CHAPITRE IL De la Technique

Une technique invariable ne peut être constituée du premier coup : chaque jour elle se. complète par l'adjonction d'un moyen nouveau, d'un procédé plus pratique, par l'examen d'un principe encore mal étudié (1).

La technique actuelle comprend :

(1) II* ne sera question dans ce chapitre que des principes qui ont servi de base à mon travail.

l"" La détermination des caractères physiques de l'urine : couleur, quantité, densité, odeur, aspect, consistance.

2® L'examen microscopique des sédiments (cristaux, éléments anatomiques. ferments).

3^ La détermination des caractères chimiques suivants, au point de vue de leurs variations cliniques :

Réaction, matériaux solides^ urée, acide urique, matières organiques azotées, matières organiques non azotées, pigments et chromatogènes, acides chlorhydrique, phosphorique et sulfurique, chaux, magnésie, albumine, mucus, sucre, graisse, bile, sang, etc.

A • Technique générale.

Je n'insisterai pas sur la détermination des caractères physiques de l'urine, ni sur l'examen microscopique des sédiments : on trouvera dans les livres spéciaux (1) et dans les Atlas de Robin et Verdeil et de Funcke, des renseignements fort complets ; mais, dans l'appréciation des variations que peuvent subir ces caractères, il est indispensable d'avoir une nomenclature simple et uniforme, afin d'opérer toujours sur des termes de comparaison identiques, lorsque Ton placera ces variations en rapport avec les symptômes présentés par le malade.

Ainsi les couleurs de l'urine peuvent se rapporter pour la plupart à des types simples et peu nombreux.

Ce liquide est jaune, verdâtre, rouge ou brun ; trèsrarement on le trouve blanc (chylurie) ou bleu (cyanourine) ; chacune de ces teintes peut varier dans une gamme

(1) Voir les ouvrages de Golding Bird, Lionel Beale, Neubauer et Vogel, Becquerel, Hariey et principalement Texcellent liTre de M. Arm. Gautier, etc.

assez étendue, depuis les tons les plus pâles jusqu'aux plus fondés ; en outre, deux colorations types peuvent se mélanger en diverses proportions.

L'énoncé de ces circonstances doit entrer dans la nomenclature de la couleur.

Il faut chercher en outre quelle est la catise de telle ou telle coloration : deuis les urines jaunes et vertes, ce sont les proportions relatives de Turochrome et des chromatogènes du rouge ou de Tindigose, qui fixent Tintensité de la nuance; quelquelbis les tons verts surajoutés sont produits par une petite quantité de pigment biliaire. Les urines bleues, très-rares, sont colorées par rindigose ou la cyanourine. Les blanches sont le plus souvent chyleuses ou graisseuses; les urines rouges et brunes sont d'origine hémapbéique (i), hématique, biliphéiquo ou médicamenteuse. On fixe le diagnostic en suivant les indications posées par M. Gubler pour Thémaphéisme ot pour les teintes brun-verdâtre dues au séné, à la rhubarbe, etc. (2\ Pour la bile (3) et l'hémoglobine (4), on s'en tiendra aux procédés classiques.

(j) M. Gubler désigne sous le nom d*hémaphéisme; une teinte rouge ambrée, offrant certaines analogies avec les colorations de l'urine bilieuse, mais qui est produite par un pigmant spécial, rhémaphéine. L'urine de la pneumonie peut-être choisie comme un type d'hémaphéisme.

(2) Voir les thèses des élèves de M. Gubler : Nisseron (1869), Rousseau (1875), £. Michel (1668) et Tarticle de M. Gubler sur l'aspect pseudo-ictérique, déterminé par le Séné et la Rhubarbe. (Journal de thérapeutique, 1874).

(3) Quand il n'y a dans Turine que des traces de pigment biliaire le procédé de M. Jaccoud (Acide azotique mono-hjdraté) mérite la préférence.

(4) Les colorations rouges et brunes, ainsi que leurs principales variétés sont fréquemment produites par la réunion des causes rappe-

Uodeur a parfois une grande importance, mais il est bien difficile de donner une nomenclature de celles de ses variations qui sont utilisables en clinique; pourtant j'ai relevé quelques odeurs dont les caractères et la signifia cation sont assez nets pour fixer dès à présent l'attention.

