DE 1/ EMPHYSÈME EN PABTICULIER

On trouve une observation d'emphysème consécutif à une fracture du sternum dans : Observations et recherches des médecins de Londres (trad. de Vaumorel, 1. 1, p. 287). Le cas a été observé par Russell, sur un vieillard de soixante-six ans. L'emphysème se développa rapidement, et, en se généralisant, donna lieu à tous les symptômes qui lui sont propres (H déjà tant de fois signalés, mais surtout à une suffocation extrême. Russell lit alors une petite incision sur le devant de la poitrine, et une ponction au scrotum. L'air, s'échappant par ces issues, procura un soulagement rapide au malade, dont la dyspnée cessa. L'emphysème dura huit jours, mais le malade n'obtint sa guérison générale qu'au bout de deux mois.

C'est là un emphysème bien franc et bien caractérisé. M. Morel-Lavallée en a observé deux cas, mais qui n'ont pas la même netteté. Chez l'un de ses malades, l'épanchement d'air ne se manifesta que vingtquatre jours après l'accident, et eut lieu, à travers une déchirure du poumon droit de 2 millimètres environ, dans la poche profonde ou sous-sternale d'un abcès consécutif à une fracture du sternum, communiquant par le foyer de la fracture avec une autre poche superficielle située au-devant de l'os fracturé. Dans le second cas, l'emphysème a été tellement passager, qu'observé la veille, il n'existait plus le lendemain. Yoici, du reste, le récit qu'en donne M. Morel- Lavallée dans son mémoire déjà cité :

Le 7 janvier 1860, est entré dans mon service à l'hôpital Cochin, Michel Clavière, âgé de soixante-deux ans, chaudron-

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nier. Il venait de tomber d'une hauteur de 3 mètres sur le pavé ; c'est Tépaule gauche (jui avait surtout porté, et aussi un peu In têle.

Le lendemain de son entrée, je constate sur le sternum, à la hauteur du cartilage de la seconde côte, une saillie transversale dure et très prononcée, mobile sous la pression, et donnant alors, comme pendant les mouvements respiratoires un peu forts, une crépitation osseuse trôs-fme, mais très-nette. Sur le côté droit de cette fracture, M. Roché avait noté une tuméfaction emphysémateuse, que je ne retrouvai plus le lendemain.

Le blessé meurt le 9, h sept heures du matin.

Autopsie. — Le médiastin est emphysémateux et renferme des caillots sanguins. La plèvre gauclie contient aussi une notable quantité de sang ; le poumon est noirâtre, splénié, peu crépitant. Rien à droite. La fracture offre une disposition curieuse ; elle commence en avant par une luxation de la première pièce sur la seconde, dans le tiers antérieur de l'épaisseur de l'os ; puis à la luxation succède une fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière, qui porte sur toute la longueur de la deuxième pièce et entame un peu la troisième en passant sur l'articulation ossifiée. Le plan de la fracture, sur le fragment supérieur, a 3 centimètres et demi. Le fragment se termine en bas par une espèce de pointe émoussée comme le bec d'un canard ; il est extrêmement tranchant sur les bords. Le périoste, qui tient à son extrémité, est décollé dans toute la longueur et toute la largeur de la quatrième pièce, décollement qui donne la mesure du déplacement des fragments. Le supérieur est descendu derrière l'inférieur au point que l'articulation de la première côte descend jusqu'à la seconde, et que la pointe de ce fragment atteint le niveau de la troisième côte. La pointe de ce fragment s'est portée en arrière, de toute la longueur du périoste décollé, c'est-à-dire de 2 centimètres. Il y a donc un chevauchement des fragments l'un sur l'autre de toute la hauteur de la seconde pièce du

DE l'emphysème en PARTICULIER.

sternum. On comprend que portée, avec violence, en arrière, la pointe tin frngment siipérionr, tranchante comme un couteau, ail entamé le poumon, et en ait ouvert les cellules.

C'est ordinairement le fragment supérieur qui se déplace, se porte en arrière et blesse le poumon. L'air s'épanche alors dans le médiastin et passe, à travers le foyer delà fracture, dans le tissu cellulaire sous cutané. La gravité des fractures du sternum et (le leurs coinplicalions , qui sont l'hémorrhagie, la onlusion des organes contenus dans le médiastin, jii pneumonie traumatique... relègue sur un plan posiii'ieur l'emphysème, dont il ne faudrait s'occuper jue s'il prenait les proportions que nous avons constatées dans l'observation de Russell. On suivrait alors la conduite du chirurgien anglais, on substituant toutefois mouchetures et ponctions aux incisions de la peau.

. § 4. — Emphysème par lésion de l'appareil digestif.

Pour faciliter l'étude de l'emphysème par lésion de l'appareil digestif, nous diviserons cet appareil en deux parties :

r Une partie supérieure s'étendant de la bouche à la valvule pylorique ;

: 2" Une partie inférieure s'étendant de la valvule pylorique à l'ouverture anale.

! Cette division de l'appareil digestif, au point de >vue de l'emphysème, est basée sur la différence du mode de production de l'inUllralion gazeuse et sur

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la différence de la nature dos ^^az épanchés dans l'une et dans l'autre région.

