire dépend entièrement de l’action de l’air expiré pour repousser suc-

cessivemeiit vers l’extérieur la muqueuse de la base de la langue et l’épiglotte. Si cette action faisait défaut l’opération deviendrait très-difficile, ainsi qu’on peut le vérifier en cherchant à la pratiquer sur le cadavre. On tombe, en elfet, alors, après l’incision de la membrane thyro-hyoïdienne, sur une masse de tissu cellulaire lâche derrière laquelle il est très-difficile de trouver le bord supérieur de l’épiglotte pour l’entraînèr au dehors. Cette difficulté, par absence des conditions adjuvantes nécessaires, se présente-t-elle sur l’homme vivant ? C’est ce que nous ne saurions dire, l’opération n’ayant jamais été faite, croyons-nous, dans ces circonstances.

Mais si, contrairement à ce qui arrive chez les animaux, l’expiration ne faisait pas suffisamment saillir le bord supérieur de l’épiglotte, on trouverait facilement son pédicule au-dessous et en arrière de l’incision extérieure. Pourquoi n’inciserait-on pas transversalement ce pédicule et la muqueuse cjui lui est attenante ? Cette incision mènerait directement dans la cavité du larynx, qu’on mettrait complètement à découvert en repoussant l’épiglotte en arrière. Résulterait-il quelque inconvénient de la section du pédicule de l’épiglotte ? Nous ne le croyons pas ; car la partie supérieure de ce cartilage est suffisamment maintenue par son adhérence à l’os hyoïde et à la base de la langue pour qu’on n’ait pas à craindre son déplacement ; après l’opération, les parties se trouveraient donc assez en contact pour se réunir, croyons-nous, sans peine. Or, il serait souvent très-utile de pouvoir mettre commodément et largement à découvert l’intérieur du larynx.

La laryngotomie thyroïdienne de Desault a été pra-

tiquée plusieurs fois. Elle paraît avoir été généralement suivie de raucité de la voix, ce qui permet de présumer, dit M. Malgaigne, que les cordes vocales n’ont pas été respectées. Là est en effet le danger de cette opération, à quoi Blandin ajoute que passé quarante ans elle deviendrait impraticable à cause de l’ossification commençante du cartilage thyroïde. — Remarquons que c’est vers la partie moyenne de la hauteur du cartilage thyroïde que se fixent les cordes vocales, et que c’est par conséquent à ce niveau surtout que l’opérateur devra chercher à inciser bien exactement sur la hgne médiane.

Une petite artériole croise la membrane crico-thyroïdienne ; il faudrait l’éviter en la repoussant, ou la lier, dans l’opération précédente et dans la laryngotomie crico-thyroïdienne de Vicq-d’Azyr. — La division de la membrane crico-thyroïdienne ne donne qu’une ouverture très-petite, qui pourrait être suffisante pour repousser les corps étrangers de bas en haut, mais qui ne suffirait probablement pas pour les extraire, ou pour placer une canule, surtout chez les jeunes enfants (Malgaigne) .

L’artère crico-thyroïdienne se présente encore dans la crico-trachéotomie de Boyer. Ici encore ou doit l’éviter en la repoussant en haut et en incisant de haut en bas au-dessous d’elle (Malgaigne).

Le cartilage cricoïde, plus résistant, se laisse mieux inciser que les cerceaux de la trachée qui, chez les jeunes enfants, se dépriment souvent sous l’action du bistouri ; aussi chez ces derniers la crico-trachéotomie est-elle plus facile que la trachéotomie proprement dite, et doit-on, croyons-nous, lui donner la préférence. Elle