DES PIGMENTS ET DES CHROMATOGÈNES

L'étude des variations des principes colorants et colorigènes possède dans la fièvre typhoïde une valeur toute particulière, comme on peut le pressentir par l'exposé général qui précède ce chapitre, et comme l'ont déjà prouvé les remarquables travaux de M. Gubler sur l'indigose urinaire.Je vais étudier successivement les deux CHROMATOGÈNES, uvoliémaime et indican, puis deux pigments, Vhêmaphéine et Xuroérythrine (1).

A. Urohématine.

Si l'on consulte le tableau annexé à ce chapitre (2) on voit que :

r L' urohématine n'est augmentée que dans un petit nombre d'urines aux périodes d'augment et d'état et qu'elle est le plus souvent absente, diminuée ou normale ;

2" Qu'elle est plus souvent augmentée dans les cas MORTELS que dans les variétés qui guérissent :

(1) Voyez les chapitres 2 et 3 de la première partie.

(2) Urohématine envisagée suivant les formes, dans toutes les urines

prises en bloc.

Augmentée.

Normale. Diminuée ou absente

Uiincs.

Urines.

Urines.

Cas uiortels :

— graves :

— légers :

Suivant les périodes.

Cas graves : l^<-el 2' période?,

Cas simples : l''''et2^

3o Qu'elle tend à redevenir normale ou à augmenter pendant la défervescence ;

4» Que cette tendance s'accuse encore à la convalescence, mais qu'elle est plus marquée dans les cas légers que dans les cas graves.

Or, ces caractères possèdent dans l'espèce une importance réelle, el l'on peut poser en principe que dans la fièvre typhoïde, l'urohématine est diminuée à la période d'état et qu'elle redevient normale à la défervescence et à la convalescence. Par les évaluations au centième et suivant les périodes, on pourrait supposer que ces phénomènes sont fréquents et non constants; mais j'espère démontrer que les exceptions, si nombreuses qu'elles soient, tiennent à des conditions spéciales, telles que, formes de la maladie, complications, etc., ce qui donne une valeur cHnique à ces exceptions mêmes. Aussi, nous allons passer en revue, les causes diverses qui, dans les cas mortels, graves ou simples, ont pu influencer la quantité de l'urohématine.

Cas mortels. Ce sont ces cas qui ont le plus d'importance, puisqu'ils permettent de rapprocher les variations du chromatogène de telle ou telle altération trouvée à l'autopsie et d'éliminer ainsi certaines coïncidences symptomatologiques auxquelles on avait été tenté d'accorder trop de prépondérance pathogénique.

1° Les accidents ataxiques^ ledélwe (1), n'ont modifié en rien la quantité d'urohématine, qui dans les formes où cette prédominance existe, sans complications, a été

(1) Je ne saurais dire s'il en a été ainsi dès le début de la maladie, mais dans un cas qui a été soumis dès le troisième jour à notre observation, l'urohématine était augmentée ; elle diminua, puis disparut les

diminuée d'une manière continue depuis l'entrée du malade à l'hôpital jusqu'à la mort.

2° On peut en dire autant de Y adynamie et de la forme RÉNALE ; pourtant, dans cette dernière, la présence du gang" dans l'urine masque la réaction, et, d'autres fois, il ne serait pas impossible que l'hémoglobine subît, dans les voies urinaires, une modification qui la fît passer à l'état d'urohématine, ce principe éprouvant, dans ces formes, des alternatives d'augment et d'abaissement qui m'ont paru être en rapport avec des oscillations analogues dans la proportion du sang émis par l'urine (1).

3"» Mais, ce qui produit presque toujours une augmentation de l'urohématine, dans quelque forme que ce soit, c'est l'existence ou l'apparition d'une complication pulmonaire, et par conséquent la prédominance thoraciQUE de la maladie ; je n'ai trouvé à cette règle que deux exceptions : dans la première, une pleurésie survint au trente-huitième jour d'une forme thoracique,. sans que l'urohématine, normale jusqu'à la fin, augmentât concurremment ; dans la seconde, il s'agissait d'une apoplexie pulmonaire qui s'était produite le dernier jour de la vie ,chez un jeune garçon atteint de fièvre typhoïde ataxo-adynamique.

