CHAPITRE I
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
Le mot emphysème (du subsl.mlif grec e[A(puo-o(Aa, qui lui-même dérive de ev cpuo-aw, qui veut dire souffler dedans), doit être appliqué à la désignation de Jifférents états causés par l'introduction de gaz dans es tissus de l'économie, qui n'en contiennent pas normalement.
Cette définition s'ap[)lique assez mal à un des élats lésignés sous le nom d'emphysème qui se présentent e plus fréquemment à l'observation des médecins ; lous voulons parler de l'emphysème vésiculaire du )Oumon. En effet, les vésicules pulmonaires ont pour lestination de recevoir l'air inspiré et de servir d'inermédiaire dans le grand acte de la pneumatose. devenues emphysémateuses, comme on dit, elles ontinuent toujours à contenir de l'air; seulement, cet ir cesse de communiquer librement, soit avec la amiiication bronchique, dont hi lumière est feraée, soit avec les capillaires sanguins qui n'arrivent DF.MAnQCAY. — Pneumut. g
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plus jusqu'à elles. Cédant à l'effort do l'air inspire, elles ont subi une dilatation avec amincissement de leurs parois. Pour nous, l'emphysème commence alors seulement que l'effort de l'air inspiré a été assez puissant pouf dépasser la limite de résistance de l'enveloppe de la vésicule et pour s'épancher dans le tissu cellulaire intervésiculaire. Nous ne voyons, dans l'état vulgairement désigné sous le nom d'emphysème vésiculaire, qu'un état pathologique analogue à celui qui est désigné sous le nom de dilatation bronchique. Nous ne sommes pas assez autorisé pour lui enlever le nom séculaire, mais impropre, à notre avis, d'emphysème vésiculaire, et lui donner celui de dilatation vésiculaire; mais seulement, bien que devant nous occuper dans ce travail de toutes les formes de l'emphysème, nous ne parlerons cependant pas de celle à laquelle je viens de faire allusion.
Il est encore d'autres formes d'emphysème auxquelles ce terme s'applique mal. Le mot emphysème, qui signifie, comme nous favons dit, insufflation, présuppose nécessairement, pour produire la lésion, une force active saisissable et tangible. Or, cette force n'est pas appréciable dans certaines formes d'emphysème, dont les gaz naissent spontanément, soit par septicémie, soit par suite d'un trouble considérable du système nerveux. Cependant, comme dans ces cas, la lésion, une fois produite, ressemble en tous points à celle de l'emphysème de l'origine la plus pure, nous continuerons à les désigner sous le nom d'emphysème, que nous ferons suivre de l'adjectif /awx, dé-
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
nommant, par contre, du nom d'emphysème vrai toutes les autres formes.
Rien que nous devions nous occuper dans ce travail principalement de l'emphysème traumatique , cependant nous ne nous servirons pas de cette expression qualificative, qui ne nous semble pas assez générale. En effet, il est certaines espèces d'emphysèmes que l'on ne fait pas rentrer dans l'emphysème traumatique et qui cependant doivent trouver place dans notre description : tel est l'emphysème consécutif aux efforts d'expulsion dans l'accouchement et aux quintes de toux de la coqueluche. Ici le mécanisme de l'emphysème est identique à celui de l'emphysème traumatique ; seulement la cause, au Heu de venir du dehors, procède de l'individu lui-même.
L'emphysème est partiel ou bien généralisé , ou général.
L'emphysème partiel est celui qui ne s'étend pas \ au delà d'un certain rayon de son point d'origine.
L'emphysème généralisé est celui qui, se propageant de proche en proche, finit par envahir tout le corps ou la presque totalité du corps. Deux régions seulement, à cause de leur structure anatomique particulière, opposent une résistance invincible à leur envahissement par les gaz : ce sont les régions plantaire et palmaire.
L'emphysème général est celui qui, sans avoir un point particulier d'origine, se développe simultanément dans toutes les régions : tel est l'emphysème
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par septicémie ou bien consécutif à un grand ébran " lement nerveux. ,
Ces préliminaires étant posés, il importe tout d'abord de rechercher quelles sont les causes prochaines de l'emphysème.
Nous avons déjà dit que ce phénomène résultait de Finfdtration de gaz dans les lissus de l'économie. La question est donc celle-ci : D'où proviennent ces gaz? (à
Leur origine peut être rattachée à quatre sources différentes :
1° Ils proviennent du dehors et pénètrent les tissus par effraction de l'enveloppe accessible du corps et en vertu d'un mécanisme que nous ferons connaître ' plus tard; |
2" Ils proviennent de l'intérieur et résultent de l'infdtration des gaz normalement contenus dans certains oiganes, à travers une solution de continuité des parois de ces organes ;
3° Us se développent spontanément dans le cours de certaines maladies seplicémiques et gangréneuses et semblent résulter alors d'une sorte de fermentalion puti'ide;
4° Enlin, il existe dans la science quelques exemples d'emphysèmes ne pouvant être rattachés à au-cune des trois origines précédemment signalées. On les considère comme résultant de l'exhalation des gaz normaux du sang, par suite d'un trouble nerveux.
Le mode de production des emphysèmes faux ou spontanés échappe entièrement à nos moyens d in-
DE l'eMPHYSÈMIÎ en GÉNÉRAL. 117
vestigalion actuels ; il est le résullat du fonctionnement de forces )nsaisissal)les dont nous pouvons seulement signalei' l'effet alors qu'il est accompli.
Pour les emphysèmes vrais, il nous est au contraire facile d'en expliquer la formation et, par conséquent, de signaler les conditions nécessaires à leur développement. Ces conditions sont au nombi'e de trois, savoir :
Solution de continuité de la paroi en contact avec le gaz qui doit pénétrer par celte porte d'entrée;
Existence d'une force capable de faire pénétrer et cheminer le gaz dans l'épaisseur des tissus ;
Enfin, entrée étroite et trajet sinueux de la plaie pour s'opposer à la sortie des gaz introduits.
Nous n'avons pas besoin d'insister sur la démonstration de la nécessité d'une solution de continuité pour la production d'un emphysème vrai ; la chose est évidente par elle-même.