Ainsi, l'urine qui exhale Todeur fade du pain bouilli contient presque certainement de l'albumine en notable quantité : on la rencontre dans la néphrite parenchymateuse. L'odeur de macération anatomique est un signe de suppuration d'une partie quelconque des voies urinaires, et quand elle survient dans une urine qui commence à fermenter, elle indique aussi la présence de l'albumine. L'odeur de l'urine sucrée, au moment où sa décomposition commence, n'est pas ammoniacale, mais se rapproche de celle qu'on perçoit en entrant dans un cellier contenant du moûi flfe ramVi fraîchement préparé. L'odeur «i/fureuse a été signalée par M. Gubler dans la lymphurie ; j'ai eu Toccasion de vérifier l'exactitude du fait sur ane urine chyleuse dont mon excellent maître M. Jaccoud m'avait confié l'analyse ; je l'ai notée aussi sur les urines purulentes qui devenaient ammoniacales dans l'intérieur de la vessie. On pourrait multiplier ces exemples, mais ce serait sortir du cadre que je me suis tracé.

J'en viens à la technique des caractères chimiques.

Les dosages exacts de l'urée, de l'acide urique, des chlorures, de l'acide phosphorique, s'effectuent aujourd'hui avec des méthodes si simples et si rapides que

lées plus haut ; par exemple, rhémaphéine accompagne souvent Thémoglobine dissoute. La détermination d*un de ces principes ne devra pas dispenser de la recherche des autres.

remploi peut en devenir journalier; celles qui m'ont paru les ibeilleures, après examen comparatif, sont :

Pour ïurée^ le procédé de Leconte, à la condition que Ton opère sur ufie urine non albumineuse et qu'on arrête Topération deux à trois minutes après que la vapeur d'eau a commencé àproduire,ense condensant, un bruit à peu près régulier.

Pour les chlorures^ le procédé de Mohr est d'une exactitude fort sufSsante) si Ton prend la précaulion de s'en tenir toujours au premier changement persistant que l'on observe dans la coloration du liquide d'épreuve.

Pour V acide phosphorique^ on emploie, de préférence à tout autre, le dosage par l'acétate d'urane, qui a été proposé par Leconte.

Enfin, pour \acide urique^ il n*y a rien de plus exact et de plus simple que la méthode dite de précipitation directe par l'acide chlorhydrique, surtout si on a le soin de faire la correction indiquée par Zabelin.

Mais au Ht du malade, ces moyens, quelque rapides qu'ils soient, sont encore trop longs, sauf pourtant le dosage des chlorures qui est presque instantané; de plus, ils nécessitent l'emploi d'appareils spéciaux et de manipulations minutieuses, ce qui sera longtemps un obstacle à leur vulgarisation.

La difficulté peut être tournée : que demande la clinique? Tout simplement de savoir si tel, ou tel principe augmente, diminue ou reste stationnaire, soit d'une façon absolue, soit relativement à une série d'examens faits chez le même malade ; sur ce terrain et dans l'état actuel de nos connaissances, des différences minimes n'ont qu'une valeur fort restreinte.

Or^ M« Gabier emploie pour ïûcide urifue et pour Vurée, un procédé qui, d'après mes expériences, remplît les conditions énoncées. Quand on verse de l'acide nitrique dans une urine, en laissant couler le réactif suivant les parois du vase, il ne doit se former dans l'état normal, un diaphragme d'acide urique, qu'au bout de cinq à dix minutes environ : quand après cet espace de temps, on n'aperçoit rien, on peut dire que l'acide urique est diminué; d'autre part, si Ton opère toujours sur les mêmes quantités, d'après la hauteur plus ou moins grande du diaphragme, on appréciera dans quelles proportions cet acide a augmenté.

Quant ace qui concerne l'urée, il résulte, de mes analyses, que le givre d'urée, signalé parM. Gubler, à l'extérieur du verre comme l'indice d'un excès d'urée, ne se produit que lorsqu'il y a dans l'urine, plus de 25 grammes d'urée par litre, les paillettes de nitrate d'urée en exigent au moins 45 grammes etpour qu'il y ait production d'un culot, il faut au moins 50 grammes d'urée (1).