4° Parmi les autres circonstances qui ont été en rapport avec des élévations de l'urohématine, je citerai enjours suivants ; mais il faut ajouter qus le malade avait, en même temps une péricardite, de sorte que la part de chaque élément est bien difficile à établir.

(1) J'ai vu, au dernier jour d'une forme adynamique simple, 1 urohématine augmenter dans l'urine, sans que rien put en donner la raison que la diminution considérable de la quantité d'urine, de sorte qu'en réalité, cechromatogène devait être plutôt encore diminué qu'augmenté.

core : V hémorrhagie intestmale dont le produit, non évacué au dehors, est retenu dans le gros intestin ; la gaiigrène ; rapparition du purpura; Vérysipèle.

5 • Jinfm, quand le chromatogène augmente dans les cas mortels, le liquide d'épreuve prend une teinte rouge brun plus ou moins prononcée, mais je ne l'ai jamais vu devenir rose clair ou rose vif, amsi qu'il arrive dans les formes non mortelles, à leur période de décroissance (1).

Cas non mortels. — Nous savons que l'urohématine est diminuée à la période d'état et qu'elle revient à la normale ou augmente pendant la défervescence et la convalescence. Cherchons les exceptions à la règle et les circonstances suivant lesquelles apparaissent les augmentations de favorable augure.

1° L'urohématine est presque constamment absente ou diminuée dans le milieu de la période d'état. C'est donc ordinairement à la première et à la dernière partie de cette période que l'on trouve une augmentation éventuelle du chromatogène, ou bien son maintien au taux de l'état de santé.

Dans la. première partie de la période d'état et à la phase d'augment, l'urohématine est normale ou augmentée par les raisons suivantes :

A. La fièvre frappe brusquement des hommes robustes en pleine santé ; elle prend , au début , les allures d'une fièvre inflammatoire franche, et les symptômes de l'état typhoïde ne se montrent que secondairement; ou bien, la maladie évolue chez un sujet en proie à d'autres

(1) Quand l'indican est en trop grande abondance, la coloration propre à l'urohématine est masquée par le bleu.

influences pathologiques; chez un tuberculeux^ chez une | /merpémle, par exemple; mais, je le répète, même dans ces cas, l'urohématine diminue au cours de la phase i d'état. I

B. La maladie débute à grand fracas, avec des accidents cérébro-spinaux, sans épistaxis et sans diarrhée ; puis, ces exagérations symptomatiques se calment.

C. Quand il existe, durant la période d'état, des corn- | plications telles que la pneumonie, la congestion pul- j monaire portée à un haut degré, l'érysipèle de la ,

face(l). I

Les diminutions de l'urohématine sont, au contraire, bien plus prononcées quand la diarrhée, les épistaxis, ' les vomissements sont très-abondants.

A la dernière partie de la période d'état, les augmentations ou le retour de l'urohématine à la quantité I normale, peuvent avoir des significations assez différentes, j Ainsi, dans 32 cas sur 100, le chromatogène est revenu , à la normale, ou a augmenté la veille et plus rarement j l'avant-veille du début de la défervescence. Cette appa- ]

(1} Dans un cas de complication érysipélateuse, je n'ai pas trouvé | cette augmentation de l'urohématine. Il s'agissait d'une jeune femme de 25 ans profondément anémique, convalescente d'une métrorihagie , fort abondante, qui fut prise d'un érysipèle blafard de la face, au 10« jour d'une fièvre typhoïde grave, et dont la courbe thermique atteignait tous les soirs 40,2 et 40.6. L'urohématine absente à l'invasion | de l'érysipèle n'augmenta pas, et pourtant ce dernier eut trois recrudescences consécutives. Cette malade, três-affaiblie par des pertes ;de sang et par une maladie déjà longue, devait en être réduite à son minimum de globules. Cependant, elle eut à la défervescence, le 25« jour, | cette élévation du chromatogène, que l'érysipèle, avec son appareil inflammatoire, avait été impuissant à déterminer.

rition favorable sera distinguée de celles qui seraient due«^ à des complications, par la teinte rose de Chim que prend le liquide d'épreuve, tandis que les augmentations d'origine complicative sont, non pas roses, mais d'un rouge tirant plus ou moins sur le brun sale; de plus , on mettra en ligne de compte les signes urologiques précédemment étudiés, la marche de la température, et l'évolution des principaux symptômes.

