CR RS

1e Temps. — Incision verticale le long du bord externe de

la masse musculaire des gouttières spinales, de huit à dix centimètres de longueur. |

2e Temps. — Incision horizontale tombant sur la première et suivant l'intervalle de deux côtes, en choisissant l’espace intercostal qui est au niveau de la partie la plus saillante de la gibbosité. Cette incision a cinq centimètres environ d'étendue.

3æ Temps. — S'il est besoin, évidement ou résection d'une ou deux côtes, si elles sont trop rapprochées et empêchent l'exploration d'abordage, puis le passage d’un drain.

4 Temps. — Contre-incision horizontale et verticale de la même manière, de l’autre côté du rachis et au même niveau, en créant par un évidement ou une résection de côte, s’il est besoin, l’espace nécessaire au passage du drain.

o° Temps. — Ecarter les muscles intercostaux, détacher la plèvre et les tissus avec la sonde cannelée et le doigt, jusqu’à ce que, en suivant les fongosités, on soit arrivé dans le sinus d’infiexion de la colonne ou dans le triangle prémédullaire laissé par la fonte d’un ou plusieurs corps vertébraux, ou entre deux corps vertébraux malades.

6° Temps. — Passage du drain. On explore le trajet à l’aide de deux sondes cannelées ou des index et un stylet aiguillé de gros Calibre plié en demi-cercle sert à passer l’anse du drain. Le drain passé on fait un lavage abondant et l’on rapproche à l'ordinaire autour du drain les lambeaux des incisions cutanées.

B. — Manuel opératoire pour la trépanation et le drainage d’un corps vertébral (drainage vertébral trans-somatique).

1er Temps. — Incision verticale le long du bord externe des muscles spinaux (huit à dix centimètres de longueur).

&° TEMPS. — Incision horizontale tombant sur la premiére,

— suivant l’espace intercostal qui est au niveau de la partie la plus saillante de la gibbosité.

3° TEMPS. — KEvidement de côtes, si besoin, et même comme nous l'avons fait, résection d’une portion de côtes, voire même de plusieurs côtes s’il le faut.

4 Temps. — Mêmes incisions cutanées et mêmes résections ou évidement de côtes sur l’autre côté du rachis, suivant les besoins, il faut avoir du large.

5e Temps. — Déchirer, dissocier avec la sonde et les doigts les muscles intercostaux, écarter les tissus, la plèvre pariétale, au ras des côtes et de la colonne vertébrale, arriver ainsi sur le corps des vertèbres. . |

6° Temps. — Trépanation du corps vertébral. En introduisant une sonde cannelée, très obliquement et horizontalement de dehors en dedans, en s'appuyant sur le bord supérieur d’une côte, en suivant les fongosités on arrive sur le corps de la vertèbre dans le corps duquel la pointe émoussée pourra s’enfoncer d'emblée lorsque le corps vertébral est creusé d’un foyer d’ostéite tuberculeuse. On remplace ensuite la sonde par une curette tranchante et on s’en sert comme d’un perforateur. La coque du foyer somatique vertébral cède bien vite s'il y a une cavité d'ostéite. Si la résistance était trop grande il faudrait en conclure qu’il n’y a pas de foyer central et que l’ostéite n'existe qu’à la surface du corps vertébral et alors on se bornerait à ce curettage et l'on mettrait un drain debout. S'il y a ostéite on continue la térébration jusqu’à ce qu’on ait senti céder la résistance de la paroi opposée de la loge osseuse.

7e Temps. — Reste à passer le drain. Ce temps final s'exécute de deux façons. Il est utile de s’assurer de la perméabilité du trajet que devra suivre l’anse de caoutchouc, soit avec les doigts, soit en dirigeant par les incisions cutanéés une sonde cannelée de façon à ce que l’extrémité des deux sondes

se rencontre sur la face antéro-latérale du corps de la vertébre. Cette constatation faite, on passe le drain soit avec le stylet recourbé soit avec deux pinces à forcipressure. Le procédé des deux pinces s'exécute ainsi : une pince porte le bout du drain au travers du canal de trépanation transvertébrale jusqu’au dela de son extrémité antérieure; l’autre pince, introduite obliquement par l’incision de décharge, vient à la rencontre de la première, comme dans l'exploration classique à l’aide de sondes convergentes. Les mors de la première pince sont desserrés, lorsque ceux de la seconde ont saisi lextrémité du caoutchouc. On tire à soi la seconde pince en faisant des vœux pour qu’elle ait bien mordu le drain et pour qu’il ne se déchire pas. Le passage au stylet aiguillé peut paraître plus difficile ; c’est cependant le procédé que nous préférons. L'important est de donner à la tige une courbure qui embrasse bien la colonne. Lorsque lextrémité mousse du stylet a franchi l’orifice antéro-interne du canal de trépanation, il peut se faire qu’il ne progresse plus par impulsion. On le retire et on corrige sa courbure. Si on ne peut réussir à le faire passer d'emblée on pourra lui faire achever sa course en saisissant son extrémité à l'issue du canal de trépanation, avec une pince à forcipressure qui l’'amènera au dehors. »