Quant à la nécessité d'une force particulière pour la pénétralion des gaz, elle n'est pas moins évidente; sans cela, en effet, toute plaie extérieure devrait nécessairement se compliquer d'emphysème. Celte force peut être indépendanle de l'individu lui-même ou bien résider en lui. Le premier mode est p!0[)rc à une première classe d'emphysèmes vrais, que nous appellerons artificiels et dans laquelle nous rangeons 'emphysème expérimental et l'emphysème simulé )our lequel le trompeur réclame presque toujours 'assistance d'un camarade. L'insufflation des animaux de boucherie est le type de l'emphysème ainsi
produit. Le second mode est particulier à une seconde classe d'emphysèmes vrais que nous appellerons pathologiques. Dans cette classe, la force qui produit l'emphysème émane de l'organe blessé lui-même ou des organes qui sont ses accessoires. C'est ainsi, par exemple, que, dans le cas de blessure du poumon par un fragment de côte fracturée, l'emphysème est produit par le fonctionnement de l'appareil respiratoire. A chaque inspiration, l'air s'introduit dans les bronches, attiré par le soulèvement des parois costales et l'abaissement du diaphragme ; trouvant une issue dans la solution de continuité du poumon, il s'échappe par cette sortie et passe dans le tissu cellulaire des parois thoraciques ; il s'échappe en plus grande abondance, si le patient fait un effort quelconque ; la glotte se ferme en effet, la poitrine se rétrécit, l'air comprimé s'enfuit par le point où il rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire la déchirure du poumon.
La force qui produit l'emphysème agit de trois manières, suivant son point d'application :
Par vis à tergo ou insufflation, lorsque le point d'application esta l'entrée de la solution de continuité. Dans les emphysèmes artificiels, les choses se passent toujours ainsi ; il en est de même aussi dans une infinité d'emphysèmes pathologiques. L'exemple cité plus haut pourrait aussi être rapporté comme exemple d'emphysème par vis à tergo ou insufflation.
Par compression, lorsque le point d'application est sur le trajet de la solution de continuité. Comme
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exemple de ce mode, nous citerons l'emphysème qui accompagne certaines plaies simples, situées principalement sur les parois costales ou à la racine des membres. En effet, les muscles de la région blessée, étant relâchés, peuvent permettre l'accès de l'air dans le trajet de la plaie; puis, venant à se contracter, ils compriment l'air ainsi introduit, qui, trouvant quelque difficulté à sortir, à cause de la sinuosité de la plaie, passe dans le tissu cellulaire environnant.
Enfin, par aspiration, lorsque le point d'application de la force est au fond de la plaie. Ainsi, dans l'exemple que nous avons déjà cité d'emphysème par fracture de côte, il y a bien aspiration de l'air du poumon à travers la déchirure de cet organe, par soulèvement des parois costales. C'est encore suivant ce mode que se produit l'emphysème dans les fractures avec plaie des membres. En effet, les lésions des parties molles sont alors considérables. Les gaines des muscles et des tendons peuvent être ouvertes ; ceux-ci, déchirés en partie ou en totalité; alors dans leurs mouvements de retrait ou de relâchement , ils agissent à la façon d'un piston qui s'élève et s'abaisse, et de la sorte ils aspirent quelques bulles d'air, ou même une notable quantité de ce fluide.
L'insufflation, la compression et l'aspiration n'agissent pas toujours isolément pour produire l'emphysème ; quelquefois ils se prêtent assistance et s'unissent deux à deux. Ainsi, dans l'emphysème des fractures avec plaie, l'air s'introduit par aspiration dans le foyer de la fracture ; mais c'est ensuite par
120 DFLXIÈME l'AHlIli. — ,„i i/emIMIYSÈME.
compression qu'il passe du foyer de la fracture dans le tissu cellulaire circonvoisin.. ., etc.
Nous avons jusqu'ici parlé des deux premières conditions nécessaires à la production de l'emphysème, à savoir : une plaie on contact avec un gaz, et une force capable de faire pénétrer ce gaz à travers la plaie. 11 nous reste à dire quelques mois de la troisième condition : la nécessité d'un obstacle à la sortie du gaz une fois introduit.
Lorsque la force, qui fait pénétrer le gaz dans l'épaisseur des tissus, agit d'une façon constante, comme, par exemple, dans l'insufflation artificielle, il est bien clair que de nouvelles quantités de gaz étant continuellement poussées, celui-ci, loin de s'échapper, s'épanche au contraire de proche en proche et tînit par envahir tout le corps. Mais, le plus souvent, il n'en est pas ainsi, et la force qui fait pénétrer le gaz est intermittente; il s'ensuit que le gaz, entraîné pendant l'action de cette force, s'échapperait tout entier pendant son repos, chassé par l'élasticité des tissus distendus, s'il n'y avait aucun obstacle pour s'opposer à sa sortie. 11 en est ainsi toutes les fois que l'ouverture de la plaie est nette et large et que son ■trajet est rectiligne; mais, au contraire, si l'ouverture delà plaie est petite, si son trajet est sinueux, ce sont autant de difficultés qui s'opposent à la libre circulation du gaz ; dès lors il pourra bien s'en échapper quelques bulles, mais la plus grande partie restera dans la plaie et passera dans les tissus ambiants lorsque la force impulsive entrera de nouveau en action.
Dlî l'iîMPHYSÈME liN GÉNÉRAL. 121
Voilà donc bien établies les conditions de pénétralion des gaz dans les parlies qui n'en contiennent pas normalement.
Ces gaz étant introduits dans l'économie, où donc se portent-ils ? Ils se portent toujours là où ils rencontrent le moins de résistance. Or, de tous les tissus du corps, le tissu cellulaire étant le plus lâche, le plus facile à distendre, tant à cause de sa structure propre que par sa continuité, il s'ensuit que c'est ce tissu qui est exclusivement le siège de l'emphysème. Les gaz commencent par envahir les aréoles qui avoisinent leur pointd'entrée; ils s'y accumulent, ils les distendent jusqu'à ce que leur membrane d'enveloppe, •réagissant en vertu de son élasticité, les chasse dans les aréoles contiguës; bientôt celles-ci, distendues à leur tour, se comportent de la même manière, et voilà comment, par suite de la conliiiuilé du tissu cellulaire, l'emphysème se généralise, en supposant, bien entendu, que les gaz continuent à être poussés dans la plaie avec la même force. S'introduisenl-ils par les parties profondes? étant comprimés par le poids des viscères, leur membrane d'enveloppe, les contractions musculaires ; étant, en outre, toujours poussés par vis à tergo, ils gagnent le tissu cellulaire sous-cutané, et alors s'épanchent dans un rayon proportionnel à leur abondance. Dans le cas où leur introduction continue, ils envahissent toute la surface du corps qu'ils rendent méconnaissable par la distension qu'ils produisent. Il n'y a, ainsi que nous l'avons déjà dit, que deux régions qui ne se laissent pas
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pénétrer par eux ; ce sont les régions palmaire et plantaire, dont les cloisonnements libreux, qui relient la peau aux aponévroses, servent de remparts contre leur envahissement.
