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En 1912, Widal et PR. Bénard constatèrent deux fois par hémoculture la présence du colibacille dans le sang de femmes atteintes de pyélonéphrites gravidiques.

Cabot et Grabtree, en Amérique, ont confirmé que la septiamie colibacillaire existe dans 40 % des cas de pyélonéphrite gravidique.

On sait d'ailleurs que les microbes contenus dans le sang se dirigent vers trois portes d'élimination : le foie, la rate et lès reins.

Klecki a vu apparaître des microbes dans l'urine deux minutes après leur injection dans la cireulatiez générale.

Done, la colibaciliémie commande la colibacillurie. Or celle-ci semble d'une fréquence insoupçonnée si l’on em croit des recherches faites en Amériqüeelen Angleterre. Bassler, sur 191 urines claires de sujets normaux, trouve 8 fois le colibacille en grande abondance ; 10 fois en quantité miime ; donc, en tout dans 9 % des cas. William Esthel trouve du colibacille dans l'urine chez 36 % des malales soufrrant de troubles gastro-inteslinaux. 11 ne ia pas trouvé chez les sujets sains.

Certes ces colibactlluries pourraient être d'origine ascendante el provenir d'une infection vésicale par voie urétrale. Leur pathogénie a donné lieu à de nombreuses discussions. Il semble résulter de celles-ci que la plupart sont d'origine descendante et secondaires à la colibacillémie, La fréquence de la colibacillurie, même chez des sujets sains, prouve donc celle de la colibatillémie et le faitide l'élimination des microrbes contenus dans le sang par les reins, explique bien leur fixation sur ces oïganes pour peu qu'ils soient virulents et que les reins soient en état de réceptivité.

Le colibacille vient donc au rein par le sang ; il est, vrai-

Semblable que le sang le reço:t de l'intestin dont 11 est l'hôte constant.

Kowitz, en 1915, étudiant une série de diarrhées infantiles, Observa de la colibacillémie, puis successivement, de l'albuminurie, de la colibacillurie, et de la pyurie. Heubner constata le passage du colibacille dans le sang dans le cas de constipation opiniâtre.- Enfin, Posnor, déterminant expérimentalement la constipation en posant une ligature sur le rectum produisit de la colibacilemie. On sait d'ailleurs qu'elle est constante dans les étranglements herniaires et les occlusions intestinales pour peu qu’on les laisse évoluer.

On saisit donc bien les trois étapes ac l'infection :

1° Passage des microbes de l'intestin dans le sang à la faveur des troubles gastro-intestinaux et d’une exaltation de leur virulence. à

2° Colibacillurie.

3° Infection rénale si les microbes sont virulents et les reins en état de réceptivité. +

L'étude clinique vient corroborer pleinement ces résultats. On sait d'abord que la femme enceinte présente constamment des troubles intestinaux : tantôt de la constipation opiniâre. tantôt des alternatives de diarrhée et de constipa- ‘ tion. Il est donc à prévoir qu'elle doit faire souvent de la colibacillémie et partant de Ja colibacillurie.

L'évolution de la pyélonéphrite gravidique nous monire avec une parfaite netteté les trois étapes de l'infection que nous avons étudiées plus haut.

“Elle est scuvent précédée d'une phase de troubles gastrointestinaux qui correspond à l'exaltation de virulence des colibacilles et à leur passage dans la circulation générale.

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Elle évolue en deux périodes : la période présuppurative et la période suppurative.

La péricde présuppurativeé a été décrite par Bar, en 1904. Elle se manifeste le plus souvent par une fièvre à grandes oscillations, des frissons, de la déphalée, un malaise général, un état sabuatral des voies digestives, très souvent des vomissements. En général ren n'attire l'attention du côté du rein et on fail souvent le 1iagnostic de grippe ou d embarTas gastro-intestinal. Cependant Ja palpation profonde de la région lombaire détermine parfois un peu de douleur au niveau du bassinet ; les urines Sont rares, foncées, elles ne contiennent pas de pus, mais de l'albumine, des cylindres et une quantité considérable de colibacilles qui leur donne un aspect moiré à l'agtalion, analogue à celui d’une culture microbrenne dans du bouillon.