En effet, dans la première, les gaz viennent du dehors : c'est l'air atmosphérique ; dans la seconde, au contraire, les gaz viennent de Tintérieur : ce sont les gaz intestinaux.

1° DE l'emphysème PAR LÉSION DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DE l'appareil DIGESTIF.

Cette partie supérieure de l'appareil digestif, limitée comme nous l'avons fait, comprend la cavité buccale, le pharynx, l'œsophage et l'estomac.

Nous dirons, en dernier lieu, ce qui a rapport à l'estomac ; pour le moment, nous allons nous occuper de ce qui concerne la cavité buccale, le pharynx et l'œsophage.

La production de l'emphysème suppose toujours l'existence d'une solution de continuité intéressant au moins la muqueuse de ces organes. Cette solution de continuité peut être de dimension très-petite : cela n'empêche pas l'infdtralion d'air. Cette infiltration se fait toujours au moment de l'expiration. L'air, trouvant un obstacle à sa sortie et s'écoulant avec lenteur, passe, à travers l'éraillure de la muqueuse, dans le tissu sous-muqueux. L'obstacle est absolu, s'il y a occlusion de la bronche et des fosses nasales, c'est la disposition la plus favorable à l'infiltration ; il est relatif si l'occlusion de ces parties est imparfaite. Il peut y avoir encore obstacle relatif, sans occlusion des ou-

DE l'emphysème en particulier. 257

vertures de la face, si l'expiiation suit une inspiration copieuse et se fait violemment. L'emphysème se produit donc d'autant plus facilement et d'autant plus abondamment que l'air est expiré avec plus de vitesse et en plus grande quantité, et qu'il trouve pour sa sortie un passage plus étroit.

Il est évident que ce mécanisme est celui de l'emphysème de la bouche et du pharynx ; il est encore celui de l'emphysème de l'œsophage, et le lecteur l'admettra avec nous, lorsqu'il saura que les lésions de l'œsophage qu'on a vues se compliquer d'intillration gazeuse, ont toutes été observées à la partie supérieure de ce conduit, près de sa réunion avec le pharynx, et, par conséquent, dans un endroit parfaitement accessible à l'air expiré. Du reste , l'emphysème de l'œsophage, tout en s' effectuant par le même mécanisme, pourrait procéder de plus bas et dépendre alors d'une perforation de la trachée. Mais nous ne pensons pas que la déglutition de l'air puisse jamais fournir une quantité de gaz suffisante pour produire un emphysème de l'œsophage capable de se révéler au dehors. 11 est bien vrai que certains individus savent avaler de l'air en assez grande quantité pour se donner une tympanite, mais une plaie de l'œsophage ne favorise pas un semblable exercice.

L'emphysème de la bouche s'observe à la suite de

petites écorchures de la muqueuse de cette cavité, et,

pendant un exercice où les parties de cette région

fonctionnent avec plus ou moins d'énergie.

Ainsi M. Maisonneuse a vu un emphysème considé- DEMARQCAY. — Pneumat. 17

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rable envahir la face d'un collégien qui, après s'être piqué la muqueuse buccale avec une plume métallique, s'était amusé à sonner du cor.

M. Delestre fds, arrachant une dent à un enfant, a remarqué, l'opération terminée, un emphysème occupant la face de cet enfant; cependant l'avulsion de la dent avait été facile. M. Morel-Lavallée, qui cite ce fait, présume, et c'est aussi notre avis, que, dans la manœuvre, il y a eu une petite éraillure de la muqueuse de la joue, éraillure à travers laquelle les cris de l'enfant ont chassé l'air expiré. 11 est difficile d'admettre, en effet, qu'un gaz ait pu s'intiltrer à travers la plaie de la gencive dont le tissu est si serré.

Quelquefois l'emphysème survient brusquement pendant l'acte de la mastication.

Un homme, jouissant d'une bonne santé, était assis tranquillement à sa table et dînait en famille ; il ne fit aucun mouvement subit, ni aucun effort pour avaler les aliments. Tout à coup, il sentit, en mangeant, une certaine roideur dans la mâchoire du côté gauche ; mais elle était trop légère pour qu'il y fît aucune attention sérieuse, et qu'il en parlât à sa famille, au milieu de laquelle il se trouvait. Cependant son fils lui ayant dit qu'il avait la face très-gonflée, il y porta la main et sentit une grosse tumeur du volume d'une orange de moyenne grosseur ; mais il n'y éprouvait ni douleur, ni incommodité d'aucune espèce. Le docteur qu'on appela aussitôt, trouva que la tumeur avait déjà acquis un volume considérable ; elle était située exactement au-dessus de l'angle de la mâchoire supérieure du côté gauche. La température de la partie n'était pas augmentée ; sa couleur n'était pas changée. Le gonflement était très-sensible à la pression, et présentait au toucher tous les signes d'une tumeur emphysémateuse; les

DE l'emphysème en PARTICULIER.

bords étaient bien tranchés. On appliqua fréquemment une lotion froide de muriate d'ammoniaque, de vinaigre et d'eau pendant le jour, et, après vingt-quatre heures, la tumeur avait complètement disparu. Le malade conserva pendant quelques jours un peu de roideur dans la mâchoire

La muqueuse buccale a été plusieurs fois choisie, comme se prêtant parfaitement à la production d'un emphysème, par des individus ayant intérêt à simuler une maladie. Nous rapporterons plus loin un trèsbel exemple de ce fait.

