CHAPITRE V

Discussion générale

Tels sont les faits constatés, certes il est difficile d’en tirer une conclusion absolue s'imposant à tous les cas, d’ailleurs vouloir le faire serait montrer une ignorance absolue de la pathologie et de la clinique. Bien plus dans l’état actuel de nos connaissances nous ne trouvons même pas les indications générales permettant d'intervenir pour telle ou telle complication : tel chirurgien croyant trouver un abcés vertébral ouvre le rachis et rencontre de la pachyméningite tuberculeuse étendue contre laquelle il ne peut rien et son malade meurt ; tel autre enléve un nodule tuberculeux et l’autopsie démontre peu après que la mort fut causée par une tuberculose de plusieurs corps vertébraux.

L’Etude des symptômes elle-même reste stérile au point de vue de l'indication et de la contre-indication, d’ailleurs sur ce point comme sur tant d’autres la contradiction régne parmi les auteurs «je n’opère, dit Kraske, que s’il y a paralysie vésicale : c'est un symptôme tellement sévère qu’il justifie tout. » Bullardet Burrel n’opérent que s’il y a incontinence des matières et de l'urine et paralysie complète au dessous delacompression. Chipault n’est pas ‘de cet avis et le P' Brissaud de Paris considère ces troubles «comme relativement bénins » unde ses

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= QUES malades en à guéri complétement et spontanèment après une durée de deux ans

Chipault lui même tout en reconnaissant l’impossibilité d'un diagnostic exact se laisse entraîner à un essai de classification des cas opérables : 1° paraplégie due à un abcès froid intrarachidien compresseur; ?° paraplégie due à des fongosités comprimant directement la moeile ou indirectement par lintermédiaire des vaisseaux ou comprimant les filets radiculaires, 3° paraplégie due à une cicatrice fibreuse de produits périméningitiques et comprimant la moelle.

Mais nous le demandons où trouvera-t-on des signes permettant de différencier ces différents cas? Ils nous manquent absolument, de ce fait la classification tombe d’elle même ou n'a plus qu’un intérêt purement idéal.

-Que nous reste-t-il donc ? Un hasard heureux donnera le succés au chirurgien mais qui donc oserait prétendre préconiser une pareille doctrine, la sagesse de nos grands praticiens est trop universellement connue en dépit de certaines satyres outrées et peut être fortement entachées. de rancunes personnelles !

La laminectomie deviendra-t-elle alors comme la laparotomie une opération exploratrice? Ce serait à souhaiter, si sa gravité n’était pas aussi considérable et Ia méthode innocente est encore à trouver.

Il faudrait donc rechercher par létude anatomo-pathologique .de la moelle d'anciens paraplégiques pottiques guéris quelles furent leurs lésions, comment elles évoluerent et quel fut le mécanisme de leur guérison. Cette bonne fortune fut donnée autrefois à Michaud et à Charcot et leur observation est restée célébre. À la suite d’une paraplégie qui avait duré plusieurs années, et dont la guérison était survenne spontanément un malade atteint de mal de pott fut emporté pir une

LR maladie intercurrente. L'examen de la moelle épinière montra « qu'elle paraissait s’interrompre sur un point de son trajet par un cordon scléreux où l’on aurait pu croire que toute trace de tube nerveux avait disparu.»

La moelle s'était elle reproduite de toutes pièces ? les cylindres de myeline étaient-ils réapparus autour des axes dénudés au moment de la guérison ? voilà ce que Charcot ne pouvait résoudre, or dans une remarquable clinique le Pr Brissaud admet que le tube cylindre-axe plongé dans cette masse scléreuse conserve son activité trophique, s’entoure d’une gaine de myéline et recouvre peu à peu ses fonctions de transmetteur. Le cylindre-axe est-il interrompu complétement ? «tant que les cellulles originelles ne sont pas compromises, le bout central des nerfs sectionnés a des ressources de vitalité presque ineépuisables » et le courant nerveux pourra se rétablir, dans quelque cas du moins puisque d’autres sont incurables.

