La cause matérielle des luxations sponta

nées du fémur est un engorgement des cartilages articulaires qui altère et détruit leur organisation.

3. ° La présence de cet engorgement est une manifeste conlr indication de tout moyen mécanique par lequel on voudrait replacer la tête dans sa cavité.

4. ° L'organisation altérée et même changée des cartilages, rend inutile tout moyen médical, tel qu'astringens, résolutifs, par lequel on tenterait de remédier à leur tuméfaction. Ici comme dans tant d'autres cas, l'art doit se borner à pallier les effets, sans attaquer les causes.

D'après une opinion aussi tranchée, aussi décisive, sur les résultats de cette maladie, et que l'on s'explique parfaitement quand on se rappelle que Bichat avait à peine vingt-huit ans, lorsqu'il rédigeait les œuvres de Desault , on doit s'attendre que les médications qu'il propose sont très-bornées. En effet, abandonner le mal a la nature, faire observer un repos constant, telle est tonte la thérapeutique qu'il conseille d'après son maître.

Dans ses leçons sur les maladies des os (1), puis dans un des plus beaux monumens élevés , de nos jours, à la chirurgie (2), M. Boyer consigna la doctrine qu'il professait, depuis long-temps, dans

(1) Leçons sur les maladies des os , page 140. 1805.

(2) Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leurs conviennent. T. 4, p. r,0C. 1814.

ses cours particuliers sur la luxation spontanée clu fémur. Cet article est, sans contredit, un des plus complets qui aient paru sur ce sujet ; mais nous nous abstiendrons d'en faire une analyse détaillée , d'abord , parce que l'ouvrage dont il fait partie se trouve dans toutes les bibliothèques , ensuite parce que nous le suivrons nous-mêmes de près dans le chapitre suivant. Nous nous bornerons donc à tracer rapidement le plan qu'il a suivi .

M. Boyer, après avoir relaté ce que les anciens avaient dit de la maladie des hanches, qu'il appelle aussi luxation consécutive , et de préférence luxation spontanée du fémur, après avoir accordé aux mémoires de J. L. Petit et de Sabatier toute l'influence qu'ils ont eue sur les progrès que l'étude de cette maladie a faits depuis , reconnaît des causes externes et internes et établit, avec le jugement qui le caractérise , la proportion dans laquelle elles sont les unes relativement aux autres. Venant au mode d'action des causes externes admises exclusivement par Petit, il combat, à l'aide du raisonnement , la théorie par laquelle ce dernier expliquait l'expulsion de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde, au moyen de la synovie épanchée en quantité surabondante dans la jointure. A cette supposition purement hypothétique , puisqu'aucune ouverture de cadavre ne vient à

l'appui, il oppose la théorie suivante, qui se trouve fortement appuyée par les observations qui ont été analysées ci-dessus.. « Il est probable , dit-il , que » le cartilage qui tapisse la cavité cotyloïde, celui » qui recouvre la tête du fémur , le ligament rond » et surtout la glande synoviale sont gonflés , et » que ce gonflement en détruisant' les proportions » qui doivent exister entre la profondeur de la » cavité cotyloïde et le volume de la tête du fé- » mur, donne lieu à l'alongement du membre » que l'on observe toujours au début de la ma* » ladie, et par suite à la luxation complète, (i) »

Suivent les détails d'autopsies cadavériques qui se rattachent aux derniers temps de la maladie et qui ne laissent rien à désirer par leur nombre et leur étendue.

Quant à l'histoire de la maladie , il en divise les symptômes en deux séries. La première comprend tous ceux qui précèdent la sortie de l'os hors de sa cavité ; la seconde , ceux qui se développent après. Cette distinction de l'affection en deux périodes ou degrés n'est pas seulement établie dans l'intérêt de l'ordre et de la clarté, mais elle est encore essen tiellement pratique , puisque les indications curatives , propres à chacun de ces degrés , sont également différentes. En faisant la descrip-

(l) Traite des m al ad. chir. T. 4, p. 180.

( So )

lion des symptômes du premier degré, M. Bout en signale un surtout qui a été plus d'une fois l'occasion de méprises , nous voulons parler de la douleur du genou, douleur sympathique de la maladie de la hanche et prononcée quelquefois au point d'attirer toute l'attention et de faire méconnaître le siège véritable du mal. Il indique en même temps les moyens , toujours très-faciles , de se préserver de celte erreur. Lorsqu'il arrive aux complications , si souvent funestes , de carie des surfaces articulaires, il établit les signes d'après lesquels on peut présumer qu'elle existe et distinguer quand la luxation s'est effectuée par le gonflement des surfaces articulaires ou par la destruction d'un des points du sourcil cotyloïdien.

L'article du traitement n'est pas moins détaillé. L'auteur après avoir successivement passé en revue les divers moyens employés par les chirurgiens et vantés par eux, en raison des succès qu'ils en avaient obtenus , donne la préférence aux vésicatoires dont il a presque toujours recueilli un bon résultat. Leur mode d'application raisonné d'après une pratique très- multipliée sera développé dans le chapitre suivant.

Onze observations de la maladie tantôt simple et terminée heureusement, tantôt compliquée d'accidens qui ont entraîné la mort du sujet,

terminent l'histoire de la luxation spontanée du fémur : elles sont accompagnes , quand il y a lieu, de détails d'ouvertures cadavériques qui donnent l'idée la plus exacte des désordres auxquels sont exposées les parties affectées.

En 1807, l'Académie de Vienne couronna un mémoire très -remarquable sur la coxalgie, par feu Albers de Bremen et par M. Ficker (1). Dans la même année, le collège de chirurgie de Londres décernait aussi la palme académique à M. Samuel Cooper , pour un traité sur les maladies des articulations (2) dans la troisième partie duquel il disserte savamment de la fémoro-coxalgie et de la luxation consécutive, sous le nom de maladie de la hanche.

Comme nous aurons plus d'une occasion de citer ces deux auteurs dans le cours de cet ouvrage, et de signaler les points auxquels leur nom se rattache, nous nous bornerons à parler ici, d'après M. Samuel Cooper, du lieu de l'articulation où la douleur se fait le mieux remarquer au toucher, et de son opinion sur les causes de l'alongement du membre malade , pour passer de suite à l'examen d'une monographie plus récente et d'un haut intérêt.

(l) Preisfraçe : Worin besteht eigentlich das Uebel, das unter dem sogennantenfreywilligen Hinken der Kinder bekannt ist ? beantwortet von Albers und Ficker. JVien, 1807.

(8) A treatise on the Diseuses of the Joints, etc. London. 1807.

« Il y a peu de chirurgiens , tlit-il , qui sachent » que le meilleur endroit pour palper l'articula- » tion de la hanche, afin de s'assurer de la présence » d'une maladie, est un peu à la partie interne » de l'artère fémorale, peu après qu'elle est des- » cendue au-dessous du pubis. A cet endroit, le » chirurgien peut presser de front cette grande » articulation , et si elle est malade, cette pression » occasionnera une douleur considérable.

» Il pense que l'alongement de l'extrémité infé- » rieure causé par le mal de hanche , n'a jamais » été bien expliqué. Il reproche au docteur Fal- » conner, de Bath, de croire que si le cartilage ou » le périoste est gonflé à la partie supérieure de » la tête du fémur ou de la cavité cotyloïde , il » pousse la tête de cet os en bas , et fait alonger » le membre. L'erreur de cette explication, dit-il, » est assez évidente, si l'on considère que le dia- » mètre de la cavité cotyloïde , n'est pas aussi » grand que l'alongement du membre, et qu'elle » est presque entièrement remplie par la tête du » fémur ; de sorte que le degré de mouvement » perpendiculaire de cet os doit être peu consi- » dérable, aussi long -temps que la cavité reste » entière. Le relâchement des ligamens, si jamais » il a lieu, ajoute-t-il, ne pourrait en aucun cas » expliquer ce fait ; car, dans l'état le plus sain

» de l'articulation de la hanche, aucun ligament, » si l'on en excepte celui qui remplit le vide os- » seux de la partie inférieure et interne de la » cavité cotyloïde , ne saurait empêcher le fémur » de se porter en bas. Le ligament triangulaire » s'oppose à la luxation de l'os en haut, mais non » en bas. Le ligament orbiculaire est naturelle- » ment lâche, et ainsi que toutes les autres cap- » suies articulaires; il doit plutôt être considéré » comme un sac destiné à contenir la synovie, » que comme un moyen d'augmenter la force de » l'articulation.

Il est très-disposé à croire « que tout au com- » mencement de la maladie , le cartilage et le » ligament qui complètent la partie inférieure et » interne de la cavité cotyloïde sont détruits. Et » si cela n'est pas ainsi, comme semble le prouver » un cas qu'il emprunte à M. Ford, dans lequel » la maladie récente , était accompagnée de l'alon- » gement du membre , sans qu'il y ait destruction » du cartilage et du ligament dont il parle, il ne » sait comment concevoir ni expliquer cette élon- » gation telle qu'elle a quelquefois lieu (quatre » pouces) quand la tête du fémur est encore dans » la cavité. »

En citant de nouveau ce signe comme une circonstance curieuse et remarquable , dans son Die-

tionnaire de chirurgie, il rappelle que John Hunier avait coutume de donner pour raison de ce fait, que le bassin du côté droit affecté devenait plus bas que l'autre.

Nous devons au professeur Rust (1) de Vienne, une excellente monographie sur les luxations dépendantes de cause interne en général, et en particulier sur celle de l'articulation ilio - fémorale , pour laquelle il a créé le mot , bien peu euphonique en France, de Goxarthrocace.

La nouveauté de la théorie qu'il proclame, comme la seule vraie , sur le siège primitif de l'affection morbide qui donne lieu à la luxation ; la précision avec laquelle il expose la marche de la maladie et les moyens énergiques qu'il emploie pour la combattre, nous font un devoir de donner quelqu'extension à notre analyse.

L'ouvrage est divisé en deux parties : dans la première le professeur Rust fait la remarque que la cause prochaine du Goxarthrocace n'est encore indiquée nulle part, et que les écrivains ne sont point d'accord sur son essence.

Il cherche à prouver d'après l'analogie, les

(1) J. N. Rust, arlhrokakologie , oder ùeber die Verrenkungen durch innere Bedingnisse, in-4.°. Vienne, 1817.

Analyse de cet ouvrage, donnée par M. Jourdan; Journal complémentaire. Tome i.ev, page Gïï.

observations cliniques et le résultat de l'ouverture des cadavres, que la maladie se manifeste de préférence dans la tête du fémur , qu'elle débute par une inflammation du périoste interne Çtela medullaris de Blumenbach) } avec tendance à V exulcération j quelle finit par dégénérer en une carie profonde et centrale , et que cette carie s'étend du centre à la circonférence. Dans ses progrès de dedans au dehors, non seulement elle corrode et détruit les têtes articulaires, mais encore elle altère la texture des parties molles et dures avoisinantes ; c'est ainsi qu'elle devient la source de tous les désordres articulaires qu'on regarde à tort comme l'origine du mal, puisqu'ils en sont seulement les symptômes, et qu'elle détermine, par suite du gonflement de la tête de l'os, l'exarticulation, qui n'est, non plus, qu'un symptôme inévitable.

Il appuyé cette nouvelle doctrine par quelques faits : ainsi, chez une fille de douze ans, morte au commencement de cette maladie , il a trouvé la cavité cotyloïde en bon état, mais la tête du fémur, qui était déjà sortie un peu de la cavité , trèsgonflée. Chez un homme, mort dans la dernière période du Coxarthrocace , il a rencontré la tête du fémur luxée et complètement cariée jusqu'au dessous du grand trochanter , tandis que la cavité cotyloïde était dans son état naturel.

