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À MES MAITRES DANS LES HOPITAUX Stage:

M. ze PRorEssEUuR DIEULAFOY (in memoriam) M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ ALGLAVE Externat : | M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ MAUCLAIRE M. LE PROFESSEUR DÉJERINE (in memoriam)

M. LE DocTeur H. BARTH M. ze Docreur COMBY

Internat :

M. ze Docreur COYON M. ze Docteur Férix RAMOND M. LE Docteur THIBIERGE M. Le Proresseur BRINDEAU M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ LEGRYŸ M. ze DocTeur GUINON

À M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ OKYNCZIC En souvenir du temps que j'ai passé sous ses ordres au début de la guerre.

AU DocTEUR H. PAILLARD En témoignage de mon affection et de

ma profonde reconnaissance.

A MES AMIS MORTS PENDANT LA GUERRE LE Docreur H. LELIÈVRE, GALLIOT ET DE LA SOUDIÈRE

Que je n'oublierai jamais.

Avant-Propos

Le sujet de cette thèse nous a été donné par notre maître, M. le Professeur Brindeau : elle n’est d'ailleurs que le développement de la communication qu'il fit sur le même sujet avec le D’ Réglade à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie. (Séance du 14 mars 1921). |

Nous tenons à le remerGier d’avoir bien voulu nous permettre d'utiliser ses documents et, à kui dire notre recionnaissance pour tous les conseils qu'il à bien voulu nous donner.

Nous remercions aussi bien vivement M. le D’ Louis Fournier, Méklecin de l'Hôpital Cochin, dont nous avons employé la méthode de vaccinothérapie par voie ‘digestive dans 14 fièvre typhoïde pour Ja vaccinothérapie de la pyélonéphrite et qui voulut bien nous donner tous les renseignements uliles sur la technique de fabrication et ie mode d'emploi de son vaccin.

Nous remercions. enfin, le D’ Réglade, chef de clinique adjoint à la maternité de la Pitié, avec qui nous avons pris les observations publiées ici, et le D' Cartier, chef de labora- . loire qui nous a aidé à idenlifier les microbes et à préparer lès vaccins.

Introduction

L'idée de la vaccination pour lutter contre l'infection urinaire date de loin, puisque déjà, en 1896, Albarran et Mosny avaient fait des expériences sur des animaux qu'ils immunisaient par des cultures virulentes de colibacilles et dont ils employaient le sérum pour prévenir l'infection uripaire chez d'autres animaux, faisant ainsi à la fois de la vaccination et de la sérothérapie préventive.

En 1909, Bellenger, de New-York, publie 75 cas de vaccinothérapie par voie sous-culanée dans les infections genitourinaires et conclut qu'elle paraît apporter une aide considérable aux moyens ordinaires de traïtement, mais ne paraît pas suffisante à elle seule pour amener la guérison.

En 1910, en France, Tuffier et Mauté essayent avec succès | la vaccinothérapie sous-culanée dans un cas de pyéloniéphrite gravidique.

Peiuis, de nombreux auteurs l'ont employée : en. 1912, de Lee, en Amérique, Lewis, en Angleterre ; en 1913, Wey- meersch en Belgique, John Thompson en Angleterre, Wulff au Danemark, A. Mayer en Allemagne ; en 1914, Richard Volk, Alfred Zinrier en Autriche, Schneider en Allemagne.

A la XIX° session de l'Association Française d'Urologie, tenue à Paris du 8 au 11 octobre 1919, la question du traitement des pvélonéphrites étant à l’ordre du jour, le rappor-

ieur, le D' Erzbischoff, mentionne la vaccinothérapie comme adjuvant du traitement. Dans la discussion, le D' Marion la conseille dans les formes chroniques, mais c'est surtout Rovsing, de Copenhague, qui s'en montre partisan enthousiaste. J1 en a obtenu des guérisons complèles dans une série de cas très graves.

