TRAITEMENT

Pour ne rien omettre d'important dans l'exposé

que nous allons faire du traitement de la luxation spontanée, nous rappellerons ce qui a été déjà dit sur la division des causes en externes ou accidentelles , et en internes ou constitutionnelles ; sur la distinction des symptômes ou ceux du premier et second degré, et sur les différences qui résultent, dans la marche de la maladie , de l'âge et de la constitution du sujet. Toutes ces circonstances, et une infinité d'autres que nous indiquerons à mesure que l'occasion s'en présentera , font varier le traitement et empêchent de l'établir d'une manière générale.

Lorsque la maladie est déterminée par une cause externe , la première indication est de combattre sur-le-champ , ou même de prévenir, s'il est possible , les accidents qui peuvent en résulter. Ainsi un individu a-t-il éprouve' une forte commotion de l'articulation ilio-fémorale par un choc direct ou par contre-coup , il faut sur-le-champ s'opposer à l'inflammation qui peut survenir par une diète sévère, par des saignées plus ou moins copieuses et plus ou moins souvent répétées selon l'intensité présumée avec laquelle la cause a agi, selon l'âge ,

les forces et la constitution du sujet, selon la violence des accidents , si déjà ils ont eu le temps de se développer , et ici, comme dans tous les cas où on a à redouter les suites d'un coup ou d'une

I mi

blessure, il faut moins craindre d'aller au-delà que de rester en-deçà dans l'emploi des moyens auxquels on a recours. Une s'agit pas en effet d'une maladie interne dans laquelle on pourrait contrarier les efforts de la nature par un traitement trop activement antiphlogistique.

Quand la douleur de l'articulation et le gonfle-, ment des parties molles environnantes ont cédé aux saignées générales sans disparaître entièrement, on a recours aux saignées locales par les ventouses scarifiées ou par des applications de douze, quinze ou vingt sangsues , renouvelées une ou plusieurs fois , à des distances plus ou moins rapprochées selon la récidive des symptômes, les forces et Page du sujet, sa constitution, etc. On associe aux émissions sanguines l'usage des fomentations et applications émollientes de farine de graine de lin , de fécule de pommes de terre et de riz, rendues légèrement résolutives par l'addition d'une petite quantité d'extrait de saturne. Une cessation complète des symptômes inflammatoires et surtout le retour du membre à sa longueur naturelle , si dès le principe il y avait alongement , indiquent que le traitement a opéré d'heureux effets. Après quelques jours de repos et de continuation des mêmes moyens , s'il reste de la faiblesse et de la pesanteur dans la partie, on a recours aux applications toniques et résolu-

tives, comme les décoctions de plantes aromatiques dans du vin, des linimens alkalins, des douches de même nature, des applications savonneuses et des bains d'eaux sulfureuses. Une extrême précaution doit présider à remploi de cette médication et il faut la suspendre pour revenir de suite aux antiphlogistiques à la moindre menace d'un retour de l'inflammation.

Néanmoins il n'arrive pas toujours que le traitement le plus rationnel soit suivi des résultats que l'on serait en droit d'attendre. On voit souvent la douleur résister aux saignées , l'alongement du membre survenir, ou augmenter si déjà il existait : tout annonce alors que la maladie fait des progrès, et il faut essayer de la combattre par d'autres moyens. Il en a e'té proposé un très-grand nombre et chaque praticien a vanté celui dont il a eu le plus à s'applaudir , le léguant à ses successeurs qui ne l'ont pas toujours trouvé aussi efficace. Ainsi on a préconisé les ventouses sèches applique'es autour de l'articulation à diverses reprises et pendant un très-long-temps, l'éloupade de Moscati (1) , l'em-

(i) On prépare ce remède avec trois blancs d'œuf , une once d'alun et trois onces d'eau-de-vie que l'on bat de manière à les mêler. On étend ce mélange sur des étoupes et on enveloppe l'articulation. Le membre est placé dans la plus parfaite immobilité et l'appareil ne se renouvelle que tous les trois jours. Ce topique est promptement solidifié. Il comprime légèrement les parties, se moule sur elles et agit à la manière d'un stimulant et d'un moyen contentif.

plâtre de poix et de souffre, moyen empirique dont quelques chirurgiens m'ont assuré avoir obtenu de très-bons effets ; le séton , le cautère actuel ou potentiel , médications douloureuses , mais très-efficaces dans les phlegmasies articulaires , le moxa et le vésicatoire , la pommade d'Autenrieth , la teinture de cantharides , les linimens alkalins , l'immersion dans le sang encore chaud d'un animal fraichement tué, etc. Nous nous arrêterons sur quelques-uns de ces moyens comme étant plus employés aujourd'hui et avec le plus de succès.

Le séton se pose à la partie supérieure et externe de la cuisse dans une direction transversale ou horizontale, et doit parcourir un trajet assez considérable : quant au temps pendant lequel il faut le conserver , il est déterminé par l'effet qu'on en obtient. Si au bout de deux ou trois mois il n'en est résulté aucune amélioration , il faut y renoncer et recourir à un autre moyen.

Le cautère actuel tant recommandé par les anciens comme le véritable spécifique de la maladie peut être appliqué de diverses manières. On se sert de cautères de forme ronde ou oblongue , que l'on pose successivement autour de la hanche à quelques jours d'intervalle les uns des autres , ou bien on établit sur cette même partie des trainées parallèles ou qui se croisent. Quand les escharres

sont tombées et que la suppuration commence à diminuer, on revient au même moyen et on renouvelle la cautérisation , c'est ce que Ton appelle le cautère transcurrent. Quant à l'application du cautère actuel en ge'néral , on peut se reporter à la page 89 de cet ouvrage où se trouve décrite la méthode du professeur Rust de Vienne.