Cette période dure un temps très variable, tantôt quelques jours, le plus souvent quelques semaines, parfois plusieurs mois.

Bar a montré, quand'il a décrit cette phase présuppurative, qu'elle correspond à une phase de septicémie colibacillaire qu'il appelle la colibacillose. La pyélonéphrite n’en est, d'ailleurs, que la iocalisalion la plus fréquenie et la colihacillose ast également à la base des cholécystites et des appendicites qu'on rencontre souvent au cours de la grossesse, parfois même de pleurésies à colibacilles.

Ainsi la période présuppurative correspond! à l'étape d'infection sanguine, à l'étape de colibacillémie et de colibacillurie,

La période suppurative correspond. à la localisation de l’in- ‘fection sur le rein. Elle est marquée par l'apparition de la pyurie, de douleurs locales et de symptômes nets de pyélonéphrite.

De nouvelles poussées de colibacillose peuvent, d'ailleurs, se produire au aours de son évolution, déterminant une surinfection et se manifestant par Ces poussées fébriles si froquentes au cours de l'évolution des pyélonéphrites et, dont elles expliquent un cerlain nombre, la rétention dans le bassinet expliquant les autres.

Heitz-Bover, pour montrer le lien qui unit le rein à l'intestin décrit un « syndrôme entéro-rénal », dans dequel l'irfection intestinale se propage au rein par la voie sanguine.

VACCINOTHÉRAPIE DANS LA PYÉLONÉPHRITE GRAVIDIQUE. -— En résumé, au point de vue clinique comme au point de vue pathogénique, la pyélonéphrite gravidique nous apparaît comme la localisalion sur le rein d’une septicémie colibacillaire à point de &épart intestinal.

Or, la vaccinothérapie est particulièrement indiquée dans les seplicémies. à Condition seulement que l'organisme puisse faire les frais de la réaction.

La pyélonéphrite gravidique est causée par un bacille voisin du bacille typhique ; elle est même comparable à la fièvre {vphoide dans une partie de son évolution, comme le remarque le Professeur Achard. Il est logique de penser que la vaccinothérapie a chance de donner, dans cette maladie, des résullalts voisins de ceux qu'elle conne dans la fièvre byphoïde. M. Méry rapproche ‘de la même façon la vaccinothérapie anticolibacillaire et la vaccinothérapie antityphique.

A la période suppuralive nous avons vu qu'il pouvait y avoir encore des poussées de colibacillémie et de surinfection du rein. La vaccinothérapie est indiquée pour mettre l'organisme en garde contre ces poussées nouvelles et le préparer à les réprimer, soit qu'elle agisse en déterminant la production d'anticorps, soit qu'elle agisse en déterminant

la production d'une barrière intestinale, suivant les théories de Besredka.

En dehors de ces poussées de colibacillémie, au cours de la période suppurative, on peut espérer que la vaccinothérapie pourra avoir un effet local au même titre que dans un foyer d’astéomyélite, que dans un furomcle où un anthrax, au même titre encore, et la comparaison est particulièrement juste, que dans une cholécystite Eberthienne chronique chez les porteurs de bacilles, comme l'a montré le D' Louis Fournier.

D'ailleurs les résultals publiés depuis 1909 par les nombreux auteurs qui ont pratiqué la vaccinothérapie anticolibacillaire par voie sous-cutanée prouvent Mieux que toutes les théories l'intérêt de la méthode.

VACCINOTHÉRAPIE PAR VOIE DIGESFIVE. -- [accord est donc fait en ce qui concerne la vaccinothérapie anticolibacillaire par voie sous-cutanée ; il n'en est pas de même en ce qui concerne la vaccirnothérapie par voie digestive. Ceile-ci n'a pas encore été employée dans les pyélonéphr'tes gravidiques, mais son emploi dans la fièvre typhoïde a suscité de nombreuses discussions.

