I. — Hodlilcationa de l'ariiie dans les états féhriles

L'état fébrile se décèle facilement et ê'apprécie par des signes sémiologiques qui ne sauraient tromper, en particulier par Thyperthermie. Il semblerait donc que l'examen de l'urine n'ait ici qu'un intérêt de second ordre et cependant elle intervient à un double titre, en indiquant le sens général du trouble nutritif fébrile et en révélant la présence des éléments pathologiques susceptibles d'assombrir la scène et de rendre parfois le pronostic plus sévère.

Les urines fébriles ont les caractères généraux suivants, dont nous empruntons l'énumération au docteur Labadie-Lagrave :

Couleur. — Les urines dans la fièvre sont foncées en couleur, et leur nuance varie du jaune foncé au rouge.

Quantité. — Leur quantité est généralement diminuée pendant la fièvre, mais augmente pendant la crise.

Réaction. — Elles sont généralement très acides •

Densité. — Augmentée.

Composition chimique. — Urée. — En général augmentée.

Acide urique, créatine. — Augmentés.

Acide phosphorique. — Augmente d'une façon absolue, mais diminue relativement à l'azote pendant la fièvre, pour augmenter relativement à l'azote pendant la convalescence.

240 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Acide siilfurique. — Augmente dans la fièvre, diminue et tombe au-dessous de la normale pendant la convalescence.

Chlorures.* — Diminuent.

Soude. — Diminue pendant la fièvre, augmente pendant la convalescence.

Potasse. — Augmente pendant la fièvre, diminue pendant la convalescence.

Chaux. — Diminue pendant la fièvre.

Acide cay^honiqiie. — Augmente.

Hémoglobine, albumine. — Peuvent apparaître dans l'urine.

Les variations de Turée dans la fièvre ont été diversement interprétées, surtout parce qu'on ne tenait pas suffisamment compte de l'alimentation, qui est le plus souvent très diminuée ou même nulle. En réalité, dans les mêmes conditions d'alimentation, le fébricitant élimine une fois et demie environ la quantité d'urée normale pour un même poids. De plus, ce qui semble également bien démontré, c'est l'absence de toute relation précise entre le chiffre de l'urée éliminée et l'hyperthermie ; depuis les recherches de Brouardel et surtout de A. Robin, nous savons que cette proportion varie non seulement avec chaque maladie, mais aussi avec la. formé et la gravité de chaque fièvre.

A côté de l'augmentation de l'urée il faut signaler aussi celle des matières exiractives qui est même proportionnellement beaucoup plus considérable que celle de l'urée. En effet, tandis que l'urée passe de

0,33 par kilogramme à 0,40, 0,55 ou 0,66, les matières extractives passent de 0,125 à 1 gramme, c'est-à-dire huit fois plus (») .

« Gubler, se basant sur les rapports entre Turée et les matières extractives, divisait les fièvres en normales (inflanunatoires, franches) et anormales (malignes, perverses). Dans les premières, les combustions sont en rapport avec la cûaleur, les produits de combustion sont ceux de Tétat physiologique, mais en plus grande proportion ; dans les secondes, les actes nutritifs sont pervertis, l'urée est diminuée, les matières extractives sont en grande abondance, l'urine contient de l'albumine.

. M. A. Robin a développé cette idée pour la fièvre typhoïde ; dans les formes moyennes et bénignes, le coefficient d'oxydation reste normal ou tend à augmenter et l'urée augmente ; dans les formes graves avec état typhoïde accentué, l'urée diminue, l'élimination des matières extractives ne suffit pas à compenser leur accumulation dans le sang où, de 4 à 4,5<>/o, elles passent à 7,51 (Hœpfi^ner (etO^/o (A. Robin). C'est cette rétention des déchets insuffisamment oxydés qui expliquerait l'état typhoïde.

De tout cela on peut conclure que : Uoccydation se fait moins bien dans la fièvre que dans l'état normal et que dans Vhyperthermiei^], »

D'une façon générale la caractéristique du trouble

(1) Cf. Traité de pathologie généralet III, 2« partie, p. 38.

