I, — MODE D'EMPLOI

Une première manœuvre précède toutusage de l'Instrumenlation, que ce soit pour les points séparés ou pour les surjets : l'armement de l’aiguille porte-fil. Celle-ci ayant été stérilisée à l'autoclave repose dans sa boîte avec ses différentes parties démontées : pièce interne et pièce externe du manche, aiguilles des divers modèles nécessaires. D'un autre côté se trouvent les bobines de fils différents, ayant subi les préparalions ordinaires. Le chirurgien a fini de se laver les mains, les boites à instruments et à fils sont ouvertes.

1 Temps. — L'opérateur prend de la main gauche la pièce interne ou mâle du manche de la façon représentée sur la figure, pouce en dedans, medius et index en dehors, et le prolongement de cette pièce interne dirigé en bas vers la racine des doigts, |

2e Temps. — La main droite retire de la boîte aux fils entre

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le pouce et l'index la bobine nécessaire (soie, catgut, fil de lin,

D n° 00, 0, 2, etc.), en ayant soin de la saisir par celle des rondelles qui correspond à la fin de l’embobinage du fil.

M 3 Temps. — Avec précaution on engage cette bobine dans la petite cavité de la pièce interne, qui, tenue presque vertica-

. lement, est prête à la recevoir, et on l'y abandonne.

# Temps. — Une fois la bobine ainsi logée, la main gauche ne bougeant toujours point, on prend entre le pouce et l'index . droits, ou mieux avec le bout d’une pince, l'extrémité libre du fil qui est fixée dans l’encoche de la rondelle restée visible, Un £ petit coup sec l'en dégage, et il se déroule une certaine quan- tité de fil que l’on introduit entre les deux cornes que nous - avons vues marquer l’origine postérieure de Ïa rigole. | 9° Temps. — Sans s'arrêter, on continue à dévider le fil d’une quantité suffisante pour que toute la longueur de la rigole soit couverte, et même un peu au delà.

6° Temps. — Une fois la pince (ou les deux doigts) tenant

le bout libre du fil arrivée à l'extrémité antérieure de la pièce femelle, on l’engage dans l’encoche de coincement que nous avons décrite à cette extrémité antérieure et l'y voilà maintenant fixé.

Arrivé à ce moment, le fil doit : 1° occuper exactement le - fond de la rigole: 2° y être bien tendu : ce sont deux conditions nécessaires. Si le fil occupait une situation un peu latérale, en dehors du demi-canal par conséquent, les temps suivants s’effec- tueraient mal ou même pas du tout.

| I s’agit maintenant, 7° Temps, d'emboîter la pièce externe (que la main droite est allée prendre) sur la pièce interne armée du fil (que tient toujours la main gauche). Cette manœuvre peut être faite avec l'aiguille montée ou non; non montée c’est plus facile au début. Deux précautions sont indispensables avant de procéder à cette manœuvre : 1° S'assurer encore une fois que le fil occupe bien sa gouttière et y est bien tendu (voir déjà plus haut); 2° Être certain que la came de la pièce femelle est en position de relâchement (voir plus loin). Faute de ces précautions, la manœuvre ne se ferait qu'avec peine; au contraire ces

deux points observés, l'emboitement des pièces s'effectuera facilement et progressivement. On ne s'arrête que lorsque l'emboitement est complet. Il est bon à ce moment de s'assurer une dernière fois si le fil, mal placé, n’a pas été pris entre les deux parois du canal : pour cela on en dévidera quelques centimètres qui doivent venir sans aucun effort. Voilà le manche monté, fermé, armé de son fil qui apparaît à l'extrémité antérieüre et qui est fixé dans son encoche : il reste maintenant à introduire l'aiguille dans le trou creusé à cet effet au bout du manche; puis on l'y serre fortement au moyen de la vis de fixation, en s'étant au préalable assuré que l’aiguille est dans la bonne position (courbure regardant directement en haut). Enfin on procède à l'introduction du fil dans le chas. Pour cela, on place dans la main gauche le manche armé de son aiguille, la face supérieure de l'instrument regardant en bas. De la main droite directement, ou par l'intermédiaire d’une pince, on prend le bout libre du fil qui pend sous la base de l'aiguille, on le dégage de l'encoche où il était fixé; une petite quantité est dévidée et on fait entrer son extrémité libre dans le trou de l’aiguille comme pour une aiguille ordinaire de couturière, ou de Doyen. Point capital : c’est de dessous en dessus que l’enfilage doit être fait de telle façon que le bout libre sorte par la face supérieure de l'aiguille.

