DEUXIÈME PARTIE. — DE L EMPHYSÈME

le prédisposait aux affections thoraciques. Ce jeune homme entra dans le service du docteur Little, soixante heures après le début d'une pleurésie. Au premier examen, les phénomènes suivants ont été constatés : agrandissement et immobilité du côté droit de la poitrine, mouvements respiratoires exagérés et laborieux à gauche. Dans toute l'étendue du côté droit, en avant et latéralement, sonorité tympanique tellement marquée, qu'elle fait paraître le son du côté gauche complètement mat. On fait alors asseoir le malade, et le tympanisme, qui persiste dans la partie supérieure, est remplacé, à partir du sixième espace intercostal, par une matité absolue. A l'auscultation, la respiration est puérile dans tout le côté gauche; à droite, elle est amphorique; la voix et la toux ont le même caractère encore plus marqué; le bruit produit par leur résonnance est tintant et métallique. Le cœur est fortement dévié vers la gauche.

« Soixante heures après son entrée à l'hôpital, c'est-à-dire juste cinq jours après le début de la maladie, le patient succon)ba à l'asphyxie produite par la compression du poumon. Vingt-quatre heures avant la mort, le corps et surtout l'haleine du malade prirent une odeur nauséeuse qui rappelait exactement celle d'un cadavre qu'on vient d'ouvrir.

« L'autopsie eut lieu seize heures après la mort. La sonorité tympanique du côté malade était la même; les espaces intercostaux résistaient à la pression du doigt avec une tension et une élasticité tout à fait semblables à celles d'une balle de caoutchouc. Le thorax ayant été ponctionné avec un petit trocart à hydrocèle, l'air sortit avec un bruit éclatant et avec une telle impétuosité, qu'il éteignit à plusieurs reprises la flamme d'une chandelle présentée à quelques pouces de l'orifice. Ce gaz n'était pas inflammable, il était parfaitement inodore. Les surfaces costale et diaphragmaliquc de la plèvre étaient revêtues d'une couche épaisse de lymphe plastique. La quantité du liquide épanché s'élevait à 38 onces : c'était une sérosité trouble, mélangée de flocons de lymphe coagulée ; il n'y avait

DE l'emphysème en PARTICULIER. 359

pas une goutte de pus. Le poumon, comprimé et refoulé contre le médiastin, se laisse insuffler; il est d'ailleurs parfaitement sain. ))

L'action mécanique exercée par le gaz, dans le pneumothorax, sur les organes voisins, a pour efïet la compression elle déplacement du cœur, qui sont un peu contestés par M. BéhierS mais parfaitement admis par M. Trousseau, qui explique ainsi l'élévation notable du pouls qui se produit ordinairement chez les individus affectés d'épanchement gazeux, « ce qui ne veut pas dire qu'il soit fébrile ^ n Quant an refoulement du diaphragme et au déplacement du foie que M. Béhier semble regarder comme plus possibles, nous serions assez porté à penser qu'ils doivent être plutôt plus rares, la compression exercée par l'air inira-pleural ayant lieu surtout dans le sens transversal, à cause de la moindre l'ésistance qu'offre le tissu pulmonaire.

En résumé, l'action de l'air sur la plèvre est trèsbénigne si ce fluide ne s'épanche qu'en quantité assez limitée et s'il reste dans cette cavité en quelque sorte à l'état enkysté , ou même s'il se renouvelle assez lentement pour que la résorption ait le temps de se faire à mesure qu'il se reproduit. Dans ce dernier cas, il est facile de comprendre que plus la plèvre sera saine, mieux elle sera disposée à absorber le gaz : aussi, tandis qu'une quantité même peu considérable de gaz pourra produire des désordres graves en n e-

' Op. cit., p. 455.

* Trousseau, Clinique médicale^ S^édit., t. p.66S.

360 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPDYSÊME.

tant pas résorbée, si la plèvre est soit déjà lésée soit en état d'imminence morbide, par suite du voisinage de tubercules, un épancbement aussi abondant et même plus n'amènera pas de troubles sérieux, parce que la plèvre se trouvera dans les conditions les plus physiologiques. La persistance du pneumothorax pendant des semaines, pendant plusieurs mois, sans le moindre symptôme grave, à la suite, par exemple, de rupture de vésicules emphysémateuses, s'explique parfaitement de la sorte, comme le montrent les observations de Ranking, de Thorburn, de Walshe, etc.^ Du reste, lors même que nous n'aurions pas eu l'appui de l'expérience clinique, l'expérimentation physiologique nous montrerait que les choses doivent se passer ainsi.

Nous avons produit artificiellement un pneumothorax chez des lapins en ponctionnant leur paroi thoracique et refoulant ensuite dans la plèvre l'air d'une seringue adaptée au trocart. La quantité d'air injectée était tantôt de 60, tantôt de 100 centimètres cubes. Chez tous ces lapins affectés ainsi artificiellement et à plusieurs reprises de pneumothorax, nous avons trouvé la plèvre costale enflammée ainsi que la paroi thoracique elle-même; de plus, nous avons constaté une phlegmasie pulmonaire, bien entendu du côté injecté, — variant de la congestion simple jusqu'à la pneumonie la mieux caractérisée, avec même parfois quelques points gangréneux, — sans compter

' Ranking, Bril. nied. Journ., 25 août 1860. Thorburn el Walshe, eod. loo.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 361

les phénomènes purement mécaniques qui étaient aussi très-marqués.

Mais ces expériences sur les lapins sont-elles bien concluantes? Evidemment on peut faire une objection très-sérieuse, et dire que les lésions viscérales et autres ont été produites en grande partie, sinon en totalité, par le traumatisme opératoire. En effet, il n'est pas impossible qu'en introduisant un Irocart à 2 ou 3 centimètres de profondeur dans le thorax d'un lapin, on intéresse grièvement le poumon. De plus, (ont le monde connaît le faible degré de résistance vitale de ces animaux. Par conséquent, ces expériences, sans être complètement dénuées de valeur, n'ont pas une autorité suffisante pour décider la question du degré de nocuité de l'air dans ce cas. Aussi, poursuivant nos recherches, nous avons expérimenté sur des chiens que nous avons choisis à dessein aussi vigoureux que possible, afin que les résultats obtenus i| chezces animaux pussent assez légitimement êtrerap- I prochés des faits de la pathologie humaine. Dans ces !i circonstances, les phénomènes se sont montrés tout I différents. Sur deux chiens notamment que nous )| avons pu conserver longtemps, nous avons injecté y tous les deux jours de 100 à 150 centimètres cubes I d'air par le même procédé que nous avions employé ^chezles lapins, et cela pendant un mois chez l'un, [( et pendant six semaines chez l'autre. Ajoutons encore ï^que dans la dernière semaine, nous injections 200 et limômeSOO centimètres cubes. Ces animaux s'étaient i^si bien habitués à ces expériences, qu'au bout de peu

362 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÉME.

de temps, il n'était môme plus nécessaire de les^ maintenir, ils se couchaient pour ainsi dire d'euxmêmes sur le côté et ne bougeaient plus jusqu'à ce qu'on leur eût retiré le trocart. Ils n'ont jamais paru sensiblement affectés par cet épanchement gazeux relativement considérable. De temps en temps, notre ami M. Leconte a eu l'obligeance d'analyser le gaz intra-pteural et, comme nous l'avons indiqué plushaut, il a toujours observé que la proportion d'oxygène était plus ou moins diminuée, selon le séjour plus ou moins long qu'avait fait l'air dans la cavité séreuse ; la quantité d'acide carbonique était en proportion inverse de celle de l'oxygène. Ces chiens, se portant à merveille, malgré ce régime d'expériences pathologiques, nous avons eu recours au poison pour les faire mourir, et examiner l'action produite par le contact si souvent répété de l'air. Nous n'avons pas constaté la moindre pleurésie ni la moindre pneumonie ; la plèvre avait son aspect le plus normal, et ne présentait pas la plus petite trace de phlegmasie. Le poumon a été trouvé un peu affaissé, revenu sui* lui-même, mais c'était le seul effet produit par le gaz.

Ces expériences, que nous avons tenu à conduire avec le plus grand soin, nous paraissent concluantes et prouvent selon nous parfaitement l'innocuité de l'air en contact avec la plèvre, lorsque cette membrane se trouve tout à fait saine, et lorsque ce con* tact n'a pas lieu sans cesse, c'est-à-dire quand le gaz ne se renouvelle qu'à mesure qu'il est résorbé.

CHAPITEE IV

PNEUMOPÉRICARDE.

La présence de gaz dans le péricarde, pendant la vie, est un fait assez peu commun, du moins à en juger parles rares observations qu'on trouve dans les auteurs. Telle n'est pas cependant tout à fait l'opinion d'un homme on ne peut plus compétent en pareille matière, M. le professeur Bouillaud, qui nous a assuré en avoir noté des cas assez nombreux : aussi regrettons-nous vivement de n'avoii' pas à notre disposition ces précieux matériaux pour donner une esquisse moins incomplète de cette pneumatose.

Les raisons qui nous ont empêché d'admettre un pneumothorax essentiel nous font rejeter également la possibilité d'un pneumopéricarde essentiel. Du reste, l'existence même du pneumopéricarde, en dehors de toute perforation de la séreuse, est loin d'être admise par les auteurs qui se sont le plus spécialement occupés de cette question. Ainsi, d'après Laennec, cette lésion devrait être considérée comme un phénomène cadavérique ou ne se produirait que dans la période ultime de la vie. Louis, dans son mémoire sur la péricardile, ne mentionne même pas le pneumopéricarde, et Stokes, tout en admettant sa possibilité dans des cas d'inflammation de la séreuse

364 DEUXIÈME PARTIB. — DE l'eMPHYSÈME,

cardiaque, dil n'en avoir jamais coiislalé analorniqueinenL', et le seul cas qu'il croit avoir observé est loin d'être à l'abri de toute critique.

Un cas sur lequel un auteur anglais s'est fondé pour admettre une pneumatose essentielle du péricarde est le suivant :

« A l'autopsie d'un individu mort de fièvre typhoïde et qui avait présenté les signes d'un emphysème généralisé de la partie supérieure du corps, on i trouva également le poumon emphysémateux et le péricarde complètement distendu par des gaz. Le sang du système veineux hépatique était mousseux. Il existait de l'air dans les veines de la rate et des reins, dans les deux veines caves, dans les jugulaires, l'artère pulmonaire, dans les cavités droites du cœur. Les veines pulmonaires n'en contenaient point, non plus que la veine porte. On ne put découvrir aucune déchirure aux poumons'. »

Ce cas de pneumo-péricarde est-il le fait d'une lésion cadavérique, ou bien s'est-il produit pendant la vie? Il est peut-être possible que, sous l'influence de l'adynamie profonde qui frappe certains malades affectés de fièvre typhoïde, il se soit produit un trouble grave, un défaut d'action du système vaso-moteur et qu'alors les gaz contenus dans les vaisseaux sanguins ainsi privés de Tinflux nerveux aient pu s'échapper et produire cette espèce d'infiltration gazeuse généralisée

' W. Stokes, The diseases of tlie heart and Ihe aorla. Dublin, 18S4, p. 21.

» Marslon, Med. Tim. aud Gaz., 1857.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 365

qu'on a constatée à l'antopsie, et qui déjà avait envahi avant la mort la partie supérieure du corps. Ce cas pourrait également se rattacher aux pneumatoses ou empliysèmes par septicémie; entre ces deux hypothèses, nous n'osons guère nous prononcer. On conçoit, du reste, qu'en présence d'ohservalions aussi peu circonstanciées, nous dirons même aussi incomplètes, nous ne donnions ces exphcations qu'avec la plus grande réserve.

Quant au cas observé et relaté par M. Bricheteau', où l'on a trouvé à l'autopsie la membrane séreuse cardiaque distendue par des gaz très-fétides, les détails de l'observation nous portent à croire que le développement de gaz dans le péricarde a eu lieu peu de temps,quarante-huit heures environ, avantla mort, ainsi que la symplomatologie le montre; c'est donc un cas authentique de pneumopéricarde produit en dehors de toute solution de continuité de ce sac sérotibreux ; du reste voici l'observation :

P*'* (Jean-Michel), âgé de cinquante-neuf ans, d'une constitution robuste et d'une force prodigieuse, accoutumé dès sa jeunesse aux souffrances de la guerre, faisait souvent des excès de travail et de boisson. 11 avait été blessé grièvement, il y a quelques années, par un timon de voiture, qui l'avait rudement frappé à la poitrine. Ce fut à dater de cette époque que P*** commença à se plaindre d'une douleur qu'il disait occuper l'estomac; cette douleur, du reste, ne l'empêchait pas de travailler, mais elle l'incommodait quelquefois tellement, qu'il avait recours à l'opium pour la calmer.

Depuis longtemps le malade éprouvait une sensation singu-

^ Arch. géo. de méd., J844, p. 534.

366 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPII YSÈME.

lière dans la poitrine et sentait un mouvement de pulsation et de reptation, qui lui faisait dire qu'une bête le rongeait. Sa femme, que j'ai interrogée, assure qu'elle entendait dans sa poitrine un bouillonnement qui montait vers la tête. P***, ayant eu l'imprudence de passer vingt nuits sans dormir pour garder une maison écroulée, tomba malade, fut saigné deux fois et entra à l'hôpital Necker le 27 mars 1835.

Le 28, j'examinai avec soin le malade et, lui ayant trouvé le côté droit de la poitrine obscur à la percussion, avec un peu de râle crépitant et des crachats légèrement pneumoniques, je prescrivis une nouvelle saignée du bras. La respiration était d'ailleurs peu gênée, et le malade ne paraissait éprouver aucune anxiété; le pouls était lent, petit, intermittent.

Les 29, 30, 31, le malade allant mieux, je me contentai de prescrire un looch gommeux; mais le 1" avril, le malade éprouva beaucoup d'angoisses, il était obligé de se tenir la tête très-élevée sur son oreiller. J'auscultai le cœur, je constatai un bruit du à une fluctuation, à un véritable flot de liquide, correspondant à chaque contraction du cœur et qu'on ne pouvait pas mieux comparer qu'au bruit que fait une aile de moulin qui frappe successivement l'eau, ou à celui qu'on produit en soufflant fortement avec un tube dans un vase contenant du liquide. La région du cœur paraissait plus sonore que dans Pétat normal; pouls petit, irrégulier; délire, anxiété.

Le 2 avril, cet état s'était aggravé.

Le malade succomba le lendemain. On avait diagnostiqué un hydro-pneumopéricarde.

Autopsie. — Les côtes ayant été sciées avec précaution, on s'aperçut que le péricarde avait des dimensions considérables, qu'il était tendu et rendait un son clair à la percussion. Un bistouri ayant été enfoncé dans cette enveloppe du cœur, il s'en échappa avec un sifflement considérable, entendu par tous les assistants, un fluide gazeux d'une odeur très-fétide, purulent,

DE l'cMPHYSÈME en PARTICULIER.

jaunâtre et conlenant des flocons albumineux. Tout le cœur était recouvert d'une fausse membrane grisâtre, chagrinée, ancienne, et ressemblant à l'intérieur de l'estomac du veau. Cette fausse membrane recouvrait également la face interne du péricarde ; elle avait beaucoup de consistance et 2 centimètres d'épaisseur dans plusieurs points ; à la surface du cœur elle était séparée du tissu de ce viscère par une couche graisseuse, dense, fortement adhérente.

Le cœur, coupé en plusieurs endroits, ressemblait exactement à un morceau de porc, dont le lard fait opposition avec la chair musculaire. Le tissu du cœur était mou, et ses cavités dans l'état normal. Les poumons étaient tuméfiés, œdémateux, et le siège d'une congestion sanguine manifeste; le droit avait de nombreuses adhérences avec la plèvre costale. Les organes abdominaux ne présentaient rien de remarquable.

Dans ce cas, l'origine des gaz trouvés dans le péricarde a élc la décomposition du liquide purulent épanché dans cette membrane : leur nature, révélée assez clairement par leur odeur caractéristique, ne laisse guère de doute sur cette question. Il n'en est pas de même dans le fait suivant, où l'absence de symptômes inflammatoires nettement accusés et le défaut de détails circonstanciés permettent d'assigner au gaz épanché une origine probablement différente.

Un homme âgé de quarante-sept ans avait vu sa santé se détériorer depuis trois ou quatre ans, sans avoir voulu suivre aucun régime. De tous les renseignements qu'on put recueillir sur l'origine et les progrès de sa maladie, c'est qu'il avait successivement perdu ses forces et son appélit, et que la cause principale de ses souffrances consistait dans une agitation, un battement et une sensation d'anxiété dans la région du cœur, avec difficulté de dormir et des rêves effrayants. Lorsque le docteur

DEUXIÈMIÎ l'Ain lE.

— DE l'emphysème.

Johnson vit cet individu, il le trouva dans un état notable de marasme; la peau avait la couleur propre aux personnes chiorotiques, le pouls était faible et irrégulier, les jambes œdématiées, l'appétit presque nul, et l'exercice du corps le plus ordinaire déterminait aussitôt des menaces de suffocation. Le malade était abattu et très-irritable; les fonctions des intestins s'exécutaient régulièrement, le thorax résonnait parfaitement dans toute son étendue; mais dans la région du cœur, le choc produit par la percussion était bien plus sonore que dans les autres points. Les mouvements du cœur paraissaient excessivement faibles, ils étaient à peine perceptibles et irréguliers comme le pouls. Le malade mourut subitement dans le mois de février 1824.

Autopsie. — Malgré l'état d'amaigrissement du corps entier, il y avait une quantité remarquable de tissu adipeux jaunâtre dans le thorax et l'abdomen; les muscles amaigris étaient d'un rouge vif. Tous les organes du bas-ventre étaient sainsj il en était de même des poumons, mais ils étaient séparés l'un de l'autre antérieurement par le péricarde, qui formait un sac membraneux, translucide, distendu par un fluide élastique, dont l'accumulation considérable avait aminci les parois. Le cœur était très-petit, remplissait à peine la moitié de ce sac séro-fibreux. Les fibres charnues avaient l'aspect d'un muscle passé au gras. Toute la masse de l'organe était ou ne peut plus molle et ne pouvait être prise entre les mains sans se déchirer. Les parois du ventricule avaient 3 lignes d'épaisseur au plus; celles de sa cavité étaient plus ramollies ; il contenait à peine quelques gouttes de sang, dont on ne trouvait qu'une petite quantité dans les gros troncs vasculaircs. Les vaisseaux particuliers au cœur n'offraient rien de remarquable

Quoique les détails de cette observation manquent de précision, quoiqu'il y ait aussi un grand nombre

^ Johnson, Med. chir. Review, t. Vf, p*. 1825.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

de choses omises qu'il eût été intéressant de connaître, nous croyons avoir là un cas de dégénérescence, ou mieux substitution gaisseuse du cœur. Cet organe a été trouvé profondément altéré dans sa structure, et, par suite, dans les propriétés physiques de son tissu, lequel était devenu d'une mollesse, d'une friabilité excessive, d'une consistance presque nulle. Il n'est donc pas étonnant, il est même vraisemblable que le sang ayant subi les modifications morbides qu'entraîne cette lésion organique du cœur, les gaz auront eu moins de tendance à rester en dissolution ou en suspension dans ce liquide; et alors, ne trouvant dans les parois cardiaques qu'une résistance insignifiante, ils ont pu s'infiltrer à travers leur tissu ramolli, et envahir ainsi le péricarde. Telle est l'explication qui nous paraît la plus admissible.

Nous arrivons maintenant aux cas dans lesquels la production du pneumopéricarde a eu lieu, par suite d'une communication anomale de cette séreuse avec l'appareil respiratoire ou digestif, ce qui est le plus fréquent, ou encore par suite d'une plaie du cœur.

L'observation la plus remarquable de pneumopéricarde par perforation est celle que donne Graves avec de longs détails, dans la cinquante-deuxième leçon de sa Clinique, et qui est résumée par M. Jaccond, de la façon suivante :

Une femme de vingt-cinq ans avait un abcès du foie ; dans l'espace de quelques jours, la tumeur hépatique donna à la percussion une sonorité lympanique. Douze jours après, douleurs vives dans la région du cœur, palpitations violentes, DEM\RQUAY. — Pneumot. 2-4