Le vésicatoire est regardé comme le remède par excellence de la luxation spontanée commençante par M. le professeur Boyer qui en a retiré de trèsgrands avantages dans sa pratique. Ecoutons-le exposer lui-même le mode d'application et les résultats d'une méthode que l'on peut regarder comme lui appartenant. « Parmi ces moyens , le vésicatoire » est celui dont nous avons obtenu constamment » les meilleurs effets, et auquel, par conséquent, » nous avons donné la préférence. Voici la manière » de l'employer. D'abord le malade gardera le lit » et observera le repos le plus parfait. On appli- » quera sur la partie supérieure, antérieure et ex- » terne de la cuisse un vésicatoire plus ou moins » large selon l'âge du malade: on ne l'enlèvera » qu'au bout de vingt-quatre heures ; les panse- » mens doivent être faits avec du cérat et lorsqu'il » est desséché , ce qui a lieu ordinairement au » bout de cinq à six jours , on en applique un » second auprès du premier, ensuite un troisième

:> et successivement le nombre que l'on juge néces- » saire. Les bons effets du vésicatoire se manifestent » par la diminution de la douleur et par le retour » du membre à sa longueur naturelle. On doit » donc en continuer les applications jusqu'à ce que » la douleur soit entièrement dissipée et que la » longueur du membre malade soit égale à celle » du membre sain. Il arrive quelquefois qu'après » avoir sensiblement amélioré l'état du malade , » les vésicatoires produisent un effet contraire , m c'est-à-dire , qu'ils augmentent les douleurs et » font éprouver un état de spasme aux muscles » de la cuissse : on doit alors y renoncer et com- » battre l'irritation par les topiques émolliens, » l'application des sangsues , les bains, etc.

)) Le nombre de vésicatoires nécessaires pour » produire la dérivation qu'on se propose varie » singulièrement. Nous avons vu des sujets chez » lesquels deux ou trois ont suffi pour produire » l'effet qu'on en attendait, tandis que chez d'autres » il en a fallu mettre dix ou douze et même plus. » On juge, à la cessation des phénomènes morbifi- » ques, que les vésicatoires ont arrêté les progrès de » la maladie; mais il ne faut pas pour cela pronon- » cer dans ce cas, que la guérison est complette et » permettre au malade de se lever et de marcher, » il faut au contraire le faire tenir encore au » lit , etc. , etc. i 4-

Le moxa a été employé par quelques chirurgiens distingués qui en ont retiré de très- grands avantages, lors même que les vésicatoires et autres moyens étaient restés sans résultats. Il y a donc lieu de croire que s'il n'est pas usité davantage dans la pratique civile , c'est à cause de l'appareil effrayant et des douleurs vives qui l'accompagnent; mais la chirurgie militaire souvent plus hardie dans ses moyens et s'exerçant sur des sujets plus dociles , nous fournit bon nombre d'observations de guérisons obtenues par le moxa. Voici de quelle manière il est ordinairement employé. On brûle derrière le grand trochanter un cylindre de coton de dix à douze lignes de diamètre ; on active la chute de l'escharre , puis on panse la plaie avec un onguent suppuratif. Lorsqu'elle est guérie, on applique un second moxa à peu de distance du premier et on agit comme on l'a fait pour l'autre. On en brûle ensuite un troisième, puis un quatrième, mais rarement il est nécessaire de dépasser ce nombre : on pourrait le faire néanmoins si la maladie quoique soulagée par ces moyens , n'était pas entièrement guérie. Au contraire, il faudrait y renoncer dès la troisième application si on voyait qu'elle n'eut amené aucun résultat.

Quelques soient les moyens employés pour combattre la luxation spontanée du fémur, il est une

condition indispensable du traitement, condition sans laquelle il ne serait d'aucune efficacité et qui doit être observée chez tous les sujets , pour tous les âges , à toutes les époques de la maladie, et même quelque tems après la cessation des symptômes qui annonçaient sa présence. C'est le repos absolu de l'articulation affectée. Pour l'avoir négligée, une maladie légère peut devenir grave : des symptômes déjà calmés ou presque guéris se réveillent plus formidables que jamais. Une immobilité complète est donc nécessaire pour amener la diminution de l'inflammation aiguë ou del'irritation latente et chronique qui existe dans la jointure de la hanche. Sans elle également, il est impossible d'obtenir l'ankylose de cette même articulation , terminaison si désirable d'une carie étendue. Le malade restera donc au lit , dans une position horizontale, le membre souffrant immobile, étendu et assujetti par des coussins remplis de balle d'avoine. Pour le mettre à même de satisfaire aux besoins naturels , le tronc sera soulevé avec ménagement à l'aide de serviettes placées sous les reins. On fera le lit de manière à ne recommencer que le plus rarement possible , enfin on se condui ] ra comme dans un cas de fracture du col de fémur. C'est pour mieux remplir cette indication que quelques chirurgiens ont conseillé l'application du

bandage de cette fracture , espérant par là prévenir tout mouvement dans la hanche en faisant un seul tout de l'extrémité et du bassin.

La durée du séjour au lit doit être celle de la maladie ) il est même nécessaire qu'il soit continué quelque temps après la disparution des symptômes, car l'expérience apprend que, faute d'avoir observé celte précaution, on les voit souvent recommencer et se montrer plus rebelles à un second traitement qui doit être en tout semblable au premier ; malheureusement il se trouve peu de malades assez patiens pour se conformer à une prescription si sévère pour une affection locale. Aussi sont-ils souvent victimes de leur indocilité , et on peut assurer sans exagération que moitié de ceux qui succombent auraient pu guérir, s'ils n'avaient pas augmenté leur mal par des mouvemens intempestifs.

