DEUXIÈME PARTIE. DE LEMPHYSÈME

Viennent, en première ligne, les fractures des os propres du nez, puis celles des sinus maxillaires, des sinus frontaux et des os unguis.

Le gaz infiltré est toujours de l'air atmosphérique. La cause de sa pénétration est dans l'effort que fait le malade alors qu'il se mouche. L'observation suivante montre parfaitement ce mécanisme. « Un coup de [joing appliqué sur l'œil gauche d'un employé de Bicêtre, qui vint me consulter en 1848, avait rompu le sac lacrymal; il se produisit aussitôt un emphysème énorme de toute la paroi antérieure de l'orbite. Dans le but de* me montrer comment il faisait à volonté passer de l'air dans la tumeur, le malade se moucha fortement, en comprimant les narines; instantanément les paupières et le pourtour de l'orbite grossirent et devinrent d'un bleu noir ecchymotique, comme si on avait poussé dans ces tissus une injection colorée. » (Desmares, Traité des maladies des yeux, t. V% p. 241.)

Le besoin de se moucher ne se faisant sentir qu'à des intervalles plus ou moins éloignés, on doit penser, à priori, que l'emphysème par lésion des fosses nasales ne sera jamais bien considérable. C'est, en effet, ce qui arrive. Les premières bulles d'air se montrent là où existe la solution de continuité; jamais elles ne s'étendent au loin ; il est très-rare qu'elles descendent plus bas que le rebord de la mâchoire inférieure, et qu'elles remontent du côté du crâne.

L'emphysème occupe les paupières, les joues, les tempes et quelquefois le tissu cellulaire de l'orbite. Ce

DE l'emphysème en PARTICULIER.

dernier cas est rare, mais il a cependant été bien constaté. M. Desmares parlant d'un malade qui présentait ce symptôme, dit : « Aussitôt que le malade pressait son nez entre ses doigts, pour se moucher, et que l'air était poussé dans le canal nasal, on voyait l'œil gauche, projeté en avant dans une étendue de 1 centimètre et demi au moins, poussé par l'air qui s'introduisait en arrière du globe, à chaque effort du malade pour se moucher. Dès que la compression des narines cessait, le globe reprenait sa place et se trouvait au niveau de son congénère. En même temps qu'il était poussé en avant, l'œil était dirigé de haut en bas, de dehors eu dedans et il y avait delà diplopie. Lorsque l'on cachait l'autre œil, à ce moment, la vision double cessait immédiatement, etl'image perçue était unique et distincte ; elle se déplaçait seulement et suivait la direction de l'organe. »

L'emphysème consécutif aux lésions des fosses nasales et de leurs appendices peut donc envahir le tissu cellulaire intra-orbitaire et déterminer de l'exophthalmie. Il défigure le malade par le gonflement qu'il occasionne. Les mouvements de la mâchoire sont gênés par la distension du tissu cellulaire de la joue, et l'ouverture des paupières envahies est impossible. Il est ordinairement limhé au seul côté de la face qui est le siège de la lésion.

L'observation suivante, que nous empruntons au mémoire sur l'emphysème de M. Morel-Lavallée,

' Annales d'ociilistique, t. XIV, p. 97.

152 DEUXIÈME PAKTIlî. — DE l'eMI'IIYSÈME.

offre un type du genre dont nous nous oecupons en ce moment.

Le 26 juillet 1861 est enlré dans mon service, à l'hôpiial Necker, salle Saint- Pierre, n» 31, Josepli-f.ouis (^liapai, âgé de trente-six ans, plombier, rue dn Chemin de Fer, 30, quatorzième arrondissement. Constitution moyenne. Le dSde ce mois, en manœuvrant une grue, il avait reçu un choc sur le côlé droit de la face; une abondante épislaxis avait eu lieu, uniquement par la narine correspondante. Les deux paupières ne se gonflèrent pas immédialement, selon le blessé, mais après la suppression de cette épislaxis, soit que la présence du sang ail momentanément fermé la conmiunication accidentelle de la fosse nasale avec le tissu cellulaire palbébral, soit que, plus vraisemblablement peut-être, grâce à la lenteur du développement de l'emphysème, la tuméfaction ait échappé à son début ; la joue n'avait pas tardé non plus à se tuméfier.

