PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ÉPILEPSIE REVUE GÉNÉRALE

Avant de poursuivre plus avant notre étude expérimentale de l’action des solutions hypertoniques, il nous paraît intéressant de résumer en une brève revue générale les conceptions actuelles ayant trait à la physio-pathologie de l’épilepsie. Dès l’abord, nous renvoyvons le lecteur au remarquable ouvrage de Pacxrez sur l'Epilepsie dans lequel nous avons largement puisé, ainsi qu'aux comptes rendus de la Réunion neurologique internationale annuelle de 1932 et du Congrès neurologique international de Londres de 1935. Ce sont là nos principales sources.

Aussi intéressante que puisse paraître une étude étiologique de l’épilepsie, elle n’a point sa place dans l'étude thérapeutique et physio-pathologique que nous nous proposons ici. Aussi, es n'aborderons, ni l’étude de Phérédité épileptique, ni celle des rapports entre l’épilepsie et l’éclampsie infantile et les Four discussions qu'ils ont suseitées, pas plus que celle du rôle joué par le facteur hérédo-alcoolique ou hérédo-syphilitique, dans la genèse des accidents.

Il nous faut retenir 11 l'hypothèse d’une constitution épileptoïde soutenue par Mme VMrixrowska. De très nombreux auteurs ont défendu l’idée que l’épileptique possède des anomalies dégénératives du caractère et, sans aller aussi loin que Mme Mixkowska qui explique les crises par la théorie psychogénétique, il nous paraît séduisant de penser que l’épileptique possède une constitution biologique, un terrain spécial fait de dégénérescences multiples, endoeri-

Pr

miennes, nerveuses, humorales et psychiques, qui est le résultat de tares qui lui sont transmises héréditairement et qu'il est souvent apte à transmettre à ses descendants. On conçoit mal, en effet, qu’un individu, alcoolique par exemple, puisse transmettre à son fils une tare capable de produire sur l'organisme des troubles aussi importants que lépilepsie, sans que ce fils, porteur de tares bien plus considérables que celles du père, soit apte à les transmettre lui-même à sa descendance. Il est fréquent d’ailleurs de noter l'alcoolisme, non chez les ascendants directs, mais seulement chez les grandsparents de très nombreux épileptiques. On est bien obligé d'admettre une fragilisation spéciale de l’organisme due à l'alcoolisme des grands-parents et qui ne s’est pas manifestée chez les ascendants directs du malade. Quoi qu’il en soit, l'existence d’un terrain épileptique nous semble découler de ces faits et l’importance même des troubles nerveux, humoraux, métaboliques, qui existent chez l’épileptique et qui dénotent un dysfonctionnement certain de la majorité des organes nobles, vient encore appuyer à nos yeux la vraisemblance de cette hypothèse.

Étude anatomo-pathologique

On considérait, à la fin du siècle dernier, l’épilepsie comme une névrose, et ce n’est qu'à la suite des travaux de Pierre Marie que des études anatomo-pathologiques ont été poursuivies, qui ont montré chez beaucoup d’épileptiques des lésions macroscopiques ou microscopiques.

BraTz a trouvé des lésions de la corne d’Ammon chez la moitié des épileptiques.

CHasLin a constaté une gliose sous-piale qu'il pense pouvoir être primitive ou héréditaire.

BLeurer, sur 26 cerveaux d’épileptiques, a confirmé les constatations de CHASLIX.

MariNesco a constaté une diminution des granulations chromatophiles des cellules pyramidales.

D'autres auteurs ont signalé, qu’outre les lésions de selérose de CHasui, existaient des lésions constituées par la des-

Buvar ; à

Ce Au

truction des fibres d'association, amsi que des lésions vasculaires.

ALZREIMER a constaté souvent uné sclérose atrophique des circonvolutions.

Larexez-Lavasrine, MarcHanDp, Roger Vorsix, pensent que la sclérose névroglique n'existe très marquée que chez les épileptiques déments.

Tramer a constaté des altérations des cellules de BEeTz particulièrement marquées dans les épilepsies spastiques.

Yvan BerrraxD et Rives ont constaté des altérations architectoniques diffuses avec lésions vasculaires constantes.

Mrxkowski a trouvé des lésions vasculaires, des thromboses récentes, des dilatations péri-vasculaires, des infiltrats et des exsudats, des hémorragies, soit dans l’espace péri-vasculaire, soit dans la substance nerveuse elle-même.

Krakora a trouvé des corpuseules amyloïdes dans le locus niger, la couche optique, le noyau dentelé, le noyau rouge et la zone rolandique.

