I. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

À. LES PROCÉDÉS a) Principes généraux.

L'idéal du traitement chirurgical d’un cancer est l’ablation en bloc de la tumeur des voies Iynphatiques et des ganglions. Tel est le type du traitement du K du sein. [l en est du traitement chirurgical du K de l’amygdale comme de celui des autres cancers, mais cet idéal est bien rarement réalisable.

De plus, la situation profonde, la variabilité des cancers de l’amygdale tant dans les formes histolo-

giques que dans l’étendue de la tumeur expliquera qu'il faille retenir plusieurs procédés pour être à même de faire face à toutes les éventualités.

b) Ce qu'on a proposé. |

On a abordé l’amygdale :

Par la voie naturelle.

Par la voie latérale avec ou sans résection osseuse. Par la voie médiane transmax. ou transthyroïdienne.

Par uñe incision sus-thyroïdienne transversale.

a) La voie naturelle :

On peut énucléer, dans certains Cas, la tumeur amygdaliénne avec le doigt après-incision de la muqueuse. Ce procédé préconisé par BORELLI, est comparäble à la ‘prostatectomie de Greyer.

Ce procédé ne semble guère applicable qu'à de rares tumeurs sarcomateuses bien limitées.

Les procédés qui consistent à élargir la voie d'abord naturelle par une incision jugale partant de la commissure, soit incision transversale (JAE- GER), soit incision rejoignant puis suivant le bord inférieur du rmaxillaire (MANOURY-DUMESNIL), sont à rejeter, en raison des lésions du facial qu’elles déterminent, le premier surtout, qui entraîne une ciéatriée disgracieuse. Le jour qu'ils donnent est insuffisant. La section du voile (Gressenbauer) est sans intérêt.

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8) Les voies d’abord latérales.

On a proposé tout d’abord des procédés sans section osseuse. Ils ne sont applicables, et comme pisaller qu'à des tumeurs très limitées de l’'amygdale, peut-être les sarcômes au début. JaBouray utilise une incision.

Vazzas part de la mastoïde, suit le bord antérieur du sterno, contourne l’angle de la mâchoire et suit son bord inférieur à distance égale du maxillaire et de l’os hyoïde.

Par ces incisions on peut enfoncer un doigt: qui, décollant les tissus entre l'angle de la mâchoire, le ventre postérieur de Digastrique et le sterno hyoïdién en arrière, arrive ainsi jusqu'à la tumeur amyegdalienne ; l’ablation de celle-ci se fait avec cet index externe et le second index introduit dans la cavité buccale. Procédé élégant, mais qui ne donne aucun jour.

Pour se donner du jour, LATARJET a proposé de réséquer une partie de l'angle: du maxillaire, enlevant un segment osseux en forme de trapèze à base inférieure. Il semble que cette opération n'ait jamais été pratiquée que sur le cadavre.

Au contraire, les procédés utilisant la voie latérale avec résection temporaire du maxillaire ont eu leur période de succès.

L'idée semble être de Bizzkora et LANGENBECK. Celui-ci utilisait une Ancision allant de la commissure latérale au bord supérieur du cartilage thyroïde et sectionnait le maxillaire inférieur entre la ca-

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nine et la première molaire, section oblique d'arrière en avant, pour faciliter le contact post-opératoire des deux fragments du maxillaire. On sectionne ensuite le repli gengivo-lingual, et on extirpe la tumeur puis on suture le maxillaire au fil métallique. Ce procédé donne un jour insuffisant sur la région amygdalienne. |

L'incision de LANGENBECK qu'a utilisée J. L. Faure a été modifiée par Polaillon, Cheever, Obslinski, Bergmann et Trendelenbürg. Mais c’est KRÔNLEIN qui l’a transformée de la façon la plus intéressante. Cet auteur utilise une grande incision arquée, qui part de la commissure buccale, : descend rapidement dans la région sus-hyoïdienne, jusqu'au niveau de la grande corne puis se relève pour aboutir au bord postérieur de la mastoïde. Cette incision lui permet de pratiquer d’abord un curage ganglionnaire soigné puis de sectionner le maxillaire en avant des insertions du masséter après avoir arraché la molaire correspondante, section oblique de haut en bas et de dedans en dehors. La branche montante de l'os est luxée en haut ce qui permet d'ouvrir le pharynx et d’extirper la tumeur. On suture l'os. D’après Latarjel c’est le procédé qui donne le plus de jour sur la paroi latérale du pharynx lorsqu'on ne fait pas de résection. Mais il détruit tout le facial bucco-mentonnier (le sujet ne peut cracher dans les premiers jours après l'opération). L'incision de Krônlein a été employée en France par Duret. Aussi

OKLow a-t-il légèrement modifié le tracé de Krônlein en faisant partir son incision non pas de Ja commissure mais du milieu de la lèvre inférieure.

Certains auteurs allemands et la plupart des chirurgiens français ont considéré que le jour sur la région amygdalienne et la paroi latérale du pharynx serait encore plus grand si l’on réséquait la branche montante d'une façon définitive. Les incisions de Polaillon ne sont pas intéressantes, elles ne tiennent aucun compte du facial. Mickuricz est plus anatomique, son incision de la mastoïde à Ja grande corne de l'os hyoïde permet d'enlever sans léser le facial la branche montante presque à la base de la coronoïde, mais il ne s'occupe pas des ganglions, de plus le jour de l’incision est étroit. Nous ne nous arrêterons pas à BRAUN dons l’incision entraîne des délabrements considérables et nous arriveront à VALLAS. Enlever d’un bloc tumeur 1ÿmphatique et ganglions et pour cela réséquer le maxillaire, tels sont les principes qui guident cet auteur, nous avons vu qu'ils découlaient du traitement chirurgical idéal de tous les K.

L’incision de Vallas est constituée par 2 branches : l’une suivant le bord antérieur du sterno de la pointe de la mastoïde à la corne supérieure du cartilage thyroïde, l’autre branchée sur la première suit le bord inférieur du maxillaire inférieur à un centimètre de ce bord sur 7 à 8 centimètres. La branche horizontale du maxillaire est sectionnée à 2 centi-

mètres + en avant du masseter, au niveau de la ca-

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nine. On sectionne l’apophyse conoïde et on désarticule le condyle. Enfin, on incise aux ciseaux la tumeur amygdalienne. On suture la muqueuse du pharynx à celle de la joue si possible et à celle de la langue s’il y a lieu. On suture la Que après drainage à la gaze iodoformée.

Cette incision respecte les muscles de la face et le VIF ce qui est de la plus grande utilité ; cela permet au sujet de cracher et l’on sait que le passage du sang dans les voies respiratoires est la cause pire cipale de la Schlückpneumonie, la cicatrice est peu apparente et la pièce prothétique peut être placée sans que celle-ci ait le moindre contact avec la cicatrice.

Signalons enfin, que la résection d’une partie d'os hyoïde combinée ou non avec une résection partielle du maxillaire inférieur peut être utilisée pour aborder un cancer de l’amygdale propagé à la base de la langue et à l’épiglotte. Cette façon de faire a été employée par Vallas.

+) Les voies d’abord médianes.

La voie transmaxillaire médiane est utilisé par le procédé Sédilloë Kocher.

L'incision de la lèvre inférieure et du menton est nettement médiane et verticale ; on sectionne l’osen partant de la ligne médiane sur sa face antérieure pour ouvrir sur sa face postérieure en dehors des muscles insérés aux apop. génies. On incise alors la muqueuse du plancher le long de la langue du

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