Plusieurs auteurs dénient toute action préventive ou curative au vaccin pris par la bouche. Le Professeur Vincent, en 1894 et 1899, ne constata aucune immiunisation chez les animaux auxquels il avail fait ingérer des cultures de bacilles d'Eberth. Le séng de ces animaux ne contenait d'ailleurs pas traces d’agglutinines. En 1911, il constata avec Combes chez l'homme ayant pris du vaccin par la bouche l'absence d'augmentation du pouvoir agglutinant, En 1913, l'antityphoïd-committee de Londres, composée de Bruce, Leishman, Wright, arrive aux mêmes conclusions. En 1916, Trémoliè-

res, Læœw et Maillart constatent que le sérum de onze sujets avant absorbé des pilules d'entéro vaccin antityphique ne présente ni agglutinines, ni précipitines, ni sensibilisalrices, ni augmentation du pouvoir opsonique.

Le Professeur Vincent explique ces faits en disant que l'antigène est digéré par les sucs gastrique, pancréatique, inteslinal, les vaccins élant des substances, très sensibles, altérables par la lumière, les substances chimiques. D'ailleurs, dit-il, @t le raisonnement est en effet frappant, le tube digestif contient des microbes nombreux et divers : pneumocorques, streptocoques, staphylocoques, colibacilles, perfringens ; ils devraient nous doter d'une immumité considérable; or, il n’en est rien.

La question pourrait sembler juger ; pourtant l'opinion inverse a été soutenue et semble prévaloir maintenant avec raison. Elle est élayvée sur des faits cliniques et sur des expiériences qui prouvent d'une façon, nous semble-t-il, indiscutable, l'action des entéro-vaccins.

En 1912, Courinont et Rochaix par des expériences sur des lapins, prouvèrent que des lavements de cultures de - bacilles d'Eherth tués donnaient une immunisation rapide et prolongée pendant plusieurs mois Leur méthode fut essayée dans les hôpitaux de Lyon et la conclusion des essais fub que : 1° la méthode était absolument inoffensive; 2° plusieurs cas avaient été probablement, abrégés par elle ; 3° la mortalité moindre des sujets traités était, peut-être, due au vaccin.

En 1914, Lumière et Chevrottier déterminèrent expérimentalemenit, la vaccination contre les septicémies Bberthiennes, colibacillaires, et paratyph'ques chez des cobayes par l'ingestion de pilules Kkératinisées, contenant des bacilles d'Eberlh, des colibacilles, des bacilles paratyphiques tués,

mélangés, desséchés. Ils appliquèrent celte méthode à la vaccination contre la fièvre typhoïde chez l’homme. Elle fut fort discutée. Pourtant, Dubarry publie, en 1915 un document sur les résullals de cefte vaccination dans un camp «de prisonniers allemands déciniés par la fièvre typhoïde, el où l'épidémie cessa complétement aussitôt après l'emploi généralisé de l'entéro-vacciin.

En 1920, Fournier et Schwartz essaient dans la fièvre “typhoïde la vaccinothérapie par la voie buccale à l'aide de cultures de bacilles d'Eberth iués par la chaleur. Ils traitent ainsi 150 cas de fièvres typhoïdes où paratyphoïdes avea des résultats très intéressants. Ils concluent que « quelle qu'ait été la forme revêlue par la maladie, quel qu'ait été le degré d'intensité où de gravité de Finfecticn, il est peu de cas où ils n'aient pu constater à un titre quelconque, une aclion favorable du traitement par l'ingestlion de vaccin, si leutefois on met à part ceux où existaient déjà des complicalions graves par elles-mêmes.

Erifin, Danvscz emploie avec succès des vascins microbiens d'origine intestinale, administrés par la voie buccale, dans les cas très nomhreux et variés où l'autointoxication intestinale peut être mise en cause. Il admet que l'organisme s’immunise narfaitement par la voie digestive, mais seulement plus ‘entement e{ à laide de doses plus fories et répétées.