UREcuHIA à montré que certaines épilepsies svphiltiques étaient en rapport, non avec des lésions de syphilis cérébrale, mais avec l’artérite des petits vaisseaux.

Bycnowski à constaté une fois un fover de calcification cérébrale.

Mixrowski à trouvé dans 2/3 des cas des altérations de lohve inférieure bulbaire.

Trou a constaté que la dilatation des ventricules cérébraux existait dans 54,6 % des cas.

Pauziax et Srixresco de Bucarest ont pratiqué le repérage ventricukure chez 122 épileptiques, is ne trouvent que 42 fois des ventricules normaux.Chez tous les autres malades, soit dans 63 % des cas, on peut noter des modifications de place, de forme, ou de perméabilité ventricülaires.

Berezki de Moscou pense que l'atteinte très prononcée de l'ectoghe et des neurones témoigne d’une intoxication grave du système nerveux au cours des accès.

A. Sazmox de Florence se basant surtout sur des arguments chniques et physiologiques localise un centre épileptogène principal parmi les noyaux infundibulo-tubériens. Ce

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centre agirait autant dans l’épilepsie corticale que dans Pépilepsie diencéphalique.

Cmantrer admet lexistence de crises épileptiformes à point de départ ventrieulaire.

Pour Srscx, il existe des prohiférations névrogliques sousépendymaires au plancher du quatrième ventrieule, peutêtre en relation avec la pression duhquide céphalo-rachidien: ce seraient des formations d’induration aux endroits exposés aux chocs liquidiens.

Mixxowsxr conclut dans son rapport au congrès de Londres de 195% qu'aucune des altérations anatomo-pathologiques ne paraît suffisamment constante et caractéristique pour pouvoir être considérée comme une condition nécessaire et suflisante à la production des crises épileptiques. Et il paraît aujourd'hui étabh que les lésions principales que Fon trouve dans le cerveau des épileptiques, bien loin d’être la cause de la maladie comitiale ou de la crise, en sont plutôt la conséquence, et sont pour la plupart, exphicables par les troubles vasculaires qui précèdent la erise.

Ainsi donc, les lésions paraissent jouer un rôle contingent et sont incapables d'expliquer le mécanisme de la crise et l’on peut conclure que dans l’état actuel des choses, l’anatome pathologique est rmpuissante à elle seule à nous éclairer suffisamment sur la maladie eomitiale.

ËE est à remarquer d’ailleurs que toute une série de phénomènes réversibles qui se passent immédiatement avant ou pendant la crise épileptique lui échappent encore à peu près actuellement et qu’il est extrêmement difficile de tirer des conclusions des observations faites sur le vivant au eours d'interventions sur le eerveau.

La crise épileptique : Son mécanisme

Diverses théories tentent d'expliquer le mécanisme 1imtime de la erise d’épilepsie. Actuellement, 2 théories vascuaires sont en présence :

19 une théorie anémique selon laquelle Fischémie cérébrale, qu’elle soit réalisée par spasme vaseulaire ou par in-

suffisance de la circulation générale, serait la cause des phénomènes observés. En faveur de cette théorie, on peut noter des faits cliniques et rapprocher les convulsions de la maladie de Stockes-Adam des convulsions épileptiques. Chez un malade de Vaquez, une suspension systolique de 3 secondes produisait un vertige, si l'arrêt du cœur persistait plus longtemps, on observait au bout de 7 à 8 secondes une syncope avec chute, au delà de 12 secondes, le malade présentait des convulsions épileptiques.

Kxniès a noté chez un malade un spasme de l’artère centrale de la rétine survenant 10 à 20 secondes avant l'accès, ce spasme était remplacé à la fin de la crise par une vasodilatation considérable.

GUILLAUME a noté au cours de crises épileptiques se produisant pendant une intervention sur le cerveau une diminution nette du calibre des petites artères en même temps qu’une dilatation veineuse.

Lericxe a noté chez 2 blessés du crâne une dépression préparoxystique de la zone cicatricielle.

Des faits expérimentaux viennent se joindre aux constatations cliniques. C’est ainsi qu'ELsBERG et Srookey ont obtenu chez le chat des convulsions toniques et cloniques en pinçant les vaisseaux carotidiens et en rétablissant brusquement la circulation après un eertain temps d'arrêt.

Des faits cependant sont à opposer à cette théorie anémique.

