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côté malade ce qui, avec l’écartement de l'Hémi maxillaire, permet un abord facile sur lamygdale et surtout le plancher et la langue, réduit sur la paroi latérale du pharynx.

La voie transhyoïdienne médiane se définit d'elle-même. Elle peut se combiner à la voie transmaxillaire médiane.

La voie transhyoïdienne drone n'est guère utilisable dans les cancers de l’amygdale. La voie transmaxillaire médiane n’est vraiment médiane -que dans ses sections cutanée et osseuse, elle ne peut être employée que pour les tumeurs localisées à l’amygdale ou propagées en avant.

A) La voie transversale sushyoïdienne découle de l'observation de Jérémish. Inciser transversalement au-dessus de l'os hyoïde d’un sterno à l’autre donne évidemment un jour considérable sur tout le pharynx. Mais aussi on compromet le plancher buccal, on diminue notablement la fonction de la langue les premiers jours de l'opération, on risque le cellulite cervicale par cette large communication élablie entre la bouche et les espaces celluleux du cou. |

C) Ce qui nous semble logique, à la lumière de l'expérience d'autrui.

L'amygdale est plaquée comme une bosse de chaque côté de la porte du pharynx contre l'extrémité antérieure de le paroi latérale de ce pharynx. Les

EX

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épithéliomas de l’amygdale se développent surtout en avant et en bas.

La voie naturelle semble réservée à l’ablation

d’une tumeur énucléable et sans connexions sérieu-

ses avec la paroi du pharynx.

La voie latérale avec ou sans résection de la branche montante semble être la voie d’abord logique de tous les épitheliomas et de la plupart des sarcômes, la voie transmaxillaire médiane est à utiliser excep-

. tionnellement et plutôt pour les cancers postérieurs de la langue propagés à la région amygdalienne.

La voie sushyoïdienne transversale est à rejeter, hormis peut-être le cas de tumeur de la base de la langue propagée aux deux amygdales, ce qui n’est guère une indication opératoire. R

Les ganglions devront être enlevés.

Faut-il opérer en 1 temps ou en 2 temps? Deux temps, C'est-à-dire un temps ganglionnaire et un temps pharyngien. Ceci est un cas d'espèce ; nous croyons que s’il s’agit d’un individu vigoureux, à cavité bucco pharyngée non infectée, si l'opérateur

‘est entraîné ou s’il peut opérer à l’anesthésie locale

on peut opérer en un temps. Mais les indications de l'opération en 2 temps doivent être les plus nombreuses ; pour le cancer de la langue c'est l'opération en 2 temps qui l'emporte aujourd’hui malgré les essais réitérés des chirurgiens, d’enlever en un bloc, langue et ganglions, il en sera sans doute de méême du cancer de l’amygdale si l’on continue à l’opérer.

a) Le traitement en un temps.

Se fait par voie latérale avec résection du maxilaire. Le curage ganglionnaire unilatéral semble suffisant. ;

QUÉNU : « Pour les cas de cancers de l’amygdale sur lesquels M. Jean-Louis Faure faisait quelques réserves, je pense qu'il convient de faire d’abord seulement l’extirpation ganglionnaire, de laisser Ja cicatrisation s'effectuer, d'attendre par conséquent une dizaine de jours, puis de faire la brèche extérieure qu'il convient pour aborder la lésion » (Soc. de Chir., mai 1919). |

Position du sujet : Le cuir chevelu sera largement rasé et toute la région opératoire légèrement badigeonnée à la teinture d'iode. Le crâne sera enveloppé d’une grande: compresse stérilisée, puis on disposera les champs. Le sujet est placé la tête en retrait du côté opposé à celui où opère le chirurgien, la tête légèrement défléchie, un léger coussin sera placé sous le cou.

L'incision ansiforme, recommandée par M. le professeur Sébileau, peut être utilisée avec avantage dans tous les cas où l’adénopathie est restreinte. On peut d’ailleurs descendre aussi lorsque l’on compte avec cette incision.….

L’incision étoilée préconisée surtout par Morestin, semble répondre à la majorité des cas. C’est l’incision de Vallas un peu plus élégante.