Ainsi GOnC, voici un ensemble d'expériences et de faits cliniques en contradiclion avec l'opinion de ceux qui «lénieni toute action à la vaccination par voie digestive : or; c’est bien la clinique qui doit juger en dernier ressort une méthode thérapeutique. De plus, au cours de ces dernières années, une série d'expériences furent faites, qui viennent s'ajouter

aux preuves de l'efficacité du vaccin pris par voie digestive el qui expliquent, au moins en partie, la coniradiclion des opinions.

Calmelle et Guérin, Roux et Vallée, Arloing et Stazzi, ont montré que, si l'on fait ingérer à des bovidés des bacilles tuberculeux morts, on arrive à imprégner la muqueuse intestinale de corps microbiens tués ; ceux-ci sont résorbés dans ‘le vaste territoire lymphatique du mésentère ; les animaux deviennent plus résistants à l'infection tuberculeuise. Il en est, peut-être, de même après l’ingestion d'autres microhes. En tout cas, cette expérience nous fait pénétrer un peu le mécanisme de l'absorption des microbes par voie digestive.

Déjà, en 1905, dans leurs recherches sur les « l‘eux de production des substances immunisantes » Wassermann et Citron avaient conclu que c'est au niveau même de ji inoculation que se forment au maximum ces substances. Aussi Interprétaient-ils l’état réfractaire des anciens typhiques vis-à: vis d'une réinfection comme dû à une immunisalion acquise par l’épithélium intestinal, Ts pensaient qui! y aurait lieu d'essayer d'obtenir dans la pratique cette immunité locale.

Mais cest surtout Besredka qui, dans une longue série d'expériences très intéressantes, de 1918 à 1920, prouva l’efficacité de la voie digestive, établit l'importance de l'immunité locale de l'intestin et conclut que, la voie digestive étant la plus directe et la plus inoffensive, elle est la plus logique dans toules les affections intestinales, à localisation inteslinale ou à point de départ intestinal. ;

Il partit de ce fait que limmunité conférée par la fièvre typhoïde est beaucoup plus longue que celle conférée par la vaccination sous-cutanée. Or, dans la fièvre typhoïde le bacille d'Eberth est surtout abondant au niveau de lintestin.

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Il était donc logique de penser que, si on pouvait réaliser la vaccinothérapie par voie digestive, elle serait plus efficace que celle par voie sous-Culanée, se rapprochant davantage du procédé d’immunisation naiurel.

Chez des lapins il détermina très facilement une immunité absolue contre la dysenterie, par l'ingestion de bacilles dysentériques morts. Pourtant, il ne constata la présence d’aucun anticorps dans le sang, Chez les animaux immunisés. Cette expérience montre once d’abord la possibilité, la facilité même de la vaccination buccale contre la dysenterie ; elle montre ensuite qu'il doit exister une immunité locale de l'intestin.

Eludiant ensuite l’action du bacille d'Eberth sur le lapin, il montra d’abond que, si l'ingestion de bacilles d'Eberth n'imniunise jamais le lapin, il suffit de lui faire ingérer, là veille, de la bile pour le voir contracte” une immunité solide après l’ingeshion de bacilles vivants ou tués. De même chez le cheval.

Il observa là encore que l’immunité n’est nullement en rapport avec la quantité d'anticorps dans le sang, ce qui, observe-t-il, est en concordance avec le fait que, chez des sujets avant eu plusieurs années auparavant la fièvre typhotde, les anticorps disparaissent et l’immunité persiste pourtant. Chez le lapin, en effet, la première vaccination par voie digestive est suivie de formation d'anticorps dans le sang, mais ces anticcrps disparaissent progressivement et une nouvelle vaccination n’en détermine aucune augmentation. . Le pouvoir préventif ‘lu sérum des animaux injecté à des souris ou des lapins, très net après la première vaccination, disparait avec les anticorps. Et, pourtant, l'animal est immunisé ; non seulement il est immunisé contre l'ingestion, mais

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même contre l'injection intraveineuse de bacilles virulents. Besredka conclut là encore que l’immunité est une propriété locale de l'intestin, non seulement l'immunité par voie digestive, mais même l’immunité générale de l'organisme, puisque l’injaction intraveineuse n'est suivie d'aucun accident.