Gisgs (F. A.), Lennox et Gi8ss (E. V.) chez 10 sujets n’ont pas trouvé de modifications pré-paroxystiques de la circulation cérébrale. Au cours de la crise, ils constatent une augmentation considérable de la circulation cérébrale qu'ils considèrent comme la conséquence et non comme la cause de la crise.

D'autre part, les résultats thérapeutiques ne semblent pas confirmer la théorie ischémique. On n'obtient pas de résultats durables par la résection du sympathique. L’inhalation de nitrite d’amyle pendant l’aura ne fait pas avorter la crise. La trinitrine, même administrée à forte dose de façon permanente, ne réduit pas le nombre des accès.

29 Théorie de la stase.

Pürzz et ScHLOFFEN ont constaté au début de Ja crise un gonflement du cerveaü, les pulsations s'arrêtent et un œædème vitreux vient gonfler la lepto-méninge.

MarsurG et Rawzr ont fait des constatations analogues.

D’autres auteurs, dont Gowers, MaGnan, Picox, ont constaté une vaso-dilatation des vaisseaux rétiniens au début de la crise.

Vires admet une épilepsie par stase veineuse chez les asystoliques.

TroussEAu et FÉRÉ pensent qu’il s’agit de phénomènes de congestion active.

En faveur de cette théorie, viennent encore plaider des faits cliniques : toutes les conditions qui favorisent la congestion céphalique semblent nettement favoriser les crises, nous citerons entre autres les émotions, ‘les boissons alcoohsées prises à jeun, les repas trop copieux avec absorption de boissons trop abondantes, le passage brusque dans une atmosphère surchauffée.

Ïl ne semble pas d’ailleurs que ces 2 théories soient absolument inconcihables. L’une fait appel, en effet, à des modifications qui tendent à diminuer la circulation artérielle cérébrale, l’autre, au contraire, constate de la congestion par stase veineuse le plus souvent. Dans l’un et l’autre cas, la circulation capillaire est ralentie ou supprimée et l’on peut admettre que c’est elle qui influe le plus directement sur l’état de la cellule nerveuse. Certains auteurs concilient même les 2 théories. C’est ainsi que Kocner pense qu’il se produit un gonflement progressif du cerveau qui, par compression, finit par arrêter totalement la circulation cérébrale, à ce moment, se produirait la crise.

Levin incrimine l’ischémie par compression due à une exsudation vasculaire par stase.

Quoi qu'il en soit, on peut affirmer qu’il se produit des perturbations relativement considérables de la circulation cérébrale au cours de la crise d’épilepsie ; que ces perturbations soient la cause immédiate ou simplement des phénomènes connexes, il n’en reste pas moins vrai qu’elles jouent un rôle considérable à tel point que certains auteurs leur attri-

buent actuellement un rôle prépondérant dans la formation

des lésions chroniques que l’on trouve à l’autopsie des cerveaux d'épileptiques ; par l'intermédiaire de ces lésions, ces perturbations seraient même la cause profonde de la démence épileptique.

Théorie toxique. Beaucoup d'auteurs ont supposé que la crise épileptique était due à l’accumulation lente d’un produit toxique exo ou endogène que l’organisme des épileptiques serait incapable d'éliminer autrement que par de brusques décharges.

De nombreuses recherches sur lesquelles nous reviendrons un peu plus loin ont été effectuées à partir de cette hypothèse.

Citons cependant immédiatement la conception d’Edwin Mirsom qui rattache la théorie toxique aux constatations anatomo-pathologiques en supposant que la sclérose névroglique entraîne la production d’une cyto-toxine.

Un argument clinique plaide en faveur de la théorie toxique, certains épileptiques sentent venir, parfois plusieurs jours à l’avance, leurs crises, 1ls se plaignent de malaises indéfinissables, d’une irritabihité plus grande, certains même accusent de la céphalée plus ou moins violente. Une fois que la ou les crises se sont produites, ces malades ressentent une impression de bien-être, d’euphorie tout à fait particulière. Ces faits pourraient être la traduction d’une intoxication lente à laquelle les paroxysmes auraient nus fin.

HARTENBERG oppose à cette manière de voir des arguments de poids. « Comment concevoir, dit-1l, qu'un poison assez violent pour produire une sidération totale de toutes les fonctions psychiques puisse s’accumuler progressivement dans les cellules de la corticalité jusqu’au moment du paroxysme sans donner lieu à aucune manifestation préalable, comment comprendre aussi qu’une telle intoxication puisse s’évanouir presque instantanément à la suite d’un paroxysme ; comment expliquer enfin l’instantanéité du déclenchement de la crise qui survient comme un coup de foudre ». Et dl conclut : « On peut affirmer que si les intoxications jouent un rôle dans l’épilepsie, le paroxysme comitial ne saurait être provoqué de toutes pièces par une accumulation lente et progressive de poison dans les centres cérébraux ».