On pourrait croire àpriori cette opération difficile à exécuter, mais d’après son instigateur tout chirurgien bon anatomiste (et il ne saurait y en avoir d’autres), se conduit aisément dans ce dédale de dangers à éviter;'armé de science et de prudence il s'arrête sans la franchir à la barrière qui sépare son instrument dela moelle, des vaisseaux ou organes voisins, barrière dont la résistance est augmentée par l’épaississement pathologique des méninges, des ligaments et de la plèvre pariétale; d’ailleurs si la tâche est délicate, les avantages sont nombreux d’après l’auteur.

ot

Du coup l’ostéite atteinte dans son centre de formation est arrêtée, la supuration tarie et le drain conduit au point malade le liquide antiseptique du modificateur.

Enfin, que la paraplégie soit due à la compression ou à l’inflammation, ne modifie-t-on pas la première de ces deux causes en enlevant tout agent compressif, n’agit-t-on pas sur la seconde en la traitant d’une façon méthodique et sûre.

À la suite de l'autopsie d’une jeune opérée pour tuberculose vertébrale, M. le docteur Vincent a pu se convaincre qu'aucun organe important n'avait été lésé.

Une bougie flexible enfoncée dans le trajet du drain montra que celui-ci ne passait ni en avant du corps vertébral ni en arrière, c’est-à-dire ne touchait pas la moelle et traversait bien le foyer tuberculeux vis-à-vis duquel il remplissait admirablement les fonctions d'élimination et par le plus court chemin possible,le centre malade avait été bien modifié puisque l’ostéite était presque guérie. La fillette avait succombée à une pneumonie.

D'ailleurs le docteur Vincent eut l’occasion d'appliquer son procédé dans un cas de paraplégie pottique et ce fait nous intéressant à un très haut point, nous en donnons ici l’observation.

OBSERVATION (Résumée)

Type de térébration et de drainage trans-somato-vertébral, mal de Pott dorsal, gibbosité assez accentuée; pas d’abcès par congestion interne, ancien abcès ossifluent ouvertspontanément du côté du dos fongosités perçues par la palpation sur le côté droit de la gibbosité ; plusieurs corsets de Sayre, paralysie au début; drainage par trépanation transsomato vertébrale, disparition de la paralysie.

Marie B..., sept ans, entrée le 10 novembre 1891 à l’Hospice de la Chaïité, a porté plusieurs corsets de Sayre avec lesquels elle a marché jusqu'au jour de la paralysie.

MÉ Ee

Gibbosité au niveau des 6e, 7°et 8 dorsales empâtement à droite de la gibbosité. Pas d’abcès par congestion dans l’abdomen.

Impotence presque complète des membres inférieurs, l’action musculaire persiste, elle ne peut marcher ni se tenir debout, réflexes non exagérées, : dans le décubitus dorsal, l’enfant fléchit et étend les jambes, résiste légèrement aux mouvements communiqués.

La paralysie progressant on fait le 13 novembre 1891 la trépanation et le drainage trans-vertébral du corps de la 7 ou 8 dorsale.

Incision verticale de la peau sur une longueur de 8 à10 centimètres, à 3 centimètres à droite de la ligne épineuse, à travers les muscles, les fongosités sont découvertes entre deux côtes, on les suit, la sonde arrive sur le corps d’une vertèbre,on sent les fongosités avec la curette,le corps vertébral est traversé de part en part; contre ouverture sur le côté gauche du rachis en procédant comme à droite, le drain est passé à l’aide d’un stylet aiguillé, injection au sublimé à1/2000, il sort du pus et des grumeaux ; quelques points de suture, pansement antiseptique, opérée couchée dans une gouttière de Bonnet. |

Aussitôt la malade peut remuer ses membres inférieurs avec beaucoup plus d'amplitude qu'auparavant, plus accentuée à gauche qu’à droite, l'enfant remue les pieds mais ne peut remuer les orteils. Anesthésie au contact remontant jusqu’à l’abdomen et jusqu’au sacrum, la sensibilité àla douleur persiste.

