DES CHLORURES

Dans toutes les maladies aiguës et dans les affections chroniques, où les patients ne mangent pas, on trouve une diminution des chlorures de l'urine ; mais plusieurs auteurs ont exagéré cette proposition en mettant toutes les maladies sur le même plan et en accordant au défaut de l'alimentation une prépondérance presque absolue. Il faut donc faire deux classes parmi les affections oii l'on trouve de Y hypochlorurie coïncidant avec une diminution dans l'ingestion du chlorure de sodium. Dans lapremière, les chlorures qui entraient dans la constitution des tissus en voie de destruction passent dans l'urine ; les chlorures sont donc assez diminués dans ce liquide, mais on peut en doser environ de 2 à 6 gr. par vingt-quatre heures; dans la seconde classe, les chlorures des éléments comburés, au lieu de s'éhminer par l'urine, entrent dans la formation des exsudats, des flux, des néomembranes, etc., l'urine n'en renferme donc qu'une quantité des plus minimes et parfois même des traces à peine sensibles. La fièvre typhoïde peut être prise comme exemple de la première classe, et l'on doit considérer la pneumonie comme le type de la seconde.

Les auteurs qui ont étudié à ce point de vue les urines de la fièvre typhoïde, ont tous noté une diminution des chlorures à la période d'Etat et une augmentation souvent considérable, aux phases de la défervescence et de la convalescence. Vogel attribue cette diminution au manque de chlorures introduits par l'ali-

mentation, et à l'élimination par les gardes-robes d'une certaine quantité de ce sel. Parkes croit que le chlorure de sodium peut ne pas s'éliminer et être retenu dans l'organisme : ainsi cet auteur a vu dans un cas oii le malade mangeait et n'avait ni pneumonie, ni diarrhée, lë chlorure de sodium diminuer" fortement. On sait aussi qu'une diminution subite de ce sel est d'un fâcheux pronostic,quand on n'en trouve pas la cause dans une surabondance de la diarrhée.

Mais Primavera et Prudente ont beaucoup exagéré quand ils ont affirmé : 1° que les chlorures disparaissaient complètement dans la fièvre typhoïde, au point que ce fait pouvait constituer un signe pathognomonique; 2° que cette absence de chlorures, marchant de pair avec une diminution des phosphates et des urates à la période d'augment et d'état, avait un caractère pronostique des plus graves : Ghalvet, d'ailleurs, avait protesté déjà contre cette double affirmation.

Les chlorures dans la fièvre typhoïde qui guérit, s'abaissent rarement au-dessous de 2 grammes dans les 24 heures; ils s'élèvent jusqu'à 4 ou 5 grammes : on peut adopter comme moyenne de la Période d'Etat, 3 gr. 70 Cette quantité monte à 7 gr. 20 pendant la défervescence et à 14 gr. pendant la convalescence. Dans les cas mortels, la moyenne est plus faible ; elle n'est que de 2 gr. 50. (1)

(1) Les minima de la période d'état ont été de 1,42

Les maxima — — — 6,01

Les minima — défervescence — 3,9"

Les maxima — — — 11,70

Les minima — convalescence — 9,60

Les maxima — — — 22,80

Les minima — des cas de mort — 1,20

Les maxima — — — ■ 3,70

Les variations des chlorures ont, comme on le voit, une certaine importance diagnostique et pronostique, puisqu'ils diminuent rarement autant que dans la pneumonie, etque leurs abaissements sont, en général, proportionnels à la gravité de la maladie. Mais ces indications sont encore sujettes à trop de variations pour qu'on les utilise telles quelles, et on s'exposerait à de grosses erreurs en ne les rapprochant pas des autres signes fournis par les urines ainsi que des symptômes de la maladie. La seule proposition qui ait une certaine constance est celle que M. Hoepffner a formulée : « Le moment précis du début delà convalescence (défervescence) est l'intersection des courbes des matières extractives et du chlorure de sodium (1) » Seulement je crois devoir modifier celte proposition ainsi qu'il suit: Aux alentours de la défervescence, soit dans les deux jours qui précèdent, soit dans les deux à trois jours qui suivent, comme les matières extractives s'abaissent et que le chlorure de sodium monte, leurs courbes se croisent, mais cette intersection qui annonce l'imminenceou l'existencede lapériodede défervescence, ne marque pas absolument l'époque précise de «on début.