On peut noter, en outre, que les traitements de désintoxication qui agissent bien dans l’éclampsie puerpérale et dans les mamifestations convulsives de l’urémie n’ont donné jusqu'ici que de bien minces résultats contre le mal comitial. »

Un autre aspect de la théorie toxique est celui qui rattache la crise épileptique au shock anaphylactique. Nous exposerons plus loin les discussions et les travaux qu'a suscités £eite concepton.

Théories réflexes. On peut considérer la crise épileptique comme la manifestation clinique et bruyante d’un réflexe. La soudaineté, la brutalité de son apparition, la loi du tout ou rien à laquelle elle semble obéir sont bien en faveur d’une telle hypothèse. Mais en quoi consiste ce réflexe ? Où siège-t-11 ? Quelles sont ses voies afférentes et efférentes ? sont des problèmes beaucoup plus difficiles à résoudre.

Certains auteurs considèrent avec Fogrsrer la crise comitiale comme un symptôme d’excitation, c’est la décharge d’un élément moteur frappé par une excitation primaire ; cette excitation irradie vers les éléments voisins, c’est une réponse inadéquate à une excitation inusitée.

CLemenrTi de Catane provoque un état d’excitation prolongée par application de sulfate de strychnine sur le gyrussylvien antérieur qui est la sphère gustative du chien. Il constate que chez un chien ainsi préparé, une excitation gustative intense et prolongée provoque la crise épileptique.

Pacnrez, Pcicmer et LAPLANE ont montré que l’épilepsie expérimentale du cobaye que Brown Séquarp obtenait de façon intermittente par section du sciatique était due à la pullulation de parasites cutanés, les mallophages, qui irritent de façon chronique la peau de l’animal devenu incapable de s’en débarrasser par la paralysie de sa patte postérieure.

Ranovrer et I. Marcou rapportent 3 observations de tics moteurs et de crises épileptiques déclenchés chez 2 de leurs sujets par une intense lumière solaire, chez l’autre par un bruit intense et prolongé. Ils ont expérimenté sur le chien :

après sensibilisation du cortex de chien par application de sulfate de strychnine, ils ont pu obtenir des crises jacksonniennes par de fortes excitations visuelles ou auditives.

Edwin Mirsom considère qu'il existe un état d'aptitude convulsive conditionné par une hypervagotonie permanente et un état d’inhibition corticale.

La théorie d’excitation n’est pas admise par tous. HARTEN- BERG lui oppose une théorie qu’il appelle théorie dynamique que l’on peut schématiser ainsi : d’abord, une décharge d’excitation se comportant à la façon d’un traumatisme intérieur et déterminant un arrêt fonctionnel du cortex qui se traduit par la perte de connaissance brusque et l’amnésie. Pour cet auteur, la perte de connaissance est le phénomène fondamental de toute crise d’épilepsie. L'inhibition du cortex ainsi réalisée libère brusquement les automatismes moteurs inférieurs qui réalisent alors la phase tonique, puis par épuisement neuro-musculaire progressif, la phase clonique.

Laricoue explique l’inhibition corticale provoquée par cette décharge d’excitation, par un bouleversement brusque des chronaxies qui bloquerait tous les synapses.

La théorie d'HARTENBERG a l'avantage :

19 De n’exclure, mi les facteurs circulatoires, ni les factéurs toxiques que l’on peut considérer comme causes favorisantes du réflexe par abaissement du seuil d’excitabilité cellulaire.

20 De pouvoir expliquer toutes les formes de l’accès épileptique : si tout se borne à la phase d’excitation, on ne pourra noter que des auras à type d’excitation motrice ou sensitive ; une inhibition de courte durée ne laissant pas le temps aux automatismes inférieurs de se libérer explique les absences, les chutes, les vertiges ; une inhibition incomplète ne produit qu'un simple état d’obnubilation psychique.

En faveur de sa théorie, l’auteur cite un certain nombre d'arguments. Tous les facteurs pharmacologiques ou psychiques d’excitation cérébrale favorisent le déclenchement des accès, tous les médicaments anti-épileptiques sont des sédatifs ayant pour conséquence une difficulté plus grande d'apparition de la phase d’excitation du début, — enfin, il