DEUXIÈME PARTIE

DE l'emphysème.

fesseur du Val-de-Grâce. La péritonite était trop peu intense pour pouvoir rapporter ces gaz à une gangrène partielle; d'ailleurs, l'odeur des gaz dans ce cas n'eût point été celle de l'hydrogène sulfuré.

Pour toutes ces raisons, nous rejetterons donc jusqu'à nouvel ordre la pneumalose péritonéale essentielle, et nous dirons que cet état pathologique purement symptomalique devra être rapporté ou bien à la perforation d'un des organes voisins contenant normalement des gaz (estomac, intestin grêle, gros intestin); ou bien à la perforation d'une collection purulente de mauvaise nature développée soit dans le foie, soit autour du rein, soit dans un kyste de l'ovaire enflammé, ou bien encore dans une de ces nombreuses collections purulentes de mauvaise nature qui peuvent se développer au voisinage du péritoine.

Il n'est pas rare de voir l'estomac se rompre à la suite d'un cancer de cet organe, ou mieux d'un ulcère simple. Les plaies de cet organe avec un instrument tranchant pourraient aussi amener un épanchement de liquide et de gaz dans la cavité péritonéale, d'oij une péritonite promptement mortelle. Mais les lésions de l'intestin pouvant amener un épanchement de gaz dans la cavité abdominale sont bien plus communes que celles de l'estomac. Nous signalerons tout d'abord les perforations intestinales qui surviennent assez souvent dans le cours d'une fièvre typhoïde, celles qui suivent l'opération de la hernie étranglée, lorsque le chirurgien a réduit un intestin frappé de gangrène.

L'invagination intestinale ou l'étranglement de l'intestin par une bride péritonéale pourront aussi amener une péritonite avec production de gaz ; toutefois, dans ces derniers cas, les gaz contenus dans le péritoine ont une double origine, la perforation de l'intestin d'abord et la gangrène ensuite, car nous savons que le propre des gangrènes profondes, c'est d'amener une exhalation des gaz plus ou moins abondante.

Les perforations du gros intestin peuvent être amenées par des ulcérations simples, comme cela a lieu dans la diarrhée chronique ou dans la dyssenterie ou par un cancer. J'ai vu, pendant mon internat à l'Hôlel-Dieu, un cancer colloïde du côlon ascendant amener une perforation de l'intestin. Depuis que je suis attaché à la Maison de santé, j'ai vu plusieurs fois le cancer de l'intestin rectum amener le même résultat; tantôt c'est la marche du mal qui amène cette perforation, d'autres fois ce sont les manœuvres faites dans le but de rétablir le cours des matières. Une cause fréquente de péritonite par perforation et exhalation de gaz dans la cavité péritonéale sur laquelle M. Leudet a appelé l'attention, c'est la perforation de l'appendice cœcal. Deux fois j'ai eu occasion d'observer une péritonite mortelle, avec production de gaz à la suite de cette perforation. Une fois des pépins de fruits avaient amené la perforation de cet appendice distendu ; une autre fois des matières fécales durcies avaient amené cette dilatation, et finalement l'inflammation ulcéreuse et la mort. Disons-le de suite, dans tous ces cas la pneumatose péritonéale

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n'est que secondaire. La chose grave et qui amène promptement la mort, c'est la péritonite. Ce que nous disons ici des perforations intestinales, nous le dirons également des ruptures de kystes enflammés, soit qu'ils aient leur siège dans le foie, comme Combalusier en rapporte un exemple, d'un kyste hydatique enflammé et rempli de débris d'hydatides, de pus et de gaz et ouvert dans le péritoine, soit qu'ils viennent de l'ovaire ou de diverses régions péri-abdominales, ou même du poumon, comme Richard et Duhardel en citent un exemple. Voici cette observation :

Abcès du poumon ayant déterminé une perforation du diaphragme et par suite une tympaniie, par MM. Richard et Duhardel. (Arch. gén. de médec, 1843, t. I, p. 471.)

Le sujet de l'observation est un jeune homme d'une bonne santé et d'une forte constitution. Un jour, au milieu d'une partie de billard, il fut pris d une douleur violente vers les fausses côtes gauches, qui se dissipa promptement et ne l'empêcha pas de dîner d'un bon appétit. Le lendemain, au moment où il faisait des efforts pour mettre ses bottes, cette douleur revint plus violente et le força de s'aliter. Immédiatement après, anxiété extrême, respiration courte, entrecoupée; pouls fréquent, langue pâle, saburrale à la base; douleur très-vive, augmentant au plus léger contact et pendant les mouvements d'inspiration, au niveau de la région splénique, et correspondant à un autre point également douloureux, vers la vésicule du foie. Douleurs nulles dans le reste du ventre; ni vomissements ni nausées; épigastre un peu plus développé qu'à l'état normal, offrant un son légèrement tympanique; urine naturelle. Le soir, même douleur; voussure remarquable et sonore à l'épigastre; douleurs s'irradiant dans l'abdomen.

