I. — Cylindres

Les cylindres s'observent surtout dans les cas mortels où on les trouve dans 30 p. 100 des sédiments, et dans 12 p. 100 des urines. Ils sont presque caractéristiques de la FORME RÉNALE, s'ils sout accompagnés de pus, de sang et d'une forte proportion d'albumine, et s'ils sont en assez grande quantité pour prendre une part notable à la constitution des sédiments.

Ces cylindres sont ordinairement granule- graisseux à un très-haut degré ; ils contiennent des globules sanguins ou des masses pigmentaires.

Ces éléments sont assez rares dans les autres formes ; leurs altérations sont moins profondes, et leur quantité beaucoup plus faible (1).

(1) Dans tous les cas qui ont guéri, on ne trouve de cylindres que dans 10 0/0 des sédiments et dans 1,7 0/0 des urines.

K. — Graisse. \ La graisse est un des sédiments les plus importants i de la fièvre typhoïde, en raison de sa fréquence et , parfois aussi de son abondance (1). ;

Ainsi, on la trouve dans plus de la moitié des sédiments des FORMES mortelles; elle est moins habituelle i dans les formes graves et presque rare dans les cas MOYENS ET BENINS. Suivaut les périodes, elle paraît plus abondante aux phases de déclin, mais j'ai trop peu de : dosages réguliers pour émettre une affirmation. Néanmoins, dans deux cas forts nets, les maxima ont répondu à ces périodes.

La graisse ne paraît pas toujours reconnaître la même origine. Aux premières phases de la maladie, il me semble qu'elle est en relation avec le processus des-

(1) Dans l'athrepsie des nouveau-nés, les cylindres et les épithéliums graisseux que toutes les urines contiennent, laissent transsuder par le , repos quelques globules huileux, qui pourraient faire croire à une pi- | mélurie véritable. Il n'est pas, en effet, dans Turine de l'athrepsie, de , dépôt un peu ancien qui ne contienne de la graisse-, mais le caractère de la pimélurie vraie est d'être primitive et d'exister au moment même de l'émission; la graisse n'est jamais assez abondante pour former des yeux à la surface du liquide. Le mucus, au moment où il se coagule pour former l'énéorème, l'entraîne en partie avec les autres éléments en suspension, c'est donc dans les dépôts qu'on devra la rechercher.

L'urine fraîche, filtrée, contient toujours une petite quantité de graisse libre, même quand on n'en trouve pas dans le sédiment.

Pour la déceler, il faut évaporer l'urine à siccité, mettre le résidu en digestion avec de l'éther qui dissout les corps gras et dans lequel on| devra les rechercher par les procédés classiques. ,

Outre cette graisse libre ou simplement émulsionnée, 1 urine ren-j ferme toujours de la graisse combinée en assez grande quantité ; il suffit| d'acidifier ce liquide, après en avoir séparé les corps gras libres de 1^ traiter ensuite par l'éther, puis d'évaporer ce dernier. Le résidu dd révaporation tache .e papier, et parait, au microscope, presqu entie-j rement formé de larges goutte, d huile (J. Parrot et Albert Robin^ Des urines des nouveau-nés dans l'athrepsie. Arch. de med., 1876).

tructif exagéré el l'insuffisimce des oxydations. Elle n'affecte alors aucun rapport avec la plus ou moins g'rande quantité de globules blancs et d'éléments organiques que renferme l'urine; plus tard, elle marcherait de pair avec la stéatose rénale; aux phases de déclin, elle est en relation avec la présence du pus dans les urines et provient évidemment de ce que les globules blancs et les éléments organiques chargés de graisse ont laissé transsuder une portion de celle- ci.

En résumé, une grande quantité de graisse dans le cours de la première période a une signification assez grave \\).

5" De l'urée.

A. Résumé historique. — Becquerel croyait à la diminution de l'urée rendue en vingt-quatre heures dans la dothiénentérie ; mais d'après lui, cette diminution aurait été moindre que celle de l'eau; cet avis est partagé par les auteurs qui ont constaté un abaissement de la densité de l'urine. Il a été soutenu récemment encore par Anstie, qui a trouvé que, dans plusieurs cas de fièvre typhoïde intense, le chiffre de l'urée se maintenait tou-

(1) Les anciens connaissaient l'existence de la graisse dans l'urine de quelques affections graves; ils lui attribuaient aussi une signification fâcheuse. Voyez à ce sujet :

HippocRATE. Opéra. Urinarum oleosarum pernicies. De Mor. Vulg, Lib. I, obs. 11, 13.

Aetius. Tetrabibli, Cap. XXXVIIL Differentiœ urinarum oleosarum et quid significat.

Febnel, Zacutus LusiTANUS Baillou, avaient déjà confirmé ces observations.

Albert Robin. 7

— uo —

jours au-dessous de la normale (1). En regard de cette opinion, on doit placer celle des médecins qui admetten une augmentation de l'urée.

