SYMPTOMES. TERMINAISONS

Les symptômes de la luxation spontanée du fémur varient selon la cause et l'époque de la maladie , selon les sujets ; et pour apporter plus d'ordre et de méthode dans l'étude que nous en allons faire , nous considérerons d'abord ceux qui précèdent le déplacement et ensuite ceux qui lui succèdent , distinguant ainsi dans la marche de l'affection deux périodes ou degre's bien distincts. Dans le premier degré , l'articulation devient d'abord le sie'ge d'une gêne ou d'une douleur sourde qui augmente par la station ou par la marche et diminue par le repos ou la position horizontale. Quelquefois cette douleur est limitée à la hanche; plus souvent elle existe également au genou où

elle peut se faire ressentir assez vivement pour attirer seule toute l'attention du chirurgien et l'induire en erreur sur le ve'ritable siège du mal. On évite cette erreur dans laquelle est tombé plus d'un praticien recommandable , en observant que le genou n'est presque jamais gonflé ni douloureux par la pression , et qu'au contraire le toucher réveille la sensibilité de la hanche qui est quelquefois tuméfiée. Cet état de choses continue pendant plus ou moins long-temps. Souvent il y a un soulagement et même une cessation des symptômes qui feraient croire que la maladie est arrêtée mais ses progrès continuant toujours d'une manière latente, il survient un retour des douleurs, une impossibilité pour cette cause de se soutenir sur le membre affecté , de la claudication et un alongement d'abord à peine sensible , puis trèsmarqué de la cuisse , ce qui oblige le malade à marcher comme en fauchant, à moins qu'il n'y ait rétraction des fléchisseurs de la jambe, et alors il pose à terre la pointe du pied sans s'appuyer dessus. Bientôt les douleurs deviennent excessives, la progression impossible et le malade est forcé de se mettre au lit, où il évite les inconvéniens de la station , mais où les douleurs produites par l'articulation le poursuivent, déterminant la plupart du temps de la fièvre et détruisant l'appétit

et le sommeil. Quelquefois des abcès se forment autour de l'articulation , mais on les observe plus fréquemment pendant le second période. Tous les symptômes augmentant sans cesse d'intensité et l'alongement étant arrivé à un pouce et quelquefois davantage, il cesse et est remplace' par un raccourcissement conside'rable : la tête de l'os chassée hors de sa cavité , franchit brusquement le rebord eotyloïdien et est entraînée dans la fosse fessière pai; les muscles de ce nom; en un mot la luxation s'opère et assez souvent les malades sentent bien distinctement le déplacement s'effectuer. S'il en est autrement, c'est que les ligamens articulaires et surtout le ligament rond opposent aux contractions des muscles fessiers une résistance qu'ils ne peuvent surmonter que lentement et par degrés.

Reprenons successivement les symptômes du premier période et voyons les modifications qu'ils peuvent éprouver selon la cause qui a produit la luxation , la disposition individuelle du sujet et le genre d'altération des surfaces articulaires.

La douleur qui est produite par la pression du paquet synovial et des cartilages enflammés et tuméfiés, et par la distension des ligamens, du ligament rond surtout , est ordinairement sourde et obscure dans les premiers temps , quand la maladie tient à un virus ou à une cause intérieure.

Cependant elle peut être vive dès le début, s'il existe une fièvre grave dont la luxation ne soit pour ainsi dire que la crise , ou si le sujet est d'une irritabilité extrême. Lorsque le mal reconnaît pour principe une commotion de l'articulation , la douleur est en raison de l'intensité de sa cause : ainsi le choc a-t-il été peu considérable , celle qu'il a déterminée s'appaise en peu de jours par le repos , et ce n'est qu'au bout de quelque temps, souvent même après avoir été oubliée par le malade qui a repris ses habitudes , qu'elle revient pour ne plus cesser, se comportant alors comme dans les cas où la maladie dépend d'une cause interne , et en effet il faut admettre ici chez l'individu une prédisposition fâcheuse à la contracter. Au contraire , la commotion a-t-elle été violente ? y a-t-il eu , par exemple , une chute d'un endroit élevé sur le grand trochanter sans fracture ni déplacement instantané de l'os , alors toute la force du coup a agi sur les surfaces articulaires , l'inflammation s'y développe avec force , s'accompagnant de fièvre et d'engorgement de toute la hanche : les fluides arrivent vers la partie enflammée , le gonflement est considérable en peu de temps et la douleur suit la même progression. Elle augmente ainsi que nous l'avons dit, par la station et par la marche , enfin

par toute autre cause qui tend à appliquer les uns contre les autres les cartilages articulaires. C'est pour cela que mêmedans la position horizontale , les mouvemenssont douloureux, quelquefois même impossibles , ceux d'élévation surtout , parce que durant la contraction des muscles qui les opèrent, le fémur prend son point d'appui sur la cavité cotyloïde. L'extrémité étant maintenue droite , si on pousse le talon en haut on produit encore de la douleur : on la soulage quelquefois par une manœuvre toute opposée , c'est-à-dire en faisant une extension légère.