Il soutient que les pièces pathologiques que l'on conserve dans les cabinets, comme celles dans lesquelles la cavité cotyloïde est malade , tandis que la tête du fémur ne l'est pas, ne prouvent rien puisqu'on manque toujours de détails précis sur l'ouverture du corps ou sur l'histoire du malade. Lui-même en possède une , d'après laquelle il se croit bien mieux éclairé sur l'origine de toutes les autres : 11 s'agit d'une carie de la cavité cotyloïde , qu'il considère comme la suite d'un abcès par congestion dû à la destruction de quelques vertèbres lombaires , et qui aurait commencé par l'intérieur du bassin. Et comme il ne peut disconvenir qu'on a trouvé la cavité cotyloïde détruite par la carie, il soutient que cette altération est toujours secondaire, et il en trouve encore la preuve dans le grand nombre des observations qu'il a faites, et dans lesquelles il n'a jamais vu la maladie commencer par cette cavité, et se propager delà à la tête du fémur.

Il partage le cours de l'arthrocace , en général, en quatre périodes distinctes , qu'il assure exister constamment et offrir toujours les mêmes phénomènes, quels que soient la cause et le siège du mal. Elles sont spécialement applicables à la fémoro-coxalgie.

La première de ses périodes est caractérisée par

des douleurs et quelquefois par un simple sentiment de faiblesse, sans qu'on remarque le moindre changement de forme dans l'articulation. // n'y a encore qu'une inflammation de la membrane médullaire de la tête de l'os.

Dans la seconde , la carie centrale se déclare et la forme de l'article commence à s'altérer d'une manière marquée. La tête, gonflée et ramollie, sort de l'articulation et le membre devient plus long.

Pendant que la carie fait des progrès, il arrive souvent que la tête de l'os étant complètement érodée, la maladie passe tout à coup à sa troisième période , dans laquelle l'extrémité de l'os abandonnée au jeu des puissances musculaires,, se trouve tirée dans des directions différentes , et le membre devient plus long.

La quatrième commence, quand l'affection s'étend aux parties molles de l'articulation , les désorganise , provoque une suppuration abondante et une fièvre hectique qui, marchant toujours avec rapidité , se termine par la mort.

En traçant les symptômes particuliers que la maladie présente , quand elle affecte l'articulation du fémur avec l'os iliaque, il insiste beaucoup sur ceux qui appartiennent à la première période , à cause de l'obscurité qui les enveloppe. Ces symptômes sont une douleur particulière qui se ma-

nifeste et disparaît de temps en temps, un sentiment de faiblesse notable dans la cuisse, qui est fatiguée au moindre mouvement , et la raideur, ainsi que l'engourdissement du membre qui sont plus considérables le matin, en sortant du lit, que le soir.

Il fait remarquer que la seconde période, marquée par l'alongement du membre, tarde quelquefois des mois et même des années à paraître ; que quand ce symptôme a lieu , le grand trochanter se porte en dehors et en bas, la fesse devient plus plate et son pli plus profond , le membre est amaigri et que la gonalgie commence ; qu'enfin l'élongation peut être de plus de quatre pouces.

Il fait mention de cas où le membre malade se trouve plus court que le sain, sans que la luxation se soit effectuée. Ici le raccourcissement n'est jamais si complet que dans la luxation, et quand les muscles cessent d'agir pour quelque temps , ce qui arrive par fois, le raccourcissement disparaît durant le même intervalle. Il prétend que ce résultat dépend de ce que les muscles tirent la tête du fémur vers la partie supérieure de la cavité à mesure qu'elle est expulsée, et il fait ainsi revivre une explication déjà donnée par J. L. Petit.

Après avoir passé en revue les remèdes internes généralement indiqués dans cette maladie, il place

au premier rang", comme topique, clans la première période, les frictions mercurielles lorsque les clouleurs ont été calmées par les sangsues et par les bains tièdes.

Pendant la seconde, une irritation aussi forte que profonde lui paraissant nécessaire , il cherche à la produire par l'ustion métallique, qu'il emploie sans nul prépara tif.

Quand la maladie est parvenue à la troisième ou à la quatrième période , il n'y a plus de cure radicale possible, tous les efforts de l'art doivent se borner à arrêter les progrès ultérieurs du mal , et à favoriser les efforts de la nature pour cicatriser les surfaces ulcérées. Le feu. paraît encore à notre auteur le vrai moyen d'atteindre ce double but. Il fait plus, il l'emploie souvent pour ouvrir les abcès qui résultent de l'altération des parties constituantes de l'article.

Les instrumens dont il se sert pour cette opération, ont l'extrémité cautérisante, épaisse de neuf lignes et longue de trois pouces : leur forme est celle d'un prisme renversé dont l'angle destiné à brûler est émoussé.

Il fait rougir à blanc autant de cautères qu'il doit faire de sillons. Il pratique ordinairement trois raies de feu si le sujet est jeune , et jusqu'à cinq si c'est un adulte vigoureux. Ces sillons sont conver-

gens de haut en bas et placés à un pouce au moins de distance l'un de l'autre. Le premier parcourt la fesse presque dans son milieu , dans une étendue de cinq à six pouces et selon la direction du nerf scialique. Le second est moins long : il doit suivre la dépression que le grand trochanter laisse derrière lui, et, arrivé en cet endroit, il tourne le cautère sur une de ses faces et il le laisse séjourner pendant quelques secondes, toutes les fois qu'il a l'intention d'obtenir un ulcère d'une certaine étendue après la cliute de l'escarre. Le troisième passe sur le grand trochanter même.

Lorsque des abcès se sont formés à l'en tour de l'articulation , s'ils sont considérables , l'auteur les ouvre. Il blâme les petites incisions, faites sous le prétexte que le contact de l'air dénature le pus, parce que ce n'est pas ce contact, mais bien l'état atonique des organes malades, qui en altère les qualités. Grande ou petite , l'ouverture livre passage à la même quantité d'air, et petite, elle a le désavantage de favoriser la formation d'une poche dans laquelle l'air pénètre et s'altère, faute depouvoir se renouveler.

Pour éviter les elfets prétendus de l'air, qu'il dénie, il veut qu'avant d'ouvrir l'abcès on irrite fortement la peau qui le recouvre, ainsi que les parties adjacentes, par quelques lignes tracées sur

la tumeur avec le fer rouge, et quand la tension et la douleur causées par la brûlure sont passées, on fend une des escarres dans toute sa longueur pour évacuer tout le liquide contenu dans le foyer. Quelquefois il emploie le cautère actuel seulement comme objectif.

De cette manière, il provoque un état inflammatoire analogue à celui par lequel la nature prélude toujours lors de l'ouverture spontanée des dépôts symptômatiques , qui a pour effet de favoriser le rapprochement des parois du foyer, quand le pus en est sorti , en ranimant leur vitalité et en les mettant clans les conditions les plus favorables à l'adhésion. Telle est au moins l'intention que l'auteur se propose de remplir.

Il ne s'écarte de cette méthode que quand le foyer est très-grand et le sujet très-affaibli. Alors il traverse la tumeur de part en part avec un trois quart rougi au feu , au lieu de la fendre , mais ce n'est jamais qu'après avoir préalablement provoqué l'inflammation des parois par une cautérisation superficielle. 11 passe ensuite, par les deux ouvertures , un séton qu'on retire au bout de trente -six heures, et fait usage des fomentations aromatiques.

La seconde partie de cet intéressant opuscule se compose de vingt-cinq observations, dont seize

appartiennent au Coxarthrocace et à des sujets âgés de dix ans au moins. Elles confirment l'heureux effet du traitement prescrit par l'auteur, et on remarque que le membre a repris tout à coup sa longueur naturelle , immédiatement après la cautérisation métallique.

L'hypertrophie naturelle ou morbide de la tête du fémur, est comptée depuis long-temps parmi les causes de la luxation spontanée de l'articulation de la hanche, mais le professeur Rust est le premier qui l'ait regardée comme la seule qui puisse donner lieu à cet accident; de même que personne avant lui n'avait désigné la membrane médullaire qui tapisse les cellules profondes de la tête du fémur, comme étant, dans tous les cas, le siège primitif du Coxarthrocace.

Quoique nous sachions, par plus d'un exemple, quelle est la propension de quelques hommes, trèsrecommandables d'ailleurs , à généraliser leurs idées, nous ne pouvons qu'être surpris des inductions générales que le professeur de Vienne a cru pouvoir tirer de quelques faits particuliers et de la persévérance qu'il a mise à soutenir son opinion, en présence d'autres faits contradictoires , plus nombreux et non moins concluans que les siens et qu'il n'ait pas été frappé , surtout , de l'invraisemblance de sa théorie appliquée à tous les exemples de

coxarlhrocace qu'il a traités par le fer ronge et clans lesquels la tête clu lémur, déjà fort écartée clu fond de la cavité cotyloïde, et au moment d'abandonner ses rapports avec elle , a été, aussitôt après l'application du cautère actuel, ramenée à sa place d'une manière si soudaine, que c'est merveille.

Edouard Ford, qui écrivait sur la maladie de la hanche, en 1794 i1), s'est montré bien plus réservé que le professeur Rust ; quoiqu'il ait toujours trouvé que l'os innommé avait beaucoup plus souffert de la carie que l'os de la cuisse , il n'a poiut considéré la cavité cotyloïde comme le siège primitif et exclusif de la fémoro-coxalgie , et il s'est contenté d'énoncer ce qu'il avait vu. En cela il a été imité par M. Samuel Cooper (2) qui ayant recueilli lui-même un exemple de destruction de la cavité cotyloïde, des ligamens et des cartilages , tandis que la tête du fémur était intacte et exempte de la plus légère tache de carie , quoique son cartilage fut érodé en plusieurs endroits, et que connaissant le résultat des recherches de son compatriote de Londres, s'est borné à énoncer que les os innommés sont généralement plus affectés que le fémur, et à faire remarquer l'importance de cette circonstance que l'on sentit

(0 Observations on the disease ofthchip-joint. p. 107, 1704. (2) Ouvrage cilé. Qbserv. s

combien il serait absurde d'amputer le membre en pareils cas.

Tout en faisant la remarque que le professeur Rust s'est trop hâté de généraliser le résultat de quelques observations, il faut convenir qu'il j a des cas où il est assez difficile à l'homme de l'art de ne pas se laisser influencer par tel ou tel phénomène morbide et de ne point lui faire jouer un rôle important comme cause ou comme effet d'une lésion organique quelconque,. si, dans les recherches dont une maladie est l'objet et par un concours de circonstances souvent inexplicables, ce phénomène, ignoré jusque-là ou considéré comme assez rare , vient se reproduire constamment à son observation , et si , par contre , il ne rencontre jamais ceux que les auteurs considèrent comme étant les plus communs.

Frappé de ce contraste il est porté à croire qu'autant d'exemples du même cas , et qu'il a duement constatés , ne peuvent s'être offerts à lui seulement, qu'il a du s'en présenter de semblables dans la pratique des autres médecins : que si ceuxci n'en ont pas parlé du tout, ou dans la proportion de leur fréquence, c'est qu'ils n'en ont pas tenu compte ou bien que, préoccupés qu'ils étaient par des idées préconçues, ils les auront mal appréciés et confondus parmi les cas les plus géné-

paiement admis , mais qu'il n'a jamais vu et que , par cette raison, il est tout disposé à révoquer en doute.

Telle est, à ce qui nous semble , la position dans laquelle M. Larrey se trouve placé relativement à la luxation spontanée du fémur, et qui l'a conduit à la considérer d'une manière qui lui est propre dans ses rapports avec la fémoro-coxalgie , et à remettre en question l'existence de la première de ces maladies comme un des effets ordinaires de la seconde (i).

Le grand nombre d'ouvertures de cadavres qu'il a faites de personnes mortes des suites de la fémoro-coxalgie, soit après l'érosion du ligament inter- articulaire ou des cartilages diarthrodiaux, soit quand la tête du fémur avait été détruite complètement et la cavité cotyloïde largement excavée, ou bien perforée , ne lui ayant jamais présenté d'exemples de luxation, quoiqu'alors le membre inférieur de ce côté était alongé ou raccourci; la cavité articulaire s'étant au contraire trouvée constamment occupée par la tête du fémur, quand cette tête n'avait pas été dévorée par la carie , pour me servir de l'expression métaphorique de l'auteur, ou par son col , lorsqu'elle n'existait plus ,

(1) Mémoires de chirurgio militaire ; T. 4, p. 590. 1 8 17. —Clinique chirorgicalejT. a, p. agi. 1830.

il en a tiré plusieurs conséquences que Ton peut réduire aux propositions suivantes :

1. ° La luxation du fémur n'est point une consé quence nécessaire, inévitable de la fémoro-coxalgie, elle n'en est qu'une complication des plus rares. Il faut, pour qu'elle ait lieu, qu'une cause mécanique agisse sur l'extrémité du fémur, de façon à produire une luxation primitive ou consécutive, et la fémoro-coxalgie peut avoir devancé ou suivi cette espèce de luxation. C'est sous ce dernier point de vue qu'il admet les observations qui ont été publiées dans les mémoires de l'Académie de chirurgie, par une des illustrations de la chirurgie française du siècle dernier et dont nous

avons parlé (1).

