PIÈCES JUSTIFICATIVES

Toulouse, 30 septembre 1895.

Cher Monsieur,

Vous me demandez mon opinion sur les iaterventions chirurgicales dans la paraplégie pottique. Je suis intervenu deux fois et j’ai publié mes observations dans les Archives provinciales. Je m’en tiens à mes conclusions.

Je suis loin d’être enthousiaste, mais je me garde de renoncer à une opération dont la nécessité s’impose lorsque les accidents marchent de telle sorte qu’il est impossible d’espérer une guérison spontanée.

La difficulté c’est qu'il faut agir tôt pour agir bien, mais pas trop tôt, pour agir sagement.

Quant au choix entre la laminectomie et la costo-transversectomie, je déclare ne pas trop bien comprendre, il faut arriver sur les méninges et enlever tous les os cariés quels qu'ils soient. Lisez ma première observation et vous verrez que j'ai fait une lamino-costo-transversectomie, voire même que j'ai évidé le corps de la vertèbre.

Docteur JEANNEL.

Berck, le 4e octobre 1895.

Monsieur,

J'ai pratiqué la « costo-transversectomie », thèse de Legrand, Lyon, 1894, dans des cas de paraplégie ancienne et grave. Il n’est pas admissible que l’on admette une règle de conduite uni-

HE Ne forme dans tous les cas. La première erreur en ce sens consisierait à intervenir chirurgicalement chez un enfant dont le mal de Pott vient de se compliquer de paraplégie incomplète ; très souvent le repos, dans le décubitus dorsal autant que possible avec ou sans ext2nsion (je ne vois pas bien ce que l'extension vient faire dans un mal de Pott la plupart du temps), le repos dans le décubitus dorsal suffit. Au bout de 2, 4, 6, 8 mois les mouvements reparaissent, en prolongeant encore de quelques mois de plus le repos, on voit venir la guérison. Maïs généraliser ce résultat heureux est une erreur.

La paraplégie peut s’aggraver jusqu’à produire des accidents mortels: escharres, troubles urinaires, ete., elle peut durer deux, trois, quatre, cinq ans! Faut-il abandonner à eux-mêmes les cas graves? je ue le pense pas.

C’est ce que j'ai dit et ce que M. Legrand a dit dans sa thèse est l’expression de la vérité; je maintiens tout ce qui a trait à la pathogénie de la paraplégie telle qu’elle est exposée dans la thèse de Legrand. Je pense de plus qu’une grande proportion de paraplégiques parmi îÎes cas graves proportion que 7 ou 8 opérations ne me permettent pas de déterminer, bénéficient de l'intervention que j'ai conseillée après les résultats que vous connaissez.

En un mot, jusqu’à plus ample informé, je crois que l’abstention est de règle au début de la paraplégie et que la costo-transversectomie est appelée à guérir un certain nombre de malades dont la paraplégie est grave ou ancienne.

Il n’a été question jusqu'ici à Lyon, par exemple que de l’ouverture du rachis, que j’admets. La thèse de Legrand l’expose clairement.

Docteur MENARD.

Monsieur,

Votre lettre du 25 courant me trouve à la campagne. Je n’ai pas de documents sous la main pour répondre à votre question en l'appuyant de faits nouveaux (in extenso). Vous avez vu mon travail de la Revue de Chirurgie, ma note dans le compte-rendu du Congrès de chirurgie de 1894. Mes conclusions sont les mêmes : l’immobilisation doit être la règle du traitement du mal de Pott ; l'intervention n’est indiquée que pour les cas qui s’accompagnent d’abcès. En ce qui regarde la paraplégie, j'ai déclaré qu'on ne dévait opérer que lorsqu'il ÿ avait un foyer de suppuration pré-

sumable et accessible. Depuis l’an passé, jai suivi cette ligne de conduite et j'ai vu disparaitre (sans intervention) une paraplégie des quatre membres à la suite d’un mal de Pott sous-occipital non suppuré. Dans trois autres Cas, j’ai opéré: pour nne paraplégie pottique, l’une consécutive à une ostéite vertébro-cervicale suppurèe, les deux autres pour des ostéites vertébrales interscapulaires. Je dois avouer que dans ces deux cas, j'ai opéré, sans qu’il y eût de symptômes de suppuration et que je me suis infligé de la sorte un démenti formel.

Si la science a des formules, l’art n’en doit pas avoir; il a des principes généraux que la clinique fait fléchir suivant les circonstances.

Dans un cas, ia paraplégie existait depuis plusieurs mois, et l'extension ne produisait aucune amélioration. Le père du jeune garçon m’a fait supplier tant et tant d'intervenir, mes élèves ont appuyé sa requête, que, devant l’insuccès de l’immobilisation, je me suis décidé à pratiquer une lamellectomie exploratrice au niveau de la gibbosité. Je n’ai pas trouvé d’abcès, mais de la matière caséeuse, plein le canal autour de la moelle.

Le petit paralysé a récupéré leutement les mouvements et aujourd’hui il trotte comme un lapin. ;

Dans le second cas, la paraplégie pottique, sans aucun abcès apparent était survenue brusquement et en quelques jours s’était accompagné d'’escharres aux fesses, d'œdème aux membres inférieurs, de fièvre. Le repos n’améliorant pas la situation on se servit du succès précédent pour me déterminer à intervenir. J'ai pratiqué la lamellectomie exploratrice en présence du docteur Siraud, agrégé d'anatomie à la Faculté de Lyon, et de M. Morestin, prosecteur à la Faculté de Paris. Le canal médullaire étant largement ouvert, je ne découvris rien, tout d’abord, qui palpant la moelle et ses enveloppes, je trouvai un peu de fluctuation mollasse ; avec le bistouri je fendis la dure-mère et nous vimes à j’instant s'échapper du pus crémeux en ussez notable quantité. D’axe médullaire, je ne trouvai pas vestige. L’abcès d’origine osseuse, par effet de voisinage avait détruit la mueile très probablement, le pronostic ne pouvait donc être bien favorable. ependant le sujet a bien supporté son opération, mais il n’a recouvré ni sensibilité ni mobilité. Il est mort au bout de quelques semaines non d'infection par ses escharres fessières et sacrées qui étaient bien antiseptiquement pausées; mais d'une granulie pulmonaire qui a èvolué rapidement après l’opération.

Vous voyez après ces exemples si l’on a le droit de ciseler des aphorismes ne varietur.

Actuellement je dirai, et ce sera la conclusion du travail que je prépare, que l’on doit tout d’abord essayer le repos, le décubitus dorsal pro-

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longé dans le cas de paraplégie pottique, mais que, si expectation ne procure pas d'amélioration, au bout d’un certain temps, il faut si l’on a une pratique chirurgicale suffisante, procéder à une opération sanglante; je parle ici des paraplégies sans abcès percu. Il est bien entendu que j’opère toujours d’une façon ou d’une autre, lorsqu'il ÿ a suppuration avec ou sans paraplégie.

Voilà, cher Monsieur, la manière dont j'envisage les choses pour l’instant. La pratique conduit à l’éclectisme en vous éloïgnant de l’absolu. « In medio stat virtus » : dites aussi cela de la Clinique.

Docteur Vincenr de Lyon.

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