Dans la luxation accompagnée de carie, la douleur est généralement moins vive , parce que la marche de la maladie est plus lente.

La claudication résulte plutôt de la douleur qu'éprouve le malade en se supportant sur le membre souffrant, que de l'alongement dont nous parlerons tout-à-l'heure. En effet , on n'observe encore que quelques lignes de différence dans la longueur des deux extrémités que déjà la claudication est très-marquée. Supposons la même différence de hauteur dans la chaussure d'un homme bien portant et il ne boitera pas d'une manière visible. Nous pensons donc que la claudication tient à la douleur et qu'elle est le résultat de l'instinct du patient qui reporte brusquement le

poids du corps sur le membre sain. Un fait vient à l'appui de cette assertion , c'est que dans le cas d'existence d'une carie articulaire, il n'y a quelfois pas d'alongement et que la claudication n'en a pas moins lieu. Vers la fin du premier période de la maladie, l'alongement est très-considérable et concourt nécessairement à la claudication ; mais alors le malade est obligé de garder le lit ou ne marche qu'avec une peine extrême.

V alongement ou élongation est le signe caractéristique de l'imminence de la luxation du fémur. Ce symptôme qui se développe à peu près en même temps que la douleur, s'explique dans les cas ordinaires, par l'augmentation d'épaisseur de la membrane synoviale, du paquet celluleux du ligament inter-articulaire et des cartilages. C'est le premier effet de ce travail qui a pour dernier résultat l'expulsion de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. Plusieurs praticiens, entre autres J.-L. Petit , dont le nom et le Mémoire ont déjà été tant de fois mentionnés, ont contesté l'existence de l'alongement du membre avant le raccourcissement qui succède à la luxation effectuée.

Nous ne reviendrons pas sur cette théorie suffisamment développée dans les pages pre'cédentes et que la pratique dément à chaque instant.

N'est-il pas évident que la fausseté des expli-

cations par lesquelles on a essayé de la soutenir , vient de ce que Petit n'a tenu aucun compte de l'obliquité du col qui soutient la tête du fémur, de la disposition en voûte de la cavité qui la reçoit et du bourrelet fibreux qui ajoute à sa profondeur, raisonnant comme si Taxe de l'articulation formait angle droit avec celui du fémur , ou même comme si cette articulation était dirigée un peu en haut. Toutes les parties qui la constituent se trouvent gonflées par l'inflammation , le fémur arc-boute contre le rebord supérieur de la cavité cotyloïde et doit nécessairement se porter en bas : ce n'est que quand il a franchi le rebord cotyloïdien que le raccourcissement a lieu tout d'un coup par le déplacement complet de los qui a remonté dans la fosse fessière.

Il arrive quelquefois que Télongation devient tellement considérable, qu'on ne peut plus s'en rendre compte par les explications que nous venons de donner. Alors il faut avoir recours à celles qui ont été mises en avant par divers praticiens, bien qu'elles ne soient pas toujours satisfaisantes. Ainsi nous avons vu dans le premier paragraphe qu'on a iuvoqué tour à tour une inclinaison du bassin, cause qu'il serait facile de distinguer avec un peu d'attention , un relâchement excessif des ligamens et des muscles fémoro-iliaques qui lais-

serait le membre pendre d'une manière inerte et comme s'il était abandonné aux lois de la gravitation.

L'alongement se reconnait en faisant coucher le malade sur le dos, sur un plan résistant, par exemple sur un tapis ou une couverture épaisse pliée en plusieurs doubles et étendue à terre. Le tronc étant dans une direction bien droite, les deux extrémités rapprochées et les pieds placés bien parallèlement , on voit si les trochanters , les genoux, les malléoles et les talons se correspondent. Il n'est pas moins essentiel de comparer les épines antérieures et supérieures des os des îles , de peur de confondre une maladie de l'articulation sacroiliaque avec une luxation spontanée. Nous avons été à même d'observer une mobilité des os du bassin dont les ligamens s'e'taient relâchés, qui avait donné lieu à une semblable méprise. La guérison suivit de près l'application d'une ceinture très-serrée autour des hanches. Lorsque la fémoro- coxalgie reconnait pour cause une carie de la cavité cotyloïde, il est rare que l'alongement du membre s'observe avant son raccourcissement. Le premier de ces syptômes n'a lieu que quand la carie est précédée ou accompagnée du gonflement des cartilages articulaires , et dans ce cas même il ne va jamais assez loin pour opérer le

déplacement qui reconnaît toujours pour cause la destruction du rebord cotyloïdien.