Pour Sigmund, cette augmentation a lieu dès le début; Vogel pense que le taux de Turée s'élève au début et durant la période fébrile, que cette élévation est en relation directe avec une dénutrition musculaire exagérée; enfin, que l'urée s'abaisse pendant la convalescence pour revenir à son chiffre normal au moment de la « restitutio ad integrum. »

' Plus tard Brattler, puis Moos, cherchèrent à établir des rapports entre l'excrétion de l'urée et l'élévation de la température. Ce dernier auteur partant de ce principe, que la température, envisagée par septénaire, diminue de la première à la cinquième semaine, a trouvé que l'urée subissait une diminution parallèle. Voici ses chiffres :

(1) Dans ce travail, Anstie, donne les chiffres suivants ; malheureusement le nombre des cas étudiés est trop peu considérable. 1'^ OBS. Homme de 25 ans. Durée 24 jours, 9« jour. U -ée 14,90. T. 39. IS» jour. Urée 19,25. T. 37,4. l""" jour de l'alimentation. Urée 25 gr. 15.

La quantité d'urée a été inverse de l'élévation de la température entre

le 9« et le 15^ jour^

2" OBS. Pendant 4 jours, T. au-dessus de 39; l'urée ne dépasse pas

11 gr. 90.

3* OBS. Femme de 17 ans. Cas léger.

8« jour, T. 38,7. Urée 21,70,

2® septénaire. T. reste élevée. Urée 17.20.

L'urée s'élève au-dessus de la moyenne quand la température redef ient normale.

Anstie, d'ailleurs, ne généralise rien ; cependant il ajoute qu'une faible quantité d'urée répond à une forme bénigne; pour être admise, cette proposition doit être complétée par la suivante, c'est que les cas mortels présentent aussi une diminution évidente de ce principe. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point.

li"'^ semaine.^— Urée 39 grammes.

Ce chiffre élevé de 39 'grammes donné par Moos, a pourtant été dépassé par Parkes, qui a trouvé 57 gr., et par Vogel et Murchison qui sont arrivés à 62,5 et 78 grammes.

Chalvet, Hirtz, Gharvot, Molé, Fouilhoux, Hœpffner, n'ont pas trouvé ces quantités énormes ; ce dernier auteur, dans un excellent travail, conclut qu'à la période fébrile, Turée subit dans la majorité des cas, une augmentation absolue ou relative, presque toujours des oscillations considérables, quelquefois une diminution; à la défervescence, elle s'abaisse habituellement; à la convalescence, elle est rarement augmentée , et se maintient souvent au chiffre de la dernière partie de la période fébrile : mais par contre, sa diminution peut être considérable. Fouilhoux confirme ces conclusions, qui sont aussi celles de Neubauer et Vogel, quoique ceux-ci prétendent, qu'avant l'arrivée de la fièvre à son fastigium^ l'urée subit une augmentation qui peut s'élever à 50, 60 et 80 grammes. Gharvot croit que l'urée tend plutôt à diminuer aux premières périodes pour augmenter durant la convalescence.

En somme, voilà des opinions assez dissemblables. Dans les premières périodes, pour les uns, l'urée diminuerait; pour les autres, elle augmenterait et dans des proportions souvent considérables ; pour d'autres enfin, «lie augmenterait à la période d'augment, puis diminue-

— ocrait à la période d'état. Les mômes divergences existent à propos de la défervescence. Je ne puis pas contrôler l'exactitude de l'une ou l'autre de ces propositions pour ce qui concerne la période de début de la fièvre typhoïde, car je n'ai pas eu, dans les hôpitaux, l'occasion d'étudier un assez grand nombre de cas aux premiers jours de la maladie ; aussi, les résultats que je vais fournir ne doivent-ils s'appliquer qu'aux phases consécutives :

B. Rien n'est plus variable que l'urée dans la fièvre typhoïde. Des dosages pratiqués journellement dans vingt cas différents m'ont donné des chiffres si écartés, que leur catégorisation exacte est d'une grande difficulté, quand on veut pénétrer dans le détail des faits comme j'ai essayé de le faire plus haut, à propos des matières sohdes et de l'urine des vingt-quatre heures.

Les chiffres extrêmes, signalés par les auteurs, sont beaucoup trop élevés, au moins quand on observe dans les hôpitaux, .le n'ai trouvé que deux fois les q^J^itites iournalières de 42 et 44 grammes; les taux de 32 a 38 trammes dofvent être considérés comme rares et les moyennes vraies oscillent entre 8 et 32 grammes. Les moyennes de 17 cas m'ont donné :

Formes gi aves. Formes moyennes.

Période d'état .• 23,7 25

de défervescence : 23,2 20,8(). de convalescence: 22,1 10,35-

L'urée subit donc, ù la période d'état, une légère diminution sur la quantité qui correspond a 1 e at de santé (28 gr.). et cette diminution est un peu plus marquée dans les cas g.^ves que dans les formes pl« A la défervescence, l'urée s'aba.sse de près

de 1/5 dans les dernières, mais elle descend à peine chez les premières. La différence est encore plus sensible a la convalescence où dans les formes simples 1 urée s\abaisse encore de 1/5 , tandis que dans les cas graves, elle diminue d'une quantité presque insensible.