Les phosphates, les sulfates, la chaux, la magnésie, seront recherchés à l'aide de la méthode des dépôts, par précipitation directe.

Ainsi, pour les phosphates terreux^on utilisera le procédé de Benecke ;' pour les sulfates^ la précipitation par le chlorure de baryum dans l'urine acidulée par l'acide chlorhydrique ; pour la chaux ^ l'oxalate d'ammoniaque; pour la magnésie^ le procédé par Tammoniaque, en pre-

(1) Dans rappréciation d^s résultats que fournissent tous ces procédés rapides, il est indispensable de tenir compte de la quantité d^urine.

nant le soin d'éliminer d'abord les sels de chaux; pour la pratique de tous ces procédés, je renvoie encore aux traités spéciaux.

L'évaluation des tnatièreh- exiractwes azotées et non azotées ne peut pas encore s'effectuer cliniquement, mais je crois être en mesure de donner bientôt un mode de dosage approximatif, facilement et rapidement applicable.

B. Technique des pigments et des chromatogènes.

Je me propose d'insister plus spécialement sur les pigments et sur quelques-uns des chromatogènes normaux et anormaux de l'urine. Ici, la confusion est immense : quelques principes ont reçu trois ou quatre dénominations différentes, des pigments dérivés ont été mis sur le même rang que leurs générateurs , le même nom a été donné à plusieurs pigments distincts, etc., etc.

M. le professeur Charles Robin, dans son Traité des humeurs^ et M. Armand Gautier, daas son Traité de CM-mie pathologique^ ont mis un peu d'ordre. dans ce chaos, établi une synonymie, et différencié les pigments principaux de ceux qui en dérivent (1). Les divisions qu'ils ont

(1) Voir aussi les traités de Chimie Physiologique cte^fiWppe-Zeyler et de Gonip-Bezanez. .«.>,•);

Voici, pris au hasard, un exemple de la confusion qui règne parmi les auteurs au sujet des pigments urinaires. - - '

Le pigment que j'appelle avec Simon Uroérythrine a reçu les noms suivants : Acide rosaci que (Proust); Purpurine*, (Crbldhig^Bird) Purpurate d'ammoniaque ; Urosacine (Ch. Robin)^ addé <fedèi^tbrique (Fordos); et je ne cite pas tout. De plus, GoJding^Bird'a tobfondu ce pigment avec rUropbéine de Heller, laquelle est appelée 'ene»mème UrochromeparThudichum, et Urobiline par JnSè. Rosêusteiff confond llJrophéine avec Hudican et ce dernier pigpnent est nonsttié Uroz an thine Heller), Uroglaucine (Primavera, Fordos), Uroglaucine^eUer). Enfin

— •refaites, sont fort importantes au point de vue scientiGque, néanmoins, certaines confusions n'ont pas encore été suffisamment élucidées.

La division qui va suivre, ne s'appuie que sur les réactions cliniques des chromatogènes et des pigments : elle ne préjuge rien de leur nature chimique ni de leur origine organique, sauf pour quelques-uns d'entre eux; sa seule valeur est qu'elle repose sur des techniques simples et toujours comparables à elles-mêmes.

Maisilfaut, au préalable, faire unedistinction nettement tranchée entre les pigments et les chromatogènes. Ce dernier terme, introduit par M. Gubler, a sa raison d'être, en pratique comme en science; en effet, tandis qu'un pigment suppose l'existence d'une coloration particulière de l'urine, les chromatogènes dont le meilleur exemple est fourni par Tindican, principe aux dépens duquel se développe Tindigose, peuvent exister en grande abondance dans les urines les plus pâles.

Vurochrome (matière colorante normale de l'urine); Yhémaphéine^ Vuroérythrine des dépôts rosaciques et V/iémoglolnne, tels sont les pigments (1); quant aux chromatogènes, ceux que nous connaissons le mieux sont les générateurs de l'indigose et du rouge. Le premier a été nommé indican , et pour éviter la création d'un terme nouveau, je donnerai au second le nom à' urohétnatine

cet Indican est considéré par tous les auteurs comme n*étant autre que la Cyanourine de Braconnot.L'Urobématine a été prise par TUrrhodine, rindirubine, Turochrome et même pour Turoérythrine.