En 1920, le Professeur Logueu, le D' Méry publient des observations de pyélonéphrites guéries par la vaccinothérapie par voie sous-ctuanée.

Sur les résultats de ce traitement, l'opinion des auteurs est presque unanime : Si quelques-uns, comme Rovsing, en sont enthousiastes et lui attribuent des guérisons dans des cas très graves, si quelques autres, comme Danforth, lui dénient toute efficacité dans le cours de la grossesse, presque tous admettent qu’elle fait disparaître souvent la fièvre et la douleur et diminuer la pyurie, mais n'amène pas à elle seule la guérison complète.

Jusqu'ici la voie sous-cutanée fut seule empacyée pour cette vaccinothérap'e. La voie digestive pour l'administration des vaccins, que ce fut dans un but prophylactique ou thérapeutique, était, en effet, tenue en grande suspicion à la suite de l'opinion et des travaux du Professeur Vincent, de l’antityphoïd comittee et d'autres encore qui lui déniaient toute action.

J1 semble pourtant qu'elle ne mérite pas une pareille défaveur et qu'un revirement se produise à son sujel dans l’opinion, car des expériences ont été faites pour prouver son intérêt, telles celles de Bersredka et plusieurs auteurs l'ont essayée, au Cours de ces dern:ères années, avec des résultats fort intéressants, Fournier dans la fièvre typhoïde, Danysez,

dans les états gas!ro-intéstinaux.

Or, elle semble tout particulièrement indiquée dans la pyélonéphrite gravidique. Dans cette affection si longue, elle permettrait une administration prolongée du vaccin sans

aucune gêne pour le malade. Elle aurait encore l'avantage

de porter directement le vaccin au point.de départ des microe bes : l'intestin. | C'est pourquoi notre maître, M. le Professeur Brindeau,

nous engagea à essayer l'auto-vaccinothérapie par voie digestive, suivant la méthode employée dans ja fièvre typhoïde

par le D* Louis Fournier, médecin de l'Hôpital Cochin. Nous nous proposons dans cette thèse de montrer dans un

| premier chapitre que l'étiologie et la pathogénie de la pyélo-

néphrite gravidique justifient l'essai de la vaccinothérapie par voie digestive dans cette affection.

Dans un deuxième chapitre nous indiquerons rapidement le traitement classique de l'affection. .

Enfin, dans un troisième chapitre, nous étudierons Ja vaccinothérapie par voie digestive, sa technique, £es indications et les résultats qu'elle nous a fournis dans les quelques

. Cas que nous avons pu suivre.

L’étiologie et la pathogénie de la pyélonéphrite gravidique justifient l'essai de l’entéro-vaccin

ETIOLOGIE, PATHOGÉNIE DE LA PYÉLONÉPHRITE GRAVIDIQUE. — Deux causes sont nécessaires à la production de la pyélonéphrite gravidique :

1° Tn état de moindre résistance du rein ;

2° L'arrivée d'un mucrebe pathogène jusqu'à cet organe.

L'état de moinére résistance du rein a été rattaché à DRE causes principales :

1° Rétrostase au niveau du bassinet due soit à la compression de l'uretère au niveau du détroit supérieur‘; soit à l’étirement de l'uretère dont l'extrémité remonte avec ja vessie et dont la partie peivienne est refoulée en bas et en dehors, étirée, aplatie, gênée dans ses contractions par le segment inférieur diétendu de l'utérus (cathala); soit, enfin, à la coudure de l'uretère sur les vaisseaux utérins entraînés par la torsion de l'utérus en arrière et à droite (Couvelaire). Toutes ces théories expliquent la prédilection si marquée de la pyélonéphrite gravidique pour le rein droit, l'utérus gravide étant, comme l'on sait, dévié et tordu à droite.

2° Congeslion rénale connexe d'une part de ia Congesltion des organes du pelit bassin constante dans Ja gravidité, le réseau vasculaire pelvien communiquant avec celui du rein

par l'intermédiaire des vaisseaux utéro-ovariens ; due encore à la compression de l’aorte au-dessous du pédicule rénal et, peut-être même, à la compression des veines rénales à la fin de la grossesse, par l'utérus gravide..

