V2. — AFFECTIONS DIVERSES

M. Gubler m'a raconté le cas d'une vaginite aiguë, quis'étaitaccompagnéede symptômes typhoïdes si accentués que l'erreur de diagnostic avait été commise. M. Gubler, examinant l'urine , affirma qu'il n'y avait point là de fièvre typlioïde, ce qui fut confirmé par un examen plus attentif de la malade.

Pour être complet, je devrais envisager tous les faits analogues et tenter de leur constituer des syndromes ; mais ce serait allonger inutilement ce mémoire, car les symptômes typhoïdes n'interviennent, dans ces cas, qu'à titre d'épiphénomènes dont raccenlualion, si large

qu'elle soit, masque difficilement l'affection protopathique. (1) Je rapporterai seulement deux autres faits dans lesquels le diagnostic fut en suspens et où l'examen de l'urine vint confirmer les résultats de l'exploration clinique et faire repousser l'existence de la fièvre typhoïde .

1° Résorption urineuse chez un homme atteint de cystite ammoniacale et de néphrite catarrhale .

Le malade qui fait le sujet de cette observation est plongé dans la stupeur ; il a une épistaxis au moment oii on l'examine; ses réponses sont lentes et embarrassées, son faciès est très-abattu ; il se plaint d'une vive céphalalgie, de rêvasseries et de bourdonnements d'oreilles ; l'ouie est très- affaiblie; la langue tremble, elle est rouge et sèche; les facultés intellectuelles sont très-déprimées ; le ventre est douloureux, surtout au-dessous de Tombilic ; il y a un peu de diarrhée, mais la rate est petite et on n'entend rien d'anormal dans la poitrine; la température du soir est à 39°, 2. Cet état aurait pu faire concevoir des doutes sur la nature de l'affection dont ce malade est atteint , si les personnes qui l'accompagnent ne racontaient qu'il sortait d'un hôpital où il avait été soigné pour une blennorrhagie et une cystite : là on avait examiné son uréthre à l'aide de l'endoscope et cautérisé vigoureusement des érosions situées près du col de la vessie; le malade ne voulant pas continuer un traitement aussi douloureux , était sorti de l'hôpital : le soir même, il avait été pris d'un violent frisson et apporté à Lariboisière.

(1) Parmi les affections qui s'accompagnent de symptômes typhoïdes et sont susceptibles de donner lieu à des erreurs de diagnostic, j'ai rapporté seulement celles que j'ai étudiées.

L'état fébrile persista 5 jours seulement. Voici quels étaient, en résumé, les caractères de l'urme :

Couleur jaune sale trouble, peu foncée. - Quantité variant de 800 à 1250 c. c. — Densité de 1015 a 101b. ^Matériaux solides, de 34 gr. 20 à 53 gr. 50. - Odeur ammoniacale et fétide. - /?^acto alcaline. — Sédiments très-abondants, formés de phosphate ammoniaco-magnésien et de globules blancs. — Acide urïque très-diminué. — Matières extractives diminuées. — Albumine tresconsidérable. — Sucre absent. - Phosphates terreux très-augmentés. — Urohémathie normale ou augmentée. — Indican peu abondant, mais on trouve une grande quantité du pigment bleu soluble dans l'éther directement ajouté à rurine (indigose). - ■ Hémaphéine absente.

Uroérythrine constante, mais peu abondante.

Sous l'influence du régime lacté, associé à l'acide salicylique, les urines revinrent peu à peu à Tétat normal ; l'état général et les lésions locales s'amendèrent rapidement et quand le malade quitta Lariboisière, trois semaines après son entrée, son urine était presque normale et ne contenait plus que des traces impondérables d'al bumine.

Evidemment, il n'y avait pas de doute sur le diagnostic ; mais si les renseignements fournis par la famille du malade n'étaient pas venus nous éclairer et que l'on eût négligé d'interroger les antécédents vésico-uréthraux, l'examen des urines aurait fait cesser des hésitations, temporairement justifiées par l'intensité de l'état typhoïde.

2"^ Dans le deuxième fait, les difficultés étaient plus sérieuses :

li s'agissait d'un homme de 19 ans, qui, au moment de la dernière épidémie de fièvre typhoïde, était entré à Lariboisière, avec tous les signes d'une dolhiénentérie de moyenne intensité. Le jour de l'entrée (Séjour), les températures étaient à 38", 6 et 39°, 2, et les accidents pulmonaires avaient une prédominance assez marquée. Du S'' au 9« jour, on ne remarqua riea d'anormal du côté des symptômes : la diarrhée était assez abondante, la stupeur peu prononcée ; mais il y avait des sueurs abondantes.

L'urine pourtant n'offrait rien de comparable au syndrome typhoïde. Voici quels furent ses caractères durant cette période.