L'emphysème, une fois produit, est des plus faciles à reconnaître. Il s'étend en nappe et ne se montre que exceptionnellement sous forme de tumeur. Ces exceptions proviennent de cas qui ne sont pas de véritables emphysèmes, mais qu'on a l'habitude de rapporter à leur description : nous voulons parler de certaines tumeurs aériennes de la tête et d'abcès développés dans le voisinage de cavités naturelles qui contiennent des gaz, et dans lesquelles ils s'ouvrent, ce qui permet le passage des gaz de la cavité naturelle dans la cavité morbide. Dès lors, l'emphysème se montre sous forme de tumeur, limitée par les parois de la cavité accidentelle. Les cas d'abcès emphysémateux ne sont pas très-rares.
On reconnaît la nature des tumeurs aériennes'à la sonorité qu'elles donnent à la percussion, et celle des abcès gazeux au gargouillement que la recherche de la fluctuation y produit. Nous reviendrons, du reste, sur ce sujet, lorsque nous nous occuperons de chaque emphysème en particulier.
Nous disons donc que l'emphysème affecte la forme d'une surface plane. Il n'occasionne à la peau aucun changement de couleur ou de température. Lorsqu'il est partiel et très-limité, il ne s'accompagne d'aucune déformation de la partie qu'il occupe; lorsqu'il est plus considérable, et qu'il s'étend, par exemple, à
DE l'eJIPHYSÈME EN GÉNÉRAL.
une région entière, ou à tout un membre, ceux-ci, alors, sont tuméfiés ; la peau qui les recouvre est distendue de telle sorte, que ses rides, ses plis naturels, ses fossettes ont entièrement disparu ; enfin, lorsqu'il est général ou généralisé, il communique au corps un volume relativement énorme. L'épaisseur de certaines parties est quadruplée ou quintuplée ; le tronc prend la forme d'un tonneau ; les membres, le cou se joignent à lui sans ligne de démarcation distincte ; la peau du cou est amenée sur le même plan que celle de la face, laquelle est distendue au point de ne pas permettre l'ouverture des yeux et de la bouche ; l'individu est entièrement méconnaissable.
Le signe pathognomonique de l'emphysème est la crépitation. C'est une sensation perceptible à l'aide de l'oreille, mais surtout du toucher, et qui a pour cause le passage du gaz d'une aréole dans une autre. On détermine ce passage et, par conséquent, la crépitation en touchant doucement du bout des doigts la partie emphysémateuse. Alors, en même temps que les doigls éprouvent la sensation d'un léger déplacement, l'oreille perçoit un petit bruit fin et sec, assez analogue à celui qu'on détermine en froissant quelques cheveux, à l'entrée du conduit auditif. Il n'est pas possible de confondre la crépitation emphysémateuse avec la crépitation, soit des fractures, soit des caillots sanguins, soit des gaines synoviales enflammées. La manière de percevoir ces crépitations, leurs caractères propres, leur siège particulier, leurs symptômes concomitants, empêche-
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ront tout observateur attentif do tomber dans l'erreur. D'ailleurs, nous insisterons plus tard sur la manière d'établir le diagnostic.
Nous avons dit que la crépitation était le signe pathognomonique de l'emphysème. Il est, en effet, constant, et la présence dans le tissu cellulaire seulement de quelques bulles de gaz suffît pour le faire constater.
Un autre signe de l'emphysème est la sonorité à la percussion de la partie envahie par le gaz. L'intensité de la sonorité est en raison directe de la quantité de gaz épanché. A son maximum dans les grands emphysèmes, on ne la perçoit plus dans les petits ; elle exige, pour être constatée, une certaine tension des téguments par l'accumulation des gaz sous-jacents.
Si Ton ponctionne, à l'aide d'une lancette, la peau qui recouvre un emphysème, aussitôt l'élasticité de cette membrane entre en action, réagit contre le gaz qui la distend, le comprime et le chasse à travers l'ouverture pratiquée, avec une violence en rapport avec la distension qu'elle subissait. Le courant de gaz peut être assez fort pour éteindre la flamme d'une bougie placée sur son trajet.
Tels sont les symptômes physiques de l'emphysème; les symptômes fonctionnels sont nuls ou à peu près. L'emphysème par lui-même n'est pas douloureux et il ne s'accompagne pas de fièvre. C'est seulement dans les cas oii il a atteint un volume considérable, que, par la compression qu'il exerce sur les parties sous-jacenles et par les modifications qu'il apporte à
, DE l'emphysème en gknéral. 125
la circulation capillaire, il gêne les fonctions des parties envahies. Alors, il donne lien à quelques symptômes variables suivant son siège, et que nous signalerons dans la description de chaque emphysème en particulier.
Nous arrivons à la question du diagnostic. Cette question est double, ainsi qu'on va le voir.
De tout ce que nous avons dit jusqu'ici sur le mode et les conditions de production de l'emphysème, il résulte évidemment que ce phénomène n'a pas une existence spéciale et indépendante , qu'il ne constitue pas par lui-même une maladie, en un mot, qu'il n'est qu'un symptôme d'une autre lésion toujours préexistante. En effet, il est ici consécutif à une fracture des sinus frontaux, là à une rupture de quelques vésicules pulmonaires, ou bien à une plaie pénétrante de poitrine, ou bien encore à une fracture de côtes ou à une fracture compliquée des membres, etc.
Ce n'est donc pas tout que de reconnaître l'emphysème chez un malade; il faut encore rechercher la lésion d'oii ce symptôme procède.