(2) Lac, cit^

2i2 SÉMIOLOGIE URINAIRE

nutritif fébrile réside dans une augmentation de la désassimilation et dans une combustion imparfaite des déchets de cette dénutrition. C'est ce que le professeur A. Robin a magistralement démontré pour la fièvre typhoïde, mais le processus peut être considéré comme général et applicable à tous les étals fébriles.

L'augmentation des phosphates et des sulfates traduit comme celle de l'urée une augmentation de la désassimilation.

Quant aux chlorures, leur diminution est parallèle à la quantité des urines ; elle s'explique par ce fait que le fébricitant mange moins et boit moins.

La potasse double ou triple pendant la fièvre, tandis que la soude tombe parfois au huitième de la normale.

Enfin, et c'est un point qui concorde parfaitement avec l'élévation des matières extractives, la toxicité urinaire est très augmentée dans la fièvre.

L'urologie des fièvres éruptives [scarlatine, rougeole, variole, etc.) mérite une mention à part, en aison des complications rénales qui les accompagnent si souvent.

C'est ainsi que dans la scarlatine, par exemple, l'albuminurie est on ne peut plus fréquente. Ce symptôme doit être surveillé de très près, à cause des accidents qu'il peut provoquer à la période de convalescence, alors que tout danger semble écarté et que l'on se croit à l'abri de toute aggravation.

On peut observer dans la scarlatine deux types

d'albuminurie — Tune précoce : albuminurie fébrile; — l'autre tardive : néphrite scariatineuse. Voici la description qu'en donne le docteur Louis Guinon dans le traité de médecine Gharcot-Bouchard (>) : « Aucun symptôme, dit-il, ne révèle l'albuminurie précoce; comme son époque d'apparition dans la période éruptive est variable, et comme elle est très fugace, il faut la rechercher tous les jours. L'urine est trouble, dense, très foncée, laisse déposer, par le refroidissement, des cylindres faciles à voir au microscope, mais dont l'existence est inconstante ; l'albumine est généralement très peu abondante ; le procédé de Gubler ne révèle qu'un léger trouble, avec un disque épais d'acide urique ; elle est constituée par de la globuline et de la serine ; Loeb a signalé de la propeptonurie.

Bien souvent l'albuminurie ne dure qu'un ou deux jours et cesse, au plus lard, avec la fièvre ; les cylindres disparaissent, sauf dans quelques cas où leur persistance présage une lésion qui aboutit à l'albuminurie de la convalescence. >>

Valbuminurîe tardive est paiement très fréquente (dans 30 ®/o des cas, suivant les uns, et 49 Vo> suivant les autres). Elle apparaît surtout pendant les deuxième et troisième semaines ; elle est plus rare dans les semaines suivantes. Ce sont les modifications de l'urine qui attirent surtout l'attention :

( La quantité d'urine est des plus variables ; dans

(1) T. II, p. 469.

244 SÉMIOLOGIE URINÂIRE

les cas à début violent, Tanurie peut être complète pendant vingt- quatre heures et plus ; Pisano Ta vue durer dix jours, et guérir par une crise polyurique et sudorale. L'excrétion se relève rapidement sous l'influence du traitement et quand la fièvre a cessé ; mais elle reste soumise aux oscillations communes à toutes les néphrites. Au début, l'urine est fréquemment hématurique, rouge clair ou brun sale ; l'hématurie ne dure pas longtemps. Parfois l'urine a l'aspect de bouillon trouble ; elle se trouble après rémission et laisse un dépôt dont l'aspect varie suivant sa composition (leucocytes et surtout hématies, cellules épithéliales, cylindres fibrineux puis hyalins et graisseux). La densité, très élevée au début (1025), s'abaisse ensuite à la normale ou au-dessous (1020- 1015). La quantité d'albumine est de 1 à 2 grammes par litre, en moyenne; elle ne dépasse pas 5 grammes (Cadet de Gassicourt). L'albumine fébrile précoce contient toujours une grande quantité de globuline ; l'albumine tardive, rétractile, est formée dans des proportions variables de serine et de globuline, mais la première est souvent plus abondante (Lécorché et Talamon).