2 . ° Le raccourcissement de la cuisse, qui se manifeste dans le cours de la fémoro-coxalgie , pouvant être porté d'un à quatre pouces sans que le fémur ait souffert de déplacement aucun , et par le seul fait du travail destructeur qui s'est développé dans les parties dures et molles de l'articulation , il ne peut plus être considéré comme un symptôme irrécusable de la luxation du fémur.

3. ° On doit tirer les mêmes conclusions de l'alongement de la cuisse, symptôme ordinaire du premier stade de la maladie, parce qu'il a suffi à

(i) Sabalier; Mém. de l'Acad. de cbir.

M. Larrey, comme au professeur de Vienne, pour faire disparaître ce symptôme sur-le-champ, d'employer l'ustion métallique, moyen qui lui a parfaitement réussi, et notamment dans des occasions où, à la vérité contre son opinion , des chirurgiens avaient annoncé que la luxation était accomplie et le mal au-dessus des ressources de l'art (1).

Comme dans ses recherches nécroscopiques faites à une période encore peu avancée de la maladie, ce praticien a toujours trouvé les cartilages des deux surfaces articulaires respectives plutôt amincis et dissous que tuméfiés, et la tête du fémur réduite dans toutes ses dimensions et non gonflée. Selon lui l'augmentation de volume de toutes ces parties ne doit pas figurer parmi les causes de la luxation et de l'alongement de la cuisse. Enfin ce dernier phénomène, qui clans la manière de voir de M. Larrey est déjà un commencement de luxation (2), il l'attribue au relâchement et à la paralysie qu'éprouvent les muscles qui entourent l'articulation, à l'engorgement de la membrane synoviale et du corps du même nom, à l'inflammation de ces mêmes parties, à celle des ligamens et surtout du ligament inter-articulaire ; et il ne doute pas que l'étendue

(1) Mém. de chir. milit. T. 4. Mémoire sur le cautère actuel, obs. 2.e, 4.c', S.= el 6.e.

(2) Clinique chirurgicale, T. 5, page 335.

de cette élongation, ne tienne à la perle complète de l'élasticité de ce dernier ou à sa séparation de l'un des deux os auxquels il adhère.

Trompé lui-même, d'abord, sur la valeur que l'on doit accorder à l'alongement et au raccourcissement de la cuisse , considérés comme signes de la luxation complète de cette partie, il rappelle que la présence de l'extrémité du fémur dans i'acétabuluni est caractérisée , dans ces deux circonstances, non seulement par l'absence des signes généraux des luxations de cette articulation, mais encore par la possibilité de faire exécuter à la cuisse, fléchie sur le bassin, des mouvemens de rotation sur ce dernier : mouvemens qu'il donne comme pathognomoniques et qui s'opèrent sans résistance par suite de la destruction du ligament in ter-articulaire.

M. Larrey, qui regarde la fémoro- coxalgie comme une inflammation chronique, et qui divise son cours en trois périodes, prescrit le repos à toutes les époques du mal : il le combat pendant la première , par des saignées locales et pour lesquelles il fait choix des ventouses scarifiées.

Si les symptômes inflammatoires persistent, ou s'ils récidivent , il passe un séton dans le tissu cellulaire du pli de l'aîne.

Il a recours ensuite à l'ustion métallique ou à

la moxibuslion. Quoique ses principes ne soient pas définitivement arrêtés sur la préférence que l'on doit accorder en général à l'un ou à l'autre de ces moyens, et tout en convenant que le cautère actuel agit avec plus d'énergie et qu'il arrête plus promptement les progrès du mal que le moxa , comme il lui semble convenable d'opérer une brûlure peu profonde , il se sert plus volontiers de ce dernier moyen , qu'il conseille exclusivement chez les enfans. Dès qu'il a fait usage du fer rouge une première fois il l'abandonne pour recourir à un certain nombre de moxas , afin de s'opposer au retour de l'élongation du membre et des autres symptômes de la fémoro - coxalgie , qui reparaîtraient bientôt si l'on se bornait à une seule ustion avec le fer incandescent.

Dans la seconde période, lorsqu'il existe des dépôts plus ou moins rapprochés de l'articulation, le moxa est encore son moyen de prédilection, parce qu'il ne risque pas, comme avec le cautère actuel, d'entamer les parois de l'abcès. 11 se rend raison de ses bons effets ainsi qu'il suit (1) :

« L'excitation violente, mais graduée, que les » moxas communiquent aux parties malades , ar- » rête le travail morbide et paraît augmenter l'ac- » tion des absorbans , de manière que les fluides ,

(l) Mémoires cilés , page 402. Clinique id. page 344.

» déjà accumulés dans les abcès du pourtour de » l'articulation, ou dans ceux qui en sont plus ou » moins éloignés, (pourvu qu'ils n'en soient pas » trop distans), sont repompés et transmis dans le » torrent de la circulation »

Lorsque la maladie a atteint sa troisième période , que la carie est très-étendue , que les abcès sont volumineux et rapprochés du foyer du mal, la méthode de traitement est la même que dans la seconde , et quoique l'art offre moins de ressources que jamais, M. Larrey compte cependant un assez grand nombre de succès pour que nous soyons encouragés à imiter sa persévérance et à continuer nos soins aux malades.

Il défend expressément de recourir à l'ouverture des dépôts à moins qu'on ne soit convaincu qu'on ne peut en espérer la résolution et que la source de la matière qui les forme est tarie, ce qui suppose que le travail de la carie est arrêté. On juge de cette disposition par la cessation de la douleur locale et par son absence , lorsqu'on fait exécuter des mouvemens au membre affecté ; dans le cas cependant où la nature ne serait pas disposée à l'ankylose , devenue nécessaire si la tête du fémur est détruite. On juge encore que la carie est arrêtée par le retour de la nutrition des forces et de l'embonpoint du sujet, et quand l'abcès, bien

qu'il n'ait pas augmenté de volume, est prêt à s'ouvrir spontanément.

Si l'on a été assez heureux pour obtenir cle tels résultats, par l'application réitérée des moxas, secondée par l'usage intérieur des antiscorbutiques et des toniques , ce qui suppose au moins de six à quinze mois de traitement, il permet de pratiquer l'ouverture du foyer purulent, et il employé à cet effet un couteau étroit , rougi au feu, qu'il enfonce obliquement dans la tumeur; puis il fait évacuer au même instant, à l'aide de ventouses sèches, toute la matière purulente accumulée dans le foyer , et termine le pansement par l'application d'un bandange légèrement compressif.

La chirurgie est sans contredit redevable de plus d'un avantage à l'esprit d'indépendance dont M. Larrey a fait preuve dans ses écrits , touchant plusieurs points de l'art de guérir ; mais nos obligations ne peuvent s'étendre à tout ce qui lui est propre relativement à la fémoro-coxalgie. Il est de fait, d'après les observations qu'il a recueillies, que cette maladie est moins souvent suivie de luxations qu'on ne le pensait (1) ; que tout le temps

(l) La présence constante de la léle du fémur, ou à son défaut , du col de cet os , dans la cavité colyloïde , sur tous les cadavres des personnes qui ont succombé à la fémoro-coxalgie, et dont M. Larrey a fait l'ouverture,

que l'opinion contraire a prévalu , on a dû confondre plus d'un cas de déformation du membre inférieur, occasionnée par l'état morbide de l'articulation malade, sans déplacement, avec d'autres où il y avait luxation. Cependant, tout en reconnaissant ces vérités, nous ne pouvons admettre que les exemples de luxation spontanée soient aussi rares qu'il se le persuade; nous ne pensons pas davantage qu'il faille toujours, pour qu'elle ait lieu, le concours d'une chute, d'une percussion violente ou d'un mouvement forcé du membre, capables d'opérer en tout temps le déplacement du fémur, même en accordant à l'auteur que la solution de continuité du ligament in ter-articulaire, qui doit rendre la luxation plus facile, existe déjà.

Les sujets chez lesquels cette luxation s'est opérée dans le lit, par le seul poids du membre, ©ir par celui des couvertures qui l'empêchent de suivre le mouvement latéral imprimé à tout le corps ,, lorsque la cavité cotyloïde , la tête du fémur , et quelquefois le ligament inter-articulaire n'étaient

dépendrait-elle de l'uniformilé de la cause (le rhumatisme) qui a donné lieu à la maladie ; du repos que ce chirurgien célèbre sait obtenir de ces malades, et auquel il pput facilement contraindre des militaires soumis à la discipline dans un hôpital ; du bandage par lequel il le favorise ; du mode de traitement employé? etc. Il serait peut-être possible d'éclaircir cette question si l'on possédait les détails qui nous manquent sur les observations qu'il a publiées.

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point détruits , sont des preuves irrévocables de cette opinion généralement avouée.

Les succès nombreux et remarquables que M. Larrey a obtenu de la méthode de traitement qu'il s'est appropriée, malgré l'état presque désespéré dans lequel se trouvaient plusieurs des malades confiés à ses soins, parlent trop haut en faveur de cette pratique , pour que nous n'y applaudissions pas. Nous regrettons seulement que la frayeur que cause la brûlure ne permette pas toujours de recourir à ce moyen, dans la chirurgie civile, aussi souvent que la maladie le réclame.

Des recherches importantes et précises , des observations neuves et nombreuses sur les maladies des articulations , connues sous le nom de tumeurs blanches, et en même temps sur la maladie de la hanche, publiées à diverses époques par M. Brodie, méritent aussi de fixer notre attention (1).

L'auteur divise les tumeurs blanches en quatre espèces ; cette distinction est établie d'après le tissu, qui est le siège primitif de la maladie, et d'après son mode d'altération.

La première espèce provient de l'inflammation

(l) Pathological researches , respecting the diseases of joints. Medico chirurgical transaction. Vol. 4 , 8 et 6.

Pathological researches and surgical observations on the joints , Lond. 1818. Trad. en français par Marchant, 1819.

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de la membrane synoviale et de celle du tissu cellulaire ambiant de l'articulation.

La seconde affecte aussi , tout d'abord , la même membrane, mais elle diffère de celle-là en ce qu'elle est caractérisée par la perte de l'organisation naturelle du tissu synovial , qui est converti en une substance épaisse , pulpeuse , légèrement brune ou d'un brun rougeâtre, parcourue par des bandes membraneuses d'un quart , ou d'un demi-pouce et quelquefois même d'un pouce d'épaisseur, etc., etc. , genre d'altération que l'auteur n'a trouvée que dans la jointure du genou et qu'il a constamment vue rebelle aux secours de l'art.

La troisième espèce réside dans les cartilages : ils sont altérés, corrodés, lorsque les os, la synoviale et les ligamens sont dans l'état sain et sans qu'aucun signe apparent puisse faire connaître que le désordre a été précédé par l'inflammation ; tandis que quand cette inflammation arrive, elle paraît plutôt être l'effet que la cause de l'affection morbide. Cette érosion des cartilages a cela de particulier qu'elle peut commencer sans qu'il y ait eu aucune formation de pus, et le désordre s'étendre jusqu'à la carie des os , sans être accompagné d'aucune trace de matière purulente.

Dans la quatrième espèce la substance cellulaire des os est la partie primitivement affectée, et l'ul-

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cération des cartilages qui les revêtent n'est que secondaire. Si la cause des trois variétés précédentes échappe souvent à la sagacité du médecin , celle-ci semble appartenir spécialement au scrophule.