Quand la luxation est déterminée par une cause interne, développée spontanément ou mise enjeu par une cause externe qui , chez un autre sujet , aurait été insuffisante , le traitement que nous venons d'exposer convient également , avec certaines modifications toutefois que nécessitent la nature des symptômes et la disposition constitutionnelle qui y a donné lieu. Par exemple, à moins de douleurs vives et d'inflammation manifeste dans

la jointure ou les parties molles environnantes , on pourra s'abstenir de saignées générales ou même locales , et passer de suite à l'application des vésicatoires. Si on pense devoir la faire précéder de quelques émissions sanguines ou , si dans le cours du traitement, le développement de symptômes inflammatoires les fait juger nécessaires, on devra les proportionner à l'âge et à la constitution du sujet et aux effets qu'elles produiront sur la maladie et sur le malade. Au contraire, on s'en abstiendra avec le plus grand soin , si on a affaire à un individu débile , éminemment lymphatique , chez lequel l'affection soit lente dans sa marche et accompagnée de peu de douleur.

Mais la plus essentielle de toutes les indications à remplir quand on a à traiter une fémoro- coxalgie par cause interne , c'est de combattre cette même cause par des remèdes appropriés ou par des spécifiques s'il en existe , et d'en continuer l'usage pendant toute la durée de la maladie , en ayant soin de suspendre de temps en temps pour recommencer ensuite , comme cela se pratique dans tout traitement de longue durée. Ainsi on prescrira l'élixir amer de Peyrilhe , le sirop de Belet, le sirop anti-scorbutique, les préparations de gentiane, celles d'iode à l'intérieur et à l'extérieur , l'émétique pris journellement et à dose

toujours croissante , les purgatifs répétés de temps en temps , les frictions sèches , l'application d'un exutoire au bras ou à la jambe du côté sain, l'usage de la flanelle sur la peau, celui de matelas remplis de feuilles de fougère ou de plantes aromatiques , un régime sec et analeptique , le vin de Bordeaux, etc. aux sujets atteints ou soupçonnés de vice scrophuleux. Cette même médication, les préparations antimoniales, le souffre, les plantes crucifères et dépuratives, les eaux sulfureuses à l'intérieur et en bains et la diète blanche conviendront dans le cas de disposition dartreuse. Enfin on opposera le traitement approprié au cas de complication scorbutique , rhumatismale, etc. Quant à celle qui dépendrait de l'existence d'un principe vénérien développé chez le malade ou qui lui aurait été transmis par hérédité, il faudrait, sans hésiter, l'attaquer par les mercuriaux. La pratique d'un de mes confrères m'a fourni l'observation très-intéressante d'un cas de cette nature qui, après avoirrésisté pendant plusieurs années à tous les moyens , guérit en peu de temps par la liqueur de Van-Swiéten.

Pour compléter ce qui est relatif au traitement des symptômes du premier période , il me resterait encore à parler des abcès qui surviennent quelquefois aux environs de l'articulation ; mais comme ils sont un phénomène bienjplus constant

de la maladie arrivée au second degré, nous nous en occuperons un peu plus tard.

On voit souvent, malgré le traitement le plus rationnel et le mieux combiné , les symptômes poursuivre leur marche, l'inflammation articulaire et l'alongement du membre continuer, le déplacement s'ensuivre et les accidens du second période commencer. La conduite du chirurgien , dans ces circonstances fâcheuses, doit être basée sur ce qu'il a observé dans le cours de la maladie et sur la tendance qu'elle a paru affecter vers telle ou telle terminaison. Lui a-t-elle semblé être exempte de complications et ne résider que dans l'inflammation et le gonflement des surfaces articulaires , on devra s'attendre à voir se former une fausse articulation, et tous les efforts tendront à la favoriser et surtout à prévenir les abcès qui aggravent l'état du malade et prolongent ses souffrances ; ce sera le cas d'insister sur les antiphlogistiques et le repos , points essentiels du traitement sur Jesquels nous nous sommes assez étendus pour ne pas y revenir.

Existe-t-il, au contraire, tous les signes d'une carie reconnaissable ainsi qu'on l'a vu page 101, à la manière dont le déplacement s'est effectué, à la nature des abcès, du pus, etc.; alors il faudra seconder la nature dans la formation d'une anky-

lose , et encore ioi le repos le plus absolu sera la condition indispensable pour réussir. Il sera également nécessaire de placer de bonne heure le membre dans l'extension, cette position e'tant celle qui convient le mieux aux usages qu'il est destiné à remplir , sans quoi il arriverait ce qui s'est déjà vu bien des fois, une soudure du fémur avec l'os des îles à angle droit, parce que les malades relâchant tous les muscles pour éviter la douleur, avaient passé des années entières accroupis ou recocquevillés dans leur lit. Lorsque l'ankylose se forme dans ces circonstances, la cuisse, au lieu de servir à la progression, ne devient plus qu'un poids incommode pour le malade.

Après avoir traite' sommairement des indications générales à remplir lorsque la luxation est effectuée, parlons des abcès qui accompagnent presque toujours cette époque de la maladie, quand déjà ils ne l'ont pas devancée. Ces abcès sont, comme nous l'avons dit, de nature inflammatoire ou formés par congestion.