La peptonurie a été signalée avec l'albuminurie (Obermûller) ; la. propeptonurie s'observe quelquefois quand l'albuminurie diminue ou quand elle a disparu (Heller). Vacétànurie (Petters et Kaulich) est moins fréquente que dans la rougeole (*). »

(1) Louis Guinon, loc. cit., p. 470. . . '

Dans la variole l'albuminurie précoce fébrile est fréquente dans toutes les fornies de la maladie, même dans la varioloïde. L'albuminurie de la convalescence est plus rare et est alors la manifestation d une néphrite.

Dans la rougeole, la néphrite est très rare et présente, lorsqu'elle existe, les mêmes caractères que dans la néphrite scarlatineuse .

L'albuminurie est constante dans Idi. fièvre typhoïde, mais les lésions graves et persistantes du rein sont, au contraire, assez rares. L'abondance de l'albuminurie décroît avec la gravité des cas (A. Robin).

La diphtérie provoque des troubles de la sécrétion urinaire qu'il importe de connaître.

« La diminution de la quantité des urines, dans les formes graves, est en général d'autant plus marquée que la gravité est plus grande. Elle est le plus souvent progressive, et peut arriver à l'anurie complète. Celle-ci peut aussi se manifester brusquement. C'est un symptôme très grave, fréquent ' dans les strepto-diphthéries sep ticémiques aiguës.

On peut aussi l'observer dans les diphtéries pures toxiques graves. Sur 30 malades atteints d'anurie observés par Goodhall, 27 ont succombé. D'après cet auteur, l'anurie devrait plutôt être attribuée à une action de la toxine sur les centres nerveux qu'à la néphrite.

Les variations quantitatives des divers éléjnents normaux de l'urine sont peu connues. On a signalé Vazoturie et la phosphaturie, et en même temps la

246 SRMIOLOGIE URIXAIRE

diminution des chlorures. V albuminurie est très fréquente. Elle a été signalée en 1857 par Wade, et Tannée suivante par G. Sée ; depuis lors, tous les observateurs l'ont constatée avec une fréquence variable environ dans les deux tiers des cas.

Elle peut apparaître à toutes les périodes de la maladie, depuis le lendemain du début jusqu'au 15" jour, et exceptionnellement plus tard encore. C est du 3° au 6« ou 8® jour qu'elle se montre le plus fréquemment. Son degré est très variable : tantôt l'urine ne contient que quelques centigrammes, tantôt plusieurs grammes, jusqu'à 10 et 15 grammes, et même 20 grammes d'albumine par litre. Sa marcbe ne l'est pas moins. Parfois elle disparaît après 2 ou 3 jours. Sa durée ordinaire est de 3 à 10 jours, pendant lesquels elle peut se maintenir à peu près au même degré ou diminuer progressivement, ou encore dis paraître et revenir à plusieurs reprises. Mais il n'est pas bien rare de la voir durer davantage. Elle peut même survivre à la maladie pendant plusieurs semaines et jusqu'à deux mois. Toutefois elle finit par disparaître. Lorsqu'elle devient symptomatique d'une néphrite chronique, c'est presque toujours la scarlatine qui en est cause. Elle n'est donc pas grave par elle-même. Il est très rare qu'elle donne lieu à des complications : Cadet de Gassicourt, Sanné, et quelques autres ont observé parfois Yanasarque^ V œdème de la face, mais exceptionnellement.

\Iurém\e est plus exceptionnelle encore.