Enfin certaines paraplégies sont dues à des lésions de pachyméningite ou externe et comprimant alors la moelle, ou, interne et déterminant ainsi une myélite transverse suivie rapidement de dégénération si le processus ne s’arrête pas là, si l’infiltration œdemateuse nese résorbe pas et dans ce dernier cas qu'elle sera l'utilité de l'intervention cnirurgicale? Nous ne le voyons pas.

D'ailleurs qu'il s'agisse de paralysie due à une compression médullaire de quelque cause que ce soit ou d’une myélite, puisque nous r’avons pas de signes pour distinguer cliniquement les deux faits, n'est-il pas plus sage, sauf dans certains cas sur lesquels nous insisterons plus loin de s’abstenir de toute tentative ? d'autant plus que cette manière de voir est partagée et défendue par des maîtres dans la science contemporaine comme elle le fut d’ailleurs autrefois.

Le Nous avons déjà donné l'opinion de Percival Pott, voici textuellement ce qu’il dit :

€ Les malades que j’ai soignés dans le commencement de la maladie, de quelque âge qu’ils aient été ont tous été rétablis, c’est-à-dire qu'ils ont tous, non seulement recouvré l'usage de leurs jambes, mais qu’ils sont encore 'devenns bien portants; et plus loin : « Le temps et la patience sont très nécessaires. »

Boyer et Louis furent des premiers à constater que la paraplégie pouvait disparaitre. alors même que persistait la courbure vertébrale. »

Ollivier, d Angers, avait observé des malades dont les phénoménes nerveux et la paralysie des membres inférieurs avaient disparu quand la gibbosité pottique s'était produite.

Charcot enfin qui revint si souvent sur ce sujet dans ses Leçons du mardi constatait la curabilité de ces accidents et il écrit :

« Il est notoire dans cet hospice que la paraplégie par mal de Pott, guérit souvent, le plus souvent peut-être dans les conditions où nous l’'observons, alors mêmeque les symptômes qui ne permettent pas de douter de l'existence d’une myélite invétérée se sont manifestés de la manière la plus évidente et datent déja de loin. »

Lannelongue dans son traité dit tort bien :

« Lorsque le mal de Pott n’est pas suivi de mort, les sujets frappés de paralysie guérissent en général spontanément et progressivement de cet accident. »

A une époque beaucoup plus récente et après les essais chirurgicaux la question fut soulevée au Congrès de Lyon 1894 et Kirmisson, rapporteur, n’osait conclure en présence des résultats variés que l'intervention chirurgicale avait donnés, tout en présentant toutefois sous un jour favorable la réserve de

Lip ee Thorburn qui a vu guérir, par le repos seulement, de nombreux cas de paraplégie. |

A ce même Congres le professseur Vincent, de Lyon, sans spécifier les cas particuliers où il s'agissait de paraplégie émettait l'opinion, après avoir cité diverses observations personnelles, qu'on doit intervenir dans le mal de Pott seulement lorsqu'il existe un foyer suppuré, c’est ce qu’il nous redit dans la tres aimable lettre que nous reproduisons à la fin de notre travail.

Pour M. Gangolphe les accidents paralytiques sont très souvent le fait de la pachyméningite; les abcès, contrairement à l'opinion de M. Menard de Berck, largement développée dans la thèse du docteur Legrand, n’interviennent que rarement et comme le chirurgien ne peut rien contre la pachyméningite, son rôle est inutile.

Le docteur Legrand après une très belle étude de la théorie et de la méthode de M. Menard conclut « qu’il est possible de faire cesser la compression de la moelle (déterminée par l’acès symptomatique) en allant par la costo-transversectomie donner issue à la collection tuberculeuse. Les résultats de l'intervention sont immédiatement favorables, mais ils n’ont pas toujours, dans la suite, la perfection désirable pour des raisons variées.

