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DE l'emphysème.

§ S8. Emphyséiuc pai' lésion de rapparcil auditif.

Les épanchemenls d'air consécutifs aux lésions de l'appareil audilif sont excessivement rares. La science en renferme à peine quelques exemples. Ils affectent la forme de tumeur et non pas d'infiltration.

La cause anatomiquede ces épanchemenls est une perforation des cellules mastoïdiennes. Ces cellules, en effet, communiquent avec l'oreille moyenne, qui, elle-même, est en rapport, par la trompe d'Eustache, avec le pharynx, de sorte que, lorsqu'elles sont ouvertes, l'air qui circule dans les voies respiratoires supérieures a libre accès pour pénétrer jusque sous les tissus péricrâniens. C'est ce qui se produit principalement dans les expirations un peu brusques, tels que l'éternument, l'action de se moucher, etc.; alors l'air, poussé violemment, vient se heurter contre le péricrâne, qu'il décolle dans une certaine étendue, qui augmente à chaque effort nouveau jusqu'à production d'une tumeur plus ou moins volumineuse occupant la région latérale du crâne. Lorsqu'elle existe depuis un certain temps, elle offre les caractères suivants : située en arrière de l'oreille, elle s'étend en haut vers le pariétal, ou bien en arrière sur l'occipital, ou bien en avant sur le temporal. Si elle est volumineuse, elle recouvre à la fois une plus ou moins grande quantité de la face externe de ces os. Elle est élastique, indolente, rénitente et sans changement de couleur à la peau ; en partie réductible sous la pression, elle se distend au contraire considé-

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rablement, si l'on ordonne au malade de souffler en tenant la bouche et les narines fermées. Sa consisi tance n'est pas partout la même. L'élasticité que nous avons déjà signalée se montre au centre surtout; à la périphérie, au contraire, on constate un cercle d'aspérités et d'éminences mamillaires qui la circonscrivent de toutes parts. Ces irrégularités sont surtout sensibles lorsqu'on a préalablement produit l'aff'aissement de la tumeur ; on les sent alors nettement se dessiner sous le cuir chevelu. La compression de la tumeur donne lieu à certains symptômes; d'abord la sensation d'un courant d'air qui se produit principalement à travers I Toreille externe si la membrane du tympan est oui verte, sinon dans le pharynx ; en outre, le malade éprouve un grand malaise, caractérisé par une pesanteur insolite, suivie d'abattement, d'énervation et d'inaptitude au travail.

Si l'on percute cette tumeur, elle rend un son clair et tym panique ; si l'on y enfonce un trocart, elle laisse échapper un fluide gazeux dont l'écoulement continue i jusqu'à son affaissement. Ce fluide gazeux offre tous les caractères de l'air atmosphérique. La tumeur vidée ne tarde pas à se remplir de nouveau, surtout si le sujet fait quelque effort; la persistance du tympan fîivorise la réplétion de la tumeur; néanmoins sa perforation n'empêche pas celle-là de s'accomplir quand même, aussi croyons-nous la destruction du I tympan, qui a été proposée comme moyen curatif, I tout à fait insuffisante pour donner un bon résultat. Les causes occasionnelles du développement de

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ces iLimeurs sont extrêmement obscures. Dans un cas, une tumeur semblable se développa à la suite d'une chute sur les pieds d'un lieu élevé, ce qui porte à admettre une fracture du rocher par contre-coup et avec persistance de la fissure osseuse ainsi produite. Dans d'autres cas, la tumeur se développa petit à petit et insidieusement.

Le diagnostic de ces tumeurs est extrêmement facile, tant en raison de leur siège spécial que des signes caractéristiques qu'elles présentent.

Le pronostic a une certaine gravité en raison des inconvénients qu'occasionne leur présence et des dangers qu'entraîne leur cure.

Loin de tendre jamais à disparaître spontanément, elles sont plutôt disposées à s'accroître. On a proposé, comme moyen curatif, la destruction du tympan, avec l'idée théorique que l'air, amené dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, s'échapperait préférablement par cette nouvelle issue, au lieu de s'engager dans les cellules mastoïdiennes et sous le péricrâne. Mais nous rapporterons un peu plus loin une observation dans laquelle la déchirure du tympan n'a pas empêché la tumeur de se former et de persister, en dépit de cette issue entièrement insuffisante.

Les ponctions simples amènent un affaissement momentané de la tumeur, qui ne tarde pas à se reproduire. La grande tendance de cette tumeur à se reformer nous porte à croire que l'inflammation produite par des injections irritantes serait insuffisante pour

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amener une adhérence solide. 11 faut que le sac suppure, et, pour ce, deux procédés s'offrent au chirurgien, l'incision et le séton. Tous deux ont été appliqués et ont été suivis de succès.

Nous allons compléter noire description des tumeurs emphysémateuses consécutives aux lésions du rocher par le récit d'observations.

