ARTICLE III

Bu sang dans les pyrexies.

Les pyrexies forment une grande classe de maladies aiguës qu’on a vainement cherché à faire disparaître des cadres nosologiques, pour les rejeter toutes dans Tordre des simples inflammations. Une pareille prétention ne saurait être soutenue : les pyrexies existent comm'e des maladies à part; les causes qui souvent les développent, les symptômes qui les caractérisent, la nature spéciale des altérations quelles amènent dans les solides, Tépoqucdu développement de ces altérations souvent postérieur à celui du mouvement fébrile , voilà déjà autant de graves motifs pour ne pas confondre les pyrexies et les phlegmasies ; mais l’analyse du sang vient encore établir une différence des plus remarquables entre les unes et les autres; les résultats fournis par cette analyse ont quelque chose de si tranché , qu’ils me semblent consacrer d’une manière définitive la distinction, vainement combattue , des pyrexies et des phlegmasies ; c’est ce que je vais chercher à démontrer.

Tandis que , dans les phlegmasies , il y a toujours deux altérations constantes qui marchent ensemble , celle d’un solide et celle du sang , il n’en est plus de même dans les pyrexies : dans ces maladies en effet, le seul phénomène qui ne manque jamais,

c’est la fièvre elle-même ; les altérations très variées d’ailleurs, dont les solides sont le siège, peuvent manquer complètement, et les changements de composition que l’analyse a découverts dans le sang ne se montrent pas non plus dans tous les cas ; de telle sorte que , dans l’état actuel de nos connaissances , le caractère des pyrexies reste encore un caractère négatif; c’est-à-dire que , jusqu’à plus ample informé , la fièvre , qui accompagne les pyrexies, ne reconnaît ni dans les solides, ni dans le sang, aucune altération constante qui puisse en rendre compte. Toutefois, dans les solides et dans le sang, on peut plus ou moins souvent constater des altérations : mais elles ne sont que des effets d’une cause plus cachée qui domine l’organisme , effets importants néanmoins à bien étudier , puisqu’à leur tour ils deviennent eux-mêmes cause d’un certain nombre de symptômes , et que par leur siège et par leur nature ils servent à classer et à dénommer la pyrexie.

Dans mon premier Mémoire sur les altérations du sang, j’ai prouvé que, dans les pyrexies, en les supposant dégagées de toute complication phlegmasique, la fibrine n’augmente jamais ; que souvent elle reste en quantité normale, et que parfois elle diminue jusqu’à un point que l’on ne retrouve dans aucune autre maladie aiguë. J’ai montré que les pustules de la variole, etles plaques dothinentériques de la fièvre typhoïde n’ont pas le pouvoir d’accroître le chiffre de la fibrine; j’ai enfin fait voir

qu’avec toutes les proportions possibles de globules, soit qu’ils fussent très abondants, soit qu’ils fussent devenus très rares, une pyrexie pouvait également naître avec toutes ses variétés de forme et de gravité.

Mais est-ce indifféremment, et comme au hasard, que la fibrine se montrera, dans les pyrexies, ou en quantité normale, ou dans une proportion infiniment plus faible qu’à l’état physiologique ? Non sans doute, et à cet égard des principes généraux très nets peuvent être posés.

A toutes les époques de Tobservation clinique, et à quelque point de vue théorique que l’on fiit placé, on a reconnu que, parmi les pyrexies, il y en avait qui ne s’accompagnaient d’aucun symptôme grave, et qui marchaient naturellement vers une terminaison favorable, tandis qu’il y en avait d’autres qui, soit dès leur début , soit pendant leur cours, s’accompagnaient d’accidents de nature telle, qu’il semblait que les forces qui régissent l’organisme fussent ou vaincues , ou assez profondément troublées pour que l’extinction de la vie dût en être la conséquence ; et en même temps l’on constatait qu’en pareil cas le sang offrait un aspect tout particulier: on avait vu que, devenu moins consistant, il semblait tendre à une sorte de dissolution. Admis dans tous les temps, niais diversement expliqué suivant les théories dominantes, cet état qui peut se développer dans toute pyrexie, et auquel plusieurs semblent naturellement tendre, a été

