CAUSES

Les causes qui déterminent la luxation spontanée sont externes ou internes ; quelquefois il y a combinaison d'action des unes et des autres.

Les premières sont un coup directement appliqué sur l'articulation , une chute sur le grand trochanter , un choc violent sur cette même partie , une chute sur les genoux ou bien sur les. pieds, l'extrémité étant maintenue dans l'extension. Dans le premier cas, la cause agit par un choc direct sur la jointure, tandis que dans le second, la lésion n'a lieu que par contre -coup. Un mouvement forcé de la jointure qui, en disten-

dant outre mesure les ligamens qui la constituent, en amène l'inflammation ; des abcès développés près de la hanche qu'ils peuvent compromettre par leur voisinage , doivent être également rangés parmi les causes externes.

Les secondes, beaucoup plus multipliées, sont les vices scrophuleux, rhumatismal, arthritique, vénérien, psorique , scorbutique, une gale répercutée, les crises qui terminent ou accompagnent les maladies éruptives comme la rougeole , la scarlatine, la variole, celles des fièvres graves , si ces fièvres ne sont pas elles-mêmes un symptôme de l'affection de la hanche, ou bien une de ses complications; une dentition laborieuse accompagnée d'un état fébrile, et peut-être l'habitude de la masturbation, dont on connaît la funeste influence dans les maladies du système lymphatique , et les caries de la colonne vertébrale, enfin, le relâchement et l'atonie des muscles qui entourent l'articulation ilio-fémorale , et notamment ceux de la région pelvi-trocbantérienne.

L'expérience nous apprend que les causes internes, déjà plus nombreuses que les externes, comme nous venons de le voir , l'emportent aussi sous le rapport de la fréquence , au point que plusieurs praticiens bien loin de partager l'opinion de J. L. Petit, qui attribuait toutes les luxations

spontanées à une chute sur le grand trochanter, pensent au contraire qu'elles ne surviennent à la suite de cet accident que chez les individus qui y sont prédisposés par leur constitution. Entre ces deux extrêmes, il est un juste milieu à tenir. S'il est vrai que chez un sujet adulte , sain , qui aura reçu les soins et observé les précautions convenables après l'accident , les causes externes soient souvent insuffisantes pour déterminer la maladie des hanches, il l'est également que ces mêmes causes peuvent la déterminer, malgré toutes les précautions possibles, chez un sujet jeune et qui y sera déjà prédisposé par sa constitution. C'est ici le cas de faire une remarque qui n'a dû échapper à aucun praticien , et qui s'applique également à l'affection dont nous traitons, au cancer, etc. c'est que rien n'est plus ordinaire que de voir les pareils des malades, ou les malades eux-mêmes attribuer leur état de souffrance à une cause externe, quelquefois très-légère, ou bien si ancienne qu'ils sont pour ainsi dire obligés de l'exhumer de leur mémoire. Il s'en faut de beaucoup qu'ils soient persuadés de ce qu'ils disent , mais ils cherchent par cette illusion à diminuer à leurs yeux la gravité du mal , ou à cacher aux autres l'existence d'un vice intérieur, des scrophules surtout, s'il y a lieu de les redouter. Pour terminer ce qui

est relatif aux causes dés luxations spontanées, je dirai que les enfans et les adolescens, ceux surtout qui sont doués d'un tempérament lymphatique, y sont beaucoup plus exposés que les individus avancés en âge ; qu'enfin on la voit quelquefois survenir chez des individus sains, bien portans et qui n'ont essuyé aucun choc de l'articulation. Il est naturel dans les cas de cette dernière espèce , de regarder la hanche comme étant le siège d'une inflammation franche, amenée par un état de pléthore générale du sujet.

Tous les auteurs ne s'accordent pas sur la manière d'expliquer comment les causes agissent pour produire le déplacement. J. L. Petit, préoccupé de cette idée dominante que les luxations spontanées succédaient presque toujours à des coups, ou à des chutes sur le grand trochanter , développe son système d'explication dans un passage déjà cité ailleurs (page 65) , et sur lequel il * est inutile de revenir. Cette théorie ne peut être admise par des esprits judicieux. En effet, que l'on se représente la forme respective des deux parties osseuses qui constituent l'articulation, ainsi que la disposition des ligamens qui l'affermissent ; que l'on admette ensuite avec J. L. Petit une sécrétion surabondante de synovie, et une distension de la capsule par l'accumulation de ce fluide dans la

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synoviale, maladie si rare à l'arliculalion ilio-fémorale que feu Lassus, M. Boyer et d'autres ont mis son existence en doute (1).

Sera-t-il possible de concevoir que son action se porte directement sur la tête du fémur, dont la forme est parfaitement arrondie, dont le sommet qui serait à la rigueur le seul point d'appui de la synovie, si je puis m'exprimer ainsi, est occupé par l'insertion du ligament rond? N'est-il pas évident, au contraire, que la tête du fémur pressée également sur tous les points de sa circonférence restera à sa place , et que tout l'effort se portera sur les parties les moins résistantes et les plus extérieures de l'articulation, c'est-à-dire, vers les points les plus faibles du ligament capsulaire? Mais ce ligament résistera et il ne surviendra pas dans l'articulation coxo - fémorale , une des plus fortes et des plus solides de toutes, ce que nous ne voyons dans aucune autre, une accumulation de synovie assez abondante pour pouvoir, par sa seule force d'expansion, produire un écarte ; ment aussi considérable des os. Certes, on observe

(l) Il se peut très-bien que l'bydarlbrose ilio-fémorale ne paraisse rare que parce qu'on ne la cherchait pas, car M. Jules Cloquet l'a rencontrée plusieurs fois à la suite de la suppression d ecoulemens blennoragiques ; et M. Joly a trouvé sur un cadavre , la synoviale distendue par environ trois onces de liquide. (Dissertation sur les hydropisies des capsules synoviales, pages 14 el 15. 1829).

des synovialites subaigues avec ëpanchement au genou, même au coude et au poignet, et si l'épancliement qui en résulte pouvait agir à la manière d'un coin, ainsi que le pensait J. L. Petit, ce serait bien dans les articulations comme celles que je viens de citer, dont les surfaces planes présenteraient un point d'appui aussi étendu que solide. L'expérience confirme d'ailleurs cette opinion, puisque les auteurs qui ont eu l'occasion de rencontrer des hydropisies de la synoviale à la jointure de la cuisse, n'ont pas fait la plus légère mention de la disposition des parties au déplacement du fémur.