17 Novembre. — Pansement, pas de pus, lavage.

Deux mois après l’enfant va très bien, la suppuration est tarie, la mobilité des membres inférieurs est conservée à gauche et à droite, marche titubante d’une personne ivre, on recommande à sa sortie de l'hôpital de garder encore l’enfant quelques mois au repos.

Voici donc un succès opératoire et thérapeutique paraissant complet, du moins ce dernier non encore total semble-t-il en bonne voie, aussi-ne sommes-nous pas peu surpris de lire après ce compte rendu cette phrase écrite par l'opérateur luimême : «Les menaces de paralysie paraissent conjurées et Penfant paraît aller mieux sous tous les rapports. Le moins qu’on puisse conclure, c’est que l'opération ne lui a rien fait perdre ; nous croyons qu'elle y a gagné. »

Pourquoi cette rectriction ? Sinon parce que la cure chirurgicale de la paraplégie pottique n’est pas un fait absolument et

LES indubitablement démentie. Sans doute cette restriction fait le plus grand honneur à la probité chirurgicale de l’opérateur, mais elle fournit aux partisans de la non intervention une arme pour le combattre.

Des faits nouveaux publiés depuis décideraient-ils radicalement de la solution du problème ?

Le äocteur Turetta de Trapani, cite au Congrés de Rome 1894, quatre observations de drainage trans-vertébral dans la tuberculose du rachis, nous relevons les trois suivantes ayant trait à trois cas de mal de Pott compliqué de paraplégie.

O8s. I. — Eafant de quatorze ans atteint de mal de Pott de la région dorso-lombaire, gibbosité assez marquée, abcès par congestion dans les fosses iliaques, troubles moteurs dans les membres inférieurs : trépan et drainage des deux premières vertèbres lombaires, guérison 105 jours après : le malade a recouvré complètement l’usage des membres infé” rieurs.

Oss. Il. — Homme de trente six ans. Cyphose dorso-lombaire, abcès par congestion allant jusqu’au triangle de Scarpa à gauche, troubles de le mobilité et de la sensibilité dans les membres inférieurs; trépanation et drainage de la 12° dorsale et de la 1'e lombaire, sequestre dans le corps de la première lombaire. Mort 85 jours après de tuberculose généralisée.

O8s. III. — Cyphose angulaire sur la 12° dorsale. Abcès par congestion dans lesdeux fosses iliaques. Troubles moteurs des membres inférieurs: Drainage transverso-vertébral, le corps de la 12° dorsale étant complètement détruit. — Mort par Shock.

Pour M. le Professeur Vincent, comme pour lui ce procédé semble supérieur à ceux de Kraske et de Chipault qui soustraient l'endroit endolori à la pression des fongosités et sclérosités, ou séparent les lésions de l’endroit endolori en enlevant des arcs et n’agissent ainsi qu'indirectement sur la vraie lésion puisque souvent ils enlèvent les arcs sains alors que se sont

les corps vertébreux qui sont malades, au lieu de porter comme ; 5 M

UL = ils le font eux-mêmes le remède là où est le mal et là seulenent. pi! |

De prime abord en effet on ne peut s'empêcher d'être séduit par tout le bien qui peut résulter d’une intervention aussi sagement raisonnée et par tous les fruits que peuvent porter ces lavages fréquemment répétés dans le foyer tuberculeux, lavages simplement antiseptiques ou modificateurs.

Mais l'opération est-elle aussi simple que le veulent bien dire ses auteurs, est-il aussi facile en opérant en somme au fond d’un puit où l’on n’y voit pas, de dire à son instrument : «Tu iras jusque là et tu n’iras pas plus loin.» Nous ne le croyons pas. |

Dailleurs les résultats opératoires sont ils autres que ceux donnés par la laminectomie.Il y a encore trop peu de faits pour qu'on puisse porter dès maintenant un jugement définitif, mais nous craignons bien, que ce premier enthousiasme ne soit vite refroidi par des désastres.

En tout cas quelle que soit sa valeur, cette méthode n’a pas enlevé du coup la préférence de tous les chirurgiens, elle a pu ouider mais elle n’a pas suffi et l’an dernier au Congrès de Rome le D' Menard de Berck sur Mer préconisait une nouvelle intervention dont nous allons dire maintenant quelques mots.