La première et la dernière espèce de tumeur blanche peuvent affecter les os de l'articulation ilio-fé morale ; mais d'après plusieurs cas observés par M. Brodie, durant les deux premières périodes de la maladie de la hanche, il est porté à croire que l'altération pathologique est le plus ordinairement de là nature de celle où le premier désordre a lieu dans les cartilages, ( troisième espèce) , que l'articulation ilio-fémorale est de toutes celles du corps la plus exposée à cette ulcération, et qu'elle se montre le plus souvent chez les enfans au-dessous de i4 ans, ou chez les adultes qui ne sont pas arrivés à l'âge moyen, quoique cependant un âge plus avancé, le sexe, ni le rang n'exemptent d'en être atteint.

Généralement l'ulcération attaque d'abord le cartilage de la cavité cotyloïde , ensuite celui de la tête du fémur. Cette altération s'étend aux os qui se carient; la tête du fémur diminue de grosseur et la cavité devient plus profonde et plus large; il se forme dans l'articulation un abcès qui, après quelque temps, se fraye un chemin, par l'ulcéra-

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tion , au travers de la synoviale et de la capsule , enflammées et épaisies, et qui gagne les parties molles voisines.

L ulcération des cartilages commence tantôt à leur surface adhérente, tantôt à celle qui est libre. M. Brodie attribue le premier mode à une action morbide des vaisseaux de l'os auquel le cartilage est attaché , à une sorte de travail éliminatoire , décrit par John Hunter, qui se développe par la présence et à l'occasion de certains corps inertes qui se trouvent en contact avec les tissus vivans. Le second mode lui paraît être l'effet de l'action des propres vaisseaux des cartilages : vaisseaux qu'il admet comme bien distincts (surtout dans les tissus cartilagineux articulaires) , et comme pouvant être injectés, chez les jeunes sujets encore dans l'âge de leur accroissement.

Dans quelques circonstances il a vu , qu'avant de s'ulcérer, le cartilage éprouve un changement notable de structure, qu'il devient mou et prend une apparence fibreuse , et il regarde cet état comme un avant coureur fréquent , mais non constant , de l'ulcération.

La première des observations d'anatomie pathologique, concernant la fémoro - coxalgie , dont M. Brodie a enrichi son ouvrage (1) , est un exem-

(i) Ouvrage cité. Obs. 10.

pie si frappant de la rapidité de la marche et de la terminaison funeste d'une inflammation de la membrane synoviale , à l'état aigu que nous avons cru devoir la rapporter.

Le premier janvier 1808, une jeune demoiselle de neuf ans tomba en jouant , et se fit une entorse à la hanche. Elle éprouva si peu d'incommodité , qu'elle se promena ce jour, comme à l'ordinaire. Le soir , elle dansa , mais ayant été prise de frissons, elle fut transportée à la maison et mise au lit. Le lendemain, elle se trouva très-indisposée, et se plaignit de douleur à la cuisse et au genou : le jour suivant , elle souiTrit de la hanche et eut beaucoup de fièvre. Les symptômes persistèrent; elle tomba dans le délire , et mourut précisément une semaine après l'accident.

On fit l'examen du corps , le jour suivant : les viscères du thorax et de l'abdomen furent trouvés dans un état parfaitement sain. La cavité cotyloïde du côté malade contenait environ une demi-once de pus très-foncé ; et la membrane synoviale qui enveloppe le col du fémur était détruite par l'ulcération , dans l'étendue d'environ un scheling (un franc).

D'autres observations, qui appartiennent à des périodes un peu plus avancées de la maladie de la hanche , confirment tout ce qui a été dit jusqu'à

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présent sur les dommages qu'elle fait éprouver aux parties intégrantes de l'articulation et à celles qui l'environnent (1). Dans les unes, la tête du fémur n'avait pas encore interrompu ses rapports avec la cavité cotyloïde; dans d'autres elle les avait abandonnés plus ou moins complètement, non seulement lorsqu'elle n'était plus retenue en place par les ligamens inter- articulaire et capsulaire, qui se trouvaient détruits, mais encore quand la capsule et la synoviale étaient restées entières. Ces dernières observations sont si rares et si importantes qu'on nous permettra de consigner ici les résultats qui ont été fournis par l'ouverture des cadavres.

Sur celui d'une fille de 7 ans (2), morte des suites d'un érysipèle accidentel, quatre mois après son entrée à l'hôpital Saint-Georges , où elle était reçue pour une maladie de la hanche avec raccourcissement du membre , etc. « On ne trouva » aucun vestige du cartilage de la cavité cotyloïde j » celle - ci offrait plus de profondeur et de largeur » qu'à V ordinaire y et sa surface était cariée. La » plus grande partie du cartilage de la tête du fé- » mur était détruite 7 et la petite portion qui en » restait fut facilement détachée de l'os. Le Ifga-

(1) Palhol. Obs. 21, 22, 24, 28, 2G et 34. Dans les deux avant - derniers cas , la cavité cotyloïde était perforée.

(2) Ouvrage cité. Obs. 23.

» ment capsulaire était un peu plus épais qu'à l'or- » d inaire et plus adhérent aux parties voisines. Il » ne restait rien du ligament rond.

» Dans la partie antérieure de l'articulation , se » trouvait une certaine quantité de substance molle » organisée; elle était interposée entre la tête du » fémur et la cavité qui la reçoit, et sur le derrière » se trouvait une collection de pus d'une couleur » foncée; c'est par là que la tête du fémur se trou- » vait séparée de l'os innommé, et chassée au de- » hors; par la suite , elle avait été amenée en haut » par l'action des muscles, de telle sorte qu'elle était » reçue sur la partie supérieure du rebord osseux » de la cavité colyloïde. La membrane synoviale » était d'une couleur foncée; mais elle n était nul- » lement malade. »

« Taylor (1), homme d'un âge moyen, fut » reçu dans le même hôpital , pendant l'automne » de i8o5 , pour une maladie de la hanche gauche. » Tourmenté par d'autres affections, il mourut » dans le mois de février 1806.

» A l'inspection du cadavre , on trouva les par- » ties molles , voisines de l'articulation , légèrement » enflammées , et de la lymphe coagulable dans le » tissu cellulaire qui enveloppe le ligament capsu- » laire. Il n'y avait pas vestige du ligament rond ;

(l) Ouvrage ciie. Obs. 355.

» r ulcération avait détruit les cartilages presque en » totalité.

» La carie avait atteint les os dans leur surface » dénudée; mais ils conservaient leur forme et leur » grosseur naturelle. La cavité cotjloïde était pres- » cjue entièrement remplie de pus et de matière coa~ » gulablej celle-ci était adhérente à l'os carié , et » était devenue très-vasculaire . La tôle du fémur » avait passé derrière l'iléon. Le ligament capsu- » laire et la membrane sjnoviale se trouvaient très- » dilatés - et supérieurement , leur attache à Vos » était poussée en haut de telle sorte que y bien que » la tête du Jémur ne se trouvât plus reçue dans » la cavité cotjloïde y elle était encore dans la cavité » de l'articulation. »

L'altération que le membre éprouve clans sa longueur pendant la première période de la maladie , soit qu'il se trouve alongé ou bien raccourci, ne serait qu'apparente, d'après M. Brodie. L'élongation dépendrait de l'inclinaison du bassin du côté malade et le raccourcissement de son renversement en sens contraire.

« Si le malade est couché en supination (1), et » que les cuisses fassent le même angle avec le » bassin, le pied du côté malade peut bien, au » premier coup d'œil , paraître plus long que l'au-

(l) Ouvrage cité, page 143.

» tre de deux ou trois pouces , mais si l'on mesure » attentivement avec un ruban de fil la longueur » du bord épineux antérieur et supérieur de l'os » iliaque à la rotule , on trouvera que la différence » est imperceptible.

» Il est aisé de comprendre , ajoute l'auteur, » pourquoi la crête de l'un des os iliaques se » trouve abaissée du côté malade au-dessous du » niveau de l'autre , si on observe la position dans » laquelle se place le malade lorsqu'il se tient de- » bout. Il fait porter le poids de son corps sur le » membre sain, dont la hanclie et le genou sont » maintenus par cela même dans l'extension. En » même temps le membre opposé est incliné en » avant, et le pied, du côté malade, porte sur le » sol, bien en devant de l'autre, non pour lui faire » porter une partie du poids du corps , mais afin » d'affermir la base de sustentation et maintenir » l'équilibre, ce qui ne peut avoir lieu sans que » le bassin soit déprimé du même côté. L'incli- » naison du bassin est nécessairement accompa- » gnée de la courbure latérale de l'épine, et alors » il arrive que l'une des épaules est plus élevée » que l'autre, et presque toute l'habitude du corps » paraît déformée. •

» Tous ces symptômes peuvent disparaître au » bout de quelques semaines, si le malade garde

» le lit et la position horizontale ; excepté dans » les cas où la difformité existe depuis long-temps » chez un jeune sujet, qui peut la conserver toute » sa vie , parce que les parties se sont aecommo- » dées à ce nouvel ordre de choses pendant l'ac- » croissement. »

Le raccourcissement du membre, qui a été observé presque au début ou dans la première période de la maladie, par Volpi, Albert, Rust, etc., avant que les os qui composent l'articulation de la hanche, aient été profondément altérés dans leur structure , ou que la tête du fémur ne soit luxée, ce raccourcissement est pour M. Brodie tout aussi illusoire que l'alongement. Il rend ainsi raison de cette circonstance (1) : « Dans quelques -» cas où le malade est debout , on peut observer » que le pied du côté du membre affecté n'est pas » plus incliné en avant que l'autre; mais que les » orteils seuls posent à terre, et que le talon est » élevé en même temps que la hanche et le genou » sont un peu fléchis.

» Cette disposition donne de même au malade » la facilité de faire porter le poids du corps sur » l'autre pied, mais elle occasionne l'inclinaison » du bassin dans une direction opposée. La crête » iliaque est plus élevée que dans l'état naturel,

(i) Ouvrage cilé, page 147.

» et il y a un raccourcissement apparent , au >» lieu de l'alongement du membre du côté » affecté. .»

Lorsque le raccourcissement est réel, s'il dépend de la destruction de la tête du fémur, état qui peut être comparé à un cas de fracture de son col , cet os est porté en haut par l'action musculaire et le pied peut être ramené en dedans , mais si on abandonne celui-ci à lui-même il se porte naturellement en dehors. Si le raccourcissement résulte, au contraire, de la luxation de l'os de la cuisse en dehors et en haut, la seule espèce qu'il ait rencontrée , le membre est fléchi en avant , les orteils sont tournés en dedans et ne peuvent être portés en dehors.

M. Brodie a constaté que la douleur sympathique , occasionnée par la maladie de l'articulation de la hanche, avait lieu souvent au genou ; mais il a remarqué aussi qu'elle pouvait affecter la hanche et le genou en même temps ; elle s'est manifestée une fois à la partie interne et moyenne de la cuisse, sur un enfant de l'hôpital Saint-Georges; un autre malade la rapportait à la plante du pied. Enfin, il a rencontré des sujets chez lesquels il se développait de la sensibilité au toucher dans les parties auxquelles la douleur est transmise par coîisensus. Il a observé ce phénomène plusieurs fois au genou,

et clans un cas seulement le long du trajet du nerf poplité externe.

Il a vu aussi un léger gonflement de l'articulation du genou dans une circonstance où cette partie était déjà le siège de la douleur, par suite de la maladie de l'articulation ilio-fémorale (1).

Tout ce que M. Brodie a dit de relatif au traitement de la maladie de la hanche se rattache principalement à celle qu'il regarde comme le résultat de l'ulcération primitive des cartilages.

Il place, en première ligne, le repos parfait de l'articulation et la situation horizontale pour favoriser la formation d'une ankilose. Les anti-phlogistiques ne doivent être employés que quand il y a des signes d'inflammation.