\a\ Revue médico-chirurgicale (janvier 1854-) rapporte le fait suivant, d'après le docteur Balassa, professeur à la Clinique chirurgicale de l'Université royale de Pesth :

Le nomme Emeri Csolz, garçon de moulin à Kotskaner, se présenta le 7 janvier 1853, à la Clinique, pour une tumeur située à la moitié droite du crâne et offrant une fois et demie le volume du poing. Cette lésion avait commencé h se développer sans douleur dans la région temporale, il y a cinq ans ; beaiicoup plus tard survint une tumeur analogue sur l'os pariétal ; cette tumeur augmentant, un médecin l'ouvrit, il n'en Sortit que du sang et de l'air, mais elle se forma de nouveau aussitôt après la cicatrisation de la plaie. La sanlé générale du jeune homme était bonne.

Le son tympanique à la percussion do cette tumeur ne laissait aucun doute sur la présence de r.lîr; mais d'où venait cet air? Les investigations de M. Balassa portèrent sur l'antre d'Higmorc et la trompe d'Eustache. En effet, l'apparition de la tumeur dans la région temporale pouvait laisser croire à quelque érosion du sinus maxillaire; pour cela, il tamponna l'oritice postérieur de la fosse nasale du côté droit, puis, faisant exercer une compression méthodique sur la tumeur, il plaça en même temps, devant la narine droite, une bougie allumée, puis une plume légère suspendue à un fil ^ ni la plume, ni la flamme ne vacillèrent. Désirant savoir si cette

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tumeur n'élmi pas due à quelque érosion de la lamelle ex-, lerne de l'apophyse mastoïde, et au passage de l'air qui vient par la trompe d'Eustaclie, le chirurgien appliqua son oreille sur celle du nrîalade, en faisant exercer une compression interrompue et saccadée sur cette tumeur ; à chaque effort de pression, il entendait distinctement un bruit continu qui cessait aussitôt que cette pression était interrompue. Ce qui confirmait le diagnostic, c'est que le malade, avec un effort d'expiration un peu continu, la bouche et le nez fermés, parvenait aisément à distendre la tumeur, au plus haut degré. On ne put insuffler directement de l'air dans la trompe d'Eusfache. L'examen du pharynx, avec le doigt, fit voir que, dans la partie rétro-nasale, la cavité était divisée en deux, par la cloison nasale, prolongée jusqu'à la paroi postérieure. Un examen plus détaillé montra de nombreux ostéophytes aux limites de la tumeur, et, d'autre part, des perforations multiples de l'apophyse mastoïde. Ainsi, les deux tumeurs (pariétale et temporale) étaient séparées par l'insertion semi-circulaire du muscle temporal; la compression exercée sur l'une d'elles ne déterminait pas une plus forte distension de l'autre.

L'étiologied'unesemblable affection est empreinte de la plus grande obscurité. Quoi qu'il en soit, le diagnostic était assez évident pour guider dans le traitement. M. Balassa, ne pouvant rétrécir ou oblitérer la trompe d'Euslache, résolut de donner un libre cours à l'air, soit en perforant le tympan, soit en incisant la tumeur. S'arrêtant à cette dernière idée, il tit une ouverture large d'un pouce et demi, près du bord inférieur de la tumeur -, l'air s'échappa , la tumeur s'aplatit ; niais, pour laisser la plaie ouverte, on y fixa une canule de guttapercha. Au bout de quelques jours, désirant amener une oblitération complète de la cavité, le chirurgien exerça sur elle une compression assez forte ; maisil survint,sous la forme d'un érysipèle, une inflammation intense, les cavités anormales se remplirent de pus, qui s'échappait par la plaie, plus tard même par la bouche, à chaque effort de toux, et enfin

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aussi par l'oreille; frissons violents, diarrhée, affaiblissement des forces. Après la sixième attaque fébrile, les accidents disparurent, les forces revinrent, la suppuration diminua à vue d'œil, et la plaie se ferma totalement dans la cinquième semaine, après l'opération. Les parois de la tumeur adhéraient fortement à l'os, les efforts les plus énergiques du malade ne les soulevaient pas ; la destruction de la membrane du tympan ne diminua que faiblement la puissance auditive ; enfin, la trompe d'Eustaclie parut imperméable.

' Les Actes de la Société de Lyon (t. I, 1798) rapporlenl un fait observé par Lecat, en 1743, et analogue à celui que nous venons de citer. Il y est fait mention d'une tumeur siégeant à côté de l'oreille, rendant du son comme une tymbale, entourée d'éminences et d'enfoncements osseux et qui, ayant été ouverte, ne donna issue qu'à de l'air. L'incision de la tumeur amena une inflammation suppurative abondante et le recollement des parois.

Le malade étant mort à la suite d'autres accidents, l'autopsie, négligemment faite, n'aboutit qu'à faii-e voir sur le crâne grand nombre d'éminences trèssaillantes, des enfoncements, des trous, dont quelquesuns pénétraient jusque dans F intérieur du crâne.

Enfin, VUnion médicale (1863, p. 308) cite une observation de même nature due au docteur Che- I vance.

Il s'agit d'un homme de quarante-quatre ans, bien constitué et qui, élaguant un arbrC;, tomba d'une hauteur de 5 mètres, perpendiculairemfnl sur ses pieds, sans que la tête reçût le moindre choc, immédiatement il ressentit une doui leur intense à la partie postérieure gauche de la tête, de Té-