3° Hypérfonctionnement des reins qui éliminent pour deux pendant la grossesse, suivant l'expression dé Peler.

M. Märion croit que la compression ureterale ne doil pas jouer un rôle bien important, car la distension du bassinet est minime et le cathétérisme ‘ureteral ne montre pas de distension de l'uretère. Il attribue plutôt la minime distension du bassinet à une paralysie de sa couche musculaire d'origine inflammaloire : elle serait secondaire et non tausale.

La queslion de l'arrivée du microbe pathogène jusqu'au rein est beaucoup plus intéressante pour notre sujet.

Nous nous préoceuperons d'abord, de savoir quel est ce microbe, puis rous montrerons à la fois d'où il vient et par quelle voie.

Quel est le microbe en cause ?

C'est rarement le staphylocoque, le streptocoque, le gonocoque, l’entérocoque. C'est presque .constamment le colibacille.

Clado avait décrit, en 1886, une bactérie septique de la vessie. Albarrran et N. Haillé l'avaient appelée, en 1888, bactérie pyogène et avaient reproduit expérimentalement avec elle les infections urinaires. C'est Achard ef J. Renault qui montrèrent, en 1891, que celte bactérie n'était autre que le colibacille, hôte vulgaire de l'intestin, et qui reproduisirent les infections urinaires de la même façon qu'Albarran et N. Hajlé avec Je colibacille de l'intestin. |

Le colibacille est effectivement l'agent de beaucoüip le plus fréquent dans les pyélonéphrites gravidiques : Opitz a trouvé

10 fois le colibacille et 4 fois le streptocoque ; Albeck 43 fois 4 = le colibacille, 9 fois le streptocoque et 3 fois le staphylocoque ; Wulf, 56 fois le colibacille sur 63 cas ; Beck, 131 fois sur 159 cas. Dans nos observations nous trouvons 8 fois le colibacille seul, 1 fois le colibacille associé à l'entérocoque, 1 fois l'entérocoque seul.

D'où vient maintenant ce colibacille et par quelle voie < arrive-til au reïn ? | mr z Trois hypcthèses sont possibles : 1° le colibacille vient de la vulve par l'intermédiaire de l'urètre, la vessie, l'uretère, par voie ascendante en somme ; 2° il vient de l'intestin par la voie lymphatique ; 3° il vient de linlestin par la voie san-

bb Dé Maé if:

guine.

Toutes les trois ont été soutenues et elles sont vraisembla-blement vérifiées dans des cas différents.

- Au début des recherches expérimentales sur les infections urinaires, ou Groyalf que la voie ascendante élait la plus fréquemment suivie. Actuellement presque fous les auteurs s'accordent à penser qu'elle doit être exceptionnellement en cause et seulement après un cathétérisme seplique ou dans des cas. d'infection antédédente du système urinaire.

La voie lymphatique doit être aussi exceptionnelle ; Heilz= Boyer la croit cependant possible.

En réalité, le microbe suit presque toujours la voie descendante, hémaitogène ; 11 vient de l'intestin.

Achard et J. Renault, en 1891, dans le cas qui leur permit d'identifier la bactérie de Clado et d'Albarran avec le Colibacille, avaient noté la présence de nonbreux colibacilles dans les vaisseaux, au milieu des thromboses vasculaires de la substance corticalé et dans les capillaires des gtomérules. Ils en avaient conclu qu'il n'était pas douteux que le colibacille pût arriver par le sang dans les voies urinaires. >

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En 1912, Widal et PR. Bénard constatèrent deux fois par hémoculture la présence du colibacille dans le sang de femmes atteintes «be pyélonéphrites gravidiques.

Cabot et Grabtree, en Amérique, ont confirmé que la septi- cémie colibacillaire existe dans 40 % des cas de pyélonéphrite gravidique.