Par contre, elle fournit aux cliniciens des indica-

tions pronostiques très importantes, car elle « donne en quelque sorte la mesure de Tintoxication » (Sevestre et Martin). Dans les formes bénignes de la diphtérie pure, elle fait défaut une fois au moins sur deux, et en général elle est légère. Dans les formes toxiques, elle est plus abondante, et sans être absoliunent constante, elle manque rarement. Elle est beaucoup plus fréquente lorsque l'angine se complique de croup; en pareil cas, elle ne manque guère que dans des cas très bénins. Dans les streptodiphtéries, elle s'observe dans les deux tiers des cas. C'est dans les formes les plus graves qu'elle est la plus commune, la plus précoce et la plus abondante. Il n'est pas rare de la voir atteindre le chiffre de i .^ à 20 grammes par litre.

D'après Bernhard, les résultats de l'examen des sédiments urinaires donneraient des indications pronostiques plus précises que celui de l'albumine. Si, dès le début de la diphtérie, on y trouve en abondance des cylindres hyalins et granuleicx, de Vépithélium rénal, etc., caractéristiques de la néphrite, le pronostic est beaucoup plus grave que si cette constatation n'est faite que dans la seconde semaine de la maladie.

Les urines des diphthériques renferment parfois de VuroMUne,

Vhémalurie est une complication rare des diphthéries septicémiques graves, qui peuvent prendre une forme hémorrhagique dans certains cas » {*).

(1) Docteur Ruatilt, in Traité de médecine, II, p. 709 et ss.

248 SÉMIOLOGIE URINAIRE

Nous constatons par ce qui précède que le fait commun à toutes les fièvres infectieuses est la fréquence de Talbuminurie et de la néphrite dont elle est le signe révélateur. C'est le microbe, ou, plus vraisemblablement, ses produits de sécrétion qui sont ici en cause, bien plus encore que Thyperthermie. L'indication à retenir, au point de vue urologique, est de rechercher avec soin l'apparition de l'albumine dans l'urine et surtout celle. des éléments figurés ; c'est encore de surveiller attentivement l'évolution de cette albuminurie qui, bien que transitoire et bénigne en apparence, peut cependant laisser des traces perfides et provoquer dans l'avenir de véritables néphrites.

II. — Modiffeations de l'arine dans les maladies des voies resfilratolres.

Les maladies des voies respiratoires, quelques-unes au moins, impriment à l'urine des modifications assez spéciales pour qu'on puisse en faire un élément intéressant de diagnostic. Lorsque ces maladies sont accompagnées de fièvre, l'urine présente les caractères ordinaires de l'urine fébrile: diminution de quantité, augmentation de l'urée, précipitation de l'acide urique et des urates, etc.

Mais il en est tout autrement dans le cas d'affections chroniques ; les troubles nutritifs qui en dérivent et, en particulier, l'obstacle apporté à la circulation, l'insuffisance de l'hématose, ladyspnée,etc..

se répercutent à la longue sur l'excrétion urinaire et y apportent des modifications plus ou moins marquées. C'est surtout dans la phtisie pulmonaire chronique qu'il convient d'étudier ces altérations pathologiques de l'urine. Le professeur A. Robin a fait sur ce sujet de très remarquables observations relativement aux variations de la quantité et du résidu fixe de l'urine. Voici ses principales conclusions :

« 1<» En général, la quantité de l'urine est légèrement augmentée dans la première période de la phtisie pulmonaire ; elle est normale dans la seconde et le plus souvent diminuée dans la troisième période.

2'^ A chacune de ces périodes, il est un certain nombre de malades qui s'écartent de la règle et émettent des quantités d'urine supérieures à la normale. — Vingt fois sur cent, il s'agit d'une polyurie plus ou moins accentuée.

3» La polyurie est relativement plus fréquente dans la phtisie de l'adulte que dans celle du vieillard.

4<» La polyurie du premier stade de la phtisie pulmonaire est liée à la phosphaturie ou prend les caractères de la polyurie dite simple, c'est-à-dire sans élimination particulièrement exagérée d'un des constituants normaux de l'urine.

5** La polyurie azoturique vraie, c'est-à-dire liée à une dénutrition azotée exagérée et non compensée par une alimentation équivalente, paraît être d'une extrême rareté.