Il émet l'hypothèse d’une double barrière intestinale : l'une conslituse par l1 muqueuse qui, lorsqu'elle est saine, emipéche le passage des microbes intestinaux dans le sang : mécanisme de l'immiunité naturelle. L'autre, plus profonde, constituée par une propriété naturelle ou acquise de certaines cellules de la paroi (probablement las globules blancs des follicules clos) qui leur permet d'arrêter au passage les microbes qui auraient forcé la barrière muqueuse ou qui auraient été amenés là par le sang : c’est le mécanisme de l'immunité acquise.

Il croit que c'est au niveau de cette barrière intestinale profonde que sont détruits les microbes injectés sous la peau ou dans les veires et que c'est pour cela que la vaccination intraveineuse est plus active que la vaccination sous-cutanée, parce que le vaccin arrive presque intégralement à l'intestin, tandis qu'une partie reste en route, arrêtée par le fillre cellulaire dans la voie sous-cutanée.

En résumé, ces expériences prouvent d'une façon surabondante la réalité de l'action du vaccin pris par la bouche, la possibilité d'une vacaination parlaite par cette voie, l'absence de destruction des antigènes par les sues digesbfs.

Elles mettent en évidence l’exislence, à côté de l'immunité générale de l'organisme, d'une immunité locale de Fin testin qui ne s'accompagne pas de formation d'anticorps dans le sang. Elles permettent ainsi de réfuter l’objection

qui résulte de l'absence d'anticorys dans le sang des individus ayant pris du vaccin par la bouche.

Elles justifient l'emploi de la vaccinothérapie par voie digestive, particulièrement dans les affections intestinales.

VACCINOTHÉRAPIE PAR VOIE DIGESTIVE DANS LA PYÉLONÉPHRITE. GRAVIDIQUE. — De touie cetle discussion nous pouvons conclure que la vaccinothérapie par voie digestive semble bien ne pas mériter l'anathème que certains ont jeté sur elle ; que mème, pour ceux qui croient à l'immumnité locale et pour ceux qui croient à la production des substances immunisantes au point d'inoculation du vaccin, ‘elle est la plus logique dans les affections intéstinales et dans les affections à locaiisation intestinale prépondérante, ou à point de départ intestinal.

Or, la pyélonéphrite gravidique est précisément, comme nous l'avons vu, une affeclion à point üe départ intestinal. Il était donc tout indiqué d'essayer la vaccinothérapie par voie digestive dans cette affection.

Traitement cel:ssique de la pyélonéphrite gravidique

Il se divise en trailement m“dical, traitement chirurgical, traitement obstétrical.

Le TRAITEMENT MÉDICAL consiste &ans :

. 1°, Le repos au li. On recommandera à la femme de se coucher sur le côté opposé au rein malade dans le but de décomprimer l'uretère de ce rein : ou bien, avec Lepage, on recommandera la position assise dans un fauteuil.

2° Le régime lacté, les boissons abondantes, les tisanes diurétiques, les eaux légèrement alcalines : Evian, Alet, Vittel. :

3° L'antisapsie intestinale par la lulte contre la constipation avant tout et par les antisepiques intestinaux : benzonaphtol, bacilles lactiques.

4° Les antisepliques urinaires, particulièrement l'uroformine.

5° Des applicalions locales pour lutter contre la douleur : compresse chaudes, glace qui soulage en général moins bien; .ventouses scarifiées.

6° On y a àäjouté comme nous l'avons vu la vaccinothérapie par voie sous-culanée. Elle se fera avec de l’auto-vaccin ou du stock-vaccin, suivant la technique habituelle, à doses progressives et espactes de ? ou 3 jours. On pourra faire le pre-