On sait d'ailleurs que les microbes contenus dans le sang

.se dirigent vers trois portes d'élimination : le foie, la rate et

lès reins.

Klecki a vu apparaître des microbes dans l'urine deux minutes après leur injection dans la circulaticz générale.

Donc, la colibacillémie commande la colibacillurie. Or celle-ci semble d'une fréquence insoupçonnée si l’on en croit des recherches faites en Amériqueéeten Angleterre. Bassler, sur 191 urines claires de sujets normaux, trouve 8 fois le colibacille en grande abondance ; 10 fois em quantité muüiime ; donc, en tout dans 9 % des cas. William Esthel trouve du colibacille dans l'urine chez 36 % des malades souftrant de troubles gastro-intestinaux. 11 ne ia pas trouvé chez les sujets sains. :

Certes ces colibactlluries pourraient être d'ori gine aSCendante et provenir d'une infection vésicale par voie urétrale. Leur pathogénie a denné lieu à de nombreuses discussions. Il semble résulter de celles-ci que la plupart sont d’origine

descendante et secondaires à la colibacillémie. La fréquence

de la colibacillurie, même chez des sujets sains, prouve donc celle de la colibacillémie et le faitide l'élimination des microbes contenus dans le sang par les reins, explique bien leur fixation sur ces organes pour peu qu'ils soient virulenis et que les reins soient en état de réceptivité.

Le colibacille vient donc au rein par le sang : il est vrai-

semblable que le sang le reçoit de l'intestin dont 11 est l'hôte constant.

Kowitz, en 1915, étudiant une série de diarrhées infantiles, observa de la colibacillémie, puis successivement de l’albuminurie, de la colibacillurie, et de la pyurie. Heubner constata le passage du colibaciNe dans le sang dans le cas de constipation opiniâtre.- Enfin, Posnor, déterminant expérimentalement la constipation en posant une ligature sur le rectum produisit de la cColibaciilemie. On sait d'ailleurs qu'elle est constante dans les étranglements herniaires et les occlusions intestinales pour peu qu'on les laisse évoluer.

On saisit done bien les trois étapes a l'infection :

1° Passage dés microbes de l'intestin dans le sang à la faveur des troubles gastro-intestinaux et d’une exaltation de leur virulence. . |

2° Colibacillurie. ‘

3° Infection rénale si les microbes sont virulents et les reins en état de réceptivité.

L'étude clinique vient corroborer pleinement ces résultats. On sait d'abord que la femme enceinte présente constamment des troubles intestinaux : tantôt de la constipation opiniâre. tantôt des alternatives de diarrhée et de constipation. Il est donc à prévoir qu'elle doit faire souvent de la colibacillémie et partant de Ja colibacillurie. |

L'évolution de la pyélonéphrite gravidique nous montre avec une parfaite netteté les trois étapes de l'infection que nous avons étudiées plus hau. |

Elle est souvent précédée d’une phase de troubles gastrointestinaux qui correspond à l’exaltation de virulence des colibacilles et à leur passage dans la circulation générale.

2 Vinc.

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Elle évolue en deux périodes : la période présuppurative et la période suppuralive.

La péricde présuppurative a été décrite par Bar. en 1904. Elle se manifeste le plus souvent par une fièvre à grandes oscillations, des frissons, de la céphalée, un malaise général, un état sabuaral des voies digestives, très souvent des vomis-

sements. En général ren n'attire l'attention qu côté du rein et on fait souvent le diagnostic de grippe ou d'embarras gastro-intestinal. Cependant Ja palpation profonde de la région lombaire détermine parfois un peu de douleur au -hiveau du bassinet ; les urines sont rares, foncées, elles ne contiennent pas de pus, mais de l'albumine, des cylindres et une quantité considérable de colibacilles qui leur donne un aspect moiré à Fagrtation, analogue à celui d'une culture microbienne dans du bouillon.