Cette incision étoilée est une triple incision, le

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centre de l'étoile répond au bord antérieur du sterno-mastoïdien, à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde. Des trois branches divergentes l'une vient gagner le bord inférieur de la mâchoire au niveau de la symphyse du menton ; une autre suit le bord antérieur du sterno-mastoïdien jusqu’à l’apophyse mastoïde et remonte même quelque peu dans le sillon auriculo mastoïdien ; la troisième se porte obligatoirement en bas et en arrière pour se terminer où l’on veut à la limite postérieure du sterno cléido mastoïdien.

On dissèque alors et on relève les lambeaux.

Le plus simple, généralement d'après Morestin, est d'amener la dissection par la partie supérieure. On ouvre le bord inférieur du maxillaire, on en détache l’aponévrose superficielle, et l'on reconnaît les vaisseaux faciaux, qui sont coupés entre 2 pinces. On dissèque alors le sterno-cléido-mastoïdien principalement sur son bord antérieur qui est séparé de la glande parotide ; la jugulaire externe a été tirée et sectionnée. Ceci fait, on commence à libérer la face profonde du muscle qui est écarté en arrière. Le nerf spinal est isolé. Et on déloge alors le paquet ganglionnaire qui se trouve en haut et en arrière de la région carotidienne, dans le voisinage du nerf, on le fait passer par dessus le spinal avec une pince et on dissèque alors le plus loin possible, les ganglions de la région carotidienne. Cette dissection se pratique d’arrière en avant. On fera attention au pneumogastrique et au sympathique. Il sera bon,

GR

alors, de reprendre la dissection par la partie antérieure, d'isoler le bout antérieur du digastrique, puis on achève de libérer en bas la voie jugulaire et on remonte vers le confluent thyro-linguofacial qui est sectionné. Alors tout le paquet de ganglions se trouve suspendu au bord de la glande sous-maxillaire. Avant d'aller plus loin, faire ce que Morestin conseillait dans l’extirpation des cancers. de la langue, refermer la région carotidienne par une suture du sterno-cléido-mastoïdien à points séparés, faite aux muscles sus-thyroïdiens et au diaphragme stylo-digastrique. La région carotidienne isolée sera drainée par une boutonnière percée au niveau du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien,

Durant l’opération on aura pu sacrifier une partie du sterno et la veine jugulaire interne elle-même. La section d'un pneumogastrique peut être sans inconvénient, elle ne devra pas être pratiquée cependant à la légère.

Les ganglions extirpés, il reste à enlever la tumeur. Pour cela il est nécessaire, le plus souvent, de réséquer la branche montante du maxillaire inférieur ; on désinsérera donc soigneusement à la rugine sur les 2 faces, les muscles ptérygoïdiens internes et masseter ; on sectionnera le corps du maxillaire en avant des cavités du masseter, on relèvera la branche montante soigneusement ruginée à part des insertions du temporal. On sectionnera la carotide, puis on pourra, à volonté, soit désarticuler

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le condyle, soit, ce qui est plus prudent à cause des plexus veineux péricondyliens, sectionner ce condyle. Ceci fait on attaquera dans la profondeur la paroi latérale du pharynx après avoir, si on le juge à propos, lié la carotidé externe. L’extirpation de. la tumeur pharyngée sera faite à la demande et d'une façon assez large, après quoi on suturera dans les limites du possible, la muqueuse du pharynx à celle de là joue et s'il y a lieu, celle de la base de la langue. La partie profonde de la plaie sera tamponnée à la gaze iodoformée, puis on pratiquera rapidement la suture de la plus grande partie des éléments de l’incision étoilée. Le surjet à la soie, à points passés, employé par Moure, est à la fois rapide et suffisamment esthétique.

6) Le traitement en deux temps.

Deux cas sont possibles :

1) La voie naturelle est indiquée pour l’ablation de la tumeur pharyngienne.

2 On utilise la voie latérale.

I. La voie naturelle est sronaree pour l’ablation de la tumeur pharyngienne.

I] nous semble logique, dans ce cas, puisqu'on fait une opération en 2 temps, de commencer par l’ablation de la tumeur pharyngienne par la voie naturelle.