Les premiers situés ordinairement à la fesse , reconnaissent pour cause la transmission de l'inflammation articulaire aux parties qui l'environnent , ou bien ils sont le résultat de l'irritation déterminée dans les muscles de la région iliofémorale par la distension et le tiraillement de

leurs fibres. Dans ces deux cas une douleur locale surajoutée à celle de l'articulation , accompagnée de fièvre, de pulsations de tension et de rougeur plus ou moins étendue dans la partie, annoncent le commencement du travail. Il faut se hâter de recourir aux saignées générales si la réaction fébrile est vive et s'il y a plénitude et dureté du pouls; aux sangsues et aux applications e'mollientes , si le mal est simplement local. Les bains conviendraient ici comme à toutes les époques de là maladie , si ce n'était les mouvemens nuisibles qu'ils nécessitent. Quand on n'a pu réussir à arrêter le travail inflammatoire et que la suppuration s'établit, ce qui arrive presque toujours , il faut , quand la fluctuation est manifeste, ouvrir l'abcès par une incision très-étroite ou par une simple ponction et panser à plat avec de la charpie recouverte d'un cataplasme. Cette pratique me semble préférable à celle qui Consiste à abandonner ces abcès à la nature. Il est vrai que la guérison n'en est pas plus prompte et que les ouvertures , de quelque manière qu'elles soient faites, n'en deviennent pas moins fistuleuses , mais on abrège par là les douleurs du malade et on diminue l'irritation exercée sur l'articulation par la présence du pus accumulé dans son voisinage.

Les abcès froids ou par congestion , situés pour

l'ordinaire au bas-ventre , à l'aîne , à la partie supérieure et antérieure ou externe de la cuisse , quelquefois même jusque vers sa partie moyenne se forment presque toujours après la luxation opérée et reconnaissent pour cause une carie articulaire. Ils sont généralement peu douloureux ; la peau qui les recouvre est blanche pour l'ordinaire; si elle s'enflamme et rougit , ce n'est que dans une petite étendue et seulement à l'endroit où ils doivent s'ouvrir. Il faut favoriser cette terminaison naturelle par des topiques maturatifs ; ce n'est que dans des cas de douleurs insupportables causées par une distension excessive de la peau qu'on doit donner issue au pus , et alors même , on ne fait qu'une ponction à l'aide d'un trois-quarts ou d'un bistouri à lame étroite en ayant soin de changer les rapports des tégumens avec les parties subjacentes , et d'appliquer sur l'ouverture un emplâtre de diachylum pour la refermer, quand le pus a été évacué. Malgré toutes ces précautions, malgré même l'ouverture de l'abcès par le cautère actuel, on ne tarde guères à voir se développer les accidens que l'on attribuait jadis au contact de l'air avec l'intérieur du foyer, savoir la fièvre hectique le dévoiement , la perte du sommeil et de l'appétit, l'amaigrissement et l'épuisement des forces. On remédie alors à chacun de ces symptômes par les

remèdes appropriés et pour s'opposer aux effets débilitans d'une suppuration abondante et prolongée, on soutient la constitution à l'aide du vin amer, de la décoction de kina ou de son infusion à froid 1 d'an vin vieux et cordial et d'alimens substantiels , mais appropriés à l'état des forces digestives.

Si les efforts du médecin re'unis à ceux de la nature parviennent à prévenir les suites si souvent funestes de cette cruelle maladie, il devra se comporter après la formation d'une ankylose comme après celle d'une articulation nouvelle. Lorsque les douleurs de la hanche auront cessé , et qu'elles ne seront plus réveillées par les mouvemens imprime' au membre guéri , on lèvera le malade avec beaucoup de précaution les premières fois -, on placera le membre dans la positon la plus convenable et la plus commode et , au bout de quelques jours, on essayera de la marche à l'aide de béquilles. Ces premières tentatives doivent être faites avec une extrême circonspection et mesurées toujours sur l'effet que l'articulation en ressent. S'il n'en résulte aucune douleur durable , on continuera à lever le convalescent tous les jours et à le faire marcher de plus en plus jusqu'à ce que , les forces revenant, on puisse l'abandonner à luimême. C'est alors qu'on lui conseillera avec le plus

grand avantage un voyage fait pendant la belle saison, aux eaux minérales de Bourbonne-les-Bains, de Plombières, de Barèges ou aux Boues de Saint- Amand. Leur action peut abréger considérablement la durée toujours très-longue du traitement et rendre en peu de mois à l'articulation une force et une souplesse qui, sans cela, se feraient attendre encore pendant bien des années.

PREMIERE OBSERVATION

Garçon , 22 ans. Luxation spontanée commençante de la cuisse droite, par suite d'un tiraillement des ligamens articulaires, prévenue par V emploi des sangsues et par V application successive de trois vésicatoires.

Vers la fin de janvier 1822, Sylva de C, âgé de vingt-deux ans , jeune homme vigoureux et agile, né de parens qu'il me dit être très-sains, d'une constitution très-saine lui-même, à en juger par les apparences, réclama mes soins pour une vive douleur de la hanche qui subsistait depuis plus de quinze jours et le faisait souffrir et boiter. Elle était survenue , disait-il, après quelques le-

çons de danse qu'il avait données à ses camarades, leçons dans lesquelles il avait fatigué la jointure malade par des mouvemens d'abduction répétés et portés aussi loin que possible : nous ne pûmes d'ailleurs accuser aucune autre cause.

Ce jeune homme ayant été mis au lit , nous examinâmes comparativement les deux membres et nous reconnûmes de prime-abord une différence de six lignes au moins. Les environs de l'articulation n'étaient ni gonfle's ni douloureux au toucher , mais on éveillait la douleur en pressant fortement sur le grand trochanter.