Cette période dure un temps très variable, tantôt quelques jours, le plus souvent quelques semaines, parfois plusieurs mois. 3

Bar a montré, quand il a décrit cette phase présuppurative, qu’elle correspond à une phase de septicémie colibacillaire qu'il appelle la colibacillose. La pyélonéphrite n'en est, d'ailleurs, que la iocalisation la plus fréquenie et la coliba- cillose ast également à la base des cholécystites et des appendicites qu'on rencontre souvent au cours de la grossesse, parfois même de pleurésies à colibacilles. °

Ainsi la période présuppurative correspond à l'étape d'infection sanguine, à l'étape de colibacillémie et de colibacillurie.

La période suppurative correspond à la localisation de l’in< fection sur le rein. Elle est marquée par l'apparition de la pyurie, de douleurs IOGAEe et de symptômes nets de pyélonéphrite.

De nouvelles poussées de colibacillose peuvent, d’ailleurs, se produire au cours de son évolution, déterminant une surinfection et se manifestant par ces poussées fébriles si fréquentes au cours de l'évolution des pyélonéphrites et. dont

elles expliquent un certain nombre, la rétention dans le

bassinet expliquant les autres.

Heitz-Boyer, pour montrer le lien qui unit le rein à l'intestin décrit un « syndrôme entéro-rénal », dans dequel l'infaction intestinale se propage au rein par la voie sanguine. VACCINOTHÉRAPIE DANS LA PYÉLONÉPHRITE GRAVIDIQUE. -— En résumé, au point de vue clinique Comme au point de vue pathogénique, la pyélonéphrite gravidique nous apparaît comme la localisalion sur le rein d'une septicémie colibacillaire à point de Gépart intestinal. j | Or, la vaccinothérapie est particulièrement indiquée dans les septicémies, à Condition seulement que l'organisme puisse faire les frais de la réaction.

La pvélonéphrite gravidique est causée par un bacille voisin du bacille typhique ; elle est même comparable à la fièvre {vrhoïde dans une partie de son évolution, comme le remarque le Professeur Achard. II est logique de penser que la vaccinothérapie a chance de donner, dans cette maladie, des résullats voisins de ceux qu'elle conne dans la.fièvre typhoïde. M. Méry rapproche de la même façon la vaccinothérapie anticolibacillaire et la vaccinothérapie antityphique. A Ja période suppurative nous avons vu qu'il pouvait y avoir encore des poussées 4e colibacillémie et de surinfection du rein. La vaccinothérapie est indiquée pour meltre l'organisme en garde contre ces poussées nouvelles et le préparer à les réprimer, soit qu’elle agisse en déterminant la production d'anticorps, soit qu'elle agisse en déterminant

la production d'une barrière intestinale, suivant les théories de Besredka. i

En dehors de ces poussées de colibacillémie, au cours de la période suppurative, on peut espérer que la vaccinothérapie pourra avoir un effet local au même titre que dans un foyer d'ostéomyélite, que dans un furoncle ou un anthrax,

. au même titre encore, et la comparaison est particulièrement

juste, que dans une cholécystite Eberthienne chronique chez les porteurs de bacilles, comme l'a montré le D' Louis Fournier.

D'ailleurs les résultats publiés depuis 1909 par les nombreux auteurs qui ont pratiqué la vaccinothérapie anticolibacillaire par voie sous-cutanée prouvent mieux que toutes les théories l'intérêt de la méthode.

VACCINOTHÉRAPIE PAR VOIE DIGESTIVE. -— L'accord est donc fait en ce qui concerne la vaccinothérapie anticolibacillaire par voie sous-cutanée ; il n’en est pas de même en ce qui concerne la vaccinothérapie par voie digestive. Celle-ci n'a pas encore été employée dans les pyélonéphr'tes gravidiques, mais son emploi dans la fièvre typhoïde a suscité de nombreuses discussions.