27 juillet. Le gonflement des paupières ne leur permet pas encore de s'ouvrir spontanément ; ce n'est qu'en les écartant avec les doigts qu'on parvient à découvrir le globe oculaire, d'ailleurs parfaitement sain. Ce gonflement est dû tout entier à un emphysème des plus caractérisés ; l'air s'y déplace avec crépitation sous la pression des doigts ; ce phénomène se montre ici avec une netteté frappante. La pression fait refluer l'air d'une paupière dans l'aulre, et, si l'on comprime cette dernière à son tour, le gaz repasse dans celle qui s'était vidée et affaissée sous le doigt, et la développe de proche en proche, avec crépitation, et en dessinant à travers la peau des cellules polyédriques, dont on pourrait compter et mesurer les facettes. A chaque cellule qui se déplisse, la crépitation se produit; on voit et on sent la bulle marcher. Chaque paupière se gonfle ainsi par une pression alternative, comme si on y injectait de Tair, et rappelle un lobule pulmonaire qu'on insuffle. L'emphysème ne se réduit qu'en passant d'une paupière

DE l'emphysème en PARTICULIER.

dans l'aulre, et sans qu'on aperçoive la moindre diminution dans la masse d'air extravasée ; le fluide ne ressort pas par Toiiverture d'entrée. Par la pression des paupières^ il se forme sur le sac lacrymal, et au-dessus, dans la direction du canal nasal, une tumeur du volume d'un haricot, sans changement de couleur à la peau et non crépitante ; c'est un épanchement d'air dans un décollement très-circonscrit.

Limité en dedans et en haut par la base de l'orbite, l'emphysème s'étend en dehors jusqu'à l'oreille^ et, en bas, sur la joue, jusqu'à la symphise du menton.

29 juillet. L'emphysème a disparu de la joue, mais s'étend encore jusqu'à l'oreille.

30. La paupière supérieure seule est encore un peu tuméfiée, bien qu'il n'y ait plus ni crépitation, ni douleur. Le malade sort.

C'est principalement à cause de la description détaillée des symptômes physiques de l'emphysème de la face que nous avons rapporte cette observation.

Le diagnostic de l'emphysème de la face est des plus faciles. Dans certains cas douteux, oij les autres signes manquent, l'emphysème, reconnu, peut servir à bien établir la nature et le siésre de la lésion dont il procède. Pour cela, on engage le malade à souffler, tout en tenant fermées la bouche et l'ouverture des fosses nasales ; on voit alors l'emphysème augmenter de volume, et on peut, à coup sûr, affirmer que là oii se produit le gonflement par suite de l'effort, existe la solution de continuité recherchée. L'épreuve contraire peut encore faire reconnaître le siège de celte solution de continuité. Cette épreuve consiste à

lo4 DEUXIÈME PAIITIB. — DE l'eMPHYSÈME.

comprimer l'air infiltre; là où il s'échappera par suite delà compression, existera la lésion.

L'emphysème consécutif aux lésions des fosses nasales et de leurs appendices n'offre par lui-même aucune gravité et ne paraît pas avoir d'influence fâcheuse sur ces lésions. Ces affirmations sont également vraies, même alors qu'il occupe le tissu cellulaire intrà-orbitaire. Souvent, en effet, certains maquignons le développent fort innocemment pour les vieux chevaux, chez ces animaux qui ont les yeux trop enfoncés dans l'orbite. A cet efl'et, ils pratiquent une petite incision sous la paupière ; puis, à l'aide d'un chalumeau, ils y insufflent de fair, lequel enfle les tissus et fait ressortir le globe de l'œil. On a même vu des conscrits recourir à ce coupable moyen pour produire chez eux l'exophthalmie.

La marche de l'emphysème est variable. 11 peut survenir immédiatement après l'accident ou bien plusieurs heures après celui-ci. Les conditions de sa production sont souvent très-transitoires : on voit un caiflot, bientôt remplacé par une cicatrice, fermer la déchirure de la muqueuse. Par contre aussi, celte ouverture peut persister longtemps, et même, exceptionnellement, rester fistuleuse. 11 résulte delà que la durée de l'emphysème de la face est variable ; qu'en général, il est de courte durée, mais qu'il peut quelquefois persister de vingt à trente jours, lise termine par résolution j le fait exceptionnel que nous allons rapporter tout à l'heure, ne doit pas infirmer cette règle générale.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Le traitement de l'emphysème de la face consiste, la plupart du temps, à recommander au malade de s'abstenir de tout effort d'expiration. C'est seulement dans le cas où le gonflement des paupières serait par trop considérable que l'on pratiquerait quelques ponctions, à différents intervalles, jusqu'à guérison delà lésion primitive.