La nature de U maladie n'étant pas douteuse , nous appliquâmes de suite à la partie supérieure et externe de la cuisse vingt sangsues, puis quatre jours après un ve'sicatoire qui fut entretenu pendant quatre ou cinq jours 5 à ce premier en succéda un second qui fut pansé comme le premier , et enfin un troisième qui fut le dernier. Vingtcinq jours suffirent pour faire disparaître complètement l'alongement qui avait diminué dès l'application des sangsues. La douleur avait aussi cessé ; nous voulions par prudence faire encore rester le malade au lit pendant quelques jours; mais il s'y refusa, reprit ses travaux accoutumés et n'éprouva aucune récidive.

Communiqué par un collègue.

( 206 ) DEUXIÈME OBSERVATION

Garçon de 6 ans. Coxalgie spontanée à la cuisse gauche; vésicatoire ; alternatives de mieux et de souffrances ; luxation consécutive en haut et en dehors au quatorzième mois; nul autre accident; repos pendant huit mois ; pseudarthrose.

L'enfant de M. F , marchand à Paris, âgé de

six ans, ayant en apparence une bonne constitution la peau un peu brune , les cheveux et sourcils noirs sans aucune trace d'engorgement dans les glandes lymphatiques , éprouva dans la hanche gauche , sans avoir fait aucune chute , une douleur sourde qui le faisait boiter. Le médecin ordinaire de la maison, que Ton consulta, attribua cette douleur à la croissance et ne conseilla aucun remède. Il s'était déjà écoulé six mois depuis l'invasion de la maladie, lorsque je fus appelé; l'examen attentif du membre malade me fit apercevoir qu'il était plus long que l'autre d'environ six lignes; je conseillai le repos dans le lit , l'application successive de plusieurs vésicatoires volans autour de l'articution affectée et l'usage des amers et des anti-scorbutiques. Quatre vésicatoires furent appliqués dans l'espace d'un mois. La douleur diminua considérablement, et le membre se re'tablit dans sa longueur naturelle. L'application d'un cinquième

vésicatoîre fut suivie d'une augmentation si considérable des douleurs, que pour les calmer il fallut avoir recours aux applications anodines et narcotiques malgré lesquelles le membre s'allongea de nouveau. Sept à huit mois se passèrent dans des alternatives d'augmentation et de diminution de douleurs; mais la cuisse resta constamment plus longue que l'autre, et sa longueur alla même en augmentant graduellement. Enfin, la tête du fémur abandonna la cavité cotyloïde et monta sur la face externe de l'os des îles; la cuisse malade devint alors plus courte d'un pouce que celle qui était saine. Le genou et la pointe du pied se tournèrent un peu en dedans et les douleurs cessèrent presqu'entièrement. Il ne survint point d'engorgement à la fesse qui ne présentait d'autre tuméfaction que celle qui résultait du volume de la tête du fémur t par laquelle les muscles fessiers étaient soulevés. Dès-lors, je conçus l'espoir d'une guérison à la faveur d'une articulation contre nature. L'enfant resta au lit pendant plus de huit mois, la cuisse étendue sur le bassin autant que possible. Au bout de ce tems, le malade ne souffrant plus et la cuisse pouvant exécuter de légers mouvemens sans douleurs, je lui permis de se lever et de marcher en se soutenant sur des béquilles; peu à peu le membre prit de la force; les mouvemens de la

cuisse devinrent par degrés plus étendus , et l'enfant se trouva aussi bien guéri que son état le permettait.

Extrait du Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent, par M. Boyer, T. IV, p. 337.

TROISIÈME OBSERVATION

Garçon; 17 ans. Luxation spontanée du fémur droit depuis trois ans et demi ; cause inconnue; abcès, carie, petits séquestres, ustion par le moxa et le cautère actuel ; iode , guérison en trois mois, raccourcissement de deux pouces et demi.

Jules Bouchon , d'Alliancourt ( département de la Haute-Marne ), âgé de 17 ans, lorsqu'il se présenta à notre examen en 1826, était atteint d'une luxation spontanée du fémur droit, depuis trois ans et demi. Des ouvertures fistuleuses au nombre de cinq rendaient une grande quantité d'un pus ichoreux , mal lié ; plusieurs fois il était sorti des esquilles par les fistules. La constitution du malade e'tait lymphatique, des plus détériorées, le teint jaune, le corps amaigri et épuisé par une fièvre lente.

( 2og )

L'application répétée du moxa , les traînées de feu sur la cuisse, puis le traitement interne consistant en boissons amères, teinture d'iode administrée à dose progressivement croissante pendant que Ton faisait usage de la même substance en friction sur la cuisse guérirent le malade dans l'espace de trois mois. Il est retourné dans ses foyers bien portant, toutefois avec un raccourcissement de deux pouces et demi. N'ayant pas encore à cette époque tenté la réduction des luxations anciennes, nous en sommes resté là. Observation tirée Je notre pratique.

QUATRIÈME OBSERVATION

Fille, 10 ans. Chute sur la cuisse droite; trois mois après douleurs constantes, luxation spontanée en haut et en dehors , raccourcissement de plus de deux travers de doigt; fièvre hectique, mort dix mois après la chute. Ahcès articulaire non ouvert , carie de la. tête du fémur et de la cavité cotyloîde.

(1) Une demoiselle âgée d'environ dix ans, native de Paris, fille de M. et Mme Doublet, demeu-

(1) Mercure de France. Novenib. 1761.

rant rue de la Monnaie, au boni du Pont-Neuf, se trouvant pressée d'aller à la garde-robe fut aux commodités , où l'on avait place' une pierre d environ un pied d'élévation pour sa facilité, son opératiou finie, elle oublia la pierre sur laquelle elle était montée et tomba du haut de cette pierre sur la cuisse droite. La demoiselle sentit dans le moment de vives douleurs , mais la crainte detre grondée lui fît garder un profond silence. Cet accident arriva au mois de septembre ij55.