L'emphysème a des signes tellement particuliers, I tellement faciles à constater, que le diagnostic n'en est jamais obscur. Comme apparence extérieure, il n'y a guère que l'œdème qui lui ressemble, et encore de , très-loin. Dans les deux cas, il y a bien augmentation de volume des régions envahies, distension de la peau, effacement de ses rides et de ses plis, etc. Mais tandis que, dans l'emphysème, la peau est comme transparente à l'œil, elle esl, au contraire, plus opaque
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dans l'œdème. Si, en oulrc, on touche une partie emphysémateuse, les doigts perçoivent d'abord une sensation de rénitence très-marquée, puis déterminent la crépitation caractéristique de l'emphysème. Dans l'œdème, au contraire, il n'y a rénitence ni crépitation ; les doigts ne constatent que de l'empâtement, et, si on les appuie suffisamment, laissent, sur la région explorée, leur impression, qui persiste pendant quelque temps. En outre, dans l'emphysème, il y a de la sonorité, tandis que dans l'œdème, il y a, au contraire, une matité complète. Enfin, si on ponctionne un emphysème, on donne issue à un gaz, tandis que la même opération pratiquée sur un œdème détermine la sortie d'un liquide.
Reviendrons-nous sur la confusion possible de l'emphysème avec une fracture, avec l'aï, avec les épanchements sanguins?
Pour qu'il y ait doute, il faut que l'on ait affaire à un emphysème extrêmement restreint, et encorô le seul symptôme commun à ces divers états morbides est la crépitation.
Pour percevoir la crépitation d'une fracture, on imprime des mouvements aux deux fragments de l'os fracturé. Pour cela l'application des deux mains est indispensable, et la crépitation ne se produit pas sous le doigt explorateur. En outre, cette crépitation est dure et saccadée; sa recherche est toujours douloureuse.
Dans l'emphysème, au contraire, les doigts d'une seule main suffisent pour constater la crépitation, qu'ils perçoivent clairement au-dessous d'eux, à cha-
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
que pression légère qu'ils exercent. Cette crépitation, en outre, est fine et sèche, et sa recherche ne cause aucune douleur au patient.
La crépitation de l'emphysème est donc toujours très-fiicile à distinguer de celle de la fracture.
Dans bien des cas, fracture et emphysème coexistent; on n'en reconnaît pas moins bien Tune et l'autre lésion, et même en l'absence de tout signe caractéristique, l'emphysème est souvent l'indice de la fracture, ainsi que nous le verrons plus tard, à propos de l'emphysème des régions palpébrales, maxillaires, etc.
Dans l'aï et la crépitation douloureuse des tendons, la crépitation ne se produit qu'à certaines régions particulières et toujours les mêmes : la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras, pour le membre supérieur, et la partie inférieure et externe de la jambe pour le membre inférieur, siège que n'occupe jamais l'emphysème partiel. En outre, c'est le patient lui-même qui vous donne la représentation de cette crépitation, par le mouvement de flexion et d'extension de la main et du pied, qu'il exécute à vos ordres, tandis que vos doigts sont simplement appliqués sur une des régions précédemment signalées.
Enfin, la crépitation des tendons donne tout à fait la sensation que procure la fécule de pomme de terre pressée entre les doigts.
On ne confondra pas davantage l'emphysème avec un épanchement sanguin. D'abord, tous les épanchements sanguins ne donnent pas lieu à de la crépita-
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lion. 11 faut pour cela qu'il y ail dans leur intérieur formation de caillots d'une densité voulue ; c'est alors récrasement de ces caillots au moyen des doigts explorateurs qui produit la crépitation. Celle-ci est molle et flasque ; elle est très-limitée, et son intensité diminue à mesure que l'écrasement des caillots est plus avancé. Il faut une pression assez forte pour la déterminer. En outre, la partie qui en est le siège offre une lumeur avec changement de couleur à la peau, traces de contusion et empâtement profond.
Rien de semblable dans l'emphysème.
La notion de l'emphysème est donc bien déterminée ; mais, comme nous l'avons déjà dit, le praticien ne doit pas s'en tenir là ; il faut qu'il remonte au diagnostic de la lésion qui a déterminé l'emphysème.
Dans bien des cas, le diagnostic est facile, lorsque, par exemple, il y a une plaie extérieure, ou bien fracture évidenle, etc. Mais, cependant, il n'en est pas toujours ainsi. La lésion est profonde et masquée : alors, l'observation de l'emphysème lui-même, de son point d'émergence, des phases de son accroissement aideront à la reconnaître. On remontera ainsi des effets à la cause.
Dans des cas douteux, on pourrait recourir, pour éclairer le diagnostic, à l'analyse des gaz épanchés; ce moyen n'a pas encore été appliqué, que nous sachions.
Un homme est apporté à l'hôpital, offrant une tuméfaction énorme de la face et du cou, s'accompagnant de crépitation emphysémateuse. Le gonflement de la langue est considé-
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
r.ible, et rend l'exanien de hi gorge frès-diffîcilc ; cependant M. Gubler parvient à découvrir une ulcération de nature gangréneuseà la paroi postérieure du pharynx. Cet homme étant ouvrier en crin, on diagnostique une affection charbonneuse; bientôt l'emphysème devient général, et le malade succombe, offrant tous les symptômes d'un empoisonnement septicémique.
Pour M. Gubler, l'emphysème, dans ce cas, résulte I de la décomposition des liquides de l'économie; c'est ce que nous sommes convenus d'appeler un emphy- ) sème faux. M. Morel-Lavallée, analysant ce fait, n'y voit qu'un emphysème vrai, simple et ordinaire, ayant I pour cause l'introduction, à travers l'ulcération du I pharynx, de l'air inspiré avec efifort par suite de la gêne apportée à son passage par le gonflement des parties.
Notre but, en le rapportant, n'est pas de vouloir expliquer sa nature, mais simplement de démontrer que l'analyse des gaz faite pendant la vie aurait par- ' faitement éclairé le diagnostic.
L'étude du pronostic de l'emphysème est, comme celle du diagnostic, également complexe.
La présence de gaz dans le tissu cellulaire du corps exerce-t-elle un effet nuisible sur l'économie?
Quel est le pronostic de l'emphysème dégagé de la lésion qu'il complique?