Plusieurs auteurs dénient toute action préventive ou curative au vaccin pris par la bouche. Le Professeur Vincent, en 189% et 1899, ne constata aucune immunisation chez les animaux auxquels il avait fait ingérer des cultures de bacilles d'Eberth. Le sang de ces animaux ne contenait d'ailleurs pas traces d’agglutinines. En 1911, il constala avec Combes chez l'homme ayant pris du vaccin par la bouche l'absence d'augmentation du pouvoir agglutinant. En 1913, l'antityphoïd committee de Londres, composée de Bruce, Leishman, Wright, arrive aux mêmes conclusions. En 1916, Trémoliè-

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res, Lœw et Maillart constatent que le sérum de onze sujets ayant absorbé des pilules d'entéro vaccin antityphique ne présente ni agglutinines, ni précipitines, ni sensibilisatrices, ni augmentation du pouvoir opsonique. G

Le Professeur Vincent explique ces faits en disant que l'antigène est digéré par les sucs gastrique, pancréatique, intestinal, les vaccins élant des substances, très sensibles, altérables par la lumière, les substances chimiques. D'ailleurs, dit-il, et, le raiscnnement est en effet frappant, le tube digestif contient des microbes nombreux et divers : pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, colibacilles, perfringens ; ils devraient nous doter d'une immumité considérable; or, il n’en est rien.

La question pourrait sembler juger ; pourtant l'opinion inverse a été soutenue et semble prévaloir maintenant avec raison. Elle est étayée sur des faits cliniques et sur des explériences qui prouvent d'une façon, nous semble-t-il, indiseutable, l'action des entéro-vaccins.

En 1912, Courinont et Rochaix, par des expériences sur des lapins, preuvèrent que des lavements de cultures de bacilles d'Eberth tués donnaient une immunisation rapide et prolongée pendant plusieurs mois Leur méthode fut essayée dans les hôpitaux de Lyon et la conclusion des essais fub que : 1° la méthode était absolument inoffensive; 2° plusieurs cas avaient été probablement, abrégés par elle ; 3° la mortalité moindre des sujets traités était, peut-être, due au vaccin.

En 1914, Lumière et Chevrottier déterminèrent expérimentalement la vaccination contre les septicémies Eberthiennes, colibacillaires, et paratyphiques chez des cobayes par l'incestion de pilules Kkératinisées, contenant des. bacilles d'Eberth, des colibacilles, des bacilles paratyphiques tués,

mélangés, desséchés. Ils appliquèrent celte méthode à la vaccination contré la fièvre typhoïde chez l'homme. Elle fut fort discutée. Pourtant, Dubarry publie, en 1915 un docu-

ment sur les résultals de cette vaccination dans un camp de prisonniers allemands décirnés par la fièvre typhoïde, el où

l'épidémie cessa complétement aussitôt après l'emploi généralisé de l'entéro-vaccin.

En 1920, Fournier et Schwartz essaient dans la fièvre typhoïde la vaccinothérapie par la voie buccale à l'aide de cultures de bacilles d'Eberth lués par la chaleur. Ils traitent ainsi 150 cas de fièvres typhoïdes ou paratyphoïdes avec des

résultats très intéressants. Ils concluent que « quelle qu'ait

été la forme revêtue par la maladie, quel qu'ait été le degré d'intensité où de gravité de l'infection, il est peu de cas où ils n'aient pu constater à un titre quelconque, une aclion favorable du traitement par l'ingeslion de vaccin, si toutefois on met à part ceux où existaient déjà des complications graves par elles-mêmes.

