CHAPITRE III
La Costo-transversectomie de Menard
Au cours d'une autopsie faite après une laminectomie M. Menard trouva de chaque côté des corps vertébraux malades «un abcès du volume d’une grosse orange. » On put constater enfin que cet abcès communiquait trés largement avec le canal médullaire ;la moelle présentait un léger aplatissement anteropostérieur. Cette constatation fit supposer que labcès avait son rôle dans la pathogénie des troubles paralytiques, nous savons en effet que la tension du liquide des abcès n’est pas une quantité négligeable puisque Lannelongue au moyen de l'hydrodynamomètre de Ludwig lui a trouvé une valeur del millimètres. |
D'ailleurs un fait nouveau vint à quelque temps de là donner appui à la théorie de M. Menard,; au cours d’une opération de laminectomie, un flot de pus s’écoula, au moment où, l’on réséquait une lame, d’un abcès situé dans un corps vertébral; le lendemain l'enfant put faire quelques mouvements et depuis la paraplégie a guéri rapidement. :
Basant sur cette pathogénie nouvelle un nouveau mode d'intervention. M. Menard chercha à atteindre cet abcès par une voie plus sure et voici quelle est son mode opératoire. Ai
« PREMIER TEMPS. — Incision verticale de six centimètres sur la partie
HE
culminante de la gibbosité, à trois centimètres de la ligne médiane sur le côté droit, divisant et la peau et les muscles. di
« DEuxIÈME TEMPS. — Résection avec la pince gouge d'une ou de deux apophyses transverses de leur sommet à leur base ; résection sous-périostée de l'extrémité rachidienne des côtes correspondantes, sur une étendue de 9 à 6 centimètres.
« TROISIÈME TEMPS. — Une sonde cannelée suivant de dehors en dedans le canal périostique de la sôte enlevée, arrive sur les corps vertébraux malades et ouvre le foyer tuberculeux ou bien élargit l'ouverture déjà faite. L'opération est suivie de l’application d’un drain double et d’un lavage antiseptique, la plaie cutanée et musculaire est réunie sur le passage du drain. L’ouverture du foyer tuberculeux pratiqué une fois accidentellement au cours d’une laminectomie, deux fois d’après le procédé précédent a été suivie, dans les trois cas d’une guérison très rapide de la paraplégie. Le soir même de l’opération, les mouvements volontaires et la sensibilité reparaissaient à ‘in faible degré, puis d’une manière évidente au bout de quatre ou cinq jours ; la sensibilité est vive sous ses trois formes principales : toucher, piqüre, chaleur; trois Semaines plus tard, les malailes peuvent se tenir debout et commencent à marcher, la guérison de la paraplégie complète dans deux cas, incomplète dans le troisième cas, a persisté depuis plus de six mois ; elle peut être considérée comme définitive. »
Et plus loin l’auteur ajoute:
« Il ne nous est pas clairement démontré qu'aucune interverntion chirurgicale pratiquée jusqu'ici ait exercé une action très favorable sur la paraplégie pottique due d’abord à la compression médullaire puis à une période plus tardive à la pachyméningite et à la myélite transverse. Par la laminectomie on a pu enlever des fongosités entourant les méninges et la moelle, ouvrir et gratter des abcès intrarachidiens. Mais cette opération ne s'adresse qu'indirectemeut aux lésions des corps vertébraux, en outre, elle a donné jusqu'ici une mortalité n’autorisant pas actellement de faire entrer cette opération dans la pratique habituelle.
» L'ouverture directe du foyer tuberculeux des corps vertébraux telle que nous l’avons pratiquée avec succés, est une
EN, de opération d’une exécution facile etexempte de dangers. Elle agit sur le foyer tuberculeux en supprimant sa tension d’une manière immédiate, elle permet de modifier dans la suite les lésions osseuses par des injections antiseptiques et même légèrement caustiques. »
Avons-nous donc enfin trouvé l'opération typedont pourra se flatter à bon droit la pratique chirurgicale ? Cette large intervention est-elle l’unique condition de la résussite ? C’est ce que nous allons rechercher dans les publications faites ça et là à ce sujet.
Et d’abord l’auteur de la méthode lui-même, M. Menard, donne au Congrès de chirurgie de Lyon, 1894, les nouveaux résultats qu’elle lui a donnés. Parmi les quatre opérés les plus anciens, dont il fut question au Congrès de Rome et dont lintervention remonte à quatorze, onze, neuf et quatre mois: deux marchent facilement, un péniblement, un autre est menacé de cachexie tuberculeuse ; les résultats éloignés sont donc imparfaits. Voici le résumé de trois nouvelles interventions recueillies dans la Reoue d’orthopédie, 1894.
OBSERVATION I (Résumée).
Mal de Pott, dorsal supérieur avec gibbosités à angle aigu.— Paraplégie
datant de trois ans et demi. — Drainage latéral.— Guérison de la Pa
raplégie.
Déc..., fillette de 9 ans entre à l’hôpital maritime de Berck-sur-Meren juin 1891. En décembre 1891, la paraplégie qui a débuté il y a un an est complète. Membres inférieurs cuontracturés. — Incontinence vésicale et rectale.
En 1892. — Diminution de la sensibilité : apparition d’escharres.
Ho.
En 1893. — Guérison des escharres ; amélioration de la paraplégie ; reflexes exagérés ; trémulations épileptoïdes. |
11 juin 1894.— Opération: Costo-transversectomie. Ouvertured’une poche purulente de la grosseur d’un œuf de poule. On curette les corps vertébraux. Le lerdemain mouvements. 10 jours après, station debout avec un point d'appui. — Un mois après, marche; quelques raideurs articulaires persistent.