Nous ajouterons ici à l'histoire de l'emphysème consécutif aux lésions des fosses nasales et de leurs dépendances, telle que nous venons de l'exposer d'après les faits journellement observés, le récit de cas exceptionnels se rapportant toujours à notre sujet et les réflexions qu'ils nous ont inspirées.

Jusqu'ici nous avons vu l'emphysème siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané. Cela présuppose (comme l'air pénètre des parties profondes dans les parties superficielles) la déchirure de la muqueuse, la fracture du squelette et au moins encore la déchirure du périoste. Or, si, par hypothèse, le périoste, ! au lieu d'être déchiré au niveau de la fracture, était 1 simplement décollé dans une certaine étendue, qu'arriverait-il ? N'est-il pas évident que l'air ne passerait plus dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais ([ue, pour peu que l'ouverture d'entrée fût étroite et aufractueuse, il séjournerait sous forme de collection entre l'os dénudé et le périoste ? Que si, toujours par hypothèse, de violents efforts d'expiration se renouvelaient souvent, l'air, fortement comprimé, ne pourra-l-il pas décoller (si la région s'y prête) le périoste dans une nouvelle étendue, par conséquent

156 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

s'accumuler en quantité plus grande et déterminer un accroissement de la tumeur? Enfin, la solution de continuité delà muqueuse et de l'os fracturé ne peut-elle pas se terminer par une fistule, soit à cause du passage des gaz, soit pour tout autre motif? On aura alors une tumeur aérienne, permanente, susceptible d'être réduite, mais se reproduisant au moindre effort, dans laquelle bientôt, à la limite du décollement périostal, se développeront des ostéopliyles circulaires, tout aussi bien qu'on les voit survenir autour de l'épanchement sanguin du cephalaemalome.

Le lecteur appréciera si les choses n'ont pas dû se passer ainsi dans les observations que nous allons transcrire ici, et dans une autre de même nature, mais se rapportant à l'emphysème par lésion de l'oreille et de ses dépendances, et que nous ferons connaître un peu plus loin. La première nous montre la formation de la tumeur aérienne et son existence précaire ; caria fistule ne se produit pas et la terminaison a lieu par soudure des fragments de la fracture et résolution de la tumeur. La seconde, au contraire, sans nous faire assister à la phase de formation, nous montre le fait accompli.

Le 26 mars i862, est entré dans mon service à l'hôpital Beaujon, pavillon 2, lit 16. Louis Thomas, âgé de seize ans, d'une forte complexion, maçon, rue de la Tour, 4. Le jour même, il était tombé d'un deuxième étage. Il perdit connaissance ; on le coucha. En revenant à lui, au bout de deux heures, il eut un vomissement de sang, et un crachement de sang abondant, qui ne reparurent plus ; mais il moucha du sang pendant les huit jours suivants.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Le lendemain de l'entrée du blessé, je constatai sur le front, à gauche, une tumeur du volume et de la forme de la moitié d'un gros œuf, coupé suivant son axe, tumeur molle, tluctuante, sans caillots appréciables. Le doigt, en la déprimant, sentait une fracture dirigée d'avant en arrière^ d'environ 3 centimètres de long, située sur la bosse frontale, commençant à l'œil, et allant se terminer sous le cuir chevelu. On la suivait nettement à l'aide d'un très-notable enfoncement du fragment interne. C'était donc une fracture de la paroi externe du sinus frontal. Deux jours après, je notai du gargouillement dans la tumeur. M'avait-il échappé d'abord, ou l'air ne s'était-il introduit que plus tard sous le décollement? Mon travail était en ce moment même sur le métier, et le soin que je devais mettre à la recherche de l'emphysème fera peutêtre pencher vers la deuxième hypothèse.