appelé tour a tour état putride, état adynamique, état typhoïde ; il a son plus grand développement dans les typhus proprement'dits; il leur est en quelque sorte inhérent, il en est comme l’essence. La pyrexie, appelée aujourd’hui fièvre typhoïde, le présente à un faible degré dès son invasion, et les cas graves de cette maladie en sont surtout la représentation. Il n’existe pas ordinairement dans les fièvres éruptives, mais il vient souvent les compliquer, et constitue un de leurs dangers. Enfin, en dehors de ces pyrexies à caractères bien tranchés , et qui ont une place bien déterminée dans les cadres nosologi-. ques, il en est d’autres auxquelles aucun nom n’a été imposé , et qui peuvent encore présenter à un haut degré ces symptômes divers auxquels les anciens attachaient l’idée d’état putride. C’est que , dans toutes ces pyrexies, peut effectivement exister une altération commune dont le sang est le siège, et dont l’existence coïncide constamment avec l’apparition de ces phénomènes toujours les mêmes que le vitalisme attribuait à l’adynamie , le solidisme au relâchement de la fibre, l’humorisme à la putridité des humeurs. Cette altération du sang consiste dans une diminution de sa fibrine ; c’est par conséquent l’altération inverse de celle qui traduit dans le sang l’état phlegmasique.

Cette diminution de fibrine , toutes les fois qu’elle a lieu , entraîne dans les qualités physiques du sang des modifications remarquables . Quelle

que soit la pyrexie où elle existe, le sang tiré de la veine présente l’état suivant :

Le sérum et le caillot sont incomplètement séparés l’un de l’autre , d’ou il suit qu’il semble y avoir peu de sérum par rapport au caillot.

Le caillot est volumineux, il remplit souvent toute la largeur du vase où le sang a été reçu ; il n’est jamais relevé sur ses bords , comme Test si communément le caillot des pblegmasies. Sa consistance est toujours peu considérable, on le déchire et on le brise avec la plus grande facilité , et il y a même des cas où, par la plus légère pression, on le réduit à un véritable état de diffluence ; il cesse alors de former une seule masse , et il se divise en une foule de grumeaux qui se mêlent au sérum , et le colorent en un rouge plus ou moins foncé. C’est là Fétat de dissolution du sang si bien décrit par les anciens , et qui doit être considéré comme la conséquence nécessaire de la diminution qu’a subie la matière spontanément coagulable de ce liquide. Alors, en effet, le réseau, qui maintenait les globules serrés les uns contre les autres , et qui par sa force de rétraction chassait o sérum , n’existe plus qu’imparfaitement; delà aussi ce grand volume du caillot , qui se trouve être en rapport inverse avec sa densité , et qui n’est pas un indice certain de la quantité des matériaux solides qu’il contient. Ajoutons toutefois que la cause du volume considérable du caillot, c’est réellement aussi la grande proportion de globules qu’il con-

tient , surtout dans les premiers temps de la maladie ; car ceux-ci ne diminuent pas en pareil cas , comme la fibrine; loin de là^ ils peuvent être remarquables par leur abondance. Bien souvent , en effet, j’ai été frappé de la grande élévation du chiffre des globules chez des individus atteints de fièvre typhoïde déjà grave; et dans mon premier mémoire sur les altérations du sang , j’avais même incliné à penser que cette quantité surabondante des globules était un des caractères du sang dans les pyrexies ; mais c’est qu’alors je n’avais point encore suffisamment étudié l’état du sang chez les pléthoriques : depuis je me suis convaincu que , si , dans la fièvre typhoïde , on trouve souvent cette prédominance de l’élément globulaire du sang, cela dépend de ce que la fiève typhoïde atteint très fréquemment des individus qui, par leur âge et leur constitution , sont dans un état de pléthore plus ou moins considérable ; mais la surabondance des globules tient si peu à la fièvre typhoïde elle-même , que cette maladie, ainsi que j’en ai vu des exemples, peut survenir chez des filles chlorotiques, dont le sang est si pauvre en globules. Mais, soit que ceux-ci soient abondants ou rares , l’influence de la maladie sur la fibrine reste toujours la même.