Cette ablation se fera à l’anesthésie locale. On infiltrera la muqueuse tout autour de l’amygdale sur

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les piliers et à la partie inférieure de la fossette amygdalienne. Après incision antérieure et postérieure on pourra décoller à la spatule la tumeur amygdalienne qui sera cueillie d’une façon quelconque (employer lanse froide pour les tumeurs de faible volume). |

Dans un second temps, quinze à vingt jours après, on pratiquera le curage ganglionnaire par l’incision ansiforme ou par l’incision étoilée, selon la technique décrite au début de la description de l’opération en r temps, c’est-à-dire en disséquant les ganglions de haut en bas et d’arrière en avant.

Il. On utilise la voie latérale.

Il nous semble que, dans ce cas, le 1° temps doit être le temps ganglionnaire. En effet, il ne peut pas y avoir de temps pharyngien pur, d'autre part, le temps pharyngien pratiqué en haut d'une région remplie de ganglions cancéreux risque fort d’en amener l'infection secondaire et une cellulite cer- vicale grave.

Si, au contraire, par l’une des deux incisions signalées plus baut on à pratiqué d’abord le. curage ganglionnaire des régions carotidienne et sousmexillaire avec extirpation de la glande sousmaxillaire, si même on a pu tenter l'isolement de la région carotidienne par les points de catgut fixant le bord amygdalien du sterno aux muscles styliens et sus-hyoïdiens, il y a tout lieu d'espérer que le

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temps pharyngien pratiqué trois semaines après en repassant dans l'incision ansiforme ou dans la partie supérieure de l’incision étoilée n’entraînera pas dans ce cas d'infection grave.

Pour le reste la technique de ces 2 temps ne diffère pas de celle de l'opération en un temps.

III. Dans les deux cas où les procédés transmaxillaire ou transhyoïdien médian sont à conseiller, il nous semble que l’ablation des ganglions doit pré- .céder le temps pharyngien, sous peine de mettre en communication la cavité buccale septique avec des organes cervicaux bourrés de ganglions.

B. Les à-côtés de l'opération.

Ces à-côtés avant, pendant et après l'opération, : c'est sans doute ce qu’il y a de plus important. En effet, les morts post-opératoires — et elles sont nombreuses dans les statistiques des maîtres, fran Ççais et étrangers — tiennent loujours aux mêmes causes

Le shock ;

L'hémorragie ;

La cellulite cervicale ;

La pneumonie de déglutition (schluckpneumonie des Allemands).

a) Avant l’opération.

1) Nécessité de l’asepsie de la bouche. — Cette asepsie sera obtenue

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1) Par des soins dentaires complets (ablation des chicots, du tartre, obturation)..

>) Par des lavages de bouche plusieurs fois par jour pratiqués avec un antiseptique léger (hydrate de chloral par exemple) concurremment ‘avec les brossages des dents. |

On ne négligera pas non plus, toujours dans le but d'éviter les complications infectieuses pulmonaires, ou cervicales, la désinfection du nez, à l'huile goménolée par exemple. PE É

B) Nécessité d’un examen général. — Cœur, foie, reins. Donc, en attendant, recherche de la tension artérielle, examen des urines, dosage de l’urée dans le sang. Ceci est commun aux préliminaires de toute opération sérieuse. |

b) Faut-il faire une trachéotomie préalable ?

Etant donné que la principale cause de mort après une telle intervention est la pneumonie de déelutition, il devait fatalement venir à l’idée des chirurgiens de pratiquer une trachéotomie préliminaire soit au début de l'opération. soit quelques jours avant (3 semaines d'après Lemaïtre, 6 semaines d’après Thiersch) de façon à pouvoir tamponner le pharynx pendant l'intervention, ce qui empêche le passage du sang dans les voies respiratoires.

