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Avant-Propos

Le sujet de cette thèse nous a été donné par notre maître, M. le Professeur Brindeau ; elle n’est d'ailleurs que le développement de la communication qu'il fit sur le même sujet avec le D’ Réglade à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie. (Séance du 14 mars 1921).

Nous tenons à le remercier d'avoir bien voulu nous permettre d'utiliser ses documents et à lui dire notre reconnaissance pour tous les conseils qu'il à bien voulu nous donner.

Nous remercions aussi bien vivement M. le D’ Louis Fournier, Médecin die l'Hôpital Cochin, dont nous avons employé la méthode de vaccinothérapie par voie digestive dans la fièvre typhoïde pour la vaccinothérapie de la pyélonéphrité et qui voulut bien nous donner tous les renseignements uitiles sur la technique de fabrication et le mode d'emploi de son vaccin.

Nous remer@ions, enfin, le D° Réglade, chef de clinique adjoint à la maternité de la Pitié, avec qui nous avons pr's las observations publiéæs ici, at le D' Cartier, chef de laboratoire qui nous a aidé à identifier les microbes et à préparer les vaccins. è

Introduction

L'idée de la vaccination pour lutter contre l'infection urinaire dale de loin, puisque déjà, en 1896, Albarran et Mosny avaient fait des expériences sur des animaux qu'ils immunisaient par des cultures virulentes de colibacilles et dont ils employaient le Sérum pour prévenir l'infection urinaire chez d'autres &änimaux, faisant ainsi à la fois de la vaccination et de la sérothérapie préventive.

En 1909, Bellenger, de New-York, publie 75 cas de vaccino: thérapie par voie sous-culanée dans les infections genitourinaires et conclut qu'elle paraît apporter une aide considérable aux moyens ordinaires de traitement, mais ne paraît pas suffisante à elle seule pour amener la guérison.

En 1910, en France, Tuffier et Mauté essayent avec SUCCÈS la vaccinothérapie sous-culanée dans un cas de pyélonéphrite gravidique.

Desu's, de nombreux auteurs l'ont employée : en 1912, de Lee, en Amérique, Lewis, en Angleterre ; en 1913, Weymeersch en Belgique, John Thompson en Angleterre, Wulff au Danemark, A, Mayer er Allemagne ; en 1914, Richard Valk, Alfred Zinrier en Autriche, Schneider en Allemagne.

A la XIX° session de l'Association Française d'Urologie, tenue à Paris du 8 au 11 octobre 1919, la question du traitement des pvélonéphrites étant à l’ordre du jour, le rappor-

teur, le D° Erzbischoff, mentionne la vaccinothérapie comme adjuvant du traitement. Dans la discussion, le D' Marion la conseille dans les formes chroniques, mais c'est surtout Rovsing, de Copenhague, qui s'en montre partisan enthous’aste. ]]l en a obtenu des guérisons complèles dans une série de cas très graves.

En 1920, le Professeur Legueu, le D' Méry publient des observations de pyélonéphrites guéries par la vaccinothérapie par voie :sous-cinianée.

Sur les résultats de ce traitement, l'opinion des auteurs est presque unanime : Si quelques-uns, comme Rovsing, en sont enthousiastes et, lui attribuent des guérisons dans des cas irès graves, si quelques autres, comme Danforth, lui dénienr toute efficacité dans le cours de la grossesse, presque tous admettent qu'elle fait disparaître souvent la fièvre et la douleur et diminuer là pyurie, mais n'amène pas à elle seule la guérison Complète.

Jusqu'ici Ja voie Ssous-cutanée fut seule empaoyée pour cette vacc-nothérapie. La voie digestive pour l'administration des vaccins, que.ce fut dans un but prophylactiquè ou thérapeutique, était, en effet, tenue en grande suspicion à la suite de l'opinion et des travaux du Professeur Vincent, de l’antityphoïd comittee et d'autres encore qui lui déniaient toute action.

1 semble pourtant qu'elle me mérite pas une pareille défaveur et qu'un revirement se proxluise à son sujet dans l'opinion, car‘ des expériences ont été faites pour prouver son intérêt, telles celles de Bersredka et plusieurs auteurs l'ont essayée, au cours de ces dernières années, avec des résultals fort intéressants, Fournier dans la fièvre typhoïde, Danysez, dans les états gas!ro-intestinaux.

Or, elle semble tout particulièrement indiquée dans la pyélonéphrite gravidique. Dans cette affection si longue, elle permettrait une administration prolongée du vaccin Sans aucune gêne pour le malade, Elle aurait encore l'avantage de porter directement le vaccin au point de départ des microbes : l'intestin.

C'est pourquoi notre maîlre, M. le Professeur Brindeau, nous engagea à essayer l'auto-vaccinothérapie par voie digestive, suivar{ la méthode employée dans la fièvre typhoïde par le D' Louis Fournier, médecin de l'Hôpital Cochin.

Nous nous proposons dans cette thèse de montrer dans un premier chapitre que l'étiologie et la pathogénie de la pyélonéphrite gravidique justifient l'essai de la vaccinothérapie par voie digestive dans cette affection.

Dans un deuxième chapitre nous indiquerons rapidement le traitement classique de l'affection.