Les vésicatoires appliqués sur la fesse, près du grand trochanter ou sur l'aîne, peuvent sufîîre à toutes les périodes du mal, chez les enfans en bas âge; et un seul, entretenu avec l'onguent de sabine, lui paraît plus efficace que plusieurs renouvelés et guéris successivement ; mais pour les enfans au-dessus de huit à dix ans, et pour les

(l) M. Brodie est peut-èlre le premier qui ait fait observer que la douleur syrapalhique de la fémoro-coxalgie peut avoir lieu ailleurs qu'au genou, mais il n'en est pas de même du gonflement de celle dernière partie, ni de la sensibilité au loucher, qui accompagnent quelquefois la douleur dans le même cas, carie premier de ces phénomènes a élé remarqué par Albcrs et par M. Rusl, et le second par Lhérilier.

adultes le même remède ne peut suffire à moins que la maladie ne soit récente ; à un stade avancé , le cautère, établi avec les caustiques, est préférable.

L'enfoncement situé derrière le grand trochanter, lui semble la place la plus convenable pour établir ce cautère, mais il croit que dans quelques cas il a plus d'effet si on le place sur le bord antérieur du muscle fascia-lata. En conséquence, il ouvre, avec la potasse caustique liquide, un premier exutoire derrière i'éminence trochan lérien ne , et s'il produit un bon résultat il en pratique un second, de plus petite dimension que l'autre, sur la partie externe de la hanche. Au liéu d'entretenir le cautère avec des pois , il s'est trouvé beaucoup mieux de frotter la plaie deux ou trois fois par semaine avec le sulfate de cuivre.

Dans les cas particuliers ou la douleur causée par la coxarthrocace est très- vive, et trouble le sommeil depuis plusieurs jours, il la combat par l'emploi d'un séton dans la région inguinale audevant du nerf crural. Les résultats de cette pratique ont surpassé ses espérances. Dans plusieurs cas , la douleur a cédé d'une manière soudaine, et dans tous les autres elle a été singulièrement diminuée : ce résultat de sa pratique est d'accord avec celui que M. Larrey a obtenu. Cependant il recon-

haït que ce moyen, si certain pour câliner les souffrances du malade , n'est pas aussi efficace que le cautère pour arrêter la marche de la maladie et pour achever la guérison.

Notre auteur n'a jamais pu obtenir, par l'emploi des cautères, la résorption complète du pus contenu dans les abcès qui se forment par suite des progrès de la maladie de la hanche, quoiqu'il ait secondé leur action de celle des émétiques, de l'électricité et de la compression circulaire permanente.

Il a constamment fait la remarque, de même que M. Larrey encore, que les abcès de cette nature se cicatrisent plus rapidement et que leur ouverture, soit naturelle, soit artificielle, s'accompagne moins de suites fâcheuses , si avant qu'elle ait lieu , le malade a gardé quelque temps un repos absolu , et s'il a subi le traitement indiqué.

Sa méthode de traiter ces abcès consiste à les ouvrir avec une lancette, à envelopper le membre, immédiatement après , avec une flanelle imbibée d'eau chaude , dont il continue l'usage jusqu'à ce que le pus cesse de couler. En général, lorsqu'il s'en est écoulé une certaine quantité, l'évacuation cesse ; si l'orifice se ferme, il l'ouvre de nouveau quelque temps après ; mais lorsqu'il arrive qu'il ne se cicatrise point, il a rarement vu qu'il ait été nuisible de le laisser ouvert.

Naguère, clans un article très-concis et cependant très-substantiel , sur la maladie de l'articulation coxo-féniorale (1), M. le professeur Roux la regarde comme étant de la même nature que les tumeurs blanches des autres articulations, mais il est, comme M. Delpech, surpris de ce que les modernes ont considéré cette affection de la hanche comme trop uniforme, dans tous les cas, et de ce qu'ils la nomment encore luxation spontanée j car bien que le déplacement survienne dans beaucoup de cas, il en est un assez grand nombre d'autres où la maladie peut exister depuis un temps plus ou moins long, avoir parcouru toutes ses périodes, et être arrivée à son terme, sans que le fémur ait abandonné la cavité cotyloïde, dans laquelle au contraire il semble même quelquefois s'enfoncer davantage.

M. Roux distingue les tumeurs blanches de l'articulation de la hanche en trois variétés principales, par rapport à la nature et au siège des altérations morbides qui affectent cette articulation , et relativement aux phénomènes pathologiques qui en dépendent.

L'une comprend les cas où la cavité cotyloïde devient plus profonde par la destruction du carli-

(1) Dictionnaire de médecine, en 21 vol. Tumeurs blanches de l'arliculalion coxo-fémorale , Tom. 20.

lage qui la tapisse, par la carie et la perforation de celte fosse articulaire , à travers laquelle la tête du fémur, elle-même altérée , peut proéminer dans le bassin.

L'autre est relative à la perte de profondeur de la même cavité cotyloïde , qui résulte de l'érosion de son rebord.

La troisième variété, qu'il donne comme la plus fréquente , concerne les cas dans lesquels les cartilages de la cavité cotyloïde et de la tête du fémur, le ligament rond, la synoviale, et le tissu cellulaire qui occupe le fond de la cavité , se gonflent et se boursouflent de manière à la remplir.

Dans la première, le membre diminue de longueur, peu à peu, sans qu'il y ait eu d'abord d'alongement, et la tête du fémur n'abandonne pas la cavité de l'os iliaque , dans laquelle, au contraire, elle s'est enfoncée de plus en plus.

Dans la seconde , la tête du fémur se luxe presque constamment et se porte dans la fosse iliaque ou dans l'obturatrice; mais, comme dans le cas précédent, il n'y a pas eu d'alongement du membre, ou si cet alongement a existé il a été trèspeu marqué.

Dans la troisième, le déplacement de la tête du fémur est toujours précédé d'une élongation plus ou moins marquée de l'extrémité, et si ce déplace-

ment n'arrive pas constamment, il a du moins lieu dans le plus grand nombre des cas.

L'auteur fait remarquer qu'il n'est pas toujours facile de constater l'étendue de l'alongement ni du raccourcissement du membre affecté, parce qu'à mesure que le mal augmente , les malades prennent une attitude qui s'oppose à ce qu'on puisse comparer entre elles les extrémités inférieures. Ils fléchissent le membre et le tiennent étroitement appliqué contre l'autre; ce qui fait qu'on est obligé de comparer le degré d'éloignement ou de rapprochement des deux grands trochanters à la crête iliaque correspondante , à l'aide de laquelle on ne peut connaître qu'approximativement si le membre est alongé ou raccourci.

M. Roux pense que l'on doit négliger les applications topiques excitantes et résolutives sur les tumeurs blanches de la hanche, parce que leur action peut à peine atteindre l'articulation, en raison de sa profondeur.

Il croit aussi, par la même raison, que les vésicatoires volans ne conviennent guère que chez les enfans dont les muscles sont peu épais , et à qui on veut épargner les vives douleurs causées par les sétons, la cautérisation, le moxa. Ces derniers moyens sont au contraire les seuls qu'il conseille chez les adultes, quand on a combattu d'ailleurs

comme dans les autres tumeurs blanehes, par les anti-phlogis tiques, les émolliens et les narcotiques , les douleurs vives et les autres phénomènes de l'état lluxionnaire.

Ici, comme pour tous les cas de fongus articulaires , le séjour au lit , et la plus parfaite immobilité sont, suivant lui, d'une nécessité absolue. Il termine en ajoutant : à peine est-il besoin de dire cjuon doit éviter avec le plus grand soin tout effort mécanique pour s'opposer au déplacement, ou pour le faire cesser quand une Jois il est produit.

Pour compléter l'histoire de la maladie de la hanche, et plus particulièrement celle de la luxation spontanée , il ne nous reste plus qu'à rapporter trois observations dont nous aurions déjà parlé si nous n'avions pas cru devoir nous écarter, pour ces trois faits même, de l'ordre chronologique que nous avons suivi jusqu'à présent, pour les réunir en un groupe afin de faire ressortir les rapports qui existent entre eux, et de pouvoir en déduire, d'une manière évidente, les vérités qui en découlent et qui sont restées dans l'oubli le plus profond tout le temps que ces faits ont été isolés, tant il est vrai de dire , avec Galien, « il est une infinité » de choses qu'on n'aperçoit dans les écrits de » ceux qui nous ont précédés que quand on les » connaît avant de les y chercher. »

PREMIÈRE OBSERVATION

Dame, 22 ans, abduction forcée de la cuisse droite, fémoro-coxalgie aiguë, dépôt purulent , luxation spontanée en haut et en dehors j réduction 26 mois après l' accident. Guéri son.

Une jeune dame de Franche- Comté (1), âgée d'environ vingt- deux ans, d'un tempérament vif et très-bon, quoiqu'assez délicate, dont les articulations étaient si mobiles, qu'elle portait, étant assise, l'un et l'autre pied à sa bouche , et baisait son soulier avec autant de facilité qu'elle se serait baisée la main , parvint au terme de la grossesse qui suivit son mariage, sans aucune incommodité. L'accouchement, quoique très- naturel , ne parut pas facile sur le petit lit où cette jeune femme avait été placée dans les premiers momens : on le jugea trop mou ; elle se mit sur les genoux d'un homme robuste; les deux cuisses étaient tenues écartées par deux autres personnes. Dans un effort qu'elle fit au moment même de V accouchement , la femme qui tenait la cuisse droite V abandonna 7 et la jeune dame ressentit à l'instant , de ce même côté , dans le pli de l'aine proche de l'articulation, une douleur très-aiguë y qu'elle distingua très-bien des douleurs causées par l'enfantement , et dont elle se

(l) Mémoires de l'Acad. de cbir. T. S, page 803, in-4.o.

plaignit sur-le-champ. L'accoucheur, occupe de son objet principal, n'y fit aucune attention. Lorsque tout fut terminé à cet égard, on transporta l'accouchée dans son lit, sans aucun examen relatif à la douleur étrangère au travail de l'accouchement. Elle ne discontinua pas, et la fièvre survint immédiatement. Les lochies furent assez abondantes , et l'on ne pouvait douter que tout ne fût dans l'état le plus désirable , en ce qui concernait les suites de l'accouchement. Mais la douleur de la hanche persistait ; la fièvre était continue avec redoublement : quelquefois il n'j en avait qu'un par jour, d'autrefois deux; et on a même vu cette exacerbation ne revenir que de deux jours l'un, suivant le caractère de la fièvre tierce.

Le dix-huitième jour , on voulut essayer de faire faire quelques pas à la malade , ce qui fut absolument impossible. Les médecins et les chirurgiens appelés au secours de cette jeune dame, voyant la persévérance de l'a fièvre et de la douleur proche de l'articulation , crurent que les purgatifs étaient indiqués. On y eut recours plusieurs fois, puis on passa à l'usage du quinquina. On appliqua les ventouses sèches, les vésicatoires. L'augmentation de la douleur et de la fièvre déterminèrent l'application des cataplasmes émolliens , qu'on rendit maturatifs, parce qu'on soupçonnait la formation

d'un dépôt, sans qu'on pût cependant statuer précisément à l'inspection de la partie , dans quel endroit il se ferait. On en fit l'ouverture à l'endroit le plus douloureux ; on en vit sortir une quantité considérable de pus très -blanc et sans odeur. La suppuration fut fort abondante les premiers jours; elle cessa par degrés et au bout de trois mois la cicatrice étant parfaite, il ne fut plus question de fièvre.

Pendant tout ce traitement, dont la fin a pour époque le septième mois après l'accouchement, on n'avait eu aucun égard à la situation que la malade était obligée de garder dans son lit , pour s'exempter de souffrir , et pour pouvoir prendre du sommeil. Dès le moment de l'accouchement jusqu'à l'ouverture du dépôt, et pendant les trois mois de suppuration qui ont suivi , cette malade ne pouvait se procurer de soulagement aux douleurs qu'elle ressentait, qu'en portant le talon aux fesses et ayant la cuisse tournée en dedans. La douleur du pli de l'aine ayant cessé par l'évacuation du pus, en laissa ressentir une autre très -vive dans l'articulation de la cuisse, douleur que la malade n'avait jamais discontinué d'éprouver , mais qui avait été comme absorbée par la plus aiguë qu'avait causé le dépôt. Lorsqu'elle put prendre, sans inconvénient, une nourriture plus solide, pour rentrer

enfin dans la manière de vivre ordinaire , il fut question de se lever et d'essayer ses forces; la cuisse droite se trouva plus courte que l'autre, et tournée en dedans. La malade ne pouvait appuyer le bout du pied sans ressentir une douleur trèsvive dans l'articulation de la cuisse.