(1) Je ne.mloccupe dans cet article ni des pigments biliphéiques, ni des pigments médicamenteux, tels que ceux de Tacide gallique, de Tacide pbénique, de la rbubarbe, du séné, de la santonine, etc. Leur étude ne présente pas d'application à mon sujet.

(Harley) quoique cette appellation soit sujette à bien des critiques (1).

Ces principes peuvent être découverts, pour la plupart, en un s^ul essai, par le procédé que M. Gubler emploie journellement dans son service hospitalier.

!•' PROcéDB. — Sur les parois d'un grand verre à pied rempli d'urine aux trois quarts de sa hauteur, on laisse couler lentement assez d'acide azotique nitreux pour que le mélange d'acide etd'urine occupe àpeu près les deux cinquièmes inférieurs du verre et Ton observe les colorations qui apparraissent au bout de trois à cinq minutes :

1** Une teinte que M. Gubler appelle ordinairement rose de Chine indique une proportion normale de Turohématine ; le grenat et le rouge hyacinthe sont en rapport avec une augmentation de ce principe; s'ilnese produit aucune coloration, on conclura qu'il est absent ou très* diminué.

2^ Une teinte bleue annonce Texistence de Tlndlcan en proportion d'autant plus grande que la nuance est plus foncée. Le violet indique que l'indican et l'urohématine sont augmentés tous les deux ; plus le violet sera

(1) Je tiens encore à répéter que cette division est purement faite au point de vue clinique. J*ai commencé Tétude chimique de ces pigments et de ces chromatogènes afin de savoir si la chimie était sur ce point d*accord avec la clinique, mais rien n^est encore terminé : à peine suis-je en possession de quelques résultats assez contradictoires et sur lesquels rien ne doit être fondé. Ainsi, il serait possible que les deux, chromatogènes ne fussent chimiquement qu^une seule et même substance chimique, ou bien encore aeux principes fort voisins diaprés leur composition élémentaire et capables de donner par leur dédoublement sous TinHuence des acides, tantôt du rouge» tantôt du bleu, dans des conditions cliniques assez bien connues, mais dans des conditions chimiques encore indéterminées. Cette dernière hypothèse a pour elle Tautorité et Texpérience de M. le professeur Gubler.

rouge, plas rurohématine l'emportera sur l'indican; plus le violet sera bleu, plus l'indican l'emportera sur rurohématine (1). Quand il y aura doute, dans les cas par exemple, où le bleu n'est pas franc, où le violet est très-rouge, où la coloration ne consiste qu'en un ton gris sale et opaque, on décantera la partie supérieure du liquide et l'on agitera le reste dans un tube avec deux a trois centimètres cubes d'éther qui deviendra bleu ea proportion directe de la quantité d'indigose contenue dans l'urine. Parfois la distinction est plus facile : c'est quand le rouge et l'indigose sont séparés assez nettement et forment deux zones ou anneaux superposés, l'un rouge et l'autre bleu.

3^ Un ton à'acajou vieilli^ selon l'expression de M. Gubler, est carax^téristique de rhémaphélne. Lorsque l'addition de l'acide azotique produit immédiatement dans l'urine des stries d'un grenat très-foncé, noirâtres^ et que le fond du verre devient rapidement noir par réflexion, grenat noirâtre par transparence, on est en droit d'admettre une augmentation considérable et simul* tanée de l'urohématine, de l'hémaphéine et de l'indican : pour cette dernière substance^ il est nécessaire toutefois d'avoir la confirmation que donne le traitement par l'éther.

Cette technique est d'une extrême sensibilité et d'une rapidité pour ainsi dire instantanée , conditions qui en

(1) Outre ces deux violets, il 8*en développe fréquemment un troisième (Gubler) qui diffère des deux autres en ce sens que le traitement de l'urine par Téther ne le dissocie pas en rouge et en bleu, et que ce dissolvant ne se charge nullement dMndigose. Ce violet parait être ou le produit d*un troisième chromatogène inconnu ou une modalité particulière de rindigose.

rendent remploi essentiellement clinique : elle permet d'apprécier à la fois la nature et la proportion des pigments et des chromatogènes.