En fait, cette trachéotomie a-t-elle donné de bons résultats? Les auteurs les plus qualifiés comme Val-

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las, Hartmann, Dumoulin, Orlow, ne l’ont pas pensé. Ils ont accusé la trachéotomie d'aggraver le pronostic opératoire (J.-L. Faure, Société de chirurgie, 1905) probablement par la multiplicité de la bronchopneumonie dont est cause fréquemment la trachéotomie et que justement on cherchait à éviter par elle. Nous verrons, tout à l'heure, s’il faut, comme J.-L. Faure, étendre ce reproche à la laryngotomie intercricothyroïdienne pratiquée comme temps nécessaire à une anesthésie peu gênante et permettant un tamponnement du pharynx limité au temps de l’opération.

b) Pendant l'opération.

æ) L’anesthésie.

1. Ce qu'on fait. — On fait de l’anesthésie générale, on en a fait surtout beaucoup. Krônlen, Vallas et Latarget, J.-L. Faure, Morestin, s'étaient ralliés à l'anesthésie générale au chloroforme ou à l'éther entretenus profondément pendant le temps ganglionnaire, diminuée pendant le temps pharyngien jusqu'à être véritablement discontinue, permettant au sujet de cracher le sang coulant dans le pharyvnx. Outre les procédés à la compresse ou avec les appareils courants, on a utilisé l’anesthésie à distance au moyen d’un tube communiquant avec le larynx (tubes de Delbet ou de Doyen) où même avec la trachée et surtout l’anesthésie par l'intermédiaire d’une canule trocart fort petite, canule de Butlin-Poirier (munie si l’on veut de l’ajutage Sé-

bileau-Lemaître) et qu'on enfonce dans la membrane intercricothyroïdienne, ce qui permet, nous l'avons vu, un tamponnement temporaire du pha- TynxX.

On a utilisé aussi :

L’anesthésie générale à l’éther par voie veineuse (Kümmell la vante dans les pharyngotomies).

L'anesthésie générale à l’éther par voie rectale. Critiquée par certains, cette méthode a été vantée par Bérard dans le traitement chirurgical du cancer de la langue, Dufourmentel la regarde comme insuffisante chez beaucoup d'adultes et la réserve à des cas particuliers.

L'anesthésie locale à la novocaine = r/r00 ou 1/200 a été vantée par plusieurs auteurs, notamment par Henri Aboulker, d'Alcer. Cet auteur utilise une solution colorée en bleu de niéthylène dite « Bleu anesthésique » (usines du Rhône) dont la formule est la suivante

Scurocaïne douze centigrammes cinq.

Scurénine, douze gouttes cinq.

Bleu de méthylène, 5 milligrammes.

Sur 13 opérations de cancers bucco-pharyngiens pratiquées à l’anesthésie locale, cet auteur peut se vanter de ne pas avoir perdu un malade, alors qu'auparavant, sur 19 opérations sous chloroforme, il avait eu 9 morts opératoires.

IT. Ce qu’on peut penser.

Il serait bon que les résultats d’Aboulker fussent contirmés par l’observation d’autres auteurs. Mais

OR

d'ores et déjà ils inciteront les chirurgiens patients se trouvant en présence de lésions assez limiiées à utiliser, d’un bout à l’autre de leur HHeven tion, l'anesthésie locale. ;

Pour les lésions très étendues, il est bien évident que l’anesthésie générale restera pour la plupart des chirurgiens, la méthode de choix. Nous proposons donc, l'opération en 2 temps :

1) Pour le temps ganglionnaire — l’utilisation de la « pipue » de Delbet.

2) Pour le temps pharyngien ou l'opération en 1 temps la laryngotomie intercricothyroïdienne. Celle-ci utilisée par Sébileau et Dufourmentel pendant la guerre, dans des centaines de cas.

Il y aurait peut-être lieu, si l'on utilise l’éther, de ne pas négliger de réchauffer l’anesthésie (procédé de Roland, p. ex.).

B) Le tamponnement du pharynzx et l'aspiration.

Leur intervention découle en partie des cavités d'anesthésie réalisés.

Si on emploie l’anesthésie avec l'interericothyroïdienne, on pourra pratiquer un tamponnement du pharynx pour la durée de l'intervention, tamponnement qui sera retiré avarit l’ablation de la canule-trocart, avant le complet réveil du malade.