6® Les polyuries des périodes plus avancées

250 SÉMIOLOGIE URINAIRE

relèvent ordinairement de la néphrite mixte, de la néphrite tuberculeuse ou de la dégénérescence amyloïde des reins.

7® Les polyuries phosphaturiques et les polyuries dites essentielles peuvent, à la longue, préparer le terrain de la tuberculose et se terminer par la phtisie pulmonaire.

8" Mais il existe une véritable polyurie prétuberculeuse, quelquefois phosphaturique, le plus souvent simple, qui peut atteindre des chiffres considérables et provoquer des accès de congestion rénale. Elle se distingue des précédentes par la rapide survenance de la phtisie et paraît être la première manifestation fonctionnelle de la réaction vitale à rencontre du bacille et de ses produits de sécrétion {•). »

En ce qui concerne les variations du résidu fixe, A. Robin formule les conclusions suivantes :

« 1" Les échanges organiques, envisagés dans leur ensemble, paraissent, chez les phtisiques stationnaires ou en voie d'amélioration, avoir une activité à peu de chose près égale à celle de l'homme sain.

2<* Tout phtisique chez lequel la moyenne des matériaux solides éliminés par l'urine en vingtquatre heures descend au-dessous de 30 grammes, peut être considéré cliniquement comme arrivant à la période cachée tique,au point de vue de la nutrition.

3® Chez les phtisiques au début ou peu avancés, n'ayant ni fièvre, ni diarrhée, ni sueurs notables,

(1) A. Robin, Éludes cliniques sur la nutrition dans la phtisie pulmonaire chronique, 1894, p. 27.

une augmentation des matériaux solides urinaires indique une suractivité nutritive de bon augure.

4* Dans les mêmes conditions, une quantité de matériaux solides abaissée à 30 grammes et audessous peut être également considérée comme un symptôme favorable, à la condition que le poids du malade ait augmenté de manière à compenser cette diminution des matériaux solides.

5** Les hémoptysies s'accompagnent presque toujours d'une sensible diminution des matériaux solides. Cette diminution persiste plusieurs jours après la cessation de Thémorrhagie.

6° Une décroissance graduelle des matériaux solides, sans tendance à l'augmentation du poids du corps est en rapport avec une aggravation de la maladie.

. 7<* Aux périodes ultimes du troisième degré de la phtisie, la fièvre ne s'accompagne qu'exceptionnellenaent d'une augmentation des déchets de l'organisme ('). »

Ajoutez à cela le fait bien connu de la déminéralisation organique déjà signalé par Gaube du Gers et surtout de la déminéralisation calcique et magnésienne et nous aurons un tableau assez complet de Turologie des tuberculeux.

Il n'est pas besoin d'insister sur la haute valeur sémiologique de ces conclusions du savant professeur ; on voit qu'elles permettent de suivre l'évo-

(1) A. Robin, Et. cliniques ^ loc. cit.

fô2 SÉMIOLOGIE URINAIRE

lution de la maladie, l'efficacité du traitement qui lui est opposé et même, dans une certaine mesure, de prévoir l'invasion du trouble nutritif qui préparera le terrain tuberculisable. C'est un des meilleurs exemples qu'on puisse donner de l'importance clinique des examens urologiques dans les maladies chroniques.

Les variations des autres éléments de l'urine ont été également étudiées chez les phtisiques ; on admet généralement qu'elles comportent les indications suivantes : Vurée est augmentée au début ; elle diminue ensuite peu à peu pour tomber aux chiffres de 10, 8 et même 6 grammes et au-dessous.

Au^i^but égdAementVacide uriqice augmente, pour diminuer à la fin de la maladie.

Les phosphates et les chlorures augmentent toujours et parfois dans des proportions considérables, sauf à la période ultime. On a noté jusqu'à 3 et 4 grammes de phosphates terreux par litre et jusqu'à 17 et 18 grammes de chlorures.