Enfin, Danvsez emploie avec succès des vaccins microbiens d'origine intestinale, administrés par la voie buccale, dans les cas très nombreux et variés où l'autointoxication intestinale peut être mise en cause. 11 admet que l'organisme s’immunise parfaitement par la voie digestive, mais seulement plus lentement, et à l’aide de doses plus fortes et répétées. |

Ainsi donc, voici un ensemble d'expériences et de faits cliniques en contradiction avec l'opinion de ceux qui «dénteni toute action à la vaccination per voie digestive ; or, c'est bien la clinique qui doit juger en dernier ressort une méthode ! thérapeutique. De plus, au cours de ces dernières années, une série d'expériences furent faites, qui viennent s'ajouter

aux preuves de l'efficacité du vaccin pris par voie digestive et qui expliquent, au moins en partie, la contradiction des opinions. s

Calmelle et Guérin, Roux et Vallée, Arloing et Slazzi, ont montré que, si l'on fait ingérer à des bovidés des bacilles tuberculeux morts, on arrive à imprégner la muqueuse intes- “tinale de corps microbiens tués ; ceux-C1 sont résorbés dans le vaste territoire lymphatique du mésentère ; les animaux deviennent plus résistants à l'infection tuberculeuse. Il en est, peut-être, de mêmé après l’ingestion d'autres microhes. En tout cas, cette expérience nous fait pénétrer un peu le mécanisme de l'absorption des microbes par voie digestive.

Déjà, en 1905, dans leurs recherches sur les « lieux de production des substances immunisantes » Wassermann et Citron avaient conclu que c'est au niveau même de | inoculation que se forment au maximum ces substances. Aussi interprétaient-ils l'état réfractaire des anciens typhiques vis-à: vis d'une réinfection comime dû à une immunisalion acquise par l’'épithélium intestinal, Ils pensaient qu'it y aurait lieu d'essayer d'obtenir dans la pratique cette immunité locale.

Mais c'est surtout Besredka qui, dans une longue série d'expériences très intéressantes, de 1918 à 1920, prouva l’efficacité de la voie digestive, établit l'importance de l'immunité locale de l'intestin et conclut que, la voie digestive étant la plus directe et la plus inoffensive, elle est la plus logique dans toutes les affections intestinales, à localisation inteslinale ou à point de départ intestinal.

I1 partit de ce fait que l'immunité conférée par la fièvre typhoïde est beaucoup plus longue que celle conférée par la vaccination sous-cutanée. Or, dans la fièvre typhoïde le bacille d'Eberth est surtout abondant au niveau de lintestin.

I1 était donc logique de penser que, si on pouvait réaliser la vaccinothérapie par voie digestive, elle serait plus efficace que celle par voie sous-Cutanée, se rapprochant davantage du procédé d’immunisation naiurel.

Chez des lapins il détermina très facilement une immunité absolue contre la dysenderie, .par l'ingestion de bacilles dysentériques morts. Pourtant, il ne Constata la présence d’'aucun anticorps dans le sang, Chez les animaux immunisés. Cette expérience montre Gonc d’abord la possibilité, la facilité même de la vaccination buccale conire la dysenterie ; elle monitre ensuite qu'il doit exister une immunité locale de l'intestin.

Etudiant ensuite l’action du bacille d'Eberth sur le lapin, il montra d’abond que, si l'ingestion de bacilles d'Eberth n'immunise jamais le lapin, il suffit de lui faire ingérer, la veille, de la bile pour le voir contracter une immunité solide après l’ingesiion de bacilles vivants ou tués. De même chez le cheval.

Il observa là encore que l’immunité n’est nullement en rapport avec la quantité d'anticorps dans le Sang, ce qui, observe-t-il, est en concordance avec le fait que, chez des sujets avant eu plusieurs années auparavant la fièvre typhofde, les anticorps disparaissent et l'immunité persiste pourtant. Chez le lapin, en effet, la première vaccination par voie digestive est suivie de formation d'anticorps dans le sang, mais ces anticcrps disparaissent progressivement et une nouvelle vaccination n’en détermine aucune augmentalion. Le pouvoir préventif ‘lux sérum des animaux injecté à des

. souris ou des lapins, très net après la première vaccination, disparait avec les anticorps. Et, pourtant, l'animal est immunisé ; non seulement il est immunisé contre l'ingestion, mais

on —

même contre l'injection intraveineuse de bacilles virulents. Besredka conclut là encore que l'immunité est une propriété locale de l'intestin, non seulement l'immunité par voie digestive, mais même l'immunité générale de l'organisme, puisque l'injection intraveineuse n’est suivie d'aucun accident.