5 octobre 1894. — Marche sans appui mais chancelante; les muscles sont toujours atrophiés, la santé délicate, la respiration difficile à cause de la déformation du thorax.
OBSERVATION II (Résumée).
Mal de Pott dorsal supérieur. — Paraplégie datant de 6 ans. — Costotransversectomie. Drainage latéral. - Mouvements revenus.
Louis B..., 10 ans 1/2, entre le 25 juin 1894, avec mal de Pott et paraplégie. Gibbosité correspondant à 5 apophyses épineuses dorsales. La maladie a débuté à l’âge de trois ans. Enfant pâle, maigri, membres inférieurs atrophiés et raides. Mouvements difficiles, retard dans la sensibilité, reflexes exagérés. Phénomènes accentués surtout à droite.
13 août 1894. — Opération. — Costo-transversectomie, la côte est sectionnée à 7 centimètres du rachis; il s'écoule un peu de caseum ; une seconde côte est réséquée au-dessus.
14 août. — Mouvements plus libres.
15 août. — Mouvements plus libres, mais fatigue rapide.
16 août. — Le retard de la sensibilité a diminué.
20 août. — Il n’y a plus de retard dans la sensibilité.
28 août. — Marche possible si on soutient l’enfant. Septembre. — Marche possible. Muscles émaciés. Traitement électrique.
OBSERVATION III (Résumée).
Mal de Pott dorsal supérieur avec scoliose. — Paraplégie, Costo-transversectomie. — Drainage latéral.
Hyacinthe B..., 11 ans. Entre le 5 août 1893 pour mal de Pott et pa-
bain
raplégie. La paraplégie a débuté il y a trois ans ; sensibilité conservée, mobilité presque totalement abolie, matité aux sommets du thorax.
3 septembre 1894. — Opération. — Costo-transversectomie, ouverture d’un abcès. Le soir quelques mouvements sont possibles.
10 septembre. — Mouvements plus étendus, le malade peut croiser les jambes.
25 septembre. — Station debout. L’entant marche avec un appui. » octobre, — La suppuration persiste, Etat stationnaire.
Dans les Archives provinciales de chirurgie, en novembre 1894, le docteur Jeannel, de Toulouse, rapporte qu'après un insuccès par laminectomie, il pratiqua la costo-transversectomie pour un mal de Pott dorsal accompagné de paraplégie de rétention d'urine et de douleurs intercostales. Résolu de pousser aussi loin qu'il le pourrait tout en restant dans les limites raisonnables, il gratta les corps vertébraux atteints d’ostéite tuberculeuse, des articulations costo-vertébrales, ouvrit un abcès froid-prévertébral, trépana les corps vertébraux, fit un lavage antiseptique et draina après avoir cautérisé nombre de fongosités comprimant la moelle les méninges ne furent pas ouvertes et il ne découvrit pas la moelle, rien n’indiquant la tuberculose de la dure mère, et d'ailleurs cela lui parut déraisonnable.
La suppurations’arrêta, la cicatrisation s’effectua assez rapidement, ce fut un succès opératoire mais non thérapeutique, car seules les douleurs intercostales avaient disparu, la paraplégie et la rétention d'urine avaient persisté.
Deux mois après, la malade àgée de 22 ans, mourait de inéningite tuberculeuse. |
Les cAnnales d'orthopédie de février 1895 publient un cas de costo-transversectomie pour paraplégie pottique dû au docteur Deschamps, de Liège, et dont voici le résumé :
At
OBSERVATION (résumée)
M. J..., 6 ans, atteint de paraplégie datant de trois mois. Etat général mauvais. Membres inférieurs œdematiés, opération de Ménard; ouverture d’une poche à contenu caséeux. Le lendemain, fièvre. Mais la sensibilité a reparu dans les membres. L'amélioration continue puis reste stationnaire, plaie fermée. Peu après, paraplégie redevenue complète ; on fait la laminectomie, ouverture d’un foyer tuberculeux. Mort le deuxième jour.
A l’autopsie, on trouve une compression due à la lame vertébrale de la dernière cervicale.
Parmi les neuf cas que nous avons cités ou dont nous avons simplement parlé, nous trouvons sur les sept opérés du docteur Menard : deux guérisons pouvant être considérées comme complètes; trois résultats bons et marchant vraisemblablement vers la guérison ; un cas de cachexie et un autre cas dont le résultat est encore douteux.
Quant aux deux opérés des docteurs Jeannel, de Toulouse, et Deschamps, de Liège, tous les deux sont morts.
Nous ne pouvons mettre en doute l’habileté chirurgicale de ces deux praticiens, et c’est plutôt la méthode qu'il faut incriminer comme ne permettant pas une intervention assez radicale dans certains cas, Sous peine de devenir fatalement meurtrière. D'ailleurs, son promoteur lui-même, le docteur Menard, «ne la pratique que sur des sujets affectés de mal de Pott avec une paraplégie grave qui n’aura pas cédé au traitement habituel par le décubitus horizontal. »
Y a-t-il donc des faits susceptibles de légitimer la sage abstention de tout traitement sanglant, c'est ce que nous allons rechercher dans les pages suivantes, guidé par l'expérience des faits constatés et les conseils de notre excellent maître, le professeur Piéchaud.
re Apr