I L'emphysème peut-il servir à établir le pronostic de celte lésion, et influe-t-il sur lui ? j Nous allons successivement passer en revue ces 1 trois questions.
Depuis Monro qui, le premier, semble s'être préoc- DEMARQUAY. — Pueumat. 9
130 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.
cupé de l'inlluence de l'air sur les tissus divisés, les idées ont beaucoup varié quant au plus ou moins de gravité de la présence de cet air. 11 est à remarquer que les chirurgiens du siècle dernier et du commencement du nôtre en craignaient beaucoup le contact ; on est en droit, du moins, de faire cette supposition, en jugeant les opérations sérieuses qu'ils pratiquaient pour lui donner issue, ou arrêter les progrès de son infiltration. Hewson, dans ce but, ne craignait pas d'ouvrir la poitrine. Desault et Choppart agissaient de même ; Boyer préconisait le même traitement.
Les opérations par la méthode sous-cutanée sont encore une preuve de la crainte que l'on avait du contact des gaz et de l'air, en particulier, avec les surfaces saignantes. Ces craintes sont aujourd'hui en grande partie dissipées lorsqu'il s'agit du contact momentané ou accidentel de l'air, et nous croyons avoir participé beaucoup à les bannir par les expériences nombreuses que nous avons faites sur l'action physiologique des gaz. Nous avons, sur ce sujet, publié, avec la collaboration de M. Leconte, trois mémoires, dans lesquels nous avons fait connaître les résultats que nous avions obtenus touchant :
1° L'action chimique et physiologique des gaz injectés dans les tissus sains des animaux ;
2° L'influence des gaz sur la réparation des tendons divisés par la section sous-cutanée ;
3° L'application à la thérapeutique des plaies exposées, des gaz offrant des propriétés cicatrisantes prononcées.
DE l'emphysème en GÉNÉRAL. 131
C'est du premier de ces mémoires qu'il importe de rappeler ici les conclusions, comme se rapportant spécialement au sujet que nous traitons en ce moment. Les gaz que nous avons injectés sont : l'air, l'oxygène, l'acide carbonique, l'azote et l'hydrogène. Nos expériences ont toutes été faites sur des lapins vigoureux et sur des chiens, et les injections poussées dans le tissu cellulaire de ces animaux, ou dans j leur cavité abdominale. Or, jamais nous n'avons vu ! l'air, l'azote, l'oxygène, l'acide carbonique et l'hy- I drogène produire un effet nuisible ; cependant les gaz 1 mettaient trois à quatre semaines à disparaître. La I distension, produite par leur accumulation, n'a dé- ; terminé même aucun dérangement apparent dans 1 les fonctions de ces animaux.
I « Chose remarquable, l'acide carbonique, qui est I nuisible, lorsqu'il est introduit dans l'économie par la respiration, ne détermine aucun accident lorsqu'il est introduit dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou dans le péritoine, même en très-grande quantité. Presque toujours, vers les derniers moments de l'injection de l'acide carbonique dans le péritoine, l'animal pousse des cris aigus; mais la sensation douloureuse disparaît rapidement et l'animal n'éprouve aucun phénomène d'intoxication, bien qu'il expire en quarante- \ cinq minutes deux à trois litres d'acide carbonique, quantité bien plus que suffisante pour l'asphyxier, si le gaz avait été introduit dans le poumon par la respiration.
(( M. Claude Bernard a démontré aussi, dans ses
132 DEUXIÈME PAHTIU. DE l'eMPUYSÈME.
leçons au Collège de France, que l'acide sulfliydi ique, qui, inspiré même en pclile quantité, tue si rapidement les animaux, peut être impunément injecté dans les veines, en quantité assez notable et expulsé par les poumons \ »
Bien que l'introduction de gaz dans les veines ne soit pas de notre sujet, nous croyons cependant devoir en dire deux mots pour expliquer le fait de M. Cl. Bernard, qui semble, au premier abord, doublement prodigieux. H est, en effet, admis que l'in- Iroduction del'air dans les veines détermine la mort; or, s'il en est ainsi pour l'introduction del'air, à plus forte raison la mort devrait-elle suivre l'injection dans les veines d'un gaz aussi délétère que l'acide sulfhydrique. C'est, en etfet, ce qui aurait lieu, si l'on n'avait soin de prendre la précaution de ne pousser, à la fois, qu'une très-petite quantité de gaz, et d'une façon très-lente. De cette manièi-e, la colonne sanguine n'étant pas divisée par une brusque irruption de gaz, la circulation et l'hématose continuent à se faire. En outre, l'élimination de l'hydrogène sulfuré étant très-rapide, il ne s'en trouve jamais, dans l'économie, une assez grande quantité pour déterminer une action toxique. Cette action se produit, au contraire, lorsqu'on injecte d'un seul coup une certaine quantité d'hydrogène sulfuré.
Ayant repris les expériences de M. Cl. Bernard, mais, au Heu de faire l'injection de gaz dans les vais-
* Mémoire sur l'étude des gaz injectés, etc. (Arch. génér. de méd.,
DE l'emphysème en GÉNÉRAL. 133
seaux, la pratiquant dans le tissu cellulaire, le péritoine et le rectum , nous sommes arrivé à des résultats constants dans ces trois alternatives, mais variables seulement suivant la quantité de gaz injectée.
Nos expériences, fiiitessur des lapins, sont au nombre de quatorze. Nous avons constaté que l'absorption de l'hydrogène sulfuré est très-rapide, puisque son élimination commence vingt-cinq secondes, en moyenne, après l'injection, ainsi que l'on s'en assure en mettant sous les naseaux de l'animal un papier imbibé d'une solution d'acétate de plomb qui noircit aussitôt que le gaz apparaît dans l'air expiré; que cette exhalation se fait par les bronches, et que le passage de l'hydrogène sulfuré détermine, sur toute l'étendue delà muqueuse respiratoire, une congestion inflammatoire des plus vives. Ce dernier phénomène explique l'action thérapeutique des eaux sulfureuses dans certaines maladies des voies aériennes.
Quant à l'action toxique de l'hydrogène sulfuré injecté dans les tissus, on jugera des conditions de son intensité et de sa rapidité par le tableau suivant :
No» des expériences.
Quantité de gaz injectée.
Morl au bout de :
2 minutes.
iO —
40 — en trois fois .