2* PROCÉDÉ. — Le procédé suivant, que j*ai institué, est plus long, plus compliqué, mais je le crois destiné à rendre quelques services dans certains cas, quand, par exemple, la quantité d'urine dont on dispose , est trop faible pour que Texcellente méthode de M. Gubler puisse être utilisée.

Les réactifs à employer sont : l'acide chlorhydrique pur^ Tacide nitrique légèrement nitreux, Téther, le chloroforme, Tacétate de plomb en solution au dixième.

Les appareils sont : quelques tubes d'essai, une lampe à alcool, un verre à pied, un entonnoir et du papier à filtrer. Voici maintenant la série des manœuvres à effectuer :

1<» Urohématine [chromatogène du rovge). — On met dans un tube d'essai 5 ce. d'urine filtrée et on la porte h Tébullition; à ce moment, on ajoute 10 à 15 gouttes d'acide chlorhydrique. Suivant que le chromatogène est en quantité plus ou moins grande, l'urine prend m^ tantanAnent une coloration qui varie du rose pâle au rouge vin de Bourgogne. Le rose pâle indique une proportion au-dessous de la normale ; le rose vi/{voBe de Chine), une quantité à peu près normale; les teintes plus foncées annoncent une ccugmentation d'autant plus considérable, que la couleur rouge est plus accentuée. Enfm , quand l'urine ne change pas ou change peu de coloration , on en conclut à V absence du chromatogène.

Si Ton n'a pas d'acide chlorhydrique sous la main, on

peut se servir de l'acide azotique ou de l'acide sulfurique, mais la réaction est alors moins nette.

Quand Turine contient de la bile, elle prend , dans l'essai précédent, une ieinie verte qui masque la réaction et la rend, par conséquent, inutile.

Si l'urine est hémaphéique ou jaune rougeâtre foncé, il faut préalablement l'étendre de son volume d'eau. Néanmoins, avec une quantité normale duchromatogène, on n'obtient pas alors de rose vif, et le liq uide tourne au rouge brunâtre^ ce qui provient de l'action simultanée de Tacide sur le chromatogène et sur l'hémaphéine ; avec un excès de celui ci, Turine vire de plus en plus au brun rougeâtre. La même remarque s'applique aux urines fortement chargées d'uroérythrlne.

Lorsque Flndlcan est abondant, l'urine prend dé suitw, dans l'essai précédent , un aspect bleuâtre^ mais TébuUition d'une demi-minute ne modifie pas cette teinte quand Turohématine est diminuée, tandis qu'elle la fait passer au violet ou au rouge brun si elle est normale ou augmentée.

Enfin, si la coloration rouge ne se produisait pas de suite, mais seulement au fur et à mesure que le tube d'essai se refroidit, il n'en faudrait pas tenir compte, car une urine quelconque rougit ou brunit toujours au bout d'un temps plus ou moins long, quand on la met en contact à chaud avec un des trois acides, chlorhydrique, azotique, sulfurique.

2'»iNDiCAN (Chromatogène de tiadigose). — On introduit dans un tube 5 ce. d*acide chlorhydrique pur, et l'on ajoute ensuite 20 gouttes d'urine au plus; puis on

chauffe lentement le tube en l'agitant continuellement et sans l'élever jusqu'à la température de TébuUition.

L'aspet du liquide change insensiblement, -des stries noirâtres se forment aux points qui ont reçu le plus directement l'atteinte de la flamme et se fondent peu à peu dans la masse du liquide qui change totalement de couleur et devient tantôt d'un violet très-^pâle^ tantôt franche^ ment violacé^ tantôt bleu foncé à reflets rougedtres^ tantôt enfin bleu noirâtre à peine transparent. Si à ce moment Ton ajoute 2 gouttes d'acide azotique et que l'on chauffe légèrement y les teintes bleues et violettes disparaissent^ et la liqueur prend rapidement un ton jaune plus ou moins intense. Mais quand le chroma togène de l'indigose est en abondance énorme, l'apparition du jaune ne se produit que très-lentement.

L'indican est diminué ou absent quand la teinte est nulle^ jaunâtre sale ou violet pâle ; évident quand elle est franchement violette ; abondant quand est elle bleu foncé à reflets rouges ou bleu noirâtre; très-abondant \ov^({\i'i\ se produit immédiatement dans le tube un précipité pulvérulent noirâtre.