Il y a, pour le sang, dans les pyrexies , un autre caractère tout négatif qui a son importance , et qui vient encore à distinguer ce sang de celui des phlegmasies. Ce caractère , c’est l’absence de la couenne. Je puis affirmer ici que je ne l’ai jamais

trouvée, à moins qu’il n’y eût quelque complication phlegmasique, ni dans la fièvre inflammatoire, ni dans la fièvre typhoïde légère ou grave, ni dans la rougeole , ni dans la scarlatine, ni dans la variole.

Toutefois , dans cette dernière pyrexie , lorsque l’éruption est très confluente , et lorsque surtout des collections de pus existent au-dessous de la peau , ou dans quelque organe , on peut trouver une couenne à la surface du caillot ; mais cette couenne m’a toujours paru avoir un aspect particulier : loin d’être ferme et consistante , comme la couenne ordinaire des phlegmasies , elle est très molle , comme gélatineuse, et , quelque épaisseur qu’elle semble avoir d’abord , on la transforme rapidement en une pellicule assez mince , en chassant , par la pression, la grande quantité de sérosité qui l’infiltre.

Si, comme je l’ai déjà établi , la condition indispensable de la formation de la couenne, c’est un certain excès de la fibrine par rapport aux globules , on comprend comment dans les pyrexies , la couenne ne doit pas exister , puisque , dans ces maladies , supposées toujours sans complication phlegmasique , deux seuls cas peuvent avoir lieu , ou que la fibrine ait gardé sa proportion normale , ou qu’elle ait diminué.

Puisque la diminution de la fibrine n’existe nécessairement dans aucune pyrexie , il est bien clair que ce n’est point dans cette altération du sang qu’il faut placer le point de départ de cet ordre de maladies. Mais ce qui me semble incontestable , c’est

que la cause spécifique qui leur donne naissance , agit sur le sang de telle façon , qu’elle tend à y détruire la matière spontanément coagulable, tandis que la cause qui fait les vraies phlegmasies tend au contraire à créer dans le sang une nouvelle quantité de cette matière. Si cette cause agit avec peu d’énergie , ou si l’économie lui résiste , la destruction de la fibrine ne s’accomplit pas ; si au contraire la cause continue à agir avec toute son intensité , et que les forces de l’organisme soient en défaut, la destruction de la fibrine commencera soit dès le début môme de la maladie , ce qui est fort rare , soit un certain temps après qu’elle a pris naissance : tout cela s’applique également et à la fièvre typhoïde , et aux fièvres éruptives. Il y a pour moi , dans tous ces cas , une véritable intoxication; si elle est légère , son effet sur le sang doit sans doute exister toujours , mais il n’est pas appréciable; si l’intoxication est plus forte, l’effet quelle a produit sur le sang devient sensible, et il se marque, dans ce liquide, par une diminution de la fibrine.

Lors donc que l’on constate, dans cer laines formes de fièvres typhoïdes ou de scarlatines , l’altération du sang qui consiste dans une tendance à la destruction de sa matière spontanément coagulable, on n atteint pas plus à la véritable cause de la maladie, qu’on ne ratteint en étudiant les altérations dont les membranes tégumentaires sont alors le siège. Mais , de môme qu’une fois produites, ces al-

térations de la membrane muqueuse ou de la peau ont leur part d^ns la production des symptômes-; de même raltéralion toute spéciale du sang, qui peut alors survenir, joue également son rôle.

Parmi les phénomènes qui me paraissent avoir un rapport direct avec la diminution de la fibrine , je crois devoir placer au premier rang ces hémorrhagies si communes dans toutes les pyrexies où prédomine la forme adynamique ou putride, c’est-àdire dans celles où l’analyse a appris que le sang avait perdu de sa fibrine. Chez des varioleux , dont les pustules s’étaient remplies de sang, chez des scarlatineux, qui avaient de toutes parts d’abondants flux de sang, chez des individus atteints de pourpre hémorrhagique aigu , aussi bien que dans les fièvres typhoïdes accompagnées d’epistaxis et d’hémorrhagies buccales qui croissaient avec la faiblesse, j’ai constaté que le sang était effectivement très pauvre en fibrine, et j’essaierai de démontrer plus bas qu’en cas pareil ce n’est point l’hémorrhagie qu’on peut accuser d’avoir diminué la fibrine. Il semble qu’alors une certaine diminution de la matière spontanément coagulable du sang ait pour effet de permettre aux globules d’abandonner plus facilement les vaisseaux qui les contiennent.