Pendant la défervescence, l'urohématine revient à la normale et prend la teinte rose avec une telle constance, que je n'ai vu manquer ce caractère que dans deux cas : l'un grave, de longue durée, avec épistaxis fréquentes et abondantes qui avaient jeté le malade dans un profond état de faiblesse et d'asthénie; l'autre moins sérieux, mais qui s'était accompagné de diarrhées profuses, répétées et de vomissements. Quand le ton rose normal ou bien plus ou moins augmenté, ne réapparaît pas à la fin de la période d'état , on le voit donc revenir dans le cours de la défervescence, du deuxième au quatrième jour.

Au cours de la convalescence, les teintes roses persistent et s'accusent : elles apparaissent toujours dans les cas très-rares qui ne les avaient pas données à la défervescence et elles persistent pendant un temps généralement assez long, après avoir présenté une certaine élévation dans les premiers jours de cette période ; il y a même un contraste assez curieux entre la pâleur de l'urine et l'intensité de la coloration rose qu'y produisent les réactifs et qui ne manque dans aucun cas de fièvre typhoïde, puisqu'on la trouve même chez ceux qui, à la convalescence, se compliquent de ce catarrhe des voies

urinaires dont j'ai parlé plus haut (1). i Si la maladie récidive à ce moment et que la rechute : soit bénigne, celle-ci peut accomplir toutes ses phases avec ' une diminution sensible du chromatogène, mais sans que j son aspect rose disparaisse ;si, au contraire, laréversion ' est grave, le rose de Chine persiste au plus pendant les ■ deux à trois premiers jours delà nouvelle période d'augmentation, puis l'urohématine suit sa marche habituelle, j

B. — Indican. \

Les variations cliniques de l'indican (2) ont une valeur encore plus marquée que celles de l'urohématine et l'on peut dire, dès à présent, que les proportions des deux chromatogènes aux diverses périodes et formes de la

(1) Quand la quantité de l'urine atteint des chiffres considérables, comme je l'ai vu, par exemple, dans un cas où elle s'est élevée jusqu'à 6300 dans les 24 heures, on obtient assez difficilement le rose eu question ; il ne s'en suit pas qu'il soit diminué, mais il est tellement dilué que ses réactions deviennent moins précises. L'acide nitrique est ' alors bien préférable comme réactif à l'acide cUorhydrique ; il faut, en ' outre, opérer sur 200<:'= d'urine environ et attendre dix minutes pour I juger la réaction.

(2) De l'indican suivant les formes de la fièvre typhoïde, et envisagé dans toutes les urines prises en bloc,

TrÈs-abondant.

Evident.

Traces ou absent.

Urines.

Cas mortels :

— graves :

— simples :

Suivant les périod

es,

Cas grav.,l>"eet2'' périodes, 69,4 %

Cas simpl . , l"'» et 2° —

fièvre typhoïde suivent précisément une marche inverse l'une de l'autre. Ainsi d'après le tableau ci-dessous il est permis de formuler les propositions suivantes :

1° Dans les casmortels, les urines,renferment toujours de l'indican, à part quelques circonstances très-rares que j'établirai tout à l'heure. De plus, ce chromatogène est alors en quantité plus considérable que dans les cas non mortels.

2° Dans les cas qui se terminent par la guérison, à la première période, l'indican est plus fréquent et plus abondant chez les malades atteints de formes graves.

3° A la période de défervescence, il diminue de fréquence dans les cas graves et aussi dans les cas ordinaires, mais il reste plus abondant dans les premiers que dans les derniers.

4° A la période de convalescence, la diminution de fréquence et d'intensité s'accroît beaucoup pour les cas SIMPLES, mais elle s'exagère à peine dans les cas graves.

Le fait principal qui découle de tout ceci, c'est que, contrairement à l'urohématine, l'indican, plus ou moins considérable dans la période d'état, tend à diminuer progressivement aux phases subséquentes ; je vais chercher maintenant les conditions particuHères qui sont susceptibles de modifier les données précédentes.