Les urines très-chargées en urohêmatine, hémaphélne ou uroérythrine donnent avec cette réaction une couleur franchement rosée ou rouge brunâtre mais à reflets violets^ qu'il faut bien se garder de confondre avec l'indigose : dans ces cas, on ajoutera à l'acide chlorhydrique six gouttes seulement d'urine et l'on n'élèvera la température que jusqu'à 50® environ.

En dernier lieu, si opérant sur des urines très colorées.» on avait des doutes sur la présence du chromatogène, ]1 suffirait d'agiter le liquide d'essai avec 2 centimètres

Albert Robin. 3

cubes à'éther qui se teintera en bleu s'il existe de l'indican.

HéMAPHÉiNB. — On agite 10 centimètres cubes d'urine avec 2 centimètres cubes de chloroforme. Après vigoureuse agitation, le chloroforme divisé en gouttelettes dune extrême finesse, rend le tube opalin ; par le repos, il se condense en une masse opaque, dont la teinte plus ou moins jaune servira à juger de la quantité d'héma— phéine; une coloration jatme rougedtre est Tindi^e d'un mélange d'hémaphéine et d'uroérythrine.

Lorsqu'on opère sur des urines très-colorées, le culot chloroformique qui se rassemble au fond du tube d'essai, est fréquemment teinté de jaune par interposition d'un peu d'urine dans les interstices des fines goutte-* lettesdu dissolvant, mais le repos rend au chloroforme sa teinte opaline, s'il n'existe pas d'hémaphéine. D'ailleurs, en cas d'hésitation, il vaudrait mieux agiter l'urine avec de Véther ; celui-ci se rassemble à la surface de la liqueur en une couche huileuse et souvent visqueuse; on ajoute alors, comme Ta conseillé M. Gubler, cinq gouttes d'alcool à 95® et l'on imprime au tube un léger mouvement de rotation, afin de bien mélanger l'alcool etl'éther: les bulles d'air qui masquent la coloration de l'éther se dégagent et celui-ci apparaît teinté de /«em^, si l'urine contient de l'hémaphéine.

Avant de procéder à la découverte de ce pigment, on s'assurera que l'urine ne renferme pas de matière colorante de la bile qui donne exactement la môme réaction ; toutefois si l'on ne voulait pas se livrer à la recherche particulière de la bllipbéine, ou si la proportion de celle-ci était assez faible pour éveiller des doutes, il suffirait de

décanter le culot de chloroforme et de Tarroser avec 2 ou 3 gouttes d'acide azotique chargé de vapeurs nitreuses : Thémaphéine deviendra subitement rose^ tandis que la biliphéine passera d'abord au vert, puis progressivement au rouge.

Uroérythrine. — Quand Turoérythrine est abondante, point n'est besoin de réactif pour la caractériser ; c'est alors elle qui donne à quelques dépôts urinaires leur couleur saumon-clair ou minium et qui constitue ce qui a été désigné sous le nom de sédiments rosaciques ou purpuriques. Lorsque sa quantité est faible^ on la découvre en ajoutant à l'urine un corps qui précipite quelques-uns de ses constituants et qui puisse former une laque avecl'uroérythrine : le chlorure de baryum, l'azotate de mercure, le sous-acétate de plomb, l'acétate neutre de plomb. Ce dernier composé est celui qui donne la réaction la plus nette : le précipité qu'il forme est blanc laiteux^ quand il n'y a pas d'uroérythrine; rose pâle ^ quand celle-ci existe en quantité appréciable ; rose^ quand elle est abondante. 11 ne faut pas se laisser induire en erreur par la matière colorante de la bile qui teint en jaune vif le précipité plombiqûe, ni par l'hémaphéine qui le colore en jaune ocreux. Les urines très-chargées d'indigose et ne renfermant pas d'hémaphéine déterminent aussi une coloration jaune sale du précipité ; les urines sanglantes donnent un précipité grisâtre. On ne devra jamais apprécier la ooloration rose que sur des précipités qui auront déjà subi un tassement, ce qui nécessite 15 à 20 minutes environ.