Le liquide séro-sanguin probablement se résorba peu à peu, et, à mesure, le gargouillement changeait de timbre ; sur la fin, alors que la présence du liquide ne se révélait que par le gargouillement même, c'était comme un bruit parcheminé. Ce symptôme existait encore le 8 avril, mais on ne le trouva plus le lendemain.

Ainsi fracture du sinus frontal avec écoulement sanguin et écoulement aérien, avec hémorrhagie et emphysème *.

Nous ne rapporterons pas le reste de l'observation, qui n'a plus de rapport avec notre sujet. Le malade sortit guéri le 9 mai suivant.

Nous arrivons à notre second fait. Il nous paraît si intéressant, que, malgré la longueur de sa narralion, nous n'en retrancherons rien. Il est dû à M. Jarjavay, et nous l'extrayons de notre traité des tumeurs de l'orbite.

' M. Morel-Lavallée, Mémoire sur l'emphysème traumatique (Gazelle médicale, 18{U).

158 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPIIYSÈME.

Le 7 du mois do septembre 1850 entra à l'hospice des Cliniques (où M. Jarjavay remplaçait alors, en sa qualité d'agrégé, M. le professeur J. Cloquet) un malade figé de vingt-cinq ans, nommé Aimé Rayé;, pour y être traité d'une timieur située sur la région latérale droite du crâne. C'est un homme dont le système musculaire est peu développé ; il est maigre, et a vécu au milieu des privations dans la Bourgogne, où il a quelque temps mendié son pain. Dès l'âge de neuf ans environ, il a eu des douleurs sourdes dans la région frontale, douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure, quelque légère qu'elle fût. Plusieurs fois, après avoir tenté de se couvrir la tête, il a été obligé, vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises, s'il avait eu l'imprudence de manger. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient à des intervalles inégaux, laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux. A l'âge de dix-huit ans, Rayé fit une chute d'un grenier à foin sur le sol, et resta sans connaissance pendant quelques jours ; il guérit néanmoins au bout d'un mois, époque à laquelle il remplit les fonctions de domestique. Du sang était, dit-il, sorti par la bouche ; il ne peut donner aucun autre renseignement précis sur son état, ni sur le traitement qu'on lui a fait suivre ; toujours est-il qu'il n'avait pas de plaie au front et que, plus tard, il ne présentait aucune trace qui annonçât une lésion traumatique récente ou ancienne dans la région aujourd'hui affectée. Depuis cet accident, l'odorat a été perdu et ne s'est jamais rétabli. Néanmoins, les forces étant revenues, le malade s'est livré à ses occupations habituelles, malgré quelques migraines dont il a eu à souffrir de temps à autre. Ce n'est que vers le mois de décembre 1849 que les douleurs, devenues plus vives, ont appelé son attention sur l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse, et sur elle s'est alors développée une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, qui paraissait surajoutée et qui

DE l'emphysème en PARTICULIER.

n'a pas cessé de grossir pou à peu pendant tout l'hiver.

Au mois de juin 4850, en même temps que cette tumeur se développait du côt.é de la partie supérieure de la tête, l'œil droit est devenu plus proéminent et s'est abaissé au-dessous du niveau de l'œil gauche. Quelques troubles de la vision se sont manifestés dans le dernier été et se sont dissipés. Les douleurs étant cependant devenues plus fortes et gravatives, en même temps que l'apophyse orbilaire externe et la tumeur crânienne augmentaient de volume, le malade a été forcé de cesser son travail, et s'est résolu à quitter son pays pour venir à Paris demander les secours de l'art. Voici ce qu'il a présenté à l'observation :

Une tumeur oblongue s'étend depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital. Elle est uniforme, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre une résistance très-grande et résonne sous la percussion sur tous les points de la périphérie. Mesurée d'avant en arrière, le mètre appliqué sur sa convexité, elle a 23 centimè- ; très; elle en présente 21 dans sa plus grande largeur. A sa base, on constate, par le toucher, sous la peau, des pointes osseuses, séparées les unes des autres par des intervalles anguleux, ressemblant assez bien à une série d'apophyses coronoïdes ; ces dents sont très-prononcées au niveau du frontal ; elles sont petites vers la partie postérieure et supérieure de la

i tumeur. Une plaque osseuse se trouve détachée des os du crâne dans la partie antérieure et inférieure. Partout ailleurs, ij le doigt constate que les téguments sont souples, amincis, i sans parcelles osseuses dans leur épaisseur, jj L'apophyse orbilaire externe est aussi grosse qu'une noix; I les paupières paraissent abaissées; l'œil droit a été repoussé v au-dessous du niveau de celui du côté opposé. C'est de l'apo- ■] physe orbilaire externe et de la moitié externe de l'arcade i! sourcilière que semble partir la tumeur dont il vient d'être ■J question. Vers la ligne médiane du front, l'os frontal ne préîi sente en effet aucune altération dans sa forme.