Accidents toxiques (guérison).
2 minutes.
iO ~
iO
No» des n 1 j expériences. Quanlilé de gaz injecléo.
11 20 centilitres
Mort au Loul de :
3 minutes.
Accidonts légers (guérison).
10 minutes \
Nous avons expérimenté de la même manière le gaz de l'éclairage, sans jamais déterminer le moindre accident.
L'infiltration des gaz intestinaux dans le tissu cellulaire est tout aussi innocente. J'ai été à même d'observer un cas de ce genre que, du reste, je rapporterai plus loin au sujet de l'emphysème consécutif aux blessures de l'intestin, et dans lequel il n'y eut aucun symptôme particulier.
Après l'exposition des faits que nous venons de rapporter, nous croyons pouvoir conclure : que la présence des gaz dans le tissu cellulaire du corps n exerce d'effet nuisible sur F économie qu'autant quils ont une action délétère. L'air est 99 fois sur 100 le fluide gazeux qui constitue l'emphysème; comme il est bien avéré qu'il n'a rien de délétère, il en résulte que le pronostic de l'emphysème, dégagé de la lésion qu'il complique, nest généralement pas grave. Nous ne connaissons qu'un exemple de mort, qu'il faille attribuer à l'emphysème lui-même, et encore ofTre-t-il matière à discussion. Quand celle-ci arrive, elle est le fait de la lésion primitive. Il est en effet bien con-
' Pour foute cette question de l'hydrogène sulfuré, consulter la note que j'ai communiquée à l'Académie des sciences et publiée dans la Gazette médicale et l'Union médicale (avril 1865).
DE l'emphysème en GÉNÉRAL. 135
staté que les gaz non toxiques, introduits dans le tissu cellulaire, n'ont aucune action fâcheuse; leur présence se manifeste seulement lorsqu'ils sont accumulés en très-grande quantité ; et alors ils ne font que gêner la respiration et la circulation capillaire. Ils n'apportent donc qu'une complication mécanique , et on la fait cesser au moyen de quelques ponctions. " Ceci ne signifie pas qu'il ne faille tenir aucun j compte de l'emphysème. Dans bien des cas, il est une I source d'indices précieux pour établir le pronostic de l'état pathologique dont il fait partie. Il fut un temps, i et nous n'en sommes encore pas bien loin, oia sa présence était regardée comme le signe certain d'une terminaison fatale. C'est à l'emphysème des fractures compliquées des membres que nous faisons en ce moment allusion. Aujourd'hui, bien que l'on soit un peu revenu sur la rigueur de cet arrêt, on n'en considère pas moins la présence de gaz dans le foyer j d'une fracture comme un signe fâcheux, en tant qu'il i indique toujours des désordres profonds.
De même quelques bulles gazeuses se montrant au 1 milieu d'un état typhoïde ou gangréneux... devront I faire porter un pronostic très-grave, car elles seront i l'indice d'une modification des liquides de l'économie ! et d'une décomposition générale. Pour l'emphysème de i poitrine, son étendue indique souvent celle de la lésion, j Nous pourrions multiplier davantage les exemples : qui démontrent quel' emphysème peut servir à établir \ le pronostic de la lésion quil complique ; mais comme I nous devons revenir sur ce point, à propos de chaque
espèce en parliciilicr, nous n'insisterons pas davantage en ce moment.
Pour terminer ce ({ui a rapport au pronostic général de l'emphysème, il nous reste à rechercher si cette complication modilie le pronostic de la lésion primitive. Déjà, en 1812, J. Bell, traitant de l'emphysème .traumatique général ou partiel, survenant après une fracture de côtes, une plaie pénétrante de poitrine, ou résultant d'une affection pulmonaire, sans regarder la présence de l'air dans le tissu cellulaire comme extrêmement innocente, disait, è ce sujet, que le danger n'était, pas en rapport avec la gravité apparente des symptômes qui , dans les circonstances même les plus alarmantes, disparaissaient avec rapidité. Aujourd'hui il nous est permis d'être plusaftirmatifque ne l'était John Bell, et de dire que non-seulement les symptômes les plus alarmants dispai-aissent avec rapidité, mais encore que la persistance de l'emphysème, pendant un certain temps, n'empêche pas de se faire la réparation de la lésion primitive.
Depuis longtemps on savait que la présence de l'air dans le foyer d'une fracture de côte, par exemple, n'était pas un obstacle à la consolidation de cette fracture; mais on ignorait cependant si cette consolidation s'opérait aussi rapidement alors que quand il n'y avait pas de gaz épanché. Bien que nous n'ayons pas fait d'expériences touchant l'influence de l'air et d'autres gaz sur la consolidation des fractures, cependant nous croyons pouvoir étendre à cet ordre de lésion les résultats auxquels nous sommes arrivé en
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
étudiant celte influence sur la réparation des tendons divisés parla méthode sous-cutanée. C'est le sujet du deuxième mémoire que nous avons publié avec M. Leconte « Toutes nos expériences ont été faites sur des lapins, dont le tissu cellulaire très-lâche permettait d'introduire facilement les gaz que nous voulions mettre en contact avec la plaie.
(( Notre procédé opératoire était fort simple : nous pratiquions la ténotomie avec le plus grand soin, en tirant convenablement la peau, de façon à détruire le parallélisme de la plaie delà peau, et de celle du tendon ; nous nous servions d'un ténolome très-petit et une grande habitude de ces opérations nous permetlait d'éviter les vaisseaux et, par suite, leshémorrhagies ; car toutes les fois que ces accidents se produisaient, nous étions obligés d'abandonner l'animal, en raison des phénomènes pathologiques qui venaient compliquer la plaie.
« Afin de rendrenos résultats aussi comparablesque possible, nous faisions la section des deux tendons d'Achille sur le même animal ; la plaie extérieure était immédiatement fermée avec du collodion, et, tandis que l'une des plaies était abandonnée à ellemême, nous placions l'autre au contact du gaz que nous voulions expérimenter. A cet effet, nous introduisions sous la peau, à une distance convenable de la plaie, un petit trocart fixé à une vessie de caoutchouc
' Recherches sur les gaz. Réparation des leiidons dans les lénolomies sous-cutanées, sous l'influence de l'air, de l'oxygène, de l'hydrogène et de l'aciiie carhonique (Archives de médecine, 1862).