Cette théorie, à laquelle il faut encore ajouter l'influence que le même auteur accorde, avec les anciens , à l'action relâchante de la synovie sur les ligamens de l'articulation, régna pendant longtemps sans contestations quoique sans preuves; mais des ouvertures de cadavres furent faites. Au lieu de synovie surchargeant la capsule, on trouva la cavité cotyloïde remplie, effacée plus ou moins complètement par l'engorgement aigu ou chronique du paquet celluleux synovial, du ligament inter-articulaire, du cartilage, etc., et incapable de contenir la tête du fémur qui quelquefois était augmentée elle-même de volume ; on en conclut que cette intumescence agissait en poussant sans

cesse le fémur hors de sa cavité , qu'elle l'empêchait d'y rentrer, en occupant la place, jusqu'à ce que les muscles extenseurs ou fléchisseurs de la cuisse eussent opéré la luxation, en entraînant cet os en arrière ou en avant du cotyle.

En admettant cette doctrine, valable seulement pour les cas de luxation spontanée dans lesquels la cavité est comblée par une substance solide, il reste encore à se rendre raison d'autres cas où, sans que cette fosse soit rétrécie et sans que les dimensions de la tête du fémur se trouvent aug1mentées, cette dernière est entraînée lentement jusqu'au rebord cotyloïdien, puis luxée complètement ensuite.

D'après les résultats , fournis par les autopsies cadavériques, on ne peut élever de doutes sur cette espèce de luxation, ni l'expliquer autrement qu'en l'attribuant à la perte de ressort des ligamens de l'articulation, ainsi qu'à celle des muscles de la région pelvi-trochantérienne , et surtout de ceux de ces muscles qui sont le plus rapprochés de l'article. Tout le temps qu'ils conservent leur énergie vitale, ils s'opposent sans doute puissam-r ment à ce que la tête du fémur, qu'ils ont spécialement pour usage de maintenir appliquée au fond de la cavité cotyloïde s'écarte de sa place ; mais s'ils sont frappés d'inertie , ils lui permettent de céder

peu à peu sous l'influence d'une cause de déduction quelconque, ou de se déplacer tout-à-fait.

Il est une explication plus rationnelle du mode de formation des luxations spontanées dans la majeure partie des cas et c'est celle qui prévaut aujourd'hui. Un choc ayant été' donné à l'articulation directement ou par contre-coup, la lête du fémur s'applique avec violence contre la cavité cotyloïde : il y a froissement et pression de la membrane synoviale , contusion du paquet celluleux que la rainure cotyloïdienne ne peut complètement protéger, du ligament inter-articulaire des cartilages eux-mêmes. Il y survient bientôt de l'inflammation : toutes ces parties se tuméfient ; la cavité cotyloïde se remplit et devient peu à peu incapable de contenir la tête du fémur qui quelquefois augmente aussi de volume ; les ligamens , abreuvés par les sucs que l'inflammation y a appelés, prêtent et s'étendent insensiblement: enfin leur résistance est vaincue; le fémur, chassé hors de la cavité qui le contenait , en franchit les bords et, cédant à l'action des fessiers , va se placer dans la fosse iliaque , ce qui constitue , ainsi que nous l'avons dit , la luxation en haut et en dehors.

On voit très-rarement la maladie seule amener la mort dès son début, excepté cependant quand elle prend de suite un caractère inflammatoire

bien prononcé , circonstance clans laquelle l'aftec- * lion peut avoir une terminaison promptement funeste, ainsi que le démontrent les Observations rapportées par M. Portai , par David, etc. Il est au contraire bien plus ordinaire que les malades vaquent àleurs affaires et que, malgrénos observations, ils continuent à marcher tout en boitant et en se plaignant beaucoup, jusqu'à ce que Falongement excessif du membre et la violence des douleurs les contraignent à s'aliter. Ce n'est qu'après un temps plus ou moins long, après d'abondantes suppurations ordinairement produites par la carie que le marasme survient et amène la mort. Alors l'état des surfaces articulaires a bien changé ; au simple gonflement primitif des cartilages a succédé une désorganisation plus ou moins considérable et après avoir vu l'état de la jointure, on n'en sait pas davantage sur les premiers désordres qui s'y sont développés.

Ce que nous venons de dire est relatif à la luxalion spontane'e produite par le gonflement des surfaces articulaires , sans existence d'une carie primitive de la cavité cotyloïde ; mais lorsque cette complication, dont nous ne nous occupons ici que secondairement, a lieu, les choses se passent différemment. La carie détruit insensiblement les rebords de la cavité cotyloïde et la tête du fémur

s'échappe par l'endroit carié , obéissant à Faction musculaire qui ne rencontre plus d'obstacle. Si la carie existe à la partie supérieure ou externe du rebord cotyloïdien , il survient une luxation en haut et en dehors comme dans le cas précédent : si au contraire , la carie est à la partie inférieure , la tête de l'os va se placer sur le trou ovalaire et il en résulte une luxation en bas et en dedans.

S io.