L'emphysème buccal débute ordinairement à l'une ou l'autre joue, et s'étend de là aux parties voisines. Il reste quelquefois limité à un côté de la face, d'autres fois il envahit les deux côtés, tout en restant plus développé là où il a pris naissance. 11 i)eut aussi descendre au cou et remonter jusqu'au niveau du cuir chevelu. Il s'accompagne d'une tuméfaction crépitante un peu douloureuse à la pression, sans changement de chaleur et de couleur à la peau, et donnant lieu seulement à une roideur plus ou moins grande de la mâchoire. Cet état dure un ou deux jours, puis disparaît plus ou moins rapidement.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de l'emphysème en lui-même ; quant à sa cause, on pourrait le confondre avec l'emphysème consécutif aux lésions du sinus maxillaire. Le praticien se fera donc dire exactement les circonstances dans lesquelles le gonglement s'est manifesté. Nous avons vu que l'emphysème buccal se produit à l'occasion d'une effraction

^ DolbeaUj Observ. trad. du London médical Journal, juin 1835.

de la muqueuse, si légère qu'elle peut passer inaperçue; l'emphysème maxillaire, au contraire, survient toujours à la suite d'une violence considérable qui, le plus souvent, consiste en un coup de poing, et laisse à l'extérieur des traces de contusion. En outre, le premier est à peine douloureux à la pression; le second, au contraire, est très-douloureux lorsque l'on vient à presser au niveau delà fracture dont il émane. L'emphysème maxillaire augmente par la seule action de se moucher; l'emphysème buccal, lorsque l'on fait souftler le sujet, bouche et narines closes à la fois.

Pour les mêmes raisons, et, en outre, à cause de la différence du siège au dehors, on ne confondra pas l'emphysème buccal avec l'emphysème nasal.

Le pronostic de l'emphysème buccal est insignifiant. >;

Quant au traitement, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'en prescrire un. Ce léger accident disparaît de lui-même et rapidement. On conseillera simplement au malade le repos, le silence et l'abstention des mouvements de la mâchoire. On pourrait aussi faire une légère compression sur la partie enflée \

L'emphysème du pharynx se montre très-rare-

' Il peul se faire que, par suite d'une inflammalion du conduit de StenoD, il survienne une dilatation du canal excréteur de la salive; dans ce cas, à chaque effort de mastication, l'air pénètre par le conduit jusque dans la région parotidienne, où il produit la sensation du véritable emphysème. C'est ce que j'ai eu occasion d'observer chez un homme qui se trouvait dans les conditions indiquées plus haut. La pression sur la région parotidienne faisait sortir une certaine quantité de salive mêlée d'air, et donnait la sensation d'une crépitation spéciale.

DE l'emphysème en l'AUTrCULIER . 261

meut; d'api'ès les observations qu'en rapportent les auteurs, il est survenu à la suite des plaies de ce conduit, de sa perforation par une sonde œsophagienne et d'ulcération de ses parois. Desault^ rapporte un fait observé parMorel, qui a vu une plaie du pharynx, produite par un fleuret qui avait pénétré par une narine, s'accompagner d'emphysème du côté gauche du cou.

M. Baillarger' cite un cas remarquable d'emphysème, à la suite d'un cathétérisme mal fait de l'œsophage.

Le nommé F***, sous-otKcier vétéran, âgé de quarante-six ans, entré à l'hospice de Charenton, était tombé, sans cause connue, dans un état de lypémanie pendant lequel il refusait de prendre des aliments. On fit de vains efforts pour vaincre son obstination, et il fallut avoir recours à la sonde œsophagienne.

Le malade, assis sur une chaise, fut maintenu par plusieurs infirmiers; l'introduction de la sonde offrit quelques difticullés, et l'on ne parvint à traverser la fosse nasale droite qu'après plusieurs tentatives et non sans avoir provoqué l'écoulement d'un peu de sang. La sonde ayant sutiîsamment pénétré pour qu'on la crût arrivée dans l'œsophage, on essaya de pousser l'injection ; mais ce fut en vain ; on dut retirer Tinstrument et l'introduire une seconde fois; l'injection devint alors facile ; on fit prendre ainsi deux potages et un peu de vin.

Jusque-là on n'avait encore soupçonné aucun accident; mais quand on enleva au malade la serviette qu'on lui avait attachée sous le menton, pour garantir les vêtements, on aperçut, au bas du cou, un gonflement considérable, qu'on reconnut bientôt pour de l'emphysème. L'opération avait été faite le matin à huit heures. A neuf heures voici ce que constata

' De raliinenlation forcée chez les aliénés [Mém. Aead. de niéd.}- '