Pendant plus de trois mois la demoiselle Doublet fit tous ses exercices ordinaires sans qu'on s'aperçut de rien. Madame sa mère l'avait conduite à Versailles, à Saint-Cloud, dans différentes compagnies où elle dansa avec toutes les grâces possibles ; elle était d'une figure fort intéressante et extrêmement aimable. En revenant de Versailles, elle fut un peu gênée dans la voiture : elle se plaignit de ressentir de la douleur dans le genou , on examina le genou , on n'y. trouva rien. Peu de jours après on s'aperçut que la demoiselle marchait avec quelque difficulté, qu'elle boitait de temps eu temps et qu'elle souffrait. Le père et la mère , le maître à danser l'interrogèrent et n'en purent rien apprendre. On crut que c'était nonchalence. Cependant la difficulté de marcher et les douleurs augmentèrent. La fièvre survint, on la saigna plu-

sieurs fois. On appela M. Lehoc, médecin de la maison, qui proposa quelques bains domestiques. Au sortir du premier bain, la cuisse et la jambe de la demoiselle se trouvèrent plus longues de presque trois travers de doigt que dans l'état naturel : quelques jours après, on fut fort surpris de les trouver plus courtes et de sentir la cuisse remontée de plus de deux travers de doigt sous les muscles fessiers où la tête du fémur s'était niche'e. Ce déplacement ne put se faire sans des douleurs intolérables accompagnées de fièvre continue.

Cet état fâcheux détermina la famille à appeler du conseil, d'autant plus que M. Lehoc avait déclaré que la maladie était sans remède, qu'il y avait luxation occasionnée sans doute par quelque chute, ayant vu déjà plusieurs accidens pareils dont les suites avaient été funestes. Cette vérité fut enfin confirmée par l'aveu de la demoiselle qui convint d'être tombée et comment. On fit venir plusieurs célèbres chirurgiens de Paris et d'ailleurs. L'on proposa des frictions avec l'onguent mercuriel et le styrax qui furent faites sans succès, d'autres différens remèdes qui n'eurent pas plus d'effet. La fièvre dégénéra en fièvre lente qui peu à peu précipita la malade dans le marasme et la consomption. Enfin survinrent de petits frissons irréguliers , des engourdisse-

mens, des convulsions, une espèce de paralysie sur la langue, et elle mourut le 23 juillet iy56, dix mois après sa chute.

On en fit l'ouverture. On trouva dans l'articulation du fémur avec l'os innominé beaucoup de matière purulente qui avait fait plusieurs fusées de côté et d'autre ; la tête de cet os placée sous les muscles fessiers et la cavité qui la reçoit cariées; les ligamens relâchés et pourris. La plupart des glandes du mésentère étaient remplies d'une matière blanchâtre, épaisse et purulente.

CINQUIÈME OBSERVATION

Garçon y 22 ans. Luxation spontanée par cause rhumatismale , réduite et reproduite a plusieurs reprises, avec abcès et carie. Terminaison encore indécise.

Alexis Laya, de Vulaines (département del'Aube), né de parens sains et l)ien constitués, d'une taille grêle et fort élevée, d'une constitution délicate, n'a jamais présenté de symptômes de scrophules. Il n'a essuyé depuis sa naissance qu'une seule maladie , une péripneumonie dont il a guéri promptement et sans que la poitrine en ait ressenti d'altération durable.

En 1827 , à la suite d'un hiver rude passé dans une pension où les élèves étaient assez mal soignés, le jeune L.... ressentit dans les deux jambes des douleurs qu'il attribua au froid dont il avait beaucoup souffert; il s'y manifesta du gonflement vers le soir et de la sensibilité ; la marche devint pénible.

On combattit les symptômes par le repos , les fomentations anodines et par l'usage des amers à l'intérieur. Sous l'emploi de ce traitement le gonflement disparut et les douleurs, auparavant habituelles, ne revinrent plus qu'à la suite de la marche qui resta toujours difficile et fatigante.

En 1829, c'est-à-dire après deux ans passés dans cet état de choses , les douleurs se fixèrent sur l'extrémité inférieure du côté gauche, puis sur la hanche du même côté, où elles se concentrèrent. La progression devint très-pénible et très-douloureuse et depuis long-temps déjà elle était accompagnée de claudication, lorsqu'un médecin appelé par le malade reconnut dès le premier examen unalongement d'au moins un pouce du membre affecté. Le séjour au lit fut ordonné : cinquante sangsues pose'es en trois fois autour de la hanche et un vésicatoire appliqué et entretenu pendant plusieurs jours sur cette région , diminuèrent l'alongement de quelques lignes. C'était le cas de persévérer pour arriver à une guérison solide; mais le malade

s'impatienla, quitta le lit et fit journellement des courses assez longues. Alors le mal empira de nouveau et l'alongement augmenta par degrés au point de présenter, au rapport du malade, une différence d'un pouce et demi vers la fin d'octobre 1829. En même temps les douleurs étaient vives au point de nécessiter le repos au lit pendant presque toute la journée : enfin la luxation s'opéra dans la nuit, en haut et en dehors, pendant le sommeil du patient qui ne s'en aperçut que le lendemain à la saillie de la hanche, au raccourcissement de toute l'extrémité qui était tournée en dedans et surtout à l'impossibilité de faire le moindre mouvement dans son lit , lui qui la veille encore s'e'tait couché sans l'aide de personne.