Enfin, dans un troisième chapitre, nous étudierons la vaccinothérapie par voie digestive, sa tachnique, £es indications et les résultats qu'elle nous a fournis dans les quelques cas que nous avons pu Suivre.

L'étiologie et la pathogénie de la pyélonéphrite gravidique justifient l’essai de l’entéro-vaccin

ETIOLOGIE, PATHOGÉNIE DE LA PYÉLONÉPHRITE GRAVIDIQUE. — Deux causes sont nécessaires à la production de la pyélonéphrite gravidique : 6

1° Tin état de moindre résistance du rein ;

2° L'arrivée d'un micrebe pathogène jusqu'à cet organe.

L'état de moindre résistance du rein a été rattaché à trois causes principales

1° Rétrostase au niveau du bassinet due soit à la compression de l'uretère au niveau du détroit supérieur ; soit à l'étirement de l’uretère dont l'extrémité remonte avec ja vessie et dont la partie pelvienne est refoulée en bas et en dehors, étirée, aplatie, gênée dans ses contractions par le segment inférieur distendu de l’utérus (cathala); soit, enfin, à la coudure de l'uretère sur les vaisseaux utérins entrainés par la torsion de l'utfrus en arrière et à droite (Couvelaire). Toutes ces théories expliquent la prédilection si marquée de la pyélonéphrite gravidique pour Je rein droit, l'utérus gravide étant, comme l’on sait, dévié et tordu à droite.

2° Congeslion rénale connexe d'une part de la congestion des organes du pelit bassin constante dans la gravidité, le réseau vasculaire pelvier. communiquant avec Celui du rein

par l'intermédiaire des vaisseaux utéro-ovariens ; due encore à la compression de l'aorte au-dessous du pédicule rénal et, peut-être même, à la compression des veines rénales à la fin de la grossesse, par l'utérus gravide.

3° Hyperfonctionnement des reins qui éliminent pour deux pendant la grossesse, suivant l'expression de Peter.

M. Marion croit que la Compression ureterale ne doit pas jouer un rôle bien important, car Ja distension du bassinet est minime et le athétérisme ureteral ne montre pas de distension de l'uretère. Il attribue plutôt la minime distiension du bassinet à une parelysie de sa couche musculaire d'origine inflammaloire : elle serait secondaire et non causa'e.

La queslion de l'arrivée ®du microbe pathogène jusqu'au rein est beaucoup plus intéressante pour notre sujet.

Nous nous préoccuperons d'abord, de savoir quel est ce microbe, puis rous imontrerons à la fois d'où il vientet par quelle voie.

Quel est le microbe en cause ?

C'est rarement le Slaphylocoque, le streptocoque, le gonocoque, l’entirocoque. C'est presque constamment le colibacille.

Clado avait décrit, en 1886, une bactérie septique.de la vessie. Albarrrar et N. Hallé l'avaient appelée, en 1888, bactérie pyogène et avaient reproduit expérimentalement avec elle les infections urinaires, C’est Achard et J. Renault qui montrèrent, en 1891, que celte bactérie n'était autre que le colibacille, hôte vulgaire de Fintestin, el qui reproduisirent les infections urinaires de la même facon qu'Albarran et N. Hallé avec le colibacille Ge l'intestin.

Le colibacille est effectivement l'agent de beaucoup le plus fréquent dans les pyélonéphrites gravidiques : Opitz a trouvé

10 fois le colibagille et 4 fois le streptocoque ; Albeck 43 fois le colibacille, 9 fois le streptocoqne et 3 fois le staphylocoque ; Wulf, 56 fois le colibacille sur 63 cas ; Beck, 131 fois sur 159 cas. Dans nos observations nous lrouvons 8 fois le colibacille seul, 1 fois le colibacille associé à l'entérocoque, 1 fois l'entérocoque seul.

D'où vient maintenant ce Golibacille et par quelle voie. arrive-t-i] au reïn ? |

Trois hypcthèses sont possibles : 1° le colibacille vient de la vulve par l'intermédiaire de l'urètre, la vessie, l'uretère, par voie ascendante en somme ; 2° il vient de l'intestin par la voie lymphatique ; 3° 1] vient de l'intestin par la voie sanguine.

Toutes les trois ont été soutenues et elles sont vraisemblablemment vérifiées dans des cas différents.

Au début des recherches expérimentales sur les infections urinaires, ou crovait que la voie ascendante élait la plus fréquemment suivie. Actuellement presque tous les auteurs s'accordent à penser qu elle doit être exceptionnelleinent en cause et seulement après un cathétérisme septique où dans des cas d'infection antécédente du système urinaire.

La voie lymphatique doit être aussi exceptionnelle ; Heilz- Boyer: la croit cependant possibie.

En réalité, le microbe suit presque toujours la voie descendante, hématogène ; il vient de l'intestin.

Achard et J. Renault, en 1891, dans le. cas qui leur permil d'identifier la bactérie de Clado et d'Albarran avec le colibacille, avaient noté la présence de nonbreux colibacilles dans les vaisseaux, au milieu des thromboses vasculaires de la substance corticale et dans les capillaires des giomérules. Is en avaient conclu qu'il n'était pas douteux que le colibacille pût arriver par le sang dans les voies urinaires.