On prescrivit l'usage du lait, pendant lequel l'embonpoint revint, sans que les douleurs de la cuisse diminuassent. On convint de la nécessité des bains et de la douche , dans l'intention de guérir la malade d'une fausse ankilose dont on la jugeait attaquée , avec dessèchement des muscles , des tendons et des ligamens : ce qui prouve que la partie était atrophiée.

Cette dame passa à Luxeuil les deux saisons de l'année 1767, où elle prit constamment les bains et les douches. La douleur dans l'articulation de la cuisse en fut sensiblement diminuée ; et pendant leur usage , on s'aperçut que sur la fin de la journée la cuisse était dans un alongement assez considérable; mais toutes les nuits la malade perdait ce qu'elle avait gagné dans le jour par les bains et l'exercice qu'elle faisait, au moyen des béquilles sur lesquelles elle se soutenait. Ce phénomène a été bien observé pendant l'hiver suivant de 1767 à 1768. Elle a fait usage des bains émolliens et relâchans. Au printemps, elle s'est bai-

gnée dans la décoction des plantes éitiollientes , dans le petit-lait^ sans voir d'autre changement à son état , que celui qu'avaient opéré les bains et les douches des eaux de Luxeuil.

Tel était l'exposé préliminaire d'un mémoire à consulter, fait par la malade même plus de deux ans après son accident. Elle y rendait compte ensuite de l'état actuel de l'articulation de la cuisse ; elle établissait : i .° Une éminence considérable à la partie supérieure de la fesse; 2.0 Le pli de la fesse porté beaucoup plus haut que celui de l'autre côté; 3.° La cuisse portée en dedans; 4«° Son raccourcissement, tous les matins, de quatre pouces, sans qu'il y eût plus d'un pouce de différence le soir. L'éminence de la fesse et le pli du grand fessier suivaient les mêmes différences. On demandait si, d'après ces signes, on pouvait statuer s'il y avait luxation ou non? En cas qu'on prononçât l'existence de la luxation , si au bout de deux ans on pouvait espérer de la réduire et de la maintenir réduite, et quelles seraient les précautions à prendre pour procéder, avec espérance de succès, à la guérison?

Deux copies de ce mémoire furent envoyées à Paris et remises séparément, l'une à un médecin en réputation et l'autre à Guyenot, parce qu'on souhaitait des avis séparés.

Suivant le médecin consulté , il n'y avait point de luxation parce que l'os de la cuisse est celui qui se luxe le plus difficilement par un effort léger, et qu'il est inoui qu'un effort, en accouchant, ail jamais produit un pareil effet; à supposer même qu'il y eût luxation, elle ne pouvait être , selon lui, que consécutive; et dans l'un et l'autre cas, il regardait la réduction comme impraticable, par rapport au peu de proportion qu'aurait gardé la tête avec la cavité; et que si par impossible, disait-il, on venait à faire la réduction la malade n'en retirerait aucun soulagement^ En tout, il estimait la guérison extrêmement difficile , et que si quelque chose pouvait l'opérer ce serait : 1 ,° L'usage des bains et des douches de Saint-Amand, près de Lille-en-Flandre; 2.0 L'attention d'avoir et de porter pendant la nuit un bandage, ou pour mieux dire un bas tenant à un canon de caleçon , disposé suivant l'intention qu'avait feu Petit, pour la rupture du tendon d'achille, excepté qu'ici ce serait en devant que l'effort gradué devrait se faire.

Guyenot trouva le cas assez important pour en conférer avec le célèbre Louis. Ils ne regardèrent pas l'existence de la luxation comme douteuse, non qu'ils crussent qu'on se déboîte la cuisse en accouchant, mais parce qu'en considérant que cette dame était placée sur les genoux d'un homme,

qu'une femme lui tenait et écartait la cuisse, que le fémur était devenu ainsi un lévier dont la puissance se trouvait placée dans la main de la femme , et le point d'appui sur les genoux de l'homme , ils pensèrent que ce point d'appui dans un mouvement particulier, dont V effort même n'avait pas été apperçiiy avait fait sortir la tête de Vos,

Guyenot et Louis étant bien convaincus, par tous les signes énoncés dans le mémoire à consulter ? qu'il existait une luxation , considérant l'extrême mobilité dont la tête du fémur jouissait , la grande facilité avec laquelle les muscles de la cuisse s'alongeaient pendant la station droite et se raccourcissaient dans la situation horizontale ; considérant aussi le soulagement que la malade éprouvait quand la tête de l'os de la cuisse se rapprochait davantage de sa cavité , ces chirurgiens habiles donnèrent l avis positif d'entreprendre le traitement de cette maladie , lorsqu'on aurait calmé les douleurs, relâché les muscles et les ligamens, etc., par l'emploi des bains, des douches et des boues de Bourbonne. Leur jugement était aussi basé sur un examen approfondi des chances de succès qu'on pouvait se promettre, en tentant la réduction, d'après l'état où se trouvent ordinairement les surfaces articulaires , à la suite des luxations anciennes de la hanche et notamment la cavité cotyloïde. Leur

confiance, clans la possibilité de la réussite, était telle que s'il leur restait des doutes, ce n'était qu'à cause de la cicatrice et de la cohésion des parties qui auraient été dilacérées par le dépôt qui avait eu lieu.

Préoccupée de l'espoir de guérir, la malade, accompagnée de Forestier, son chirurgien , se rendit successivement à Lausanne et à Genève pour y consulter deux hommes d'un grand mérite, Tissot et Cabanis.

Tous deux reconnurent la luxation , le dernier surtout ne forma aucun cloute, seulement il ne prononça pas décisivement sur le succès de l'opération , de laquelle cependant il se chargea. Après avoir soumis la malade , pendant deux mois , à l'usage des bains, des fomentations et des linimens convenables, Cabanis se rendit chez elle. Il se servit, pour faire l'extension, de la machine de J.-L. Petit. Il éprouva d'abord une très -grande résistance de la part de la tête des muscles adducteurs, contre laquelle la machine arc-boutait.

Malgré l'obstacle qui devait naître de ce procédé , il ne parvint pas moins à faire cette réduction vingt-six mois après l'accident. A l'instant même la malade se sentit soulagée , au point que l'opération finie, il n'y eut plus .de douleur. Il ne survint ni gonflement, ni fièvre. On lui fit soi-

gneusement garder le lit pendant un mois, après lequel temps elle se leva et commença à marcher. Elle appuyait son pied à terre, sans avoir le plus léger ressentiment de douleur dans l'articulation. Deux jours après, elle ne souffrait plus.

Le calme parfait dont cette jeune dame jouissait fut troublé au bout de cinq semaines : le huitième jour après qu'on lui eût permis de se lever , étant dans son jardin assise et faisant exécuter au membre des mouvemens dont elle avait craint la privation , un indiscret crut faire sa cour en lui disant qu'elle pouvait les porter beaucoup plus loin , et lui saisissant avec vivacité le bas de la jambe, il la lui leva assez haut pour lui faire jeter le cri le plus perçant. Dès cet instant, les douleurs qui avaient cessé entièrement depuis la réduction , recommencèrent. Il y eût des mouvemens convulsifs dans la cuisse la nuit suivante, avec un léger gonflement autour de l'articulation; mais il se dissipa en vingt-quatre heures. Les douleurs continuèrent quelque temps, et l'on s'aperçut que la cuisse était un peu tournée en dedans. Cependant, cinq mois après, la malade allait seule par toute sa maison avec une canne ; il n'était plus question de béquilles pour se soutenir; elle montait et descendait les escaliers; elle ne se plaignait que de beaucoup de faiblesse et de très-peu de douleur, et

elle scnlaii que les choses allaient mieux de jour en jour.

Soumise à l'examen de Guyenot et de Louis, quelque temps après cette dernière époque ils trouvèrent que la cuisse de la malade était trèsatrophiée, que le membre était plus court que l'autre, et que la claudication serait sensible, si cette dame ne cachait pas la brièveté de l'extrémité par un talon un peu haut et garni en dedans pour s'exhausser de ce côté. La tête du fémur était très-bien dans sa cavité; mais ils remarquèrent que l'os innommé avait souffert dans sa jonction avec l'os sacrum , et qu'il était plus élevé du côté de la luxation que de l'autre. Ils espérèrent que si l'usage des bains et des douches de Saint-Amand, qu'ils conseillèrent, redonnait de la mobilité à cette jonction , que les hanches reprendraient leur niveau, et qu'on terminerait la cure radicale par des bains froids , pour fortifier la jonction des os du bassin , d'où dépendait alors l'inégalité dans la longueur des deux extrémités inférieures.

DEUXIÈME OBSERVATION

Variole a douze ansj un an plus tard, coxarlhrocacej luxation consécutive de la tête du fémur, du côté droit en dedans et en bas , qui se trouva réduite spontanément; qui se reproduisit et se guérit de même deux autres fois , et dont les douches et les remèdes internes consolidèrent la cure.

Un enfant de douze ans (1), attaqué de la petite vérole , négligé dans le traitement de cette maladie, reste valétudinaire, et sujet à des douleurs d'estomac, ainsi' qu'à des coliques violentes. Pendant l'espace d'un an, il lui survient plusieurs fois un érysipèle à la tête. Des remèdes purgatifs calment les accidens et les font disparaître. Quelque temps après , cet enfant se plaint d'une faiblesse et d'une pesanteur dans l'extrémité inférieure droite ; il marche facilement sur un plan uni et droit, mais il ne peut monter les escaliers qu'en rejetant le poids de son corps de l'autre côté. On examine l'articulation de la cuisse ; on n'y remarque aucun dérangement, et comme on ne voyait aucune apparence de claudication, on ne reconnut

(l) Observalions , remarques et réflexions sur quelques maladies des os, par P. Suc; Cours théorique et pratique de clinique externe de Desault, par Cassius , t. 2 , p. 344. Voyez les mêmes observalions publiées séparément, page 42. 1803.

point la disposition à une luxa Lion Je la cuisse. Les glandes inguinales se tuméfient ; le malade éprouve une plus grande difficulté de marcher, et commence à boiter. On applique des cataplasmes résolutifs, on fait des embrocations, etc.

Pendant l'usage de ces remèdes, la cuisse devient plus longue que l'autre de deux pouces , et c'est alors que l'on reconnaît la luxation de la cuisse» Moreau, chirurgien en chef de l'Hô tel- Dieu de Paris, est appelé en consultation; il examine la cuisse, et décide qu'il y a luxation en dedans et en bas. Il indique l'usage des eaux de Bourbonne, comme le secours le plus convenable, pour remédier à cet accident. Pendant le voyage, on s'aperçut qu'il n'y avait plus de disproportion dans la longueur des deux extrémités de l'enfant, et qu'il ne boitait plus.

Malgré cette apparence de guérison, il continua sa route, et arrivé aux eaux, il prit des bains. Dans le second sa cuisse se luxa de nouveau, et l'enfant ressentît aussitôt , dans toute l'extrémité inférieure, des douleurs si vives, qu'il ne pût supporter l'attouchement d'aucun corps , même des draps. La cessation de l'usage des bains fit aussi diminuer les douleurs, et l'extrémité, plus longue que l'autre de quatre pouces, resta quelque temps dans cet état. On reprît l'usage des

bains , et l'os déplacé rentra clans la cavilé d'où il était sorti. Enfin, luxation nouvelle de la cuisse, pour la troisième fois, avec les mêmes accidens que la seconde. Malgré cela, on continua de faire prendre les bains et les eaux; au bout de quinze jours, l'os rentra en place, et il n'y eût plus aucun vice de conformation. Des douches réitérées, l'usage des purgatifs, et d'autres remèdes internes, terminèrent heureusement cette maladie. L'articulation reprit sa force et sa fermeté , et l'enfant revint à Paris dans une parfaite santé.