Cas mortels. A. L'indican a été très-augmenté, pendant toute la durée du séjour à l'hôpital, chez les typhiques qui ont offert des prédominances symptomatiques du côté de l'abdomen, telles que :

\o Diarrhées profuses et colliquatives^ météorisme, etc.

2" Une tendance à Valgidité ou au refroidissement des

parties découvertes, quand la température profonde s'élevait à un très-haut degré, fait qui a été bien mis en lumière par M. Gubler (1);

3° Un tel abaissement de température que celle-ci dépasse à peine les chiffres de l'état de santé. La forme ambulative et apyrétique de la fièvre typhoïde décrite par Vallin, est le meilleur exemple que l'on puisse donner de ces abaissements de température dans la fièvre typhoïde : cette forme est très-rare ; j'ai eu pourtant l'occasion d'en observer un exemple (2).

C'est dans les formes adynamiques que ces états sont le plus fréquemment notés ; le chromatogène atteint son maximum quand ils sont réunis.

B. La quantité de l'indican, qu'elle soit ou non augmentée déjà, s'élève :

1° Quand survient une diarrhée abondante: dans les cas de diarrhée accidentelle ou passagère, l'indican subit une certaine diminution quand cesse le flux intestinal.

2° A l'apparition d'une péritonite, d'une périsplénite ou

(1) Le cas le plus remarquable qu'il m'ait été donné d'observer est celui d'un jeune homme de 19 ans qui, le jour de sa mort, avait une température axillaire de 42,4, et dont la peau sèche et brûlante se refroidissait avec une singulière rapidité, dès que l'on mettait le bras hors du lit, L'indican était en proportion assez considérable pour que l'urine traitée par l'acide nitrique put colorer en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien.

(2) Un homme de 35 ans fut apporté à l'hôpital dans un profond coma et dans une algidité complète ; il était au 8"= jourd'une fièvre typhoïde, à laquelle il succomba le 12". L'urine réduite à environ 800'=<= dans les 24 heures devint bleu de roi par les deux procédés de recherche de l'indican; elle colorait en bleu foncé, un volume d'éther égal au sien. Voici les températures prises matin et soir dans l'aisselle.

9«jour 38,0 38,4.

de toute autre complication inflammatoire du côté de t abdomen.

3° Dans les derniers jours de la vie, lorsque s'accuse une tendance au refroidissement des parties découvertes.

G. L'indican est moins fréquent et moins augmenté, il présente des oscillations d'abondance et de diminution dans les formes thoraciques (1) et rénales qui ne sont pas caractérisées d'une manière continue par les états symptomatiques que je viens de signaler.

Le délire et les accidents ataxiques déterminent aussi des élévations de l'indican, mais elles ne sont pas comparables à celles que produit la diarrhée.

D. Enfin, dans les deux derniers jours des formes ADYNAMIQUES OU ATAXIQUES, à températures élevées, le cbromatogène s'abaisse et disparaît quelquefois sans qu'on en puisse trouver la raison dans telle ou telle modification symptomatique : c'est alors que l'urine a cette apparence brun-sale, visqueuse, opaque, et qu'elle ne paraît constituée que par des plasmas chargés de déchets organiques à leur minimum de combustion, d'albumine, d'hémoglobine dissoute, etc. Elle ne devrait plus, à proprement parler, porter le nom de « produit

(1) Chez une femme de 23 ans atteinte de fièvre typhoïde, une tuberculose miliaire aiguë à forme catarrhale commença à évoluer vers la fin delapériode d'état (17" jour) et emporta la malade le 40<^ jour. L'affection primitive avait revêtu la forme thoracique avec peu de diarrhée et sans accidents ataxiques ou adynamiques. Néanmoins l'indican fut très-augmenté pendant toute la durée de la période d'état et diminua quand la tuberculose prit le dessus ; il apparut alors dans le cours de celle-ci avec des alternatives d'augment et de diminution et même avec des disparitions qui furent presque toujours en rapport avec des oscillations pareilles de la diarrhée.

de la sécrétion rénale, » puisqu'elle représente en quelque sorte le produit d'une liquéfaction organique qui n'a déterminé aucun effet utile. M. Gubler, qui a observé aussi cette particularité, pense (communication orale) que la déchéance des oxydations et des dédoublements est telle que les albuminoïdes désintégrés et dissociés de leurs agrégations organisées, passent en nature à travers les reins, comme à travers les intestins, sans qu'une petite partie d'entre eux puisse même subir cette évolution imparfaite qui donne naissance à l'indican.