L'Armement de l'instrument est terminé. Si nous avons décrit aussi longuement cette manœuvre, c’est que, bien faite, avec ses temps successifs, elle est facile et rapide. Il faut s’astreindre à la pratiquer sans avoir le moindre contact des doigts avec le fil de la bobine, chose aisée en le tenant de la manière indiquée. Au cas où, pour tenir le bout libre du fil, on préfère se servir directement des doigts, il est bon, une fois tout fini etle fil enfilé dans le chas, de couper la partie qui a été ainsi tenue.

La longueur du fil qu'il faut laisser passer hors du chäs ne peut être fixée qu'approximativement, une bonne largeur de pouce semble suffisante ordinairement pour que l'aiguille ne se désenfile pas au moment de l'usage : plus court, le fil quit-

. terait l'aiguille; plus long, il serait moins aisé de distinguer

sur l'aiguille le fil supérieur du fil inférieur. Voici deux

appellations nouvelles qui demandent quelques explications.

Sur la figure ci-contre montrant l'aiguille ayant traversé les deux lèvres d’une plaie, on voit que de l'autre côté de celle-ci, on peut distinguer dans la partie du fil visible entourant l'aiguille deux segments : un sous-jacent à l'aiguille en amont du chas et étendu de celui-ci à l'extrémité du manche dont il sort, et un autre, en aval du chas et qui est, à son début au moins, sus-jacent à l'aiguille, répondant au bout libre du fil. C'est celui-ci que nous voulions désigner quelques lignes plus

. haut, lorsque nous parlions de la longueur à laisser hors du chas. Dorénavant, pour plus de clarté, il est entendu que sous ce nom de fil inférieur nous désignerons la partie du fil en amont et sous-jacente à l'aiguille, partie qui est en continuité avec la bobine, et sous celui de fil supérieur la partie en aval et sus-jacente, partie libre.

Décrivons maintenant la Technique pour la confection des Points séparés ordinaires, au cours d’une opération quelconque. Il s’agit, par exemple, de suturer deux lèvres musculaires. Le chirugien tient comme à l'ordinaire l’aiguille dans sa main droite, et dans sa main gauche la pince. (Il s’agit, bien entendu,

d’une pince-ciseaux.)

1% Temps. — Comme dans la pratique actuelle, le chirur- gien avec la pince maintient les lèvres de la plaie, tandis qu'avec l'aiguille 1l les transperce.

9e Temps. — Les chairs étant ainsi traversés et le chas de l'aiguille armé, ressortant de l’autre côté, la pince va prendre l'extrémité libre du fil qui émerge du trou de l'aiguille ou fil

supérieur pour l’immobiliser. Cette manœuvre est facile si la longueur du fil dépassant le chas est d'une bonne mesure : dans ce cas on reconnaît de suite le fil supérieur à ce qu'il flotte . plus ou moins sinueux et présente un bout libre. Au contraire, si la longueur laissée est trop grande, le fil supérieur apparaît

ù comme l'inférieur tendu et rigide et l’on est exposé à les confondre. On a toujours la ressource d'aller chercher ce fil supérieur à son émergence du trou de l'aiguille. Enfin, on pourra s’aider de la petite manœuvre que nous, décrivons plus loin à propos des points en U, page 32. Plus ennuyeux est le cas inverse où la longueur de fil laissée au delà du chas ayant été trop courte, l'aiguille s’est désenfilée pendant le transper-. cement des chairs ; il faut alors la réarmer à bout de pince, comme il a été déjà dit plus haut.

3 Temps. — Le bout de fil étant maintenu par les extrémités de la pince, le chirurgien retire l'aiguille des chairs, laissant la bobine en dévider une quantité suffisante. Cette

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quantité sera vite connue au bout de quelques fois. Il n’est pas |

mauvais d'aider au dévidement avec la main gauche tenant la pince, en l'écartant en sens contraire de la main droite.

4 Temps. — Le fil est maintenant passé dans les lèvres de |

la plaie : il reste à le séparer de la partie qui reste dans le

manche. Pour cela, la main droite demeurant immobile, la gauche, armée de la pince-ciseaux, vient sectionner le fil au point convenable. Nous avons décrit en détail la manière d’exécuter cette section et nous n'y revenons pas.

La manœuvre est terminée, et pour achever le point, ilne reste plus qu'à nouer le fil de la manière habituelle. Si l’on opère seul, on le fait sans poser ses deux instruments; ceux-ci sont maintenus par la paume de la main et les deux derniers doigts, tandis que les autres se chargeront des deux bouts du fil. Le nœud fait, les deux mains se trouvent ainsi armées chacune de leur instrument, prêtes à exécuter les points suivants. Comme on le voit, cette confection des points séparés s'exécute sans intervention de l’aide, dont la présence n'est plus nécessaire, ni même utile, Quelle différence avec la technique actuelle où le fait d'être obligé d'exécuter seul ses sulures entraine des difficultés que tout chirurgien qui opère d'urgence connaît bien.