Deux mois se passèrent sans aucun accident. Il parut ensuite un gonflement à l'articulation du pied gauche, qui produisit une gêne dans la marche ; mais cet accident fut de peu de durée , et par l'usage de quelques purgatifs, de remèdes absorbans, et d'un cautère, que cet enfant porta pendant deux ans, il fût entièrement guéri sans claudication.

Tous les accidens avaient disparu depuis douze ans, lorsque cette observation fut rédigée, et le malade jouissait alors de la plus parfaite santé.

TROISIÈME OBSERVATION

Luxation spontanée de la tête du fémur du coté gauche } en dehors et en haut7 sans cause externe, à huit ans j abcès profond , expulsion de petits séquestres. Traitement anti - scrophuleux j cicatrisation de l'ulcère sinueux. Réduction du déplacement par des extensions douces et répétées, un an après V invasion de la maladie. Guérison avec un léger raccourcissement.

Le fils de M. A*** (1) , demeurant à Paris, rue Caunlartin, ayant, avec des cheveux bruns, le teint très -blanc et les yeux animés, avait joui jusqu'à l'âge de huit ans , d'une bonne santé et d'assez d'embonpoint. Il éprouva un jour, à cette époque , en descendant de son lit , une douleur vive à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche , avec difficulté de se tenir sur les jambes , et claudication. On attribua cet état à la mauvaise position qu'il avait pu avoir dans son lit ; mais comme il témoignait souffrir beaucoup, on fut obligé de le recoucher. On le leva quelques heures après : les douleurs ne se dissipèrent pas , et lors-

(l) Luxalion du fémur par vice scrophuleux, par M. Salmade; jour, méd. cont. fruclidor, an IX. Luxalion conséculive du fémur , précis d'observations pratiques sur les maladies delà lymphe, par le même. Obs. xx, page 73. 1803.

qu'il voulut marcher, il les ressentit clans tonte leur force. Les parens ne s'en allarmèrent point, et crurent qu'il suffisait de faire garder à l'enfant le plus de repos possible ; cette précaution fut inutile. Environ un mois après, il survint un gonflement qui s'étendait depuis le pli de l'aine jusqu'à la partie postérieure des fesses , et se propageait tout le long de la partie postérieure de la cuisse. Les douleurs augmentèrent considérablement avec la difficulté de marcher, au point qu'on fut obligé d'avoir recours à un chirurgien. Celui-ci trouva chez l'enfant un gonflement œdémateux qui s'étendait depuis la région lombaire jusqu'au tiers inférieur de la cuisse : le reste du membre paraissait amaigri. Le jeune malade était toujours couché sur le même côté, et lorsqu'on venait, à toucher la partie affectée, il jetait des cris perçans. On n'eut pas beaucoup de détails à donner au chirurgien , puisqu'on ne pouvait deviner d'au provenait cet accident, et qu'il n'était arrivé à l'enfant aucune chute. Sans rechercher la cause qui avait pu produire ce gonflement, on appliqua dessus des émolliens.

L'application des cataplasmes apaisa un peu les douleurs, et même pendant quelque temps; mais ensuite elles se renouvelèrent avec plus de violence que jamais ; la lièvre se déclara, on vit l'en-

fant maigrir et dépérir : il ne pouvait plus se lever de. son lit, ni remuer la cuisse. Cette extrémité s'alongea d'une manière sensible. Six semaines après, il se forma à la partie externe, et au-dessous du grand trochanter, un point de douleur plus aigu qu'en aucun autre endroit : en y touchant on sentait assez distinctement, et dans son centre, une fluctuation sourde et profonde, qui paraissait se diriger vers l'articulation de la cuisse avec l'os innommé. Au milieu s'éleva une tumeur : la peau qui la recouvrait, était tendue, luisante, amincie dans le milieu, et d'un rouge violet. Elle se perça tout naturellement; il en découla un pus assez clair, dont la couleur ressemblait à celle du lait; et sur la fin de l'écoulement, en pressant un peu le haut de la cuisse , on faisait sortir une matière visqueuse, analogue à l'humeur synoviale. La suppuration était abondante, et l'enfant dépérissait sensiblement. Il avait de l'oppression, son sommeil était difficile et interrompu ; la fièvre était presque continuelle; la nuit elle augmentait et était suivie de sueurs assez copieuses. Il était dégoûté de tous les alimens, et ne se nourrissait presque que de laitage. Le dévoiement survint ; enfin , l'on ne pouvait que s'attendre à voir bientôt terminer ses jours.

C'est alors que je fus appelé pour lui donner

mes soins ; c'était en germinal de l'an VI, quatre mois après le commencement de la maladie. On appela aussi en consultation messieurs Portai et Sabatier. Ils trouvèrent cet enfant avec une fièvre lente , et presque dans un état de marasme. Ils reconnurent que cette maladie dépendait d'un vice de la lymphe, et que la tumeur qui était survenue, ainsi que l'alongement de la partie malade , pouvait provenir de l'engorgement du corps contenu dans la cavité cotyloïde , et que l'on connaît sous le nom de glande synoviale , d'autant plus que le jeune enfant avait les glandes du col et du mésentère engorgées, et la lèvre supérieure un peu gonflée. Tous ces symptômes ne permirent donc pas de douter que ce ne fût un vice scrophuleux, et que la glande contenue dans la cavité cotyloïde, après s'être engorgée , avoir augmenté de volume, et s'être endurcie, n'eut peu à peu, en comprimant la tête du fémur, repoussé cette extrémité, et donné lieu à son alongement. On porta un pronostic très- fâcheux sur cet accident, d'après le peu de succès qu'on obtient dans le traitement des maladies de la cavité cotyloïde par le vice scrophuleux. On prescrivit néanmoins les amers; on convint qu'on essayerait de donner le sirop de Belet, mêlé avec autant de sirop anti-scorbutique, dans une légère décoction de quinquina et de ga-

rance, et que l'on continuerait l'application des cataplasmes, sur l'engorgement douloureux. 11 en découlait un pus toujours de la même nature , et quelquefois il sortait des matières concrètes et granuleuses qui s'arrêtaient à l'ouverture fîstuleuse, empêchaient la sortie du pus, et donnaient lieu à de nouvelles souffrances. Ce pus, en séjournant dans le tissu cellulaire, produisit divers clapiers à la partie supérieure et interne de la cuisse, près des muscles adducteurs. 11 se forma un abcès d'où il découla une très-grande quantité de pus sanguinolent, fétide et grumeleux. J'introduisis dans cette ouverture fîstuleuse un stylet mousse, qui se dirigea naturellement vers cette cavité; j'y fis pendant quelque temps des injections détersives, qui ressortaient par l'ulcération fîstuleuse située au côté externe. Il y eut quelques exfoliaîions de portions osseuses et de cartilages que la suppuration abondante entraîna. Les portions ligamenteuses se trouvèrent abreuvées par l'engorgement de la glande synoviale. Les ligamens de l'articulation ne purent pas résister aux efforts des muscles , et la suppuration ayant corrodé et ouvert en différens endroits la capsule de l'articulation qui était alongée, la tête du fémur se déplaça tout-à-fait, et se porta sur la face externe de l'os innominé.

C'est à celle époque que la cuisse se raccourcit de quatre ou cinq travers de doigt ; que le genou et la pointe du pied se tournèrent en dedans : le pli de la fesse se trouva beaucoup plus haut que de l'autre côté. On ne pouvait plus regarder cette maladie que comme une luxation consécutive , produite par l'augmentation du volume de la glande synoviale. Dès ce moment, cependant, les douleurs diminuèrent d'intensité. Les ulcères fîstuleux étaient pansés avec de la charpie , de l'eau de guimauve miellée, et un cataplasme émollient. L'enfant gardait le plus grand repos, et il continuait l'usage des remèdes internes. Il prenait tous les matins , à jeun , une cuillerée à café de sirop de Belet , et une cuillerée à bouche de sirop antiscorbutiqUe dans une tasse de décoction de quinquina et de garance , et pour boisson une légère décoction de saponaire et de houblon. Ce traitement fut suivi l'espace de deux mois , et le jeune malade ressentait déjà des effets heureux de ce remède qui n'agit que lentement. Encouragé par ce commencement de succès, je prescrivis encore pour le soir, une demi-heure avant de souper, la même dose des mêmes sirops dans la même décoction; j'avais le soin de purger le malade tous les mois, et je le laissais reposer pendant quelques jours ; je revenais ensuite aux sirops qui réus-

sissaient tellement, que je m'étais déterminé à en donner chaque jour une troisième cuillerée. Dans cet intervalle , l'enfant eût de l'oppression , de la difficulté de respirer, et quelques saignemens de nez assez abondans. Sa figure était rouge, sa peau brûlante, son pouls excessivement plein et dur. Ces accidens m'obligèrent d'interrompre l'usage des remèdes internes, et je fis appliquer quatre sangsues derrière les oreilles. Elles diminuèrent la plénitude des vaisseaux , et l'oppression disparut presqu'en même temps. Je prescrivis quelques boissons rafraîchissantes, et, pour modérer la chaleur, je continuai de faire observer un régime adoucissant, en défendant le laitage et les farineux; quant au traitement, je le repris, tantôt augmentant, tantôt diminuant la dose, suivant le plus ou moins d'effet qu'il produisait; j'y ajoutai même quelques pastilles antimoniales, à prendre dans la journée. J'avais toujours soin d'examiner si le mercure ne portait pas à la bouche , et de m'informer si le jeune malade n'éprouvait pas de douleurs d'entrailles. Ses urines étaient trèsrouges; mais je n'en étais pas inquiet : j'attribuai cet effet à la garance, qui a la propriété de teindre en rouge. L'enfant déjà reprenait de l'embonpoint; les douleurs se calmèrent considérablement, et la fièvre même disparut. La suppuration

devenait Louable de plus en plus, et n'était pas si abondante.

Je conseillai alors à mon jeune malade de se lever de son lit , et d'essayer à marcher avec deux béquilles. Il avait l'extrémité gauche plus courte que la droite, de six travers de doigt, la plus grande difficulté à étendre le genou , et la pointe du pied toujours en dedans. Il était si faible, qu'il n'osait l'aire un pas , et craignait toujours de tomber. Il resta plus d'un mois sans pouvoir parvenir à marcher, même avec des béquilles; ses forces revinrent peu à peu, et il marcha avec plus d'assurance. A proportion qu'on détruisait la cause de la maladie par les remèdes internes , la suppuration diminuait, surtout du côté de la fistule interne, qui insensiblement se cicatrisa; mais du côté externe , quoique l'engorgement qui subsistait dans la région des fesses, diminuât par degrés, la suppuration était toujours abondante, et de nature blanche, mais moins fétide.

Il se fit un dégorgement considérable pendant l'espace d'un mois; et durant le même intervalle, la cicatrice faisait des progrès. La peau contracta adhérence avec l'aponévrose fascia-lata, et les parties adjacentes s'affaissèrent et se cicatrisèrent. Le jeune malade essayait continuellement à marcher, et faisait en sorte d'alonger peu à peu l'ex-

•trémité affectée. L'articulation de la cuisse avec la jambe était entièrement raide, ce qui faisait craindre l'ankjlose. Cette partie était aussi considérablement amaigrie. Je me proposais d'envoyer l'enfant aux eaux; en attendant, je lui faisais faire, soir et matin, des fumigations avec des résines odoriférantes, et des frictions avec de la flanelle, ayant toujours soin de remuer l'articulation, et de reporter, par le secours de la main, en divers sens , le membre dans sa rectitude naturelle.

Ces extensions se renouvelaient plusieurs fois dans la journée, et étaient toujours suivies de quelques heureux effets; enfin, les accidens se dissipèrent, et la guérison s'obtint au bout d'un an.