L'albuminurie est très fréquente, au moins chez 30 Vo des malades et souvent elle coïncide avec une lésion rénale. On sait que Teissier de Lyon a décrit une albuminurie prétuberculeuse qui se montre pendant des mois, parfois mêm3 des années et qui disparaît presque constamment au moment où éclatent les localisations pulmonaires ; elle est d'ordinaire à type inlermittent matuiinal et est une manifestation sévère de l'infection tuberculeuse (*)•

(i) Teissier, Les albuminuries curables^ p. 65.

MALADIES PROVOQUANT DES TROUBLES NUTRITIFS 2o3

III. — Hodlilcatloiis de Turiiie dans les maladies du ecear et des Yalas^ana^.

. C'est, principalement, dans les maladies du cœur accompagnées d'asystolie que rurine présente des caractères spéciaux qui sont les suivants (Labadie- I^agrave) : •

Diminution de la quantité ; Coloration foncée ; Sédiments d'acide urique.

Nous savons que ces deux derniers caractères sont, en grande partie, fonction de la diminution du volume et de l'élévation delà densité qui en est la conséquence. Ce qui domine ici la scène, c'est la présence de Valbuminey due précisément à la stase veineuse. D'après Lécorché et Talamon le mécanisme de cette albuminurie dépend de deux conditions : l'une physique, l'autre chimique. Le sang, insuffisamment hématose, appauvri en oxygène et surchargé d'acide carbonique, provoque à la longue dans le rein des lésions épithéliales que favorise, d'autre part, sa stagnation relative dans les vaisseaux ! Chaque fois que ces conditions physiques et chimiques sont réalisées, quelle que soit la lésion cardiaque, l'albumine apparaît dans l'urine (*). »

La concentration de Turine, par diminution du

(1) LécoRCHÉ et Talamon, loc. cit., p. 286.

254 SÉMIOLOGIE URINAIRE

volume, est la conséquence de l'hypotension artérielle en même temps qu'elle en est le signe.

A la période de compensation des maladies du cœur, les caractères de l'urine sont l'inverse de ceux de la période asystolique. On constate alors de la polyurie et l'augmentation de l'urée.

Enfin, dans Y artériosclérose , où la nutrition est profondément viciée, on troiive fréquemment une diminution de la désintégration organique, souvent aussi de l'albuminurie et de la glycosurie.

IW. — HodlIleatloBS de l'arlne dmmm lem maladies de l'eatoHUie et de llntestla.

« Les modifications subies par les urines chez les dyspeptiques et chez les malades atteints d'une lésion de l'estomac sont susceptibles, écrit le docteur Mathieu, de fournir des renseignements intéressants relativement au diagnostic et à l'état de la nutrition générale (*). «Voici les principales de ces modifications, d'après le savant clinicien :

La quantité des urines est abaissée lorsque l'eau n'est plus absorbée en quantité suffisante, soit par le fait de l'inanition, soit par celui des vomissements répétés .... Lorsque la quantité des urines émises en 24 heures tombe notablement au-dessous d'un litre, d'une façon continue, il y a lieu de faire absorber de

(1) Mathieu, in Traité de médecine Charcot-Bouchart, IV, 248.

Teau par des lavements ou par injection hypodermique.

Uurée est augmentée chez les hyperchlorhydriques doués d*un grand appétit, lorsqu'ils ne vomissent pas. Elle est abaissée par la diminution de l'alimentation azotée, et par les vomissements abondants. . . L'augmentation de l'urée peut résulter de l'autophagie azotée chez les personnes qui maigrissent.

Les chlorures sont surtout influencés, comme nous le savons, par l'alimentation. Il n'est pas démontré qu'il y ait insuffisance de leur absorption dans la dilatation de lestomac.

Pour ce qui est du rapport de Purée aux chlorures alcalins, Bouveret a prétendu qu'il y avait toujours augmentation de ce rapport dans l'hyperchlorhydrie sans vomissements, et, au contraire, diminution dans l'hypochlorhydrie. Cette loi est, en effet, exacte dans la plupart des cas, mais elle n'a pas la valeur diagnostique absolue que lui attribuait Bouveret.