On voit , d'après tout ce que nous avons dit sur les symptômes du premier période , qu'il n'y a rien de fixe sur la durée , qu'elle varie suivant l'âge du sujet , sa constitution plus ou moins irritable et suivant les causes de la maladie. L'individu est-il jeune, vigoureux, ple'thorique , s'agitil d'une cause externe qui ait agi avec violence , d'une forte contusion de l'articulation , la réaction inflammatoire sera vive , les accidens prompts et formidables , la luxation effectuée en peu de jours.

L'observation nous apprend qu'il en est souvent de même quand la maladie survient à la suite d'une fièvre grave , qu'en ge'néral elle suit une marcbe plus rapide chez les enfans et que ses progrès sont plus lents chez les individus âge's , qui d'ailleurs n'en présentent que très-peu d'exemples. Si , au contraire , le sujet est faible et lymphatique, si la vie jouit chez lui de peu d'activité, et qu'avec cet état constitutionnel la maladie se développe sous l'influence d'une cause externe peu intense , ou par suite d'un vice intérieur quelconque , ou bien enfin , ce qui arrive très-souvent, par l'action combinée des deux espèces de causes , la durée du premier période peut être fort longue et se prolonger pendant une anne'e et plus. Cela

aura lieu surtout lorsque la maladie aura été enrayée dans sa marche par le traitement et qu'après avoir paru se rallentir ou même s'éteindre elle aura recommencé spontanément ou à la suite d'imprudences commises par le malade.

Une remarque de pratique esssentielle à faire c'est que quand la maladie guérit pendant la durée du premier période Je membre reste presque toujours tourné en dehors , ce que l'on explique par la rétraction des rotateurs en dehors dont l'action l'a emporté pendant long-temps sur leurs opposans.

Le second période ou degré commence avec la luxation propement dite. A l'instant même du déplacement qui se fait tantôt brusquement et même avec bruit, tantôt d'une manière lente et insensible, le membre subit un raccourcissement considérable et se rapproche de celui du côté opposé; le pied et le genou se tournent en dedans, plus rarement dans une direction opposée, et la hanche présente une saillie manifeste produite par l'élévation du grand trochanter. En même temps les douleurs augmentent et le moindre mouvement les rend insupportables. A celte époque de la maladie, il est possible chez certains individus de réduire la luxation a l'aide d'une extension plus ou moins forte; mais elle ne larde pas

à se reproduire ou spontanément ou par le moindre mouvement.

Tels sont les premiers symptômes du second degré de la luxation spontanée en haut et en dehors.

L'explication en est des plus faciles.

Lorsque la tête du fémur n'est plus maintenue par le rebord de la cavité cotyloïde , elle cède à Faction combinée des fessiers qui l'entraînent plus ou moins haut sur la face externe de l'os des îles ; au même moment les rotateurs en dedans ramènent dans ce sens le grand trochanter , la tête se porte en arrière et ce mouvement se propageant dans toute la longueur du membre donne les signes que nous avons précédemment décrits. Si la tête en remontant sur la fosse iliaque se porte au contraire en avant, la pointe du pied sera dirigée en dehors; cette manière d'être de la luxation en haut et en dehors est la plus rare.

Lorsque le déplacement se fait en bas et en dedans, c'est-à-dire lorsque la tête de l'os, sortie de la cavité cotyloïde à l'endroit où s<yn rebord a été détruit entièrement par la carie, va se placer sur le trou ovalaire, les symptômes sont bien différens de ceux que nous venons de décrire. Le déplacement se fait plus lentement, les douleurs sont moins vives, le membre est alongé, tourné

en dehors et éloigné de celui du côté opposé ; le genou légèrement fléchi. La marche est aussi difficile que dans le cas précédent , la jambe traînant à terre en fauchant et ne pouvant soutenir le poids du corps. La luxation en bas et en dedans est beaucoup plus rare que la précédente ; elle se trouve avec elle dans la proportion de deux à cinquante.

On reconnaîtra facilement aux signes indiqués dans la page précédente le raccourcissement par déplacement de l'os de celui qui a été signalé par quelques auteurs et qui dépend de la destruction de la tête et du col du fémur* Dans ce dernier cas , le membre se raccourcit insensiblement ; il ne se tourne pas en dedans ou bien on peut aisément le ramener à sa rectitude naturelle : enfin la hanche nest point volumineuse, ni le pli de la fesse effacé. Aux premiers signes qui résultent presqu'instantanément de la luxation effectuée , succède une série de phénomènes nombreux , et qui varient selon qu'elle est simple ou compliquée de carie , soit primitive , soit secondaire. Dans le premier cas , c'est-à-dire quand la maladie se borne à un gonflement des surfaces articulaires , il arrive ordinairement que les douleurs , d'abord très-vives , diminuent par degrés , et que les muscles fatigués et irrités dans le principe s'habituent