DE l'eMPOYSÈME en PARTICULIER.

(Douze sangsues à l'épigastre, cataplasmes et lâvement émollient, potion calmante.)

Les jours suivants, les douleurs persistèrent et occupèrent line plus grande étendue, le ventre se ballonne de plus en plus, la respiration devient de plus en plus difficile, le ventre acquiert une grande sensibilité. (Onctions sur le ventre toutes les quatre heures, avec 8 grammes d'onguent napolitain ; lavement toutes les quatre heures avec 20 grammes d'extrait de belladone dans 125 grammes d'infusion de camomille; ce lavement est administré dans la prévision qu'il existerait une hernie diaphragmatique. ) Cependant le ballonnement du ventre augmente rapidement et Tétat du malade devient trèsalarmant. Cinq jours après l'apparition des premiers symptômes, l'abdomen est tellement développé, qu'il fait craindre une rupture de ses parois. On introduit vainement une canule dans le rectum, pour faire écouler les gaz qu'on suppose s'être accumulés dans l'intestin. Enfin, le malade étant près de succomber, MM. Richard et Duhardel, comme moyen extrême, ont recours à la ponction de l'abdomen. Celte opération fut pratiquée comme pour la paracentèse. A peine le Irocart fut-il retiré, que le gaz s'échappa par la canule; il était incolore, inodore et non inflammable. Immédiatement après l'opération, le malade éprouva le plus grand soulagement. La nuit fut tranquille. Le lendemain, le mieux existait encore, mais le ventre recommençait à se ballonner, et deux jours après, ce ballonnement continuant, il survint de l'agitation, une fièvre légère, de la soif et une rougeur marquée de la langue. Le soir, le marasme ayant fait de nouveaux progrès, une nouvelle ponclion fut pratiquée, mais l'aiftiissement fut moins considérable, le gaz sortit en bien moins grande quantité et donna une forte odeur d'hydrogène sulfuré. Cette fois on n'eut besoin de recourir à la ponction qu'au bout de huit jours. Le gaz qui s'échappa était encore plus infect. La ponction n'eut pas de résultat plus grand que celle qui avait été précédemment pratiquée.

Douze jours après, sur les instances du malade, on lui fit une nouvelle et dernière ponction, qui eut encore moins de succès que les précédentes, et pendant laquelle quelques gouttes de sérosité rousse vinrent se montrer à l'ouverture de la canule. Dès lors l'état du malade alla toujours en s'aggravant, l'épanchement péritonéal se forma de nouveau, et la mort survint le trente-sixième jour de la maladie.

A l'autopsie, on trouva dans le péritoine une grande quantité de gaz fétide, accumulée dans Tarrière-cavité des épiploons et refoulant les organes voisins, un liquide floconneux, trouble " et d'une odeur nauséabonde, dans lequel nageaient les intestins; enfin des fausses membranes albumineuses faciles à détruire. Un peu en avant et à gauche de l'entrée de l'aorte, dans l'abdomen, le diaphragme présentait une ouverture circulaire, à bords ulcérés, du diamètre d'une pièce de 5 francs. Le poumon gauche était adhérent avec le diaphragme au niveau de l'ouverture accidentelle; paj* cette ouverture on arrivait dans une excavation du poumon, capable de loger un œuf de poule et traversée par des artères, des veines et des canaux bronchiques. Les parois de cette cavité étaient recouvertes par une humeur verdâtre d'une odeur repoussante.

C'est bien plus la nature de l'inflammation et ses produits que les gaz eux-mêmes qui peuvent amener la péritonite généralement mortelle qui est la suite de ces ruptures. En effet, les gaz contenus dans l'intestin, excepté l'hydrogène sulfuré, ne sont point toxiques; de plus, ils sont promptement résorbés, comme cela résulte de nos recherches sur les gaz. Nous avons vu dans le chapitre de l'emphysème par lésion de l'intestin un fait oii une infiltration de gaz intestinaux, suite d'une opération de fistule à l'anus, n'a amené aucun accident. ,

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Je rappellerai plus loin dans le chapitre consacré à l'acide carbonique une injection involontaire d'une assez notable quantité de ce gaz dans le péritoine, qui n'a déterminé non plus aucun accident. Nous ajouterons, en terminant ce chapitre, que toutes les fois que dans un foyer purulent il se trouve une certaine quantité de gaz, ceux-ci sont la conséquence d'une inflammation de mauvaise nature, souvent accompagnée de gangrène, puisque c'est là le plus souvent la cause du développement spontané des gaz au sein de nos tissus malades.