A cette époque un empirique du voisinag-e vint proposer de réduire la luxation , et son offre fut acceptée avec empressement. Aidé d'un homme qui maintenait le bassin fixe, d'un autre qui exerçait sur la jambe une extension forte et soutenue, pendant que lui-même pressait la hanche en tous sens, il ramena l'os dans sa cavité. Ce qui ne permet guères d'en douter, c'est la déclaration de Lava lui-même qui au même instant cessa de souffrir, put se moucher, tousser et cracher sans douleur , ce qui lui était impossible auparavant, et faire faire quelques mouvemens au membre qui avait repris sa forme ét sa longueur ordinaire.

Six jours après , pendant qu'on reportait dans son lit le malade qui avait été levé , le déplacement se reproduisit brusquement, et tout aussitôt les douleurs recommencèrent, mais moins vives que la première fois. Au bout de quatre jours , réduction nouvelle par les mêmes procédés ; trois jours après, pendant les mouvemens nécessaires pour satisfaire aux besoins naturels , retour brusque et bien distinctement senti de la luxation. Pour cette fois, les nouvelles tentatives faites par notre empirique n'eurent plus le même succès 5 le membre resta déformé et la hanche très-saillante. Seulemen t la cuisse paraissait s'être un peu alongée, mais ce changement ne fut qu'instantané.

C'est dans cet état que Laya passa le printemps et l'été de i83o, tantôt dans son lit où il souffrait beaucoup , tantôt levé et marchant avec des béquilles dans la maison et dans le village. Cependant le mal faisait des progrès sourds et étendus. La tuméfaction de tout le membre annonçait le développement de foyers purulens vastes et profonds; en effet il se manifesta un abcès d'abord à l'aîne , puis un autre à la partie moyenne et postérieure de la cuisse. Ce dernier ayant été ouvert par une incision étroite il en sortit une sanie abondante et tout-à-fait semblable au sang, ce qui effraya le chirurgien ; insensiblement l'e'cou-

lement changea de nature el devint purulent.

Aujourd'hui i.er mars i83i , ce jeune homme est toujours à peu près dans le même e'tat. Néanmoins la suppuration est un peu moins abondante; les forces se soutiennent; il n'y a ni dévoiement, ni fièvre hectique et rien ne doit faire désespérer des suites d'une maladie dont nous avons donné l'observation qupiqu'incomplète , à cause des réductions opérées à diverses reprises peu de temps après le déplacement. Communiqué par le docteur Jacquier, d'Ervy (Aube).

SIXIEME OBSERVATION

Gqrço.n, 18 mois. Luxation spontanée commençante , déterminée par la dentition , suivie de guérison avec atrophie et paralysie du membre malade.

Emile T...., âgé de dix-huit mois, d'une constitution délicate, et d'un tempérament éminemment lymphatique, ayant une sœur atteinte dans le même temps d'une tumeur blanche au genou, éprouve, vers le commencement du mois d'octobre 1826, un dérangement dans sa santé que l'on attribue avec raison au travail de la dentition; en effet quatre canines ne tardèrent pas à percer pre§qu'en même

temps. Cet état d'indisposition dégénéra bientôt en une fièvre aiguë continue, avec perte d'appétit et autres symptômes ordinaires delà fièvre. La fille chargée du soin de cet enfant, au défaut de sa mère absente, remarque que la cuisse du côté droit est immobile et très-douloureuse au toucher, et que le moindre mouvementderarticulationlui fait jetter des cris aigus. Elle se rappelle alors une circonstance antécédente qui n'avait pas fixé son attention, c'est qu'avant d'être retenu au lit, cet enfant, qui depuis quelques semaines, marchait seul et d'un pas assuré, avait commencé à faire des chûtes fréquentes et semblait ne se soutenir qu'avec douleur sur le membre aujourd'hui souffrant.

Un chirurgien d'un village voisin fut appelé' sur les entrefaites. Il examina de son mieux la jambe et la u isse malades et remarquant que tandis qu'il tenait l'enfant suspendu en l'air par-dessous les bras, l'extrémité restait pendante, sans qu'aucune contraction s'y manifestât, il en conclut qu'il s'agissait d'une paralysie et prescrivit des applications de vin chaud aromatique. Comme il n'en résulta aucun effet avantageux, les parens de retour auprès de leur petit malade me l'amenèrent vers le 25 octobre, environ vingt jours après la manifestation des premiers symptômes.

Voici les faits qui se présentèrent alors à mon

examen. La fièvre avait cessé et l'appétit était revenu. L'extrémité droite, plus longue que l'autre de six lignes environ, e'tait douloureuse à l'excès, à en juger par les cris de l'enfant lorsqu'on le touchait ou seulement quand on en faisait le geste : elle était complètement immobile et ni les caresses, ni les menaces, ni le désir de se soustraire à notre exploration ne pouvaient déterminer Emile à changer de lui-même la position dans laquelle on l'avait placé. La cuisse était tuméfiée et chaude autour ' de la hanche, la jambe dans un état naturel. Il était évident, d'après tous ces symptômes, que l'on avait affaire à une luxation spontanée commençante et il était naturel d'attribuer plutôt l'immobilité du membre à l'inflammation de l'articulation et à la douleur qui en résultait pendant les mouvemens qu'à un affaiblissement de l'action nerveuse, idée que semblaient exclure d'ailleurs les accidens inflammatoires développés dans la partie.