Cas non mortels. L'indican en proportion plus ou. moins considérable à la période d'état, diminue pendant la défervescence, et disparaît soit dans le cours de celle-ci, soit et plus fréquemment dans le cours de la convalescence : telle est la règle générale dont nous devons maintenant fixer les détails et les exceptions (1).

i" Période cFétat. — A. D'abord, on peut appliquer ici ce qui vient d'être dit au sujet des cas mortels, quand on rencontre les conditions pathologiques qui ont été données comme pouvant influencer la quantité de l'indican,

B. Mais le chromatogène abonde dans l'urine, en dehors des variations précédentes :

1° Dans les cas où la température du matin et du soir s'élève au-dessus de 39 et 40 et se maintient assez longtemps à ces chiffres.

(1) Ces exceptions portent seulement sur l'abondance et l'époque d'apparition du chromatogène, car il n'existe pas de ûèvre typhoïde qui ne donne du bleu à une période quelconque de la première phase.

2° Quand la fièvre débute brusquement par des accidents alaxiques et spinaux d'une grande intensité, et cela, même quand la diarrhée est diminuée ou absente.

G. l'U est beaucoup moins fréquent etmoins abondant dans les FORMES légères qui débutent avec des allurs inflammatoires, mais il apparaît toujours avec les symptômes de l'état typhoïde.

2° Dans les FORMES THORACiQUES simples, sans diarrhée.

3" Enfin, quand manquent les conditions générales sus-indiquées.

D. En somme, dans la période d'état, la quantité de l'indican est subordonnée surtout à l'intensité de l'état typhoïde et à la diarrhée.

E. Vers la fin de cette période, l'indican commence à diminuer dans 30 0/0 des observations; en général, la veille ou l'avant-veille de la défervescence.

2° Période de défervescence. — A. L'indican diminue peu à peu dans cette période et disparaît même quelquefois dans son cours, mais il est rare qu'il n'y ait pas dans cette phase des recrudescences qui marchent de pair avec une reprise de la diarrhée ou des accès fébriles , etc.

B. Très-rarement la diminution peut n^avoir lieu qu'à la fin de la défervescence : mais les causes de cette particularité ne sont pas nettement dégagées de mes observations; il m'a semblé qu'il en était ainsi surtout dans les formes qui avaient eu peu d'indican à la période d'état, mais le fait n'est rien moins que démontré. Néanmoins il est une chose certaine, c'est que les cas qui ont RÉCIDIVÉ pendant la défervescence, ont tous pré-

sente, dans les premières périodes de celle-ci, des augmentations de Tindican, qui ne laissaient pas que d'étonner un peu, puisqu'elles coïncidaient avec une amélioration de l'état général et des principaux symptômes; la même remarque s'applique à une observation de fièvre typhoïde bénigne survenue chez un tuberculeux.

3' Période de convalescence. — A cette phase les variétés sont assez grandes pour nécessiter un examen spécial; elles peuvent, en effet, constituer des sig'nes pronostiques d'une réelle valeur, au point de vue des réversions possibles de la maladie.

A. L'indican subit presque toujours une légère élévation au début de la convalescence, puis il disparaît, soit subitement, soit progressivement, mais toujours dans un court espace de temps.

B. Quand le chromatogènen'a diminué ni à la défervescence, ni à la convalescence, et qu'il a persisté à cette dernière phase, en assez grande abondance et pendant plus de cinq à huit jours environ, alors même que le rose avait reparu dans l'urine, que la température s'était abaissée à 36-5,37-5, il y a presque toujours eu une rechute] dans la période d'état de celle-ci, le bleu a été très-abondant, il a diminué progressivement, mais lentement aux phases ultérieures. Ceci s'applique principalement aux rechutes d'une certaine gravité et qui ont été , en somme , plus sérieuses que la première atteinte; mais, au contraire, les récidives bénignes peuvent apparaître sans que l'indican ait persisté dans l'urine de la convalescence, et accomplir leurs différents stades, sans que le chromatogène se montre en propor-

tion très-TJotable dans l'urine. Cette distinction a son importance pronostique, puisqu'on réalité la persistance d'une grande quantité d'indican à la défervescence et à la convalescence peut conduire à soupçonner une rechute possible, plus sérieuse que l'atteinte première; cette opinion est basée sur l'étude attentive de quatre faits. Pour prendre déQnitivement rang dans la science, elle devrait être appuyée sur un nombre plus imposant d'observations : aussi, je ne me permets de l'avancer encore qu'à titre dubitatif.