Couleur i&uneamhvé rougeâtre assez foncé. — Quantité de 1000 à 1500 c. c. — JJcûsité de i 01 5 à 1019.— i)/^?tériaux solides de 35 gr. 10 à 54 gr. 40. — Odeur normale. — Réaction acide. — Sédiments, acide urique coloré en rouge vif. — Mucus peu abondant. — Acide urique environ doublé. — Matières extractives normales, à peu de chose près. — Albumine absente. — Phosphates terreux normaux ou peu diminués. — TJrohématine diminuée. — Indican, traces. — Héfnaphéine absente. — Uroéri/ihrine, traces.

Ce syndrome différait tellement du syndrome typhoïde de la période d'état des formes communes, que l'on conçut quelques doutes, d'autant plus qu'il n'y avait pas eu d'épistaxis, que la température était absolument irrégulière, le chiffre du matin étant souvent plus élevé que celui du soir, etqu'au 8 et 9^^ jour, on ne trouvait pas la moindre tache rosée; le 10'' jour, la diarrhée s'arrêta, le malade fut pris d'une violente dyspnée et d'un point de

côté à droite; à une impulsion cardiaque énergique répondait un pouls mou, dépressible et irrégulier ; on entendait un souffle systolique doux couvrant toute la révolution du cœur; on percevait des râles crépitants et de la matité dans toute l'étendue du côté droit; la température montait à 40°, — 40°,4 ; puis, survinrent des crachats couleur jus de pruneaux et très-fétides, une véritable angoisse respiratoire, du délire, et le malade mourut le 12^ jour, avec une température de 40° — - 40°, 6.

Les urines de cette seconde période présentaient le syndrome suivant :

Couleur orangé foncé. — Aspect trouble. — Quantité, 900 c. c. — Densité, 1022. — Matériaux solides de 42

53 gr. — Odeur de pain bouilli et de moût. — Réaction très-acide, alcaline le dernier jour de la vie. — Sédiments grande quantité de pus, mélangé de graisse, de globules sanguins, d'acide urique, d'urates de soude, de pigment et de phosphate ammoniaco-magnésien. — Mucus trèsabondant. — Acide urique diminué. — Albumine considérable. — Phosphates terreux normaux. — JJrohématine normale et rose. — Indican abondant. — Hémajihéine trèspassagère. — Uroérythrine très-abondante.

L'autopsie révéla les altérations ci-dessous :

Apoplexie pulmonaire diffuse avec gangrène dans la majeure partie du poumon droit; noyaux d'apoplexie entourés de tissus gangrenés dans le poumon gauche. Rate volumineuse et très-molle. Myocardite. Aucune altération de l'intestin (1).

(1) Voici les résultats complets de l'autopsie.

Uinteslin est saia dans toute son étendue; on ne trouve rien ni dans les plaques de Peyer, ni dans les follicules isolés. — Le foie a son vo-

Il est difficile de classer cette maladie à marche bizarre, dans laquelle l'apoplexie et la gangrène pulmonaire ne sont intervenues qu'à titre de phénomènes secondaires ; à moins d'accepter l'idée d'une fièvre typhoïde sans lésions (1), on doit évidemment rejeter cette affection, puisque le tube digestif examiné avec le plus grand soin ne paraissait aucunement altéré. C'est là une maladie éminemment infectieuse, mais sur le compte de laquelle M. Jaccoud, avec sa grande expérience, n'a pas voulu se prononcer d'une manière absolue.

Quoi qu'il en soit, dans ce cas si complexe, les indications fournies par l'urine ont une assez grande importance, puisqu'avant l'apparition des symptômes pulmonaires, elles se sont jointes à un certain nombre de particularités cliniques pour éveiller des doutes sur l'existence d'une fièvre typhoïde.

urne normal; il a une couleur jaune de cuir légèrement rosée; son tissu est très-mou ; l'examen microscopique montre qu'un grand nombre de cellules ont subi la dégénérescence graisseuse. — La rate est volumineuse et très-molle. — Les reins paraissent absolument normaux à l'œil nu ; rougeur des bassinets et de la muqueuse vésicale, — Le cœur a son Tolume habituel, mais son tissu, jaune et très- mou, est en pleine désintégration graisseuse; les valvules sont saines; le ventricule droit est plein de caillots gelée de groseille ; imbibition de l'endocarde, — Poumondroit : apoplexie pulmonaire et gangrène diffuse dans presque toute l'étendue du poumon droit : noyaux d'apoplexie entourés d'une zone gangréneuse et quelques nodules de broncho-pneumonie dans le poumon gauche. — Encéphale : un peu de congestion des méninges.

(1) M. Jaccoud n'admet pas la fièvre typhoïde sans lésions. Pour lui, dans les cas donnés comme exemple de cette variété, on trouve des lésions soit dans le gros intestin (colotyphus) ; soit dans le jéjunum, soit dans le duodénum, soit même dans la portion pylorique de l'estomac (Dittricb, Hamernjk).Mon excellent ami, le D"" Joseph Renaut, a publié en 1873, dans les Archives de physiologie de MM. Charcot et Vulpian, une cote fort intéresante sur ce sujet.