Ce qui prouve bien que le léger abaissement de la moyenne de l'urée dans les formes sérieuses est bien lié à la gravité de la maladie, c'est que lorsque celle-ci doit se terminer par la mort, la quantité d'urée tombe en général à des chiffres plus faibles que ceux de la défervescence des formes bénignes : le taux de 10 gr. 67 c. résume les dosages pratiqués dans trois observations, dont les minima ont été de 4 gr. 86, et les maxima de 21 grammes: cette moyenne de 10 gr. 67 répond à la majorité des dosages journaliers. ^ Ceci s'éloigne assez des affirmations de Anstie qui met en relation directe la bénignité de la maladie et la faible quantité de l'urée. La proposition est vraie dans un certain nombre de cas, dans les rechutes, par exemple, mais on s'exposerait à de graves méprises en voulant la générahser ou en essayant d'en faire la base d'un pronostic.

Il n'existe aucun rapport entre la température et la quantité de l'urée. Les cas mortels, qui ont le moins d'urée, sont aussi ceux dont la température monte le plus haut (1); les formes graves produisent aussi plus

(l)En voici un exemple assez remarquable. Il s'agit d'un garçon de 18 ans qui mourut le 12^ jour d'une fièvre typhoïde adynamique avec complication de péricardite.

8' Jour. 9" Joui'. 10' Joui-, U- Jour. T. M. 40 40.5 39.4 40

de chaleur que les moyennes, quoiqu'elles fassent un peu moins d'urée. Charvot avait voulu s'appuyer sur des faits de même ordre pour avancer que « la théorie qui explique l'excès de la température fébrile par l'exagération des combustions intra-organiques ne semble pas admissible, car elle se fonde sur ce fait que les variations de l'urée suivent celles de la température. » Or, rien n'est moins exact que cette proposition : d'abord l'urée ne représente pas tous les produits d'oxydation, puisqu'il existe dans l'urine des maladies fébriles, des proportions souvent considérables de matières extractives; ensuite il sufiit d'avoir pratiqué beaucoup d'analyses d'urine et comparé les résultats avec l'observation clinique du malade, pour savoir que la somme des principes organiques (urée et extractifs) est généralement en relation directe avec l'intensité de la fièvre ; enfin, s'il est certain que l'évolution des albuminoïdes en urée donne plus de chaleur que leur oxydation plus imparfaite et leur dédoublement en extractifs, il est certain aussi, comme l'a parfaitement démontré M. Gubler, que, dans la fièvre, oia beaucoup d'actions organiques sont diminuées, le travail qui résulte de la combinaison de l'oxygène avec les substances combustibles, évolue tout entier sous forme de chaleur, de sorte que, avec une action chimique quelquefois un peu diminuée, la température s'élève très-haut, aucune partie de ce travail ne servant à charger de force les systèmes nerveux, mus-

Quantité d'urine.

Densité.

Matières solides.

Urée.

culaire, etc. La fièvre est donc Lien en rapport avec la destruction organique; c'est I'o}>inion de M. Gubler, c'est aussi celle de M. Hirtz, qui dit : '< Il reste démontré que pendant toute la durée de la fièvre , l'urée et ses produits similaires augmentent proportionnellement à l'intensité de la chaleur fébrile. >>

D'une manière générale on peut dire que dans la dothiénentérie,la quantité de l'urée est d'autant moins élevée que les symptômes typhoïdes sont plus accusés (1) et qu'elle est d'autant plus élevée que la fièvre affecte une marche plus franchement inflammatoire.

En dehors de la forme et des périodes, la seule influence qui m'ait paru assez constante est celle de V alimentation : l'urée, en effet, subit souvent une augmentation, le jour oii le malade commence à prendre un peu de nourriture (2).

(1) A l'appui de cette proposition, j'invoque non-seulement mes analyses, mais aussi celles de Murchison qni a trouvé que l'urée diminuait à l'apparition des symptômes cérébraux et augmentait à leur cessation. Voici ses chiffres:

Cas. Pendant le délire : Grains : 292 Grammes : 18.8 — après le délire : — 964 — 61.9 2« Cas. Avant le délire : — 422 — 27.2

— Pendant — — 352 — 22.7

— Après — 490 — 31.6

(2) Voici' un exemple (moyenne de 4 cas choisis parmi les formes simples).

Urée.

Moyenne de la convalescence : 18.75 Veille de ralimentation : 17.40 l*r jour — 22.80

6° Acide urique.

Il ne faut pas croire que l'acide urique (1) soit augmenté toutes les fois qu'on le trouve dans les sédiments urinaires, mais on peut conclure à une élévation de sa quantité, quand les sédiments sont formés d'urates et que la quantité d'urine n'est pas trop abaissée. D'ailleurs il est fort rare que l'acide urique atteigne dans la fièvre typhoïde les taux élevés qui sont la règle dans les affections franchement inflammatoires. Les augmentations les plus marquées ont lieu dans la période d'auffment, où elles atteignent parfois le triple ou le qua-

(1) A. De l'acide urique suivant les formes de la fièvre typhoïde ('toutes les urines prises en bloc).

Forme Forme Forme

mortelle. grave. moyenne,