G. Parmi les conditions que produisent des augmentations ou des réapparitions plus ou moins continues de l'indican dans cette période, il en est deux qui méritent encore une mention spéciale.

1° C'est d'abord, le catarrhe desvoifs urinaires la convalescence des formes graves, etl'on peutdire que l'abondance et la persistance de l'indican sont en relation directe avec Tintensité de ce catarrhe; mais, quel qu'il soit, le bleu ne persiste jamais en quantité élevée jusqu'à sa terminaison : il diminue, puis disparaît avant la guérison de l'inflammation catarrhale.

Si, dans le cas que je signale, on se contentait de rechercher l'indican par les procédés ordinaires, on courrait souvent le risque de n'en pas trouver ou de n'en trouver que des traces, et l'on pourrait conclure à tort à son absence. C'est que, en présence du pus, de ses matières albuminoïdes et de ses néocytes, des ferments de l'urée ou de tout autre cause encoreinconnue, l'indican a fermenté dans l'intérieur des voies urinaires et effectué son dédoublement

Albert Robin.

en indigose et en indiglucine (1); l'urohématine, presque toujours normale à cette période, fermente aussietdonne àu rouge. L'indigose moins soluble se précipite avecle pus contenu dans l'urine et donne au dépôt une teinte bleuâtre ou produit des irisations à la surface du liquide; lerouge, plus soluble, se dépose en partie, mais il enreste en dissolution une quantité suffisante pour que l'urine prenne une teinte particulière très-légèrement rosée. On ne trouve donc, dans ce liquide, que des traces d'indican et d'urohématine par les procédés ordinaires ; si, au contraire, on traite l'urine ou son dépôt par le chloroforme, celui-ci se colore d'emblée en un violet tirant sur le bleu ou sur le rouge, et qui est constitué par un mélange en proportions variées d'indigose et de rouge provenant des fermentations de l'indican et de l'urohématine (2).

2** La deuxième condition a trait à Y alimentation : elle aurait ainsi une certaine importance si elle était vérifiée sur un grand nombre d'observations ; malheureusement, il est si difficile, dans les hôpitaux, de savoir exactement ce que mangent les convalescents, car beaucoup d'entre eux reçoivent des aliments de leurs camarades ou de leursvisiteurs avant qu'il n'en ait été ordonnéainsi

m Voici les formules atomiques de ces réactions.

■ Indican ^ Eau ~" Indigose ^ Indiglucine (2)B âgée de 18 ans, domestique, vigoureusement constituée : fièvre typhoïde à forme adynamique, grave, avec délire violent, congestion pulmonaire double, épistaxis, vomissements, peu de diarrhée. L'indican très-abondant, souvent en quantité énorme pendant la période d'état (21 jour), diminua la veille du jour où commencèrent les oscillations descendantes de la défervescence, malgré des températures ae 38 6 — 40.2. Pendant cette période (durée totale 6 jours), il ms-

par le chef de service, cela est si difficile, dis-je,que je n'avance les faits suivants qu'avec une extrême réserve. Au début de la convalescence, et surtout dans des observations où la défervescence avait été traînante avec des températures peu élevées, j'ai observé des recrudescences d'indican que rien ne pouvait expliquer et qui cessaient aussitôt que le malade était soumis à l'alimentation. Chez les malades qui ont eu des récidives, cette cessation ne s'est pas produite. Y aurait-il lieu de voir là l'indication d'alimenter plutôt chez certains malades? Y a-t-il simple coïncidence? C'est ce que des observations ultérieures peuvent seules démontrer; pourtant les faits que je signale, ayant été fort nets dans 5 cas, cela semblerait constituer une présomption en faveur de la première hypothèse, d'autant plus qu'on n'avait pu relever aucune autre influence capable d'engendrer un excès d'indigose.