160 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPUYSÈME.

La pression avec les doigts ne cause aucune douleur dans celte poche cutanée qui se laisse déprimer et revient bien vite à sa forme première ; mais le malade sent comme un poids dans la partie tuméfiée, et parfois il est pris d elonrdissements. Il raconte que, deux fois, au moyen d'une compression qu'il avait exercée avec son poing, sur la tumeur^ il avait pu la faire disparaître en grande partie. M. Jarjavay a luimême obtenu cet affaissement de la tumeur et noté les sensations remarquables qu'il éprouve au moment où la compression est faite. Il lui semble sentir, pouremployer son langage^ quelque chose qui court dans l'apophyse orbitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit. De là, ce courant gagne la partie antérieure du cou, où il cause un certain chatouillement : presque aussitôt, suffocation, toux violente, rougeur de la face et larmoiement. Deux fois répétée, cette exploration a donné lieu deux fois aux mêmes phénomènes. A chaque fois, quand la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse, qui avait son siège dans la poitrine, était si grande, que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet élat pénible diminuait ou cessait entièrement, quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche ; sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. L'auscultation, pratiquée pendant cet examen sur la racine du nez, permettait de percevoir un sifflement dont l'intensité était variable suivant le degré de pression. Le même phénomène avait lieu au niveau de l'apophyse orbitaire externe, mais à un moindre degré. Si Ton recommandait au malade de se moucher, l'oreille étant encore appliquée sur la partie inférieure de la région frontale, on percevait le même sifflement, et parfois des craquements rares, comme ceux que donnerait un râle muqueux. Cependant la tumeur ne se développait pas alors d'une manière très-sensible.

{ DE l'emphysème en PARTICULIER. 161

L'exploration des fosses nasales l\iite avec une sonde permet de constater qu'aucnne tumeur n'existe dans ces cavités. Les gaz qui viennent de la poitrine passent librement dans la fosse nasale droite, tandis que la narine gauche est fermée par I une pression faite avec le doigt sur l'aile correspondante du nez; ils ne passent qu'en produisant un sifflement dans la fosse nasale gauche, les mêmes précautions étant prises à l'égard de la narine droite. Rien n'apparaît dans le fond de la gorge; mais le doigt, introduit derrière le voile du palais, touche, vers la partie supérieure du bord externe de l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche, une tuméfaction dure, comme osseuse, non limitée du côté de là voûte pharyngienne.

Le sens de l'odorat est aboli \ la sensibilité tactile do la I membrane pituitaire est conservée. L'ouïe est intacte ; les saveurs sont intégralement perçues ; mais certaines substances, tels que le fromage, le beurre, paraissent moins sapides, moins agréables que autrefois. Le malade fait remonter la perte de l'odorat à l'époque de la chute dont il a été question. D ailleurs, l'appétit est bon, les digestions sont régulières et fîiciles. Rayé ne se plaint de rien, s'il n'était sujet à des étourdissementset n'éprouvait une sensation à peu près constante de poids dans la partie antérieure et latérale droite du crâno.

Deux jours après l'entrée du malade à l'hôpital, une ponction est pratiquée avec un trocart explorateur. A peine la lige métallique est-elle ôtée de la canule, que des gaz s'échappent I par ce conduit et qu'on voit la peau se déprimer. La pression i sur la tumeur établit un courant de gaz rapide, que l'on peut 1 percevoir avec la main. Immédiatement après cette opération, les parties molles tégumentaires s'adaptent aux parties dures sous-jacentes et en dessinent les saillies et les anfractuosités; les dents osseuses limitent une large excavation, sur laquelle on sent une série de dépressions et d'éminences mamillaires.