» Il est permis de penser que cette opération doit exercer une heureuse influence sur l'état de santé du malade, mais il faut une expérience plus longue pour se prononcer sur la valeur de l'intervention en tant que traitement méthodique de la paraplégie. »

Enfin le livre de Chipault lui-mème n'est-il pas la condamnation de toute audace chirurgicale; et selon l’auteur «les interventions les plus largement faites ont été loin de donner ce qu'on avait espéré et il semble que définitivement on doive la restreindre à quelques variétés anatomo-pathologiques

Re spéciales et rares ». Mais la science ignore‘encore les indices qui montreront clairement quelles sont ces variétés.

Dans son livre l’auteur avait déjà écrit : (Il ne faut donc pas traiter par les moyens chirurgicaux tous les cas un peu au hasard mais chercher si certains d’entre eux ne seraient pas dignes d'attirer l'attention des opérateurs soit par leur incurabilité certaine aux procédés non chirurgicaux, soit par le bénéfice particulièrement rapide et simple que pourrait y donner une intervention. »

C’est pourquoi nous nous croyons le droit d’affimer que l'on doive appliquer systématiquement au début de toute paraplégie pottique, limmobi'ité accompagnée de l'extension, ce dernier agent ayant selon nous une influence considérable pour l’amélioration de certains cas, comrae celui dont nous avons donné lexemple, et nous ne voyons pas pourquoi l'effet qu’il produit dans une turneur blanche du genou ou une coxalgie; redressement des deux extrémités osseuses sefléchissantl'unesur l’autre, immobilisation en bonne position par ankylose, ne serait pas le même dans une lésion tuberculeuse des corps vertébraux ? Lorsque, en effet, la paraplégie est due à la compression de la moelle déterminée par l'inflexion lune sur l’autre de deux faces de corps vertébraux, pourquoi l’extension élastique n'’effacerait-elle pas par le fait de sa traction, cette sorte de saillie osseuse et n’enléverait-elle pas ainsi tont agentde compression ? L'observation que nous avons rapportée nous en semble un exemple frappant, car il nons semble difficile d'admettre que ceite compression brusque soit due à l’irruption d’un abcès dans le canal rachidien, nous savons en effet que ces abcès compresseurs n’aménent que lentement et progressivement des accidents paralytiques, tandis que ces mêmes accidents à apparition brusque sont sousla dépendance d’une lésion osseuse : esquilles, luxations de vertèbres, etc.

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Aussi ne croyons-nous pas que l’on doive négliger de faire de l'extension, surtout si elle doit donner d’aussi bons résultats dans le cas de compression brusque où d’après Chipault : « l’opération n’en donne aucun. » |

Enfin gràce à l’immobilité, la lésion osseuse pourra s’arrêter, se cicatriser par production de tissu fibreux et amener ainsi la guérison.

Ces deux moyens nous semblant nécessaires nous sommes d'avis qu'on les emploie simultanément. Grâce à l'appareil du professeur Piéchaud, cela est facile,et on évitela majeure partie des inconvénients imputables aux autres méthodes. Aussi croyons-nous qu’il réalise un type assez avancé de perfection en fait d'instruments orthopédiques.

Mais malgré tout on se heurtera à des cas où l’immobilité et l'extension ne produiront aucun effet, la bonne nature qui en fait de paraplégie pottique donne des guérisons remarquables ne donnera rien, les symptômes iront s’aggravant, la suppuration s’établiera et de larges escharres apparaîtront et ici nous ne faisons pas allusion aux écorchures sacrées qui se produisent si souvent par le repos au lit et sont facilement curables avec de bons soins de propreté et d'antisepsie, mais nous voulons parler de cette variété décrite par Charcot «le décubitus acutus » qui lui, es: presque infailliblement mortel. C'est là une indication formelle à une intervention quelconque, alors même qu'on ne ferait que risquer le tout pour le tout, que prolonger de peu la vie de son malade.

En dehors de ces faits toute intervention chirurgicale ne peut être légitimée, si, en effet, le malade échappeau choc opératoire, sa convalescence est souvent longue et son traitement ultérieur exige des semaines aussi nombreuses que dans cer-

tains cas d’expectation. Or, si le résultat doit être le même,