138 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHYSÈME.
contenant le gaz, qu'il suffisait de connprimer, pour distendre légèrement le tissu cellulaire et mettre la plaie du tendon en contact avec le gaz, qui élail renouvelé toutes les vingt-quatre heures ^ »
C'est surtout Taclion de l'air sur la solution de continuité sous-cutanée qui doit être prise en considération, car c'est presque toujours ce gaz qui constitue l'emphysème. Or, il résulte de nos expériences sur les injections d'air renouvelées chaque jour dans les ténotomies, que ces injections sont absolument sans action sur la durée de la réparation des tendons.
Comparant la marche des ténotomies avec injections d'air à celle des ténotomies sans injection d'aucune sorte, nous avons constaté que, dans les deux cas, l'aspect des plaies restait le même, que l'épanchement de la lymphe plastique, son organisation, sa transformation en tendon se faisaient de la même manière et dans le même laps de temps, environ vingt jours. On trouvera plus loin l'explication de ce phénomène essentiellement lié aux modifications subies par l'air ainsi injecté
Bien plus, les injections d'acide carbonique activentla réparation des tendons, au point que nous avons vu cette réparation être complète quinze jours après le début de l'expérience. Il est vrai que nous sommes arrivé à des résultats absolument opposés en expérimentant l'oxygène etl'hydrogène. L'oxygène retarde l'organisation des tendons; son action stimulante trop énergique détermine une congestion très-vive
* Mémoire cité.
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
des veines, qui sont gonflées de sang noir; la lymphe plastique reste longtemps molle et se concrète difficilement; enfin la réparation du tendon n'est complète qu'au bout de quarante à cinquante jours. Les phénomènes de réparation sont encore bien I plus longs avec l'hydrogène, puisque après six mois j d'expérimentation il nous est arrivé de n'en trouver nulle trace.
Des faits que nous venons d'exposer, il résulte que ( -des gaz, mis en contact avec une solution de continuité, les uns n'influencent en rien la réparation, d'autres ont une action adjuvante, d'autres, au con- ') traire, mettent un obstacle plus ou moins grand à * cette réparation.
Comme parmi ces gaz l'air atmosphérique est le seul dont il faille tenir compte dans la pratique usuelle, il en résulte que l'emphysème n'a qu'une influence se- I condaire sur le pronostic de la lésion primitive qu'il accompagne. Le fait a toujours été admis pour les fractures de côtes, dont la consolidation s'opère trèsbien malgré la présence d'un emphysème. Par contre I on refuse cette innocuité à l'air infiltré dans le foyer ' d'une fracture comminulive des membres. Pourquoi i donc l'air aurait-il dans ces deux cas en apparence analogues, une action si différente? C'est que, dit-on, en passant par les poumons il a perdu ses qualités nuisibles.
, Peut-on, après nos expériences, se contenter au- ! jourd'hui do cette explication ? Est-ce de l'air inspiré I que nous avons insufflé entre les bouts de tendons
140 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.
divisés? Pour se rendre compte du phénomène, il Faut se rappeler deux choses, 1° les moditications que subit l'air en traversant les poumons et pendant son séjour dans le tissu cellulaire, où, ainsi que nous le verrons plus loin, il éprouve un changement profond ; 2° dans les fractures comminutives des membres avec introduction de l'air, le traumatisme et le contact permanent de l'air avec le foyer de la fracture qui devient une plaie exposée.
Les faits ont été évidemment mal interprétés jusqu'ici. Nous ne nions pas la gravité des fractures des membres compliquées de plaies et d'emphysème; mais « que cet emphysème soit une affection très-grave, pouvant promptement entraîner la mort \ » voilà ce que nous nions ; nous ne saurions admettre que ce soit à la présence de quelques bulles d'air qu'il faille attribuerla série de symptômes graves des fractures compliquées; n'a-t-on pas vu du reste guérir de ces fractures ?
Que l'on ne pense pas que ce soit là une discussion sans importance. En effet, la gravité de l'emphysème admise, le chirurgien doit nécessairement porter un pronostic excessivement sérieux, et agir de suite pour prévenir les accidents faussement attribués , selon nous, à l'emphysème et qu'il considère comme inévitables. Au contraire, s'il n'accorde aucune action malfaisante particulière à l'emphysème, tout en sachant qu'il accompagne surtout les fractures avec désordres profonds et causés par un traumatisme vio-
' Th. Boureau.
DE L'EMPHYSÈMIi: EN GÉNÉRAL.
lent, son pronostic ne cessera pas d'être grave, mais il attendra, pour agir, la manifestation des premiers accidents et ainsi il courra la chance d'éviter peut-être une opération et de conserver un membre au blessé.
Notre conviction, basée du reste sur plusieurs faits cliniques que nous avons observés et aussi sur les nombreuses expériences que nous avons faites et desquelles la parfaite innocuité de l'air infiltré dans les tissus est toujours ressortie, notre conviction est que l'emphysème peut servir à établir le pronostic de la lésion qu'il complique, mais quil n influe en rien sur lui.
La marche de l'emphysème peut être divisée en trois périodes: période d'accroissement ; [)ériode d'état; période de décroissance. La période d'accroissement est en rapport avec la persistance de la lésion, cause de l'emphysème. Or cette persistance varie suivant la lésion; elle sera courte, par exemple, dans un cas d'emphysème par déchirure de la muqueuse du sinus frontal à la suite d'une fracture des parois de ce sinus. En effet, un épanchement sanguin et fibrineux se forme promptement entre les lèvres de la muqueuse déchirée, et le passage de l'air des fosses nasales dans le foyer de la fracture se trouve aussitôt interrompu.
Au contraire, cette période sera longue dans le cas de rupture de vésicules pulmonaires à la suite des quintes de toux de la coqueluche, par exemple. Le bouchon plastique n'a pas le temps de se former et de se solidifier dans l'intervalle de deux quintes; à
142 DEUXIÈME PAUTIE. — DE l'eMPHYSÈME.
chaque secousse, il est détruit et donne passage à de nouvelles quantités d'air qui, poussant celles déjà épanchées, arrivent à produire un emphysème généralisé.