Réflexions de l'auteur. » Nous n'entrerons pas dans beaucoup de détails sur les causes de cette guérison , et sur l'explication d'un tel phénomène; mais en résumant ce qui a été dit dans cette observation , ne peut-on pas voir qu'à la suite de l'engorgement de la glande synoviale , malgré qu'il n'y ait pas eu contusion des surfaces articulaires, il est survenu un gonflement des cartilages qui les encroûtent, et que, par tous ces changemens, la tête du fémur a cessé de correspondre à la cavité cotyloïde, sans cependant que la tête de l'os ait abandonné la cavité de la capsule? Que le ligament rond peut avoir été alongé, rompu ou détruit?

( as )

S'il n'a pas été détruit, il a été alongé en haut et en arrière, par l'extrémité déplacée du fémur.

La capsule devait présenter plusieurs ouvertures qui permettaient au pus contenu dans la cavité cotyloïde de s'échapper, ainsi qu'à des débris de cartilages , et des portions du contour osseux de la cavité.

Les forces vitales, aidées du traitement intérieur, ont arrêté les progrès du mal, et facilité la consolidation des parties ulcérées.

Les mouvemens qui ont été graduellement faits en portant le membre en dehors , et en l'étendant, ont dû avoir le double avantage de lui redonner sa rectitude et sa longueur naturelles. Il est en effet concevable que le membre ait repris sa longueur première par les extensions qui ont été employées : la tête du fémur, placée derrière le rebord de la cavité cotyloïde , et ramenée tous les jours à sa place, produisait une légère pression sur les cartilages, et les affaissait un peu. Ces pressions répétées, jointes à la destruction d'une portion de ces corps par la suppuration , ont reformé la cavité qui avait été destinée d'abord par la nature, à recevoir la tète de l'os : cette cavité peut être regardée comme nouvelle, et comparée aux cavités que se forment les os luxés et non réduits. Il faut ajouter encore que l'enfant, qui d'abord

ne marchait que sur l'extrémité antérieure des orteils, et était obligé de porter un soulier avec un talon très-haut, a pu insensiblement appuyer davantage son pied contre terre ; que le talon de son soulier a été proportionnellement diminué ; qu'enfin , il ne lui reste presque point de raccourcissement dans le. membre ; qu'il jouit aujourd'hui de la plus belle santé, et que le succès de cette cure doit paraître d'autant, plus assuré, qu'il ne s'est encore rien manifesté qui ait pu faire appréhender une rechute. »

La première des observations que nous venons de rapporter , ayant été présentée à l'Académie de chirurgie, publiée dans le recueil de ses mémoires, et citée depuis plus d'un demi-siècle , dans les livres et dans tous les cours publics de pathologie, comme un exemple de luxation subite de la tête du fémur , qui ne différait des cas ordinaires quepar son ancienneté; M. Delpech l'ayant au contraire mise en doute, et reléguée parmi les cas d'erreur de diagnostique dans lesquels il ne s'agit rien moins que d'une luxation fi), tandis que nous nous la revendiquons aujourd'hui comme un fait

(l) « Quant à l'assertion de ceux qui prétendent avoir réussi (à réduire » un os luxé) au bout d'un an, par exemple, il est évident, par l'analyse » des faits, qu'il y a eu erreur dans le diagnostique, et que la maladie dont ■» il s'agissait, n'était point une luxation. » Précis élémentaire des maladies réputées chirurgicales, T. 3, page 41. 1816.

de déplacement consécutif du fémur, nous croyons devoir compte des motifs qui nous ont déterminé à émettre une opinion nouvelle à ce sujet, et contracta toirement à d'autres qui sont cependant appuyées des plus graves autorités.

Nous sommes persuadé de la réalité de la luxation de la cuisse droite chez la dame qui fait le sujet du mémoire de Guyenot, et notre conviction est fondée sur les symptômes pathognomoniques de cette affection consignés dans le mémoire à consulter , sur l'opération qui a été pratiquée par Cabanis, chirurgien dont le nom est classique en France , et sur l'immense résultat dont cette opération a été suivie.

D'un autre côté, notre raison se refuse à admettre que la luxation a eu lieu pendant le travail de la parturition : 1 ,° parce que dans une articulation saine, encore que les ligamens jouissent d'une grande souplesse , la tête du fémur n'a pu sortir de sa cavité par l'effet de l'écartement <jue la cuisse a souffert , pour avoir été ( pendant les douleurs de l'enfantement), abandonnée tout à coup, par l'aide contre la main duquel le genou était nécessairement arcbouté par son côté externe.

2.0 Parce que l'ensemble des phénomènes consécutifs , et la douleur vive que la malade a res-

sentie dans l'articulation., à l'instant même où la cuisse a été écartée, ne ressemblent point aux symptômes qui se développent après une luxation de la tête du fémur, opérée soudainement par une divulsion violente. Peut -on en effet concevoir et expliquer d'une autre manière la sécurité de l'accoucheur tant au moment de l'accident que pendant les dix-huit jours qui l'ont suivi, sécurité partagée par les assistans et la malade elle-même qui s'attendait à être levée et à marcher après ce terme ?

5.° Enfin et d'autre part, si l'on compare le tableau suivant des accidens qui sont survenus à la dame de Franche - Comté avec ceux qui précèdent, qui accompagnent et qui suivent la coxarthrocace dans les cas où elle a une terminaison heureuse, après que la luxation a été opérée, on trouvera entre eux une analogie tellement frappante qu'il est bien difficile de ne pas regarder ces deux maladies comme étant de la même nature.

i.° Distension des ligamens de l'articulation ilio-fémorale droite pendant un mouvement d'abduction outré et inopiné de la cuisse ; 2.° douleur très-aiguë dans cet article , à l'instant même où la distension a eu lieu et dont la durée se prolonge au-delà d'un an avec une intensité variée ; 3.° for-

ïiwlioh d'un dépôt à la cuisse, à une si grande profondeur qu'on le méconnaît pendant longtemps et <[ue , quand on ne peut plus douter de son existence, on ne sait encore rien, ni sur son siège précis, ni sur le point où le pus aboutira; 4..° ouverture artificielle de ce dépôt quatre mois après l'invasion de la douleur, suppuration louable, cicatrisation de la plaie trois mois plus tard; 5.° lorsque l'état de la malade s'est amélioré, qu'elle a pu se mouvoir et voulu étendre le membre inférieur droit (que depuis ses couches elle avait tenu constamment tourné en dedans et le talon rapproché des fesses , pour alléger ses souffrances), on remarque que la cuisse est plus courte <.le quatre pouces, qu'elle reste tournée en dedans, qu'elle est raide , immobile et que la malade ne peut appuyer la pointe du pied sans donner lieu à une douleur vive dans l'articulation; 6.° diminution progressive de la douleur , retour de la mobilité du membre , par le relâchement graduel et bien lent des parties qui entourent et qui constituent l'articulation.

Cependant deux circonstances des plus notables dans l'histoire de cette maladie, la très -grande mobilité que l'on est parvenu à rétablir entre l'os iliaque et la tète du fémur, et plus particulièrement encore la réduction du déplacement de cette

dernière, faite par une main habile, sont des résultats si inouis, comparativement aux suites ordinaires des luxations consécutives, et en même temps si opposés aux idées les plus universellement professées à l'égard de cette maladie, qu'ils semblent exclure toute espèce d'analogie entr'elle et l'accident arrivé à la dame de Franche-Comté ; mais ces résultats , étant les mêmes que ceux que nous avons obtenus dans notre pratique, ils deviennent pour nous , au contraire , des motifs de plus de rapprochemens.

La seconde observation , qui date d'une époque presque aussi ancienne que la première, passa inaperçue quand elle parut en i8o3, et elle est même encore ignorée aujourd'hui, du moins sommes-nous autorisé à le penser par l'inutilité des recherches que nous avons faites , afin de connaître comment elle avait été appréciée : recherches que nous avons étendues jusqu'aux journaux de médecine, qui ont rendu compte du recueil intéressant dans lequel elle est insérée.

Quoiqu'il en soit de cette remarque, et bien qu'on pourrait désirer que l'observation fut plus complète, elle n'offre pas moins un cas de luxation du fémur par cause interne , très-curieux et trèsinstructif par la forme simple sous laquelle la maladie s'est présentée -.c'est-à-dire exempte de

complication apparente, limitée par l'extensibilité du ligament capsulaire dans l'enceinte duquel la tête du fémur a dû rester (comme chez les sujets des observations recueillies par Desault et M. Brodie), et paraissant être uniquement sous la dépendance des muscles qui ont favorisé le déplacement de la tête de l'os de la cuisse, quand ils étaient relâchés outre mesure, et qu'ils ont ramenée ensuite dans sa cavité , temporairement ou pour toujours, lorsque leur force contractile a été rétablie momentanément ou d'une manière permanente.

La troisième observation , qui fait le plus grand honneur à M. Salmade, ne nous paraît pas avoir fait plus d'impression sur l'esprit des lecteurs que celle qui la précède; ainsi, quoiqu'on l'eût imprimée dans un journal de médecine (1) et avec des détails très- circonstanciés, l'auteur ne fut pas compris par un médecin, des plus distingués d'ailleurs, qui rendant compte de ce cas nouveau> dans un autre écrit périodique (2) , le confondit avec ces exemples de luxation spontanée d'origine scrophuleuse , dont le traitement a été heureux, non parce qu'on a réduit la tête du fémur déplacée , mais seulement parce qu on a ramené cette tête le plus près possible de la cavité coty-

(l) Jour. méd. continue, lieucilé.

(2 Jour, génér. méd. , T. 12, page 106.

( iSo )

loïde ou dans la situation la plus favorable aux usages du membre. Nous n'avons pas connaissance non plus que l'on ait parlé de cette observation depuis que M. Bouvier, en donnant une analyse d'un ouvrage de M. Salmade dans lequel il l'a consignée de nouveau (1), et que M. Portai en parlant du même cas (2) , l'ont signalée comme un exemple très - rare de luxation spontanée parfaitement guérie.

Cependant cette observation se recommande à l'attention des praticiens en raison de la cause première qui a donné lieu à la fémoro-coxalgie ; de l'intumescence présumée des parties intra- articulaires qui a provoqué ou accompagné la disjonction du fémur d'avec le cotyle, des désordres profonds que toutes les parties ont nécessairement éprouvé par suite de leur inflammation et de leur érosion, en raison aussi de la cessation de ces désordres , de la guérison des parties malades et de la réduction du déplacement que M. Salmade a la confiance d'avoir opéré y un an après l'invasion de la maladie de la hanche.

(1) Extrait du précis d'observations pratiques sur les maladies de la lymphe , etc. , par M. Salmade , lu à la Société médicale d'émulation de Paris, le 15 messidor an XI.

(2) Anatomie médicale, T. l, page 470, in-8.o C'est par erreur de typographie, sans doute, que cet auteur renvoie, pour cette observation, au journal de médecine de 1782,- dans lequel il n'en est nullement question.

En dernière analyse nous ne croyons pas trop préjuger de ces trois faits de pratique, et surtout des deux premiers, en les offrant à la méditation des hommes de l'art, comme une preuve que parmi les luxations de la cuisse , qui ont été préparées et occasionnées par l'état morbide des parties qui concourent à former son articulation avec le bassin, il s'en trouve que l'on peut réduire assez longtemps après qu'elles ont eu lieu, quand la maladie primitive est guérie , et lors même que cette maladie aurait laissé après elle quelques désordres dans la jointure , pourvu qu'ils ne soient pas trèsé tendus, que la capsule articulaire existe plus ou moins entière, et qu'elle soit susceptible, ainsi que les muscles, de recouvrer ses propriétés normales.

Notre tâche comme historien se termine ici. Nous avons rassemblé, avec un soin consciencieux, tous les documens qui peuvent servir à éclairer la question importante pour nous dans l'histoire de la coxarthrocace , celle du déplacement du fémur auquel elle donne lieu , et de la possibilité de réduire cette luxation. Nous avons apporté dans ces recherches toute l'impartialité dont nous sommes capables, si elles paraissent insuffisantes il faut attribuer cette lacune à la pénurie des faits sur ce genre de lésion, et peut-être, aussi bien, aux diffi-

cultes insurmontables que l'on éprouve en province, loin des grandes bibliothèques, pour se procurer les ouvrages de médecine et de chirurgie, de la lecture desquels nous aurions pu tirer d'autres fruits.

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