Dans les maladies de tintesUn, le signe urologique le plus typique est la présence, souvent en abondance, de Yindol et du scatol, qui mesurent, comme on sait, l'intensité des putréfactions intestinales.

Les urines sont, en outre, hyperacides, par suite de la quantité excessive d'acides de fermentation (acides lactiques et butyriques) qui se forment dans l'intestin ; comme conséquence de cette hyperacidite, elles donnent lieu à d'abondants dépôts d'urates.

256 SEMIOLOGIE URINAIRE

Enfin, nous avons vu, en parlant de l'albuminurie en général, qu'il y avait des albuminuries digestives; nous n'y reviendrons pas ici et nous renvoyons à la très complète description qu'en a fournie le docteur Teissier, dans son petit traité des albuminuries curables.

¥. — Hodlflcations de l'arlae dans les Hmladles

da foie.

Le rôle prépondérant du /V)i^, dans l'élaboration des matières excrément itielles, pouvait a priori faire prévoir l'importance sémiologique des troubles urinaires comme indication des troubles fonctionnels du foie. C'est, en effet, une des principales et plus sûres sources d'informations que nous possédions dans cet ordre d'idées. Alors que, dans les maladies dont nous venons de parler, l'examen de l'urine est le plus souvent insuffisant pour l'établissement du diagnostic, et sert plutôt à révéler des complications éventuelles ; dans les affections du foie, au contraire, il devient capital et fournit, presque toujours, des indications directes.

On sait ce qu'il convient d'entendre par le terme général AHnsiiffisance hépatique. Cette formule signifie que la cellule hépatique n'est pas absolument saine et ne fonctionne pas régulièrement ; elle ne suffit pas à remplir le rôle qui lui est dévolu ; elle remplit mal ou incomplètement sa tâche. Les

éléments constitutifs de l'insuffisance hépatique, qui nous intéressent plus particulièrement par rapport à l'urine, sont groupés de la façon suivante par le docteur Chauffard :

/ Le taux de l'uréogénie.

Insuffisance hépatique \

révélée par : ) Les troubles de la fonc-

\ tion biligénique.

Ces troubles de la fonction biligénique se révèlent à leur tour :

par Yapparîtion de pigments modifiés

(urobilinurie) ; par la rétention du pigment normal

(ictère) ; par la suppression du pigment normal

(acholie pigmen taire) (»).

Un fait général domine toutes les affections où le foie est en jeu, savoir la diminution de l'urée et l'augmentation de l'acide urique. « Chez les hépatiques, dit Chauffard, le taux de l'urée excrétée est un des meilleurs moyens de juger l'état anatomique et fonctionnel du foie(^). » Ce que nous avons dit sur la genèse de l'urée et de l'acide urique dans le foie nous dispense d'insister plus longuement. Bornonsnous à transcrire ce que dit le docteur Chauffard des variations du taux de l'urée dans les maladies du foie :

(1) Cf. Chauffard, toc, cit., p. 45.

(2) Id., ibid.

258 SÉMIOLOGIE URINAIRE

a Dans les processus congestifs aigus du foie, ditil, V hyper azoturie est lar^le, et l'élimination d'urée peut atteindre jusqu'à 40 et 60 grammes par vingtquatre heures. De l'état congestif aigu, la maladie passe-t-elle de suite à l'inflammation suppurative, le taux de l'urée baisse utie fois l'abcès collecté (Lécorché et Talamon).

Mais Vhypoazoturie est, en pathologie du foie, bien plus fréquente que l'hyperazoturie, et constitue un des grands signes de l'insuffisance hépatique. Elle peut survenir même au cours d'états hépatiques latents, et dans un cas de delirium tremens Gassaët a vu l'urée tomber jusqu'à 3 grammes par litre.