12° Acide phosphorique. — Phosphates tepreux.

Si du chiffre total des principes inorganiques, on retranche aux diverses périodes, la quantité des chlorures, on trouve qu'il reste une bien petite quantité de sels et que leur somme ne subit pas à la convalescence

(l) Molé avait dit dans sa thèse : « le moment précis du début de la convalescence est l'inteisection des courbes de l'urée et du chlorure de sodium .> (signes précis du début de la convalescence dans les maladies aiguës Paris, 1870).

l'augmentation considérable signalée pour lechlorare de de sodium. En effet, aux périodes d'augment et d'état le taux des principes inorganiques moins les chlorures, n'est que de 2 gr. 30 ; à la troisième période , de 4 gr. 80, et de 4 gr. 30 à la quatrième. Ce fait a une certaine importance, car il montre que si les Iprincipes salins autres que le chlorure de sodium augmentaient beaucoup moins que celui-ci aux troisième et quatrième périodes, ils avaient aussi moins diminué pendant la période d'Etat, puisqu'on peut calculer que dans cette phase, les chlorures se sont abaissés de 590/0, tandis que les autres sels n'ont faibli que de 42,5 0/0.

Cette diminution porte surtout sur l'acide phosphorique qui tombe au chiffre de 0 gr. 70 à2 gr. dans les 24 heures, soit une moyenne de 1 gr. 10 environ ; (1) mais aussi les augmentations légères de la défervescence et de la convalescence s'exercent principalement sur cet acide : c'est pourquoi, comme l'avaient dit, il y a longtemps, Primavera et Prudente, leur réapparition et leur augmentation constituent parfois un signe assez favorable. Je dis, parfois, car nous allons voir, en parlant des phosphates terreux, qu'il existe des exceptions si nom-

(1) La quantité normale d'acide phosphorique est de 2 gr. 50 à 3gr. dans les 24 heures. Les phosphates alcalins de soude et de potasse entrent pour les trois quarts dans ce chiffre 5 le dernier quart est formé de phosphates terreux; les deux tiers de ceux-ci sont constitués parle phosphatede magnésie; lephosphatedechaux constitue ledernier tiers. D'après Benecke, le poids des phosphates terreux serait de 1 gr. 42; d'après Bôcker de 1 gr. 48.

Les phosphates de potasse dominent dans le système nerveux; — soude — sang;

magnésie — muscle;

__ chaux — os.

(B. Jones, L. Beal e, Lghmann, Gorup-Besanez, etc

breuses que ce signe perd une notable partie de sa. valeur.

Les phosphates terreux^ diminuent beaucoup plus que les phosphates alcalins au début de la fièvre typhoïde et c'est sur leurs variations que Primavera fonde principalement l'autorité de ses signes pronostiques : pour lui, quand la maladie s'amende, le phosphate de magnésie augmente, au point de dépasser jusqu'à 3 et 4 fois La moyenne normale.

Or voici ce que j'ai constaté au sujet de la valeur clinique que peuvent avoir les variations des phosphates terreux. En consultant le tableau de la note (1), on peut se rendre compte :

1° Que dans les deux premières Périodes des cas GRAVES, les phosphates terreux diminuent plus souvent que dans les cas simples.

2° Qu'à la défervescence, ils aug-mentent toujours et dans des proportions peu différentes suivant les cas.

3°. Qu'àla convalescence, les augmentations sont plus fréquentes et plus prononcées du côté des cas graves,

(1) Phosphates terreux classés suivant la forme de la maladie, dans les urines envisagées en bloc.

Phosp. augt.

Phosp. norm.

Dim. ou abs.

Urines.

Cas mortels :

— graves :

— simples :

Suivant les péi iodes.

Cas graves : l''^ et 2"= périodes 9,4 %

Cas simples : l^» et 2« —

— dlO —

4° Que les formes mortelles ne présentent que dans 4/10 environ des urines, la diminution à laquelle Primavera accorde une si grande importance pronostique. Donc la règle posée par le chimiste italien ne sera utile que si l'on peut déterminer exactement les conditions pathologiques qui lui font subir de si notables exceptions.