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au nouvel ordre de choses. La progression qui était douloureuse à l'excès , ou même impossible , devient de plus en plus facile à l'aide de béquilles et , au bout d'un temps plus ou moins considérable, le malade est à même de faire des courses assez longues appuyé sur une canne et boitant beaucoup. En même temps , le membre éprouve des changemens remarquables : il s'atrophie à un degré qui varie selon les individus et l'âge auquel la maladie est survenue , en sorte que chez les enfans , la nutrition ne s'y faisant plus , le raccourcissement est encore augmenté par le défaut de développement. La sensibilité y diminue également , ainsi que la chaleur et la contractilité. Souvent la colonne vertébrale et le bassin subissent une déformation facile à expliquer par l'inégalité des mouvemens que la claudication détermine et le fréquent déplacement du centre de gravité.

Quant au fémur, ou il se forme une place fixe qui lui tient lieu d'articulation nouvelle, ou bien, mobile sur la face extérieure de l'os des îles , il monte et descend selon les mouvemens, selon le poids qui charge l'extrémité malade, de manière que cette extrémité présente quelquefois dans sa longueur une différence qui peut aller jusqu'à quatre pouces et au-delà, surtout vers la fin de la journée et après une longue course.

Telle est la marche de la maladie , lorsqu'elle tend à une fin heureuse. Quelquefois avant d'y arriver, il peut survenir des accidens qui, sans compromettre la vie du patient , compliquent son état en prolongeant ses souffrances. Ainsi , il est très-ordinaire de voir l'irritation déterminée par le tiraillement et la distension des muscles et des ligamens , dégénérer en une inflammation de l'articulation ou des parties environnantes , qui se termine par des foyers profonds et étendus : la hanche se tuméfie ; la peau de cette région devient lisse , tendue ; elle présente une couleur blanche caractéristique de l'affection désigne'e pour cette raison tumeur blanche ; des abcès se forment au bas-ventre, à la fesse, à l'aîne, autour de l'anus, à la partie supérieure de la cuisse, et souvent, sans avoir présenté ni rougeur , ni aspect inflammatoire , ils s'ouvrent spontanément ou par le secours de l'art, et fournissent une suppuration quelquefois blanche et de bonne nature , plus souvent ichoreuse , roussâtre ou même tellement analogue au sang pour la couleur, qu'un chirurgien sans expérience peut en être effrayé. Lorsque l'inflammation s'est bornée aux parties molles, ce qu'on reconnaît à la marche inflammatoire des abcès, à la rougeur de la peau qui les recouvre, à leur situation dans la fesse et tout près de la jointure , la

suppuration diminue par degrés , les foyers se vident insensiblement, leurs parois se réunissent et le malade finit par guérir au bout d'un temps plus ou moins considérable.

Si au contraire cette inflammation s'est propagée au tissu osseux , en a altéré la substance et a déterminé une carie ou une nécrose , ou bien si ces maladies, existant elles-mêmes dès le principe, ensemble ou séparément , ont déterminé la luxation, cette dernière ne doit plus être considérée que comme le résultat d'une affection bien plus grave dont tous les praticiens connaissent la marche et la terminaison. On sait que dans des cas malheureusement trop rares, une carie ou une nécrose articulaires peuvent guérir par l'issue des séquestres à travers les ouvertures fistuleuses, par la diminution progressive de la suppuration, par l'ankylose ou soudure des pièces d'os qui sont en contact et, spécialement ici, de la tête du fémur avec la partie de l'os des îles sur laquelle elle repose. Mais le plus ordinairement la suppuration continue avec abondance et épuise les forces du malade: larésorbtion a lieu et bientôt après la fièvre hectique, le marasme et la mort.

H est aussi difficile qu'essentiel de distinguer dès le commencement si la maladie est ou non compliquée de carie. M. le professeur Boyer pense

que Ton peut s'aider pour y parvenir des signes suivans qu'il a tirés de sa longue expérience. « Lors- » que le raccourcissement , dit-il, est considérable j> dès le commencement de la maladie et qu'il n'y a j> pas d'engorgement à la partie supérieure de la » cuisse on peut présumer que la luxation est due » au gonflement de la glande synoviale et des car- » tilages articulaires. Dans des circonstances oppo- » sées, c'est la carie qui sera cause du déplacement » du fémur » .

La durée du second période , quel que soit le résultat de la maladie , est indéterminée : mais dans tous les cas, elle ne peut guères être de moins d'un an ; plus souvent elle est de plusieurs années. Quand le malade recouvre la santé , le second période dure jusqu'à l'époque où l'os s'est parfaitement consolidé dans ses nouveaux rapports , et que tout travail relatif aux changemens analomiques survenus est entièrement arrêté.

S il.