Elle atteint son degré le plus extrême dans la maladie destructive du foie par excellence, dans l'ictère grave, et l'on a noté des chiffres d'urée par vingt- quatre heures de0,50 (Bouchard), deO,20(Quinquaud). En même temps, comme l'avait déjà indiqué Frerichs, apparaissent dans l'urine des matières extractives très toxiques, leucine, tyrosine, xanthine, hypoxanthine, créatine, acide lactique, et, d'après Schultzen et Riess, des substances analogues aux peptones.

Il faut distinguer eu clinique les cas aigus où rhypoazoturie apparaît et évolue avec un type rapidement progressif, tels l'ictère grave, les dégénérescences hépatiques aiguës, et d'autre part les cas à marche lente, cirrhose, cancer, hépatites scléro-graisseuses, où le chiffre de l'urée baisse peu à peu. La différence entre les deux ordres de faits est

la même que celle qui, en pathologie rénale, sépare les urémies aiguës d'avec les urémies lentes (0- »

Non seulement le foie malade produit moins d'urée qu'à l'état normal, mais il se fait en même temps dans le sang et dans les tissus une accumulation de leucine^ de tyrosine^ de xaniMne^ etc., qui apparaissent dans les urines et traduisent, avec un grand nombre d'autres produits mal déterminés, une élaboration vicieuse des matières issues de la désassimilation.

VuroMlmurie est, comme la diminution de l'urée, un signe infaillible de l'insuffisance hépatique. D'après Hayem, l'urobiline « est le pigment du foie dégénéré » et « le phénomène urobilinurie chronique correspond à l'état gras ou à l'insuffisance fonctionnelle du foie(*) ». Cette insuffisance hépatique sera d'autant plus marquée que l'urobilinurie elle-même sera constante, uniforme et indépendante de toute cause pathologique de déglobulisation active (Chauffard).

Les troubles de la fonction Mligénique se traduisent, avons-nous dit, par de Yictère : soit Victère hémaphéiqne, soit Yicière Mliphéîque vrai.

Dans les affections du foie, qu'il s'agisse de lésions anatomiques ou de simples troubles fonctionnels, le rein est toujours en cause. Cela tient à une action toxique directe exercée par les pigments et acides biliaires sur l'épithelium rénal, et, aussi, à une

(1) Cf. Chaoffard, loc. cit., p. 45.

(2) Uayem, Du sang et de ses altérations anatomiques^ 501.

260 8ÉUI0L0GIE URINAIRE

infection secondaire par envahissement microbien ascendant des voies biliaires.. Il en résulte qu'on trouve presque toujours de Valbumine dans l'urine et aussi des cylindres hyalins et granuletuv. Ce que nous avons dit, d'après Teissier, des albuminuries hépatogènes nous dispense d'insister ici plus longuement sur ce syndrome banal ; l'albumine et les cylindres disparaissent, d'ailleurs, très rapidement dans les formes légères, mais on sait aussi qu'il existe de véritables néphrites d'origine hépatique.

¥1. — Hodlllcations de l*iirliie dans les maladies

du paaeréas.

Le diabète pancréatique est la seule affection qui nous intéresse ici. Ses caractères cliniques, au point de vue urologique, sont les suivants :

« La glycosurie est intense, la perte de sucre par jour peut dépasser 1 kilogramme, l'azoturie accompagne en général la glycosurie ; on peut trouver dans l'urine 50 à 100 grammes d'urée par jour, davantage même dans certains cas exceptionnels. La soif et la faim sont notablement exagérées, la polydipsie est en proportion de la polyurie. La dépression des forces est accentuée; l'amaigrissement rapide et la mort, amenée souvent par des lésions tuberculeuses, survient au bout de deux ou trois ans. C'est par mois que se chiffre la durée du diabète maigre, tandis que c'est par années que se chiffre celle du diabète gras.

L'azoiurie peut manquer ; par contre, elle peut se montrer sans glycosurie chez les malades atteints de lésion grave du pancréas. La phosphaturie est également fréquente (»). »