Le 10 septembre, quarante-huit heures après celte ponc- DEMARQUAY. — Pneumal. .i ^

162 DEUXIÈME PARTIE. — DE l'eMPHVSÈME.

lion, la peau est de nouveau soulevée ; des efforts avaient élé faits plusieurs fois ilans la journée du 9 pour se moucher. Le 11, les mêmes efforts ayant été renouvelés, la tumeur est presque aussi volumineuse, la peau presque aussi tendue qu'au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Les jours suivants, la santé de Rayé n'est altérée que par une inflammation de l'amygdale gauche et des piliers correspondants, laquelle se développe le 12 septembre et disparaît complètement au bout de trois jours, sous Tinfluence d'une application de sangsues au niveau de l'angle gauche de la mâchoire inférieure et (le gargarismes astringenis.

Le 20 septembre, nouvelle ponction ; même résultat que le 9 Le malade évitant de se moucher avec force, la tumeur ne reparaît pas les jours suivants ; cependant des douleurs se font sentir de temps à autre dans la partie affectée. Au bout de six jours, la peau est déjà adhérente du côté du sommet de la tète ; l'angle orbitaire externe est manifestement moins volumineux ; les pointes osseuses se sont rapprochées des os dont elles s'élèvent. Ce retrait s'effectue d'une manière uniforme du 26 septembre au 8 octobre, et la peau est collée aux parties sous-jacentes dans les deux tiers supérieurs de l'étendue qu'occupait la tumeur. Rayé, ne souffrant plus, veut partir ; il quitte la Clinique le 8 octobre.

Le malade rentre à l'hôpital et l'observation est reprise le 3 novembre suivant. A celte époque, la peau est un peu soulevée au-dessus de la queue du sourcil droit; les deux paupières sont toujours déprimées, ainsi que l'œil \ mais la tumeur n'est grosse que comme un petit œuf. Elle présente, d'ailleurs, tous les caractères des tumeurs déjà observées et qui s'étaient produites par deux fois. Le malade s'était plusieurs fois, dans l'inlervalle de temps où nous l'avions perdu de vue, mouché avec force. Nouvelle ponction ; issue du gaz et application des téguments sur les parties profondes. Les saillies osseuses qui soulèvent encore la peau sont manifestement moindres et affaissées.

DE l'emphysème en GÉNÉRAL.

Le 10, Rayé s'étant livré à des travaux pénibles aux envivirons de Paris, la tumeur reparaît ; une incision de un centimètre d'étendue est pratiquée près de la racine des cheveux, vers la tempe, au-dessus des saillies osseuses de l'apophyse orbitaire externe et en arrière de la branche antérieure de l'artère temporale, dont on voit les battements. Introduction, entre les lèvres de cette petite plaie, d'une plaque double, sorte de bouton de chemise analogue à celui qu'employait Dupuytren dans le traitement de la grenouillette. La tige qui réunit les deux plaques, dont l'une reste au dehors, est canaliculée et donne issue au gaz, que l'on fait sortir aisément au moyen d'une compression légère. Le but que se proposait M. Jarjavay était d'éviter le retour de la tumeur en ouvrant aux gaz une issue artificielle et en favorisant l'établissement d'une fistule, qui serait devenue plus tard, pour ces gaz, une voie de sortie permanente ; mais ce but ne fut pas atteint, au moins de la façon dont l'avait espéré notre confrère. Une inflammation très-vive s'étant emparée de toute la poche, il se forma un vaste abcès, que M. Jarjavay fut forcé d'ouvrir au moyen d'une incision faite à la partie la plus déclive, au voisinage du sourcil. Le bouton à deux têtes dut alors être supprimé ; il était, d'ailleurs, devenu complètement inutile.

A la suite de cette dernière opération, l'abcès se délergea, la peau se recolla, les lamelles osseuses, autrefois déjetées en dehors, parurent se rapprocher de la table interne, et le malade guérit en conservant toutefois une fistule du sinus frontal, par laquelle, chose remarquable, il ne s'échappe ni air, ni gaz d'aucune sorte. Il semble donc que le sinus a cessé de communiquer avec les fosses nasales et qu'il s'est fait, probablement par propagation de l'inflammation, une oblitération complète des voies normales.