Il émet l'hypothèse d’une double barrière intestinale : l'une constituée par l1 muqueuse qui, lorsqu'elle est saine, empéche le passage des microbes intestinaux dans le sang : mécanisme de l'immunité naturelle. L'autre, plus profonde, constituée par une propriété naturelle ou acquise de certaines œllules de la paroi (probablement las globules blancs des follicules clos) qui leur permet d'arrêter au passage lés microbes qui auraient forcé la barrière muqueuse ou qui auraient été amenés là par le sang : c’est le mécanisme de limmunité acquise.

I1 croit que c'est au niveau de cette barrière intestinale profonde que sont détruits les microbes injectés sous la peau ou dans les veires et que c’est pour &ela que la vaccination intraveineuse est plus active que la vaccination sous-cutanée, parce que le vaccin arrive presque intégralement à l'intestin, tandis qu'une partie reste en route, arrêtée par le filtre. cellulaire dans la voie sous-cutanéce.

En résumé, ces expériences prouvent d'une façon surabondante la réalité de l'action du vaccin pris par la bouche, la possibilité d'une vaccination parfaite par celte voie, l'absence de destructien des antigènes par les sucs digesbifs.

Elles mettent en évidence l'existence, à côté de l'inimunité générale de l'organisme, d'une immunité locale de lintestin qui ne s'accompagne pas de formation . d'anticorps dans le sang. Elles permettent ainsi de réfuter l'objection

qui résulte de l'absence d'anticorÿs dans le sang des individus ayant pris du vaccin par la bouche.

Elles justifient l'emploi de la vaccinothérapie par voie: digestive, particulièrement dans les affections intestinales.

VACCINOTHÉRAPIE PAR VOIE DIGESTIVE DANS LA PYÉLONÉPHRITE GRAVIDIQUE. — De toute cette discussion nous pouvons concure que la vaccinothérapie par voie digestive semble bien ne pas mériter l'anathème que certains ont jeté sur elle ; que même, pour ceux qui croient à limmunité locale et pour ceux qui croient à laproduction des substances immunisantes au point d'inoculation du vaccin, elle est la plus logique dans les affections intestinales et dans les affections à locaii-

4 è sation intestinale prépondérante, ou à point de départ intes- È tinal.

pe = Or, la pyélonéphrite gravidique est précisément, comme

nous l'avons vu, une affection à point äe départ intestinal. Il était donc tout indiqué d'essayer la vaccinothérapie par voie digestive dans cette affection.

Traitement el:ssique de la pyélonéphrite gravidique

Il se divise en traitement m“dica], traitement chirurgical, traïtement obstétrical.

Le TRATIEMENT MÉDICAL consiste ans :

- 1° Le repos au lit. On recommanidera à la femme de se coucher sur le côté opposé au rein malade dans le but de décemprimer l'uretère de ce rein ; ou bien, avec Lepage, on recommandera la position assise dans un fauteuil.

2° Le régime lacté, les boissons abondantes, les tisanes diurétiques, les eaux légèrement alcalines : Evian, Alet, Vittel.

3° Lantisepsie intestinale par la lulte contre la constipation avant tout et par les antisepiques intestinaux : benzonaphtol, bacilles lactiques.

4° Les antiseptiques urinaires, particulièrement l’uroformine.

5° Des applicalions localas pour lutter contre la douleur : compresse chaudes, glace qui soulage en général moins bien; ventouses scarifiées.

6° On y a ajouté comme nous l'avons vu la vaccinothérapie par voie sous-cutanée, Elle se fera avec de l’auto-vaccin ou du stock-vaccin, suivant la technique habituelle, à doses progressives et espacées de 2 ou 3 jours. On pourra faire le pre-