Dans les cas mortels, la seule cause d'augmentation qui m'ait paru constante, c'est l'existence d'un délire violent avec phénomènes ataxiques (1) et encore il faut tenir compte de l'abondance de U diarrhée (2) qui entraîne avec elle une portion des phosphates. (3) A côté de cela, on trouve des cas mortels, qui sans délire, ont eu durant toute la vie, une proportion normale de phosphates ter-

(1) Dans cinq autopsies de malades qui avaient présenté jusqu'à la mort une augmentation continue des phosphates terreux, j'ai constaté que le cerveau était d'une grande mollesse et que sa substance grise présentait une teinte rose congestive, ce qui semble en rapport avec une désintégration cérébrale assez active. D'autres autopsies de sujets qui avaient eu, au contraire, une diminution de phosphates, m'ont donné des cerveaux durs et non congestionnés. Toutes ces autopsies ayant été faites, dans une saison fraîche, du 15 octobre à fin décembre, trente heures au plus après la mort, ne serait-il pas permis de voir là, une relation de cauce à effet entre une dénutrition cérébrale plus active et le taux plus élevé des phosphates ? ceci demanderait de nouvelles recherches, mais après les travaux de Mendel, Bence Jones et Byasson, l'hypothèse en question ne doit pasêtre repoussée àpriori.

(2) On sait que dans la fièvre typhoïde, les matières fécales contiennent une certaine quantité d'acide phosphorique : Voyez Schônlein, Allg.undspec.Path.undThérap.,Freihurg, 1839 etGLUGE-,Des cristaux microscopiques dans les matières fécales de la fièvre typhoïde. Gazette médicale de Paris, 1837.

(3) J'ai vu deux cas indiquant fort nettement cette relation avec le délire. L'un d'eux a trait à un malade qui avait présenté des symptômes peu graves pendant les neuf premiers jours et qui fut pris le dixième, d'accidents ataxiques auxquels il succomba le quatorzième jour; les phosphates terreux augmentèrent avec l'apparition du délire et l'élévation persista jusqu'à la mort. ,

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reux avec un léger abaissement l'avant- dernier et le dernier jour de la vie.

L'invasion de la Broncho-pneumo7iie n'a pas paru \

exercer d'influence. (1)

Dans les cas qui ont guéri, les augmentations de la ^

période d'état ont été en relation soit avec les mêmes ^

accidents ataxiçues, soit avec nne prédominance spinale au j

début de la maladie ; c'est dans les formes longues avec [

adynamie assez prononcée, diarrhée et vomissements, mais ;

sans délire, que les diminutions ont été le plus conti- ^

nues. i Enfin dans un tiers des cas, on remarque dans la quan- ' tité des phosphates terreux, des oscillations qui reconnaissent pour condition des alternatives semblables de I la diarrhée, du délire, des sueurs, etc., mais sans qu'il \ soit possible de déterminer exactement la part que pren- | nent chacun de ces symptômes.

Aaxpériodes suivantes, les dissemblances sont moins grandes et plus faciles à catégoriser. Ainsi les augmentationsde la défervescence sont presque constantes : elles : commencent, soit aux deux derniers jours de la période d'Etat, soit au début de la troisième période, soit dans ^ les derniers jours de cette phase; à la convalescence, les ^ élévations sont plus fréquentes dans les formes graves, | mais elles n'atteignent jamais un taux bien élevé etdépas- 1 sent de peu les chiffres de l'état de santé : les phospha- ;

(1) L'acide phosphorique peut, dans les formes ataviques mortelles j dépasser même les quantités normales; dans un cas de cet ordre, j ai, relevé les chiffres suivants (mort le treizième jour) :

' 10° iour : Acide phosphorique des 24 heures 1,02 • 110 - - 3,40

tes terreux reviennent à la normale du troisième au douzième jour de Ja convalescence : chez quelques malades très-légèrement atteints, cette dernière période n'est caractérisée par aucune augmentationsensible : d'autres éprouvent une petite élévation le lendemain du jour oiiils commencent à s'alimenter, mais le fait n'est pas constant.

En somme, la valeur clinique des phosphates terreux est, comme on le voit, fort minime quand on les envisage isolément^ puisque dans les cas mortels ils présentent parfois des augmentations aussi et même plus considérables que dans la période de défervescence des cas non mortels et que tant de causes différentes et souvent inconnues agissent sur leur élimination par l'urine ; les seuls points qui paraissent assez habituels sont :

1° L'augmentation parallèle à l'intensité des accidents nerveux chez les malades qui n'ont pas trop de diarrhée;

2*^ L'élévation de la défervescence et du début de la convalescence.