Même, dans ce cas, mais surtout si on emploie un autre procédé anesthésique, l'aspiration des liquides du pharynx (sang, mucosités), par moteur

HA) SN Et

électrique sera d’un grand secours et servira grandement à éviter les complications pulmonaires.

Il ne doit pas être queston du tamponnement à ia canule éponge, qui est insuffisamment occlusif et difficilement aseptique.

b) Les ligatures préalables.

On sait que la ligature de la carotide interne ou la ligature de la carotide primitive après section des branches antérieures de la carotide externe sont dangereuses. (Lejars à réuni dans une étude un nombre considérable de cas. Il en résulte que si le danger d'hémiplégie est surtout marqué chez les individus âgés et tarés, il n’en est pas moins réel).

Néanmoins, il ne faut pas hésiter à les pratiquer lorsqu'on trouve ces artères enserrées par la masse ganglionnaire qui leur adhère. Faut-il lier systématiquement avant le temps pharyngien la carotide externe ? Morestin le pensait dans le traitement des cancers de la langue, Vallas déclare cette façon de faire trop systématique. Nous ne pouvons avoir une opinion sur ce sujet, mais à première vue il nous semble que le reproche de laisser des tissus dévilalisés après ligature de la carotide externe, soit bien exagéré et nous avons pu voir, jadis, comment entre les mains de Morestin la ligature de la carotide externe. facilitait. l’hémostase, de même que la pratique de la ligature des hypogastriques (J. L. F.) au début.de l'opération de Wertheim facilite l’hémotase des vaisseaux du: pelvis.

b) L'éclairage.

L'éciairage frontal (Mirôir de Clar) est indispensable pour l’ablation de la tumeur amygdalienne par la voie naturelle ; il semble également constituer un des meilleurs éclairages pour l'opération par voie externe et le temps ganglionnaire. Mais on peut adopter le cyclope ou l’éclairage syalitique.

C) Après l'opération.

Nous avons dit que s’il y avait un tamponnement pharyngien complet, il fallait le retirer dès que le sujet était à demi réveillé, c’est-à-dire était susceptible de cracher, on supprime également en même temps, la canule intercricothyroïdienne.

a) Position du sujet.

La position du sujet en déclive (position de Rose), préconisée jadis par Sébileau, semble donc à abandonner, le Sujet étant beaucoup inieux pour cracher, en position demi-assise.

B) Soins locaux.

‘Le pansement cervical sera renouvelé partiellement le lendemain de l'opération.

Le drainage cervical sera laissé en place trois jours au minimum.

S'il y à un tampon d' ioaférmne dans la plaie cervicale, il y a lieu de le supprimer vers le 7° jour. ‘On pratique, dès le premier jour, la désinfection de la cavité bucco pharyngée par des lavages au

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bock toutes les heures. On emploiera de l'eau bouillie chaude antiseptigée légèrement (Verneuil préconisait une solution d’hydrate de chloral = 2 %). Le brossage des dents bi quotidien, la désinfection des narines, la révulsion thoracique, les inhalations ne seront pas négligés.

b) Soins généraux.

Ce sont ceux de toutes les opérations : huile camphrée, morphine le soir, etc. La transfusion du sang peut être utile, si le sujet est shocké ou très anémié. È

De plus, le sujet devra rester à la diète absolue pendant une à deux journées.

Sérum rectal.

Le 4° jour on commencera à hydrater le sujet par la sonde œsophagienne passant par le nez.

L'alimentation liquide (lait bouillon) par cette sonde sera commencée le 5° jour.

À partir du 10° jour le sujet pourra généralement manger par les voies ordinaires. Nous ne savons si l'usage des vaccins ou des sérums serait intéressant pour éviter l'infection pulmonaire ou cervicale.

C) Les résultats.

Nous n’apportons pas de statistique nouvelle ; nos maîtres ne traitant pas actuellement les tumeurs de l’amygdale par un traitement chirurgical systématique. Cela tient à quoi ? À deux causes : d’une part