Comment encore ne pas remarquer la coïncidence , si fréquente dans les pyrexies, de la diminution de la fibrine du sang , et de la facilité de la production de ces congestions ou stases sanguines qui si souvent ont été confondues avec de vé-

rilables inflammations? pourquoi cette coïncidence? Privés de la quantité ordinaire de fibrine emportée avec eux dans le torrent circulatoire , les globules seraient-ils en même temps privés d’un moyen de régularisation pour leurs mouvements , et viendraient-ils ainsi à s’accumuler et à stagner dans les réseaux capillaires? Je ne sais; mais il faut bien qu’il y ait quelque rapport de cause à effet entre la diminution de la fibrine du sang et la production de ces congestions, puisque celles-ci suivent si constamment celle-là (i).

Il est une congestion toute particulière qui ne se montre guère que lorsque existe l’état typhoïde , quelle que soit d’ailleurs la maladie pendant le cours de laquelle cet état ait pris naissance. Cette congestion a pour siège la rate , qui devient alors remarquable à la fois et par son grand volume, et par l’extrême diminution de consistance de la matière qui remplit ses cellules. Le ramollissement de la rate, signalé dans ces cas par (ous les observateurs , ne tient point à une altération de son tissu lui-même : car on le trouve parfaitement intact, lorsque , par le lavage , on a vidé la rate de la matière qu’elle contient ; c’est évidemment celle-ci qui a perdu sa consistance accoutumée. Or, qu’est cette

(1) Je suis heureux de dire que tous les faits, que je viens de passer en revue dans cet article , sont en parfaite harmonie avec les principes émis, dès 1837, par M. Magendie sur le même sujet. En employant des procédés expérimentaux différents , nous sommes arrivés l’un et l’autre à des résultats semblables.

matière? ce n’est autre chose que du sang retenu et coagulé, je ne sais par quelle influence, dans les innombrables cellules ou aréoles dont se compose le tissu splénique ; mais ce sang doit avoir les mêmes qualités que tout sang pauvre en fibrine , c’està-dire qu’il ne doit se coaguler non plus que d’une manière incomplète ; d’où résultera , dans la rate comme ailleurs , une grande mollesse et en même temps un grand volume du caillot. C’est toujours la même cause qui entraîne .-une même sorte de modification, et dans le sang qu’on extrait des veines pendant la vie , et dans celui qu’on recueille après la mort dans le cœur et dans les vaisseaux , et dans celui enfin que contiennent les cellules spléniques. Ainsi donc, l’augmentation de volume de la rate et son ramollissement, qui accompagnent certainement tout état typhoïde bien prononcé, peuvent être considérés comme l’effet d’une diminution de la fibrine du sang, et c’en est là une des manifestations. Qu’on ne dise pas d’ailleurs que c’est par suite d’une plus grande rapidité imprimée à la circulation que la rate vient à offrir les changements que je viens de rappeler ; car, dans les phlegmasies aiguës avec fièvre, elle n’offre rien de semblable.

J’ai dit précédemment que, quelque pauvre que le sang fût devenu en globules, cela n’empêchait pas la température propre dû corps vivant de persister dans ses conditions normales, et de s’élever s’il y avait lieu. Il en est de même dans les cas où le sang a perdu une grande partie de sa fibrine ;

non seulement la température du corps n’en devient pas pour cela plus Î3asse, mais elle peut alors augmenter de plusieurs degrés, aussi bien que dans toute autre circonstance. Ainsi je Fai trouvée à c. dans des cas de fièvre typhoïde où le sang n’offrait même plus i/iooo en fibrine. Or c’est Là aussi la température la plus ordinaire que l’on trouve chez les individus qui ont une fièvre symptomatique d’une phlegmasie aiguë , alors que la fibrine a doublé ou triplé de quantité. Par conséquent l’élévation plus ou moins grande de la température du corps dans les maladies , n’est pas subordonnée à la quantité de fibrine que le sang peut contenir. Cette température atteint son maximum (4^° c.) dans les fièvres intermittentes où la fibrine comme je m’en suis assuré , reste en quantité normale dans le sang (i); et sa moyenne se montre même un peu plus élevée dans la fièvre typhoïde ou dans la scarlatine que dans les phlegmasies aiguës.