Pour la série des points suivants, la manœuvre est à recommencer avec la succession de ses quatre mouvements. L'habi-

: DESCRIPTION DE L'iNSTRUMENTATION ET DE SA TECHNIQUE, 31

tude prise, on peut estimer le gain de temps à un bon tiers en moins, peut-être davantage. L'opérateur n’a d’abord plus à

attendre l’aide et le fil que celui ci devaitaccrocher à son aiguille; d'autre part, tandis que celui-ci exécute le nœud, le chirurgien peut, pendant ce temps, s'occuper du fil suivant, si bien que l'aide, un fil à peine noué, trouve le point suivant tout prêt à être exécuté. La coordination rigoureuse des mouvements de l'opérateur et de son aide n’est plus nécessaire, chacun faisant son ouvrage à parl.

Un détail à noter. Chaque point terminé, il sera bon, surtout dans les commencements, de s'assurer avant de piquer le point suivant que la longueur du fil laissée hors du trou de l'aiguille est suffisante ; faute de ce soin, on risquerait de ne pas avoir assez de fil supérieur, et de voir le fil se désenfiler et l'aiguille être désarmée de l’autre côté de la plaie. Il faut se résigner dans les premiers temps à subir quelquefois ce petit ennui, et avoir un pelit peu de patience.

Telle est la technique des points séparés simples, que l'on se serve de catgut, de soie, de fil de lin, de fil fin ou gros: l'aiguille appropriée pour le diamètre du fil étant montée, la manœuvre est absolument la même.

. Nous allons voir maintenant comment réaliser les variantes de la suture à points séparés, tels que les Points en U, la suture en bourse.

Le Point en Use fait de la manière suivante:les3 premiers temps sont d’abord exécutés comme nous l'avons indiqué plus

haut, mais en laissant, lors du 3° temps, se dévider notablement

plus de fil aussi bien d'un côté que de l’autre de la plaie. Puis au lieu dans le #° temps de sectionner le fil, on repique aussitôt l'aiguille en un point voisin, le chas ressort alors de l'autre côt‘ en présentant le fil supérieur, que la pince, 5° emps, va comme dans le second temps saisir entre ses mors. Seulement le fil supérieur reste toujours engagé dans la plaie comme l'inférieur, présentant comme lui un aspect tendu et rigide. Pour Le reconnaître plus facilement, on se trouve bien de la

petite manœuvre suivante : l'aiguille, une fois qu'elle à émergé largement de l’autre côté de la plaie, est ramenée quelque peu en sens inverse comme si on voulait la faire ressortir ; les deux fils serrés au niveau des tissus ne suivent qu'incomplètement le mouvement de retrait de l'aiguille et sesoulèvent, se renflent en une sorte d’anse ; on peut alors plus aisément distinguer du fil inférieur le fil supérieur, que l’on a soin de prendre dès sa sortie du trou de l'aiguille.

Dans un 6° temps, on tire le fil à soi horizontalement dans la direction du manche, de facon à faire dévider une notable partie de fil encore. Cette augmentation de longueur est destinée à assurer une prise suffisante pour exécuter le nœud.

Enfin, dans un "° et dernier temps, on va, avec la pince-ciseaux de la main gauche, sectionner le fil supérieur à 3 ou 4 centimètres de son émergence du chas. Il ne reste plus qu'à dégager l’aiguille des lèvres de la plaie, l’anse se trouve réalisée, et on exécute le nœud comme d'habitude. Il suffit, pour réaliser un nouveau point, de répéter la même manœuvre avec ses 7 lemps successifs.

Le mode pératoire de la suture en bourse est calqué sur le précédent; seulement, au lieu de piquer l'aiguille à fond dans les tissus, on reste superficiel, on la fait ressortir, puis rentrer dans les chairs à diverses reprises. Par un premier point, on réalise une première demi-circonférence; par un second point sur l'autre demi-circonférence, on complète le cercle; on sectionne le fil, et les deux chefs sont serrés, réalisant la suture en bourse. Il faut, pour cette suture, une aiguille courbe.

Nous en avons fini avec la suture à Points Séparés et ses variantes. Il serait oiseux d'en montrer l'application aux diflérentes régions du corps et aux diverses opérations qui s'y pratiquent. Nous allons maintenant passer à la technique du surjet: