DEUXIÈME PARTIE

offre un type du gcni-e dont nous nous occupons en ce moment.

Le 26 juillet 1861 est entré dans mon service, à l'hôpital Nècker, salle Saint- Pierre, n° 31, Joseph-Louis Chapal, âgé de trente-six ans, plombier, rue du Chemin de Fer, 30, quatorzième arrondissement. Constitution moyenne. Le 15 de ce mois, en manoeuvrant une grue, il avait reçu un choc sur le côté droit de la face; une abondante épistaxis avait eu lieu, uniquement par la narine correspondante. Les deux paupières ne se gonflèrent pas immédiatement, selon le blessé, mais après la suppression de cette épistaxis, soit que la présence du sang ait momentanément fermé la communication accidentelle de la fosse nasale avec le tissu cellulaire palbébral, soit que, plus vraisemblablement peut-être, grâce à la lenteur du développement de l'emphysème, la tuméfaction ait échappé à son début ; la joue n'avait pas tardé non plus à se tuméfier.

27 juillet. Le gonflement des paupières ne leur permet pas encore de s'ouvrir spontanément ; ce n'est qu'en les écartant avec les doigts qu'on parvient à découvrir le globe oculaire, d'ailleurs parfaitement sain. Ce gonflement est dû tout entier à un emphysème des plus caractérisés; l'air s'y déplace avec crépitation sous la pression des doigts ; ce phénomène se montre ici avec une netteté frappante. La pression fait refluer l'air d'une paupière dans l'autre, etj si l'on comprime cette dernière à son tour, le gaz repasse dans celle qui s'était vidée et alfaissée sous le doigt, et la développe de proche en proche, avec crépitation, et en dessinant à travers la peau des cellules polyédriques, dont on pourrait compter et mesurer les facettes. A chaque cellule qui se déplisse, la crépitation se produit; on voit et on sent la bulle marcher. Chaque paupière se gonfle ainsi par une pression alternative, comme si on y injectait de l'air, et rappelle un lobule pulmonaire qu'on insuflle. L'emphysème ne se réduit qu'en passant d'une paupière

DE l'emphysème en PARTICULIER. 153

dans l'aulre, et sans qu'on aperçoive la moindre diminution dans la masse d'air extravasée ; le fluide ne ressort pas par Touverture d'entrée. Par la pression des paupières, il se forme sur le sac lacrymal, et au-dessus, dans la direction du canal nasal, une tumeur du volume d'un haricot, sans changement de couleur à la peau et non crépitante; c'est un épanchement d'air dans un décollement très-circonscrit.

Limité en dedans et en haut par la base de l'orbite, l'emphysème s'étend en dehors jusqu'à l'oreille, et, en bas, sur la joue, jusqu'à la symphise du menton.

29 juillet. L'emphysème a disparu de la joue, mais s'étend encore jusqu'à Toreille.

30. La paupière supérieure seule est encore un peu lumé- " fiée, bien qu'il n'y ait plus ni crépitation, ni douleur. Le malade sort.

C'est principalement à cause de la description détaillée des symptômes physiques de l'emphysème de la face que nous avons rapporté cette observation.

Le diagnostic de l'emphysème de la face est des plus faciles. Dans certains cas douteux, où les autres signes manquent, l'emphysème, reconnu, peut servir à bien établir la nature et le siège de la lésion dont il procède. Pour cela, on engage le malade à souffler, tout en tenant fermées la bouche et l'ouverture des fosses nasales ; on voit alors l'emphysème augmenter de volume, et on peut, à coup sûr, affirmer que là où se produit le gonflement par suite de l'eff'ort, existe la solution de continuité recherchée. L'épreuve contraire peut encore faire reconnaître le siège de cette solution de continuité. Cette épreuve consiste à

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comprimer l'air infiltré; là oij il s'échappera par suite delà compression, existera la lésion.

L'emphysème consécutif aux lésions des fosses nasales et de leurs appendices n'offre par lui-même aucune gravité et ne paraît pas avoir d'influence fâcheuse sur ces lésions. Ces affirmations sont également vraies, même alors qu'il occupe le tissu cellulaire intrà-orbitaire. Souvent, en effet, certains maquignons le développent fort innocemment pour les vieux chevaux, chez ces animaux qui ont les yeux trop enfoncés dans l'orbite. A cet effet, ils pratiquent une petite incision sous la paupière ; puis, à l'aide d'un chalumeau, ils y insufflent de l'air, lequel enfle les tissus et fait ressortir le globe de l'œil. On a même vu des conscrits recourir à ce coupable moyen pour produire chez eux l'exophthalmie.

La marche de l'emphysème est variable. Il peut survenir immédiatement après l'accident ou bien plusieurs heures après celui-ci. Les conditions de sa production sont souvent très-transitoires : on voit un caillot, bientôt remplacé par une cicatrice, fermer la déchirure de la muqueuse. Par contre aussi, cette ouverture peut persister longtemps, et même, exceptionnellement, rester fistuleuse. Il résulte delà que la durée de l'emphysème de la face est variable; qu'en général, il est de courte durée, mais qu'il peut quelquefois persister de vingt à trente jours. 11 se termine par résolution ; le fait exceptionnel que nous allons rapporter tout à l'heure, ne doit pas infirmer cette règle générale.

DE l'emphysème en PARTICULIER. J Ô5

Le traitement de l'emphysème de la face consiste, la plupart du temps, à recommander au malade de s'abstenir de tout effort d'expiration. C'est seulement dans le cas où le gonflement des paupières serait par trop considérable que l'on pratiquerait quelques ponctions, à différents intervalles, jusqu'à guérison delà lésion primitive.

Nous ajouterons ici à l'histoire de l'emphysème consécutif aux lésions des fosses nasales et de leurs dépendances, telle que nous venons de l'exposer d'après les faits journellement observés, le récit de cas exceptionnels se rapportant toujours à notre sujet et les réflexions qu'ils nous ont inspirées.

Jusqu'ici nous avons vu l'emphysème siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané. Cela présuppose (comme l'air pénètre des parties profondes dans les parties superficielles) la déchirure de la muqueuse, la fracture du squelette et au moins encore la déchirure du périoste. Or, si, par hypothèse, le périoste, au lieu d'être déchiré au niveau de la fracture, était simplement décollé dans une certaine étendue, qu'arriverait-il? N'est-il pas évident que l'air ne passerait plus dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais que, pour peu que l'ouverture d'entrée fût étroite et anfractueuse, il séjournerait sous forme de collection entre l'os dénudé et le périoste ? Que si, toujours par hypothèse, de violents efforts d'expiration se renouvelaient souvent, l'air, fortement comprimé, ne pourra-t-il pas décoller (si la région s'y prête) le périoste dans une nouvelle étendqe, par conséquent

156 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPHYSÈME.

s'accumuler en quantité plus grande et déterminer un accroissement de la tumeur? Enfin, la solution de continuité de la muqueuse et de l'os fracturé ne peut-elle pas se terminer par une fistule, soit à cause du passage des gaz, soit pour tout autre motif? On aura alors une tumeur aérienne, permanente, susceptible d'être réduite, mais se reproduisant au moindre effort, dans laquelle bientôt, à la limite du décollement périostal, se développeront des ostéophytes circulaires, tout aussi bien qu'on les voit survenir autour de l'épanchcinent sanguin du cephalaematome.

Le lecteur appréciera si les choses n'ont pas dû se passer ainsi dans les observations que nous allons transcrire ici, et dans une autre de même nature, mais se rapportant à l'emphysème par lésion de l'oreille et de ses dépendances, et que nous ferons connaître un peu plus loin. La première nous montre la formation de la tumeur aérienne et son existence précaire ; car la fistule ne se produit pas et la terminaison a lieu par soudure des fragments de la fracture et résolution de la tumeur. La seconde, au contraire, sans nous faire assister à la phase de formation, nous montre le fait accompli.

Le 26 mars 1862, est entré dans mon service à l'hôpital Beaujon, pavillon 2, lit 16. Louis Thomas, âgé de seize ans, d'une forte complexioti, maçon, rue de la Tour, 4. Le jour même, il était tombé d'un deuxième étage. Il perdit connaissance ; on le coucha. En revenant à lui, au bout de deux heures, il eut un vomissement de sang, et un crachement de sang abondant, qui ne reparurent plus ; mais il moucha du sang pendant les huit jours suivants.

DE l'emphysème en PARTICULIER.

Le lendemain de l'entrée du blessé, je constatai sur le front, à gauche, une tumeur du volume et de la forme de la moitié d'un gros œuf, coupé suivant son axe, tumeur molle, fluctuante, sans caillots appréciables. Le doigt, en la déprimant, sentait une fracture dirigée d'avant en arrière, d'environ 3 centimètres de long, située sur la bosse frontale, commençant à l'œil, et allant se terminer sous le cuir chevelu. On la suivait nettement à l'aide d'un très-notable enfoncement du fragment interne. C'était donc une fracture de la paroi externe du sinus frontal. Deux jours après, je notai du gargouillement dans la tumeur. M'avait-il échappé d'abord, ou l'air ne s'était-il introduit que plus tard sous le décollement? Mon travail était en ce moment même sur le métier, et le soin que je devais mettre à la recherche de l'emphysème fera peutêtre pencher vers la deuxième hypothèse.

Le liquide séro-sanguin probablement se résorba peu à peu, et, à mesure, le gargouillement changeait de timbre ; sur la tin, alors que la présence du liquide ne se révélait que par le gargouillement même, c'était comme un bruit parcheminé. Ce symptôme existait encore le 8 avril, mais on ne le trouva plus le lendemain.

Ainsi fracture du sinus frontal avec écoulement sanguin et écoulement aérien, avec hémorrhagie et emphysème K

Nous ne rapporterons pas le reste de l'observation, qui n'a plus de rapport avec notre sujet. Le malade sortit guéri le 9 mai suivant.

Nous arrivons à notre second fait. Il nous paraît si intéressant, que, malgré la longueur de sa narration, nous n'en retrancherons rien. 11 est dû à M. Jarjavay, et nous l'extrayons de notre traité des tumeurs de l'orbite.

' M. Morel-Lavallée, Mémoire sur l'emphysème traumatique (Gazelle médicale, 1864).

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Le 7 du mois de septembre 4850 entra à l'hospice des Cliniques (où M. Jarjavay remplaçait alors, en sa qualité d'agrégé, M. le professeur J. Cloquet) un malade âgé de vingt-cinq ans, nommé Aimé Rayé, pour y être traité d'une tumeur située sur la région latérale droite du crâne. C'est un homme dont le système musculaire est peu développé ; il est maigre, et a vécu au milieu des privations dans la Bourgogne, où il a quelque temps mendié son pain. Dès l'âge de neuf ans environ, il a eu des douleurs sourdes dans la région frontale, douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure, quelque légère qu'elle fût. Plusieurs fois, après avoir tenté de se couvrir la tête, il a été obligé, vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises, s'il avait eu l'imprudence de manger. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient à des intervalles inégaux, laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux. A l'âge de dix-huit ans, Rayé fit une chute d'un grenier à foin sur le sol, et resta sans connaissance pendant quelques jours ; il guérit néanmoins au bout d'un mois, époque à laquelle il remplit les fonctions de domestique. Du sang était, dit-il, sorti par la bouche ; il ne peut donner aucun autre renseignement précis ^ur son état, iiisur le traitement qu'Oh lui a fait suivre-, toujours est-il qu'il n'avait pas de plaie au front et que, plus tard, il ne présentait aucune trace qui annonçât une lésion traumàtique récente ou ancienne dans la région aujourd'hui affectée. Depuis cet accident, l'odok-at a été perdu et ne s'ëst jamais rétabli. Néanmoins, les forces étant revenues, le malade s'est livré à ses occupations habituelles, malgré quelques migraines dont il a eu à souffrir de temps à autre. Ce n'est que vers le mois de décembre 1849 que les douleurs, devenues plus vives, ont appelé son attention sur l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse, et sur elle s'est alors développée une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, qui paraissait surajoutée et qui

DE l'eMPHYSÈMK en PARTICULIER.

n'a pas cessé de grossir peu à peu pendant tout l'hiver.

Au mois de juin 4850, eti même temps que cette tumeur se développait du côté de la partie supérieure de la tête, l'œil droit est devenu plus proéminent et s'est abaissé au-dÊssoiis du niveau de l'œil gauche. Quelques troubles de la vision se sont manifestés dans le dernier été et se sont dissipés. Les douleurs étant cependant devenues plus fortes et gravatives, en même temps que l'apophyse orbiiaire externe et la tumeur crânienne augmentaient de volume, le malade a été forcé de cesser son travail, et s'est résolu à quitter son pays pour venir à Paris demander les secours de l'art. Voici ce qu'il a présenté à l'observation :

Une tumeur oblongue s'étend depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital. Elle est uniforme, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre une résistance très-grande et résonne Sous la percussion sur tous les points de la périphérie. Mesurée d'avant en arrière, le mètre appliqué sur sa convexité, elle a 23 centimètres; elle en présente 21 dans sa plus gtande largeur, A sa base, on constate, par le toucher, sous la peau, des pointes osseuses, séparées les unes des autres par des intervalles ànguleuxj ressemblant assez bien à une série d'apophyses coronoïdes ; ces dents sont très-prononcées au niveau du frontal ; elles sont petites vers la partie postérieure et supérieure de la tumeur. Une plaque osseuse se trouve détachée des os dti crâne dans la partie antérieure et inférieure. Partout ailleurs, le doigt constate que les téguments sont souples, amincis, sans parcelles osseuses dans leur épaisseur.

L'apophyse orbitaire externe est aussi grosse qu'une noix; les paupières paraissent abaissées; Tœil droit a été repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé. C'est de l'apophyse orbitaire externe et de la moitié externe de l'arcade sourcilière que semble partir la tumeur dont il vient d'être question. Vers la ligne médiane du front, l'os frontal ne présente en effet aucune altération dans sa forme.

160 DEUXIÈME PARTIE. DE l'eMPBYSÈME.

La pression avec les doigts ne cause aucune douleur dans cette poche cutanée qui se laisse déprimer et revient bien vite à sa forme première ; mais le malade sent comme un poids dans la partie tuméfiée, et parfois il est pris d etourdissements. Il raconte que, deux fois, au moyen d'une compression qu'il avait exercée avec son poing, sur la tumeur, il avait pu la faire disparaître en grande partie. M. Jarjavay a luimême obtenu cet affaissement de la tumeur et noté les sensations remarquables qu'il éprouve au moment où la compression est faite. Il lui semble sentir, pour employer son langage, quelque cime qui court dans l'apophyse orbitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit. De là, ce courant gagne la partie antérieure du cou, où il cause un certain chatouillement : presque aussitôt, suffocation, toux violente, rougeur de la face et larmoiement. Deux fois répétée, cette exploration a donné lieu deux fois aux mêmes phénomènes. A chaque fois, quand la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse, qui avait son siège dans la poitrine, était si grande, que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet élat pénible diminuait ou cessait entièrement, quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche ; sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. L'auscultation, pratiquée pendant cet examen sur la racine du nez, permettait de percevoir un sifflement dont l'intensité était variable suivant le degré de pression. Le même phénomène avait lieu au niveau de l'apophyse orbitaire externe, mais à un moindre degré. Si l'on recommandait au malade de se moucher, l'oreille étant encore appliquée sur la partie inférieure de la région frontale, on percevait le môme sifflement, et parfois des craquements rares, comme ceux que donnerait un râle muqueux. Cependant la tumeur ne se développait pas alors d'une manière très-sensible.

DE l'emphysème en PARTICULIER. 161

L'exploration des fosses nasales faite avec une sonde permet de constater qu'aucune tumeur n'existe dans ces cavités. Les gaz qui viennent de la poitrine passent librement dans la fosse nasale droite, tandis que la narine gauche est fermée par une pression faite avec le doigt sur l'aile correspondante du nez ; ils ne passent, qu'en produisant un sifflement dans la fosse nasale gauche, les mêmes précautions étant prises à l'égard de la narine droite. Rien n'apparaît dans le fond de la gorge; mais le doigt, introduit derrière le voile du palais, louche, vers la partie supérieure du bord externe de l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche, une tuméfaction dure, comme osseuse, non limitée du côté de la voûte pharyngienne.

Le sens de l'odorat est aboli ; la sensibilité tactile de la membrane pituitaire est conservée. L'ouïe est intacte ; les saveurs sont intégralement perçues ; mais certaines substances, tels que le fromage, le beurre, paraissent moins sapides, moins agréables que autrefois. Le malade fait remonter la perte

' de l'odorat à l'époque de la chute dont il a été question. D'ailleurs, l'appétit est bon, les digestions sont régulières et

I faciles. Rayé ne se plaint de rien, s'il n'était sujet à des étourdissements et n'éprouvait une sensation à peu près constante de poids dans la partie antérieure et latérale droite du crâne. Deux jours après l'entrée du malade à l'hôpital, une ponc-

; tion est pratiquée avec un trocart explorateur. A peine la tige métallique est-elle ôtée de la canule, que des gaz s'échappent par ce conduit et qu'on voit la peau se déprimer. La pression sur la tumeur établit un courant de gaz rapide, que l'on peut percevoir avec la main. Immédiatement après cette opéra lion, les parties molles tégumentaires s'adaptent aux parties dures sous-jacentes et en dessinent les saillies et les an frac tuosités ; les dents osseuses limitent une large excavation, sur laquelle on sent une série de dépressions et d'érainences mamillaires.

Le iO septembre, quarante-huit heures après celle "ponc- DEMARQUA Y.— Pneumai. ^^

lion, la peau est de nouveau soulevée ; des efforts avaient été faits plusieurs fois dans la journée du 9 pour se moucher. Le 11, les mêmes efforts ayant été renouvelés, la tumeur est presque aussi volumineuse, la peau presque aussi tendue qu'au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Los jours suivants, la santé de Rayé n'est altérée que par une inflammation de l'amygdale gauche et des piliers correspondants, laquelle se développe le 12 septembre et disparaît complètement au bout de trois jours, sous l'influence d'une application de sangsues au niveau de l'angle gauche de h mâchoire inférieure et de gargarismes astringents.

Le ^20 septembre, nouvelle ponction ; même résultat que le 9 Le malade évitant de se moucher avec force, la tumeur ne reparaît pas les jours suivants -, cependant des douleurs se font sentir de temps à autre dans la partie afl^ectée. Au bout de six jours, la peau est déjà adhérente du côté du sommet de la tète ; l'angle orbitaire externe est manifestement moins volumineux ; les pointes osseuses se sont rapprochées des os dont elles s'élèvent. Ce retrait s'effectue d'une manière uniforme du 26 septembre au 8 octobre, et la peau est collée aux parties sous-jacentes dans les deux tiers supérieurs de l'étendue qu'occupait la tumeur. Rayé, ne souff-rant plus, veut partir ; il quitte la Clinique le 8 octobre.

L6 malade rentre à l'hôpital et l'observation est reprise le 3 novembre suivant. A celle époque, la peau est un peu soulevée au-dessus de la queue du sourcil droit ; les <lcuX paupières sont toujours déprimées, ainsi que l'œil , mais la tumeUir n'est grosse que comme un petit œuf. Elle présente, d'a.lleurs tous les caractères des tumeurs déjà observées et qm s'étaient produites par deux fois. Le malade s'était plusieurs fois dans l'intervalle de temps oii nous l'avions perdu de vue' mouché avec force. Nouvelle ponction; issue du gaz et application des téguments sur les parties profondes. Les saillies osseuses qui soulèvent encore la peau sont manifestement moindres et affaissées.

DE l'emphysème en GÉNÉRAL.

Le 10, Rayé s'étant livré à des travaux pénibles aux envivirons de Paris, la tumeur reparaît; une incision de un centimètre d'étendue est pratiquée près de la racine des cheveux, vers la tempe, au-dessus des saillies osseuses de l'apophyse orbitaire externe et en arrière de la branche antérieure de l'artère temporale, dont on voit les battements. Introduction, entre les lèvres de celte petite plaie, d'une plaque double, sorte de bouton de chemise analogue à celui qu'employait Dnpuytren dans le traitement de la grenouillelte. La tige qui réunit les deux plaques, dont l'une reste au dehors, est canaliculée et donne issue au gaz, que l'on fait sortir aisément au moyen d'une compression légère. Le but que se proposait M. Jarjavay était d'éviter le retour de la fumeur en ouvrant aux gaz une issue artificielle et en favorisant l'établissement d'une fistule, qui serait devenue plus tard, pour ces gaz, une voie de sortie permanente ; mais ce but ne fut pas atteint, au moins de la façon dont l'avait espéré notre confrère. Une inflammation très-vive s'étant emparée de toute la poche, il se forma un vaste abcès, que M. Jarjavay fut forcé d'ouvrir au moyen d'une incision faite à la partie la plus déclive, au voisinage du sourcil. Le bouton à deux têtes dut alors être sup* primé ; il était, d'ailleurs, devenu complètement inutile.

A la suite de cette dernière opération, l'abcès se délergea, la peau se recolla, les lamelles osseuses, autrefois déjelées en dehors, parurent se rapprocher de la table interne, et le malade guérit en conservant toutefois une fistule du sinus frontal, par laquelle, chose remarquable, il ne s'échappe ni air, ni gaz d'aucune sorte. Il semble donc que le sinus a cessé de communiquer avec les fosses nasales et qu'il s'est fait, probablement par propagation de l'inflaramalion, une oblitération complète des voies normales.

164 DEUXIÈME PAUTIE. DE l'eMPHYSÈME.

§ 2. Emphysème par lésion ile l'appareil auditif.

Lesépanchemenls d'air consécutifs aux lésions de l'appareil auditif sont excessivement rares. La science en renferme à peine quelques exemples. Us affectent la forme de tumeur et non pas d'infiltration.

La cause anatomiquede ces épanchements est une perforation des cellules mastoïdiennes. Ces cellules, en elfet, communiquent avec l'oreille moyenne, qui, elle-même, est en rapport, par la trompe d'Eustache, avec le pharynx, de sorte que, lorsqu'elles sont ouvertes, l'air qui circule dans les voies respiratoires supérieures a hbre accès pour pénétrer jusque sous les tissus péricrâniens. C'est ce qui se produit principalement dans les expirations un peu brusques, tels que l'éternument, l'action de se moucher, etc.; alors l'air, poussé violemment, vient se heurter contre le péricrâne, qu'il décolle dans une certaine étendue, qui augmente à chaque effort nouveau jusqu'à production d'une tumeur plus ou moins volumineuse occupant la région latérale du crâne. Lorsqu'elle existe depuis un certain temps, elle offre les caractères suivants : située en arrière de l'oreille, elle s'étend en haut vers le pariétal, ou bien en arrière sur l'occipital, ou bien en avant sur le temporal. Si elle est volumineuse, elle recouvre à la fois une plus ou moins grande quantité de la face externe de ces os. Elle est élastique, indolente, rénitente et sans changement de couleur à la peau ; en partie réductible, sous la pression, elle se distend au contraire conside-

Dii l'emphysème en particulier. 165

rablement, si l'on ordonne au malade de souffler en tenant la bouche et les narines fermées. Sa consistance n'est pas partout la même. L'élasticité que nous avons déjà signalée se montre au centre surtout; à la périphérie, au contraire, on constate un cercle d'aspérités et d'éminences mamillaires qui la circonscrivent de toutes parts. Ces irrégularités sont surtout sensibles lorsqu'on a préalablement produit l'affaissement de la tumeur ; on les sent alors nettement se dessiner sous le cuir chevelu. La compression de la tumeur donne lieu à certains symptômes; d'abord la sensation d'un courant d'air qui se produit principalement à travers l'oreille externe si la membrane du tympan est ouverte, sinon dans le pharynx ; en outre, le malade éprouve un grand malaise, caractérisé par une pesanteur insolite, suivie d'abattement, d'énervation et d'inaptitude au travail.

Si l'on percute cette tumeur, elle rend un son clair et tympanique ; si l'on y enfonce un trocart, elle laisse échapper un fluide gazeux dont l'écoulement continue jusqu'à son affaissement. Ce fluide gazeux offre tous les caractères de l'air atmosphérique. La tumeur vidée ne tarde pas à se remplir de nouveau, surtout si le sujet fait quelque effort; la persistance du tympan favorise la réplétion de la tumeur ; néanmoins sa perforation n'empêche pas celle-là de s'accomplir quand même, aussi croyons-nous la destruction du tympan, qui a été proposée comme moyen curatif, tout à fait insuffisante pour donner un bon résultat.

Les causes occasionnelles du développement de

166 DEUXIÈME PARTIE. — UE l'eMPAYSÈME. j

ces tumeurs sont extrêmement obscures. Dans un cas, une tumeur semblable se développa à la suite d'une chute sur les pieds d'un lieu élevé, ce qui porte à admettre une fracture du rocher par contre-coup et avec persistance de la fissure osseuse ainsi produite. Dans d'autres cas, la tumeur se développa petit à petit et insidieusement.

Le diagnostic de ces tumeurs est extrêmement facile, tant en raison de leur siège spécial que des signes caractéristiques qu'elles présentent.

Le pronostic a une certaine gravité en raison des inconvénients qu'occasionne leur présence et des dangers qu'entraîne leur cure.

Loin de tendre jamais à disparaître spontanément, elles sont plutôt disposées à s'accroître. On a proposé, comme moyen curatif, la destruction du tympan, avec l'idée théorique que l'air, amené dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, s'échapperait préférablement par cette nouvelle issue, au lieu de s'engager dans les cellules mastoïdiennes et sous le péricrâne. Mais nous rapporterons un peu plus loin une observation dans laquelle la déchirure du tympan n'a pas empêché la tumeur de se former et de persister, en dépit de cette issue entièrement insuffisante.

Les ponctions simples amènent un affaissement momentané de la tumeur, qui ne tarde pas à se reproduire, La grande tendance de cette tumeur à se reformer nous porte à croire que l'inflammation produite par des injections irritantes serait insuffisante pour

DE l'eMPHYSÈMK m PARTICILIEU. 10^

amener une adhérence solide. 11 faut que le sac suppure, et, pour ce, deux procédés s'offrent au chirurgien, l'incision et le séton. Tous deux ont été appliqués et ont été suivis de succès.

Nous allons compléter notre description des tumeurs emphysémateuses consécutives aux lésions du rocher par le récit d'ohservations.

La Revue médico- chirurgicale (janvier 1854) rapporte le fait suivant, d'après le docteur Balassa, professeur à la Clinique chirurgicale de l'Université royale de Pesth ;

Le nommé Emeri Csolz, garçon de moulin à Kotskaner, se présënta le 7 janvier 1853, à la Clinique, pour une tumeur située à la moitié droite du crâne et otîrant une fois et demie le volume du poing. Cette lésion avait commencé à se développer sans douleur dans la région temporale, il y a cinq ans ; beaucoup plus tard survint une tuvneur analogue sur l'os pariétal ; cette tumeur augmentant, un médecin l'ouvrit, il n'en sortit que du sang et de l'air, mais elle se forma de nouveau aussitôt après la cicatrisalion de la plaie. La santé générale du jeune homme était bonne.

Le son tympanique à la percussion de cette tumeur ne laissait aucun doute sur la présence de l'air; mais d'où venait cet air? Les investigations de M. Balassa portèrent sur l'antre d'Higmorc et la trompe d'Eiistnche. En effet, l'apparition de la tumeur dans la région temporale pouvait laisser croire à quelque érosion du sinus maxillaire; pour cela, il tamponna l'oritice postérieur de la fosse nasale du côté droit, puis, faisant exercer une compression méthodique sur la tumeur, il plaça en même temps, devant la narine droite, une bougie allumée, puis une plume légère suspendue h un fil-, ni Ifi plume, ni la flamme ne vacillèrent. Désirant savoir si cette

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tumeur n'était pas due à quelque érosion de la lamelle externe de l'apophyse mastoïde, et au passage de l'air qui vient par la trompe d'Eustaclie, le chirurgien appliqua son oreille sur celle du malade, en faisant exercer une compression interrompue et saccadée sur cette tumeur ; à chaque effort de pression, il entendait distinctement un bruit continu qui cessait aussitôt que cette pression était interron)pue. Ce qui confirmait le diagnostic, c'est que le malade, avec un effort d'expiration un peu continu, la bouche et le nez fermés, parvenait aisément à distendre la tumeur, au plus haut degré. On ne put insuffler directement de l'air dans la trompe d'Eustache. L'examen du pharynx, avec le doigt, fit voir que, dans la partie rétro-nasale, la cavilé était divisée en deux, par la cloison nasale, prolongée jusqu'à la paroi postérieure. Un examen plus détaillé montra de nombreux ostéophytes aux limites de la tumeur, et, d'autre part, des perforations multiples de l'apophyse mastoïde. Ainsi, les deux tumeurs (pariétale et temporale) étaient séparées par l'insertion semi-circulaire du muscle temporal; la compression exercée sur l'une d'elles ne déterminait pas une plus forte distension de l'autre.

L'étiologie d'une semblable affection est empreinte de la plus grande obscurité. Quoi qu'il en soit, le diagnostic était assez évident pour guider dans le traitement. M. Balassa, ne pouvant rétrécir ou obhtérer la trompe d'Eustache, résolut de donner un libre cours à l'air, soit en perforant le tympan, soit en incisant la tumeur. S'arrêtant à cette dernière idée, il fit une ouverture large d'un pouce et demi, près du bord inférieur de la tumeur; l'air s'échappa, la tumeur s'aplatit; mais, pour laisser la plaie ouverte, on y fixa une canule de guttapercha. Au bout de quelques jours, désirant amener une oblitération complète de la cavilé, le chirurgien exerça sur elle une compression assez forte ; mais il survint,sous la forme d'un crysipèle, une inflammation intense, les cavités anormales se remplirent de pus, qui s'échappait par la plaie, plus tard môme par la bouche, à chaque effort de toux, et enfin

DE l'emphysème en PARTICULIER.

aussi par l'oreille; frissons violents, diarrhée, affaiblissement des forces. Après la sixième attaque fébrile, les accidenis disparurent, les forces revinrent, la suppuration diminua à vue d'œil, et la plaie se ferma totalement dans la cinquième semaine, après l'opération. Les parois de la tumeur adhéraient fortement à l'os, les efforts les plus énergiques du malade ne les soulevaient pas ; la destruction de la membrane du tympan ne diminua que faiblement la puissance auditive ; enfin, la trompe d'Eustache parut imperméable.

Les Actes de la Société de Lyoîi (t. I, 1798) rappoiient un fait observé par Lecat, en 1743, et analogue à celui que nous venons de citer. Il y est fait mention d'une tumeur siégeant à côté de l'oreille, rendant du son comme une tymbale, entourée d'éminences et d'enfoncements osseux et qui, ayant été ouverte, ne donna issue qu'à de l'air. L'incision de la tumeur amena une inflammation suppurative abondante elle recollement des parois.

Le malade étant mort à la suite d'autres accidents, l'autopsie, négligemment faite, n'aboutit qu'à faire voir sur le crâne grand nombre d'éminences trèssaillantes, des enfoncements, des trous, dont quelquesuns pénétraient jusque dans Vintérieur du crâne.

Enfin, V Union médicale (1863, p. 308) cite une observation de même nature due au docteur Chevance.

Il s'agit d'un houune de quarante-quatre ans, bien constitué et qui, élaguant un arbre, tomba d'une hauteur de 5 mètres, perpendiculairement sur ses pieds, sans que la tête reçût le moindre choc. Immédiatement il ressentit une douleur intense à la partie postérieure gauche de la tête, de i'é ■