La période d'état est courte; il est évident en effet que, du moment où l'emphysème ne s'accroît plus, il doit tendre à décroître. Cependant, dans les premiers temps, celte décroissance est tellement peu marquée, qu'il semble même qu'elle n'ait paslieu. C'est donc petit à petit qu'elle s'opère.
Quant à la durée de l'emphysème, elle est excessivement variable ; elle dépend surtout de la quantité de gaz épanché, toute communication avec la source de gaz étant interceptée. L'emphysème desfraclures, qui est ordinairement très-restreinl, se perçoit pendant trois, cinq, dix et quelquefois quinze jours. Lorsqu'il est intense, comme on détermine la sortie du gaz à l'aide de mouchetures, il est difficile de dire quelle aurait été sa durée ^
Dans nos expériences sur les lapins, expériences dans lesquelles nous insufflions des gaz dans leur tissu cellulaire, bien que l'on retirât de ces gaz à différentes périodes de l'expérience, l'emphysème était cependant perceptible de trois semaines à un mois.
A part peut-être une observation, rapportée par Méry, nous ne connaissons pas un fait dans lequel la
* La question de la résorption des gaz et des mélanges qu'ils subissent au sein de l'organisme est une question qui n'avait jamais été bien étudiée avant les travaux que mon ami M. Lcconle et moi avons publiés sur ce sujet. C'est donc aux analyses de cet habile chimiste que nous devons les notions que nous avons longuement développées ailleurs et que nous allons résumer ici.
DE l'emphysème en GÉNÉRAL.
mort doive être attribuée à l'emphysème lui-même.
Toujours lorsqu'elle survient, il doit y avoir une lésion viscérale capable de l'expliquer.
L'emphysème disparaît par résorption des gaz qui le constituent. Nos expériences ont mis entièrement à jour la façon curieuse dont cette résorption s'o-
ii père. Avant nous, Davy, ayant analysé des gaz provenant de pneumo-thorax, et, ayant constaté que ces gaz présentaient de grandes différences avec la composition de l'air, s'était inquiété de savoir ce que devenait l'air injecté dans la plèvre d'un animal en bonne santé, et avait reconnu que la proportion des gaz élé-
i mentaires de l'air ne tardait pas à varier. MM.Bouley
! et Clément avaient reconnu aussi que l'air introduit sous la peau d'un chien se comportait de même. Pour nous, nous avons fait nos expériences avec l'air d'abord, puis après, avec chacun des gaz qui le composent, savoir: oxygène, azote, acide carbonique, et
I enfin l'hydrogène. Des faits observés nous avons été
i amenés à conclure:
Que tous ces gaz sont résorbés après un temps plus ou moins long et avec une rapidité qui varie depuis quarante-cinq minutes (acide carbonique) jusqu'à plusieurs semaines (azote). La rapidité de résorption s'est toujours présentée dans l'ordre suivant : acide carbonique, oxygène, hydrogène, air et azote;
j Qu'un gaz quelconque, injecté dans le tissu cellu-
! laire ou dans le péritoine, détermine constamment une exhalation des gaz que renferment le sang et les tissus ;
144 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMI'IIYSÈME.
Qu'il se produit, après l'injeclion des gaz, des mélanges plus faciles à résorber que le gaz le moins résorbable qui y est contenu; de telle sorte que la résorption ne commence que quand il est déjà mêlé en certaines proportions avec les ;mtres gaz exhalés;
Que, de tous les gaz injectés, l'hydrogène est celui qui détermine l'exhalation la plus considérable des gaz du sang, à ce point que quand l'hydrogène a déjà disparu du mélange, l'animal conserve encore le volume qu'il présentait au moment de l'injection ; ce qui pourrait faire croire à la non-absorption de l'hydrogène, si l'analyse chimique ne venait éclairer le phénomène ;
Que la rapidité d'absorption et d'exhalation an dehors des gaz injectés dans les tissus des animaux vivants est en raison composée de leur solubilité dans le sang et de la quantité que l'air atmosphérique renferme de ces gaz;
Que l'exhalation des gaz du sang, pour se mêler au gaz injecté, est en raison composée de la solubilité de ces gaz dans le sang, de la quantité qui en existe dans l'atmosphère et dans le mélange gazeux
Voyons plus en détail ce qui se passe avec l'air.
Dès qu'il est introduit dans le tissu cellulaire, il est modifié dans sa composition; ces modifications portent sur tous ses éléments, mais principalement sur l'oxygène et l'acide carbonique.
L'oxygène diminue d'une façon à peu près progres-
' Des gaz injectés dans les tissus des animaux vivants (Archives de médecine, 1859), par MM. Demarquay et Leconte.
DE l'emphysème en GÉNÉRAL. l45
sive pendant les premières vingt-quatre heures qui suivent l'injection, après quoi sa proportion reste à peu près constante dans le mélange où il existe, dans la proportion de 5 pour 100 environ.
En même temps que l'oxygène disparaît, Tacide carbonique apparaît en quantité notable. Celte quantité oscille entre 0,96 et 4,80 pour 100, et n'est pas en rapport avec celle qui résulterait de la transformation de l'oxygène disparu en acide carbonique.
Pour l'azote, sa proportion reste à peu près la même dans le mélange ; en vérité, cette proportion paraît augmenter ; mais cette augmentation est plutôt apparente que réelle, et semble résulter surtout de la diminution de l'oxygène.
Les gaz résultant de l'injection de l'air n'ont disi paru qu'après trois ou quatre semaines.
Il était intéressant de savoir si l'air épanché dans le tissu cellulaire de l'homme subit les mêmes transformations que celui qui est injecté dans le tissu cellulaire des lapins. Nous avons constaté qu'il on était ainsi par une série d'analyses de gaz retirés du tissu cellulaire d'un homme chez lequel un emphysèîne très-intense se développa à la suite d'une fracture de I côte. On trouvera plus loin les détails de cette obser- ; vation ; nous allons rapporter seulement ici lesrésul- I tais donnés par les analyses du gaz retiré à différents 1 intervalles. 11 était recueilli à l'aide d'un trocart ex- 1 plorateur très-tin, fixé aune vessie de caoutchouc dans laquelle on pratiquait exactement le vide. L'analyse était faite immédiatement sur le mercure; l'acide
* DEMAnqUAY. — PuPAmat.
DEUXIEME PARTIH.