Il en résulte, d'une manière générale, une signification plus ou moins fâcheuse pour les augmentations que l'on voit survenir pendant la période d'état : une signification de meilleur augure pour les élévations qui apparaisssnt quand les températures du matin et du soir ont une tendance à suivre la courbe descendante (I).

(Il J'ai observé deux cas de fièvre typhoïde évoluant sur des terrains tuberculeux; dans le premier, la fièvre fut suivie d'une tuberculose aiguë à forme catarrhale qui emporta rapidement la malade; dans le second, la marche de la maladie primitive fut seulement accélérée et le malade peut quitter l'hôpital après un mois de convalescence, mais en f^)rt mauvais état de santé : les lésions pulmonaires avaient rapidement progressé. Or, pendant toute la durée de la convalescence, les phosphates terreux restèrent augmentés, quoique la fièvre typhoïde eût été assez bénigne; la première malade eut jusqu'à sa Albert Robin. q

l3o SULFAÏES-CMIBONATES.

Les sulfates ont, en clinique, une importance réelle et sur laquelle on n'a pas assez insisté ; ils peuvent nous donner sur l'origine des matériaux de la dénutrition, des renseignements fort utiles. En effet, pendant l'inanition fébrile, les sulfates de l'urine ne provenant guère que des principes sulfurés de l'organisme, doivent nous servir à juger de l'activité de leur désassimilation.

Les matières albuminoïdes sont les plus importants de ces principes, et les produits ultimes de leur oxydation sont l'urée et les sulfates; partant de ces faits, si l'on trouve dans l'urine deux chiffres élevés et plus ou moins proportionnels d'urée et de sulfates, on sera en droit de conclure à une augmentation dans la consommation des albuminoïdes sulfurés : quand les deux chiffres seront en discordance et quand on trouvera, par exemple, boaucoup d'urée et peu de sulfates, on conclura, ou bien que le soufre s'est éliminé sous une autre forme (taurine, cysiine, hydrogène sulfuré), ou bien que l'excès ne provient pas seulement des albuminoïdes sulfurés ; si, au contraire, les sulfates sont en excès lorsque l'urée tend à diminuer, il sera plausible d'admettre que l'azote des matières protéiques n a subi qu'une évolution imparfaite dont les produits les moins dyalisables sont peut-être retenus dans l'organisme, etc. Ce ne sont là que des

mort des alternatives d'augmentation et de diminution fort remarquables par leurs amplitudes, bien qu'elle ne présentât pas de délire et peu de diarrhée. Dans un autre ordre d'idées, ces faits sont confirmatifs de ceux qui snt été récemment publiés par L. J. Teissier dans son excellente thèse ; Du diabète phosphatique. Recherches sur V élimination des phosphates par les urines. Paris, 1876.

exemples pris au hasard, car le champ des hypothèses qui s'ouvrent sur les variations simultanées ou isolées de l'urée, des matières azotées totales de l'urine et des sulfates, est d'une si vaste étendue que je ne puis en donner ici qu'un simple aperçu.

Dans la fièvre typhoïde, les sulfates augmentent un peu aux premières phases, et nous trouvons là une confirmation de ce que je viens de dire, car l'urée ne s'élève pas toujours à cette période, dans les mêmes propor<' tions ; mais, quand l'on trouve moins d'urée, on dose plus [de matières extractives , le résultat final est donc le même : consommation exagérée de la matière organique dont l'azote et le carbone incomplètement comburés ont fait de l'urée et des extractifs, tandis que le soufre s'est éliminé à son maximum d'oxydation organique. Pendant la défervescence et la convalescence, les sulfates tendent à s'abaisser au-dessous de la normale.

L'histoire de ces sels est donc intéressante à comparer à celle des chlorures et des phosphates : elle montre que tous les principes inorganiques jouent dans rpconomie des rôles bien dissemblables dont la connaissance éclairerait singulièrement la physiologie et la pathologie. Mais ce n'est pas le moment de traiter ici cette question que j'espère bien pouvoir aborder plus complètement dans un autre mémoire.

On sait peu de choses sur les carbonates dans Turine de la fièvre typhoïde ; je les ai vu plusieurs fois exister en assez grande quantité durant la convalescence ; mais n'y aurait-il pas là une influence simplement alimentaire ? C'est ce que je ne saurais dire.