En conséquence huit sangsues furent appliquées autour delà hanche le trente octobre. Elles donnèrent une quantité assez considérable de sang ; la tuméfaction de la hanche diminua et disparut peu de temps après. On aperçut également au bout de quelques jours une diminution d'au moins moitié dans l'alongement du membre. Quatre jours après l'application des sangsues , un vésicatoire

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fut posé près de l'articulation coxo-fémorale ; quand il fat guéri on le remplaça par un second et ainsi de suite jusque vers le premier janvier, époque à laquelle le membre étant revenu à ses dimensions normales et l'enfant ne donnant plus de marques de douleur pendant les mouvemens, on abandonna le traitement local, se bornant à des frictions alcooliques et à des applications toniques et astringentes. Pendant ce laps de tems, l'état o-énéral avait également réclamé des soins. L'enfant, dont la peau et les chairs étaient d'une flaccidité extraordinaire, qui était épuisé par un dévoiement continuel d'une excessive fétidité, fut mis à l'usage des anti-scorbutiques et des amers non irritans et six semaines de ce régime opérèrent un changement salutaire dans sa constitution.

Au premier janvier 1827 , deux mois après qu'Emile eut été confié à nos soins, sa santé était arrivée à un degré d'amélioration tel que l'on pouvait compter pour la suite sur des résultats complètement satisfaisans. Quant à la cuisse, ainsi que nous l'avons dit plus haut, il n'y avait plus ni symptômes inflammatoires , ni alongement. L'enfant couché sur le dos, lui faisait faire avec assez de facilité des mouvemens de rotation en dedans et en dehors. Il la fléchissait sur le bassin , lorsque la jambe fléchie elle-même, lui fournissait

un point d'appui : quand au mouvement d'élévation de l'extrémité étendue, il était tout-à-fait impossible. L'enfant était-il suspendu en l'air, la jambe et la cuisse e'taient dirigées vers la rotation en dehors; il faisait d'ailleurs mouvoir l'extrémilé en tous sens, mais ces mouvemens étaient très-bornés et paraissaient s'exécuter avec effort. Posé à terre , il ne s'appuyait pas sur le membre, mais il lui Taisait exécuter tous les mouvemens de la progression pendant qu'on le soutenait , le laissait-on reposer avec précaution sur l'extrémité, le poids du corps faisait fléchir le genou. La peau et les muscles de tout le membre, de la jambe surtout , étaient flasques, mous, moins chauds et moins sensibles que du côté opposé. L'atrophie commençait déjà à s'y manifester.

Le même état de choses à peu près subsista pendant le printems de 1827. Les parens du petit malade le menèrent à Bourbonne-les-Bains prendre une saison et demie d'eaux minérales dont il retira peu d'avantages. Le temps seul ramena par degrés assez, de forces dans le membre affecté pour lui permettre de servir à la station et à la progression. Ce ne fut que dans le courant de 1 828 que l'enfant put marcher seul, sans courir le risque de tomber.

Aujourd'hui premier janvier i83o, cet enfant qui s'est beaucoup fortifié a peu gagné sous le rap-

port de la maladie qui faille sujet de cette observation. Le membre dans lequel la nutrition s'opère, puisqu'il est de longueur égale à celui du côté opposé, est bien moins volumineux et reste toujours tourné en dehors : il est plus froid, plus faible, moins sensible : aussi en résulte-t-il une claudication très-forte et très-fatigante. Si la marche est prolongée , l'extrémité malade se lasse et traîne , pour ainsi dire, à la suite de l'autre, ce qui devient l'occasion de chûtes fréquentes.

Quand à l'explication de cette terminaison fâcheuse et inattendue d'une maladie que l'on pouvait regarder comme heureusement terminée, on ne peut pas la donner en admettant une compression du nerf sciatique, ainsi que cela a lieu quelquefois dans la luxation effectuée. Ici les parties sont dans leur rapport normal; l'articulation est tout-à-fait dans son état naturel. On ne peut donc concevoir la chose qu'en admettant, ainsi que nous l'avons dil page 108, une division d'action de la cause de la maladie qui, se portant sur l'articulation, a déterminé la luxation commençante et attaquant les nerfs voisins a produit l'atrophie et la paralysie du membre. Communiquée par le même.

SEPTIÈME OBSERVATION

Garçon^ 14 ans. Luxation spontanée des deux fémurs, le droit en haut et en dehors, le gauche en bas et en dedans, occasionnée par Vaction du froid : terminaison par le retour à la santé sans aucun accident consécutif.

Un jeune homme, habitant de la campagne, âgé drenviron quatorze ans, vient de me présenter, dit Heister,le i5 décembre 1676, un triste exemple des misères humaines, en même temps que l'observation intéressante d'une double luxation de l'articulation coxo-fémorale. Ce jeune homme après avoir été' retenu pendant longtemps à Baireuth par des douleurs très-violentes de hanches qu'il attribuait, avec raison aux froids de l'hiver précédent, a éprouvé un déplacement simultané des deux fémurs dont l'un, celui du côté droit, s'est porté en haut et en dehors et l'autre en bas et en dedans. Bientôt il en est résulté par la diminution de la chaleur et de la nutrition et par le changement de direction des vaisseaux sanguins, une atrophie des deux extrémités. La droite considérablement raccourcie par la nouvelle place que la tête du fémur occupait , pouvait à peine atteindre le sol ; la gauche au contraire était trés-alongée , mais toutes deux af-

faiblies par le défaut d'exercice et de nutrition , devinrent bientôt impropres à la station et à la progression, et il ne resta à ce malheureux d'autres ressources que de se tenir assis par terre et de ram per comme ce Leibolf mentionné dans Reinesius, livre 2. Variar. îect. Chap. VI. (1)

(i) Eph. Germ. med. pliys. an 8. dec. i. p. i5. an 1677

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