La proposition inscrite en tête de ce chapitre me semble à présent démontrée, au moins pour les affections qui viennent d'être étudiées : Vurine peut apporter de grands éclaircissements au diagnostic de la fièvre typhoïde, même quand la maladie affecte un aspect anormal, comme nous l'avons vu dans les cas de fièvre apyrétique mortelle et de collapsus qui ont été rapportés plus haut et dans lesquels l'examen des urines a singulièrement aidé le diagnostic ; mais une formule de cette nature ne peut embrasser le détail des faits particuliers ; a.ussi, pour son application, devra-t-on s'en référer toujours à l'exposé général de la séméiologie urinaire dans la fièvre typhoïde et aux syndromes spéciaux des affections similaires.

En outre, il faut ajouter à cette proposition un correctif qui découle lui-même de tout ce qui vient d'être dit: la formule générale possède une valeur positive, elle s'unit aux autres signes pour conduire le clinicien au diagnostic de la dothiénentérie, mais sa valeur s'arrête là, au moins pour l'instant ; et si l'on peut incliner vers la fièvre continue, qîcand dans une maladie d apparence typhoïde^ on trouve ïun de nos syndromes, on nest pas en droit de conclure à son absence, quand le syndrome fait défaut.

Qu'une fièvre typhoïde se complique de pneumonie, ou vienne évoluer dans le cours d'une pneumonie primitive, ainsi que j'en ai vu un exemple dans le service de M, Gubler, et les indications de l'urine deviendront si diffuses qu'elles seront inutilisables ; et cela n'est qu'un exemple. La fièvre typhoïde, maladie protéiforme dans son essence, et de plus dominée souvent par les manières d'être multiples du génie épidémique, ne peut être en-

serrée définitivement dans le cercle étroit d'une formule ; celle que je viens de tracer ne répond qu'à ce que j'ai vu. C'est un pas de plus en avant, mais ce n'est rien encore qu'un pas.

Le correctif précédent à un corollaire. Je suppose qu'on hésite entre une fièvro typhoïde et une des maladies dont nous venons de nous occuper ; si l'on trouve un syndrome différant totalement de celui de la dothiénentérie, on pourra, quand les signes cliniques s'y prêteront, éliminer cette affection; mais l'urologie de ces maladies n'est point assez parfaite pour que l'on puisse affirmer l'existence de l'une d'entre elles (tuberculose miliaire, pneumonie, etc.) ; tout au plus, les syndromes les mieux étabhs pouront-ils servir de présomptions et induire le clinicien à interroger plus scrupuleusement tous les autres symptômes. On trouvera peut-être que j'insiste longuement sur ces choses et que je fais la part trop grande aux restrictions ; mais aussi la portée du fait primordial s'en dégage mieux et elle court moins le risque d'être atténuée que si on la généralisait trop prématurément.

Passons maintenant au diagnostic spécial de la fièvre typhoïde.

Etant admis que la présence d'une dothiénentérie est reconnue, l'urologie peut-elle nous servir à pénétrer plus avant dans le diagnostic et à fixer la forme, la période, ou quelques-unes des complications de la maladie? La réponse à cette question se trouve tout entière dans le chapitre de la séméiologie générale et dans les divers syndromes qui sont tous afférents à une forme, à une période spéciale de la maladie : ce serait faire double

emploi que d'y revenir longuement. En effet, au pomt de vue des formes, la forme commune, la forme grave, la forme thoracique, les formes mortelles adynamiques, ataxiques. rénales, etc., possèdent des syndromes particuliers qui pourraient appeler l'attention sur elles, si leur reconnaissance n'était d'ordinaire assez facile. La forme rénale est celle où l'examen de l'urine rendra le plus de services diagnostiques, car les caractères de ce liquide ont, dans ce cas, une valeur véritablement pathognomonique. Il en est de même des périodes dans les cas qui guérissent; seulement, ici encore, il faut faire une réserve : la plupart des syndromes répondent à des périodes bien définies, mais il existe, en outre, des phases de transition où les syndromes procèdent à la fois de la période qui finit et de celle qui commence, d'où une moins grande netteté de leurs caractères et par conséquent, de leur signification.

J'ai déterminé deux de ces phases, lesquelles correspondent à des périodes prémonitoires de la défervescence et de la convalescence, surtout dans les cas graves ; peut-être en existe-t-il d'autres encore, actuelien:ient inconnues, qui peuvent influencer les types généraux que nous venons de poser.

Enfin, le diagnostic profitera certainement aussi des distinctions qui ont été faites sur les variations que subissent les caractères et les principes constituants de l'urine sous l'influence de la diarrhée ou des sueurs, des modifications de la température, des accidents nerveux, des complications jyulmonaires, cardiaques, hémorrhagiques, etc. , de la néphrite catarrhalede laxonvalescence, de \ alimentation prématurée ou retardée, des réversions^ etc., etc.