OBSERVATION

Cancroïde épithélial volutprneux de la lèvre inférieure; état typhoïde intercurrent; gangrène de la tumeur; perte de substance comprenant presque toute la lèvre; cheiloplastie par le nouveau procédé. Guérison prompte; résultat remarquable.

Le 10 décembre 1853, Pierre H . , 62 ans, cultivateur, de Laon

(Haute-Loire), entre à l’hôtel-Dieu de Lyon pour un énorme cancroïde qui occupe de haut en bas toute la portion libre de la lèvre inférieure, et qui va transversalement de la commissure labiale gauche jusqu’à 1 centimètre de la commissure droite. La tumeur est dure, bosselée, ulcérée et anfractueuse. L’ulcération, dans plusieurs points, laisse voir des bourgeons charnus, saignant au moindre contact; ailleurs, des croûtes noirâtres assez épaisses; dans d’autres points, une couche grisâtre diphthéritique. La lèvre saillante, déjetée en dehors, est baignée continuellement d’une sanie ichoreuse mêlée de salive; et, soit à cause de la tumeur, soit à cause du liquide qui s’en écoule, l’aspect du malade est repoussant. Point de ganglions sous-maxillaires engorgés. Le mal, chez cet homme, a débuté par un petit bouton blanchâtre, qui, plusieurs fois arraché, a reparu chaque fois, et pris en dernier lieu les dimensions que nous venons de dire.

L’état général du malade est mauvais; il est faible, rachitique, avec de la fièvre, sous l’influence du voyage, à l en croire. Quoi qu il

en soit, îa peau est sèche, terreuse, le pouls plein et fréquent, la langue brunâtre et parcheminée; soif vive, inappétence, faiblesse extrême; joint à cela de l’insomnie, un faciès anxieux, un état typhoïde, en un mot. Aussi craint-on de le perdre, et se garde-t-on bien de le disposer à l’opération. Pourtant, vers le 20 décembre, l’état grave du malade s’améliore; l’appétit renaît, le sommeil re-

En même temps, la tumeur est frappée de gangrène presque en totalité; si bien qu’elle laisse, en tombant , une vaste échancrure, dont le plus grand écartement mesure, ou peu s’en faut, la distance des deux commissures, et dont le sommet, tourné à gauche, touche au trou mentonnier (fig, 4). Les bords de cette large perte de substance sont bourgeonnants, durs, bosselés , formés par un reste de dégénérescence que n’a point emporté la gangrène. La santé revient tous les jours, et bien

qu’H . ne soit pas trop fort,

sa difformité paraît assez grave pour décider à une opération. — Éméto-cathartique, deux purgatifs salins.

24 janvier. Cheiloplastie par le nouveau procédé. .

1° Ablation des restes de la tumeur par une incision en V qui touche à la commissure gauche, s’approche de t centimètre de la commissure droite, et descend sur le bord inférieur du maxillaire, vers le trou mentonnier. L’écartement du V, mesuré avant l'opération, est de 7 centimètres.

vient, le faciès est plus naturel.

Fig. 4.

2° Dissection des lambeaux pour en favoriser le glissement et les ramener au contact.

3° Réunion sur la ligne médiane par six points de suture entortillée.

4° Excision des triangles latéraux ; réunion par deux points de suture de chaque côté. La lèvre supérieure est tendue; la bouche est régulière, de ronde qu’elle était, et sa largeur est de 6 centimètres.

5° Pansement simple.

Le malade, dans une demi-anesthésie, a supporté parfaitement toutes les phases de cette longue opération.

Anatomie pathologique. Les coupes de la tumeur offrent cette apparence papillaire due à l’accolement de petits corpuscules qui se distinguent par une coloration blanchâtre du tissu cellulaire qui les unit. La pression les dissocie en petits grumeaux allongés, sans faire sourdre de suc véritable. Pas de vaisseaux apparents, si ce n’est au niveau de l’ulcère.

Au microscope , cellules épithéliales en abondance.

Les suites immédiates de l’opération sont très-simples : point d’hémorrhagie, peu de douleurs; calme, repos dès le premier jour : état fébrile modéré. Le menton et les joues sont le siège d’un léger gonflement , mais sans rougeur érysipélateuse. L’appétit revient très-vite, à tel point que le surlendemain de l’opération le malade mange deux potages au riz.

Le 27. On enlève sur la suture médiane les deux épingles les plus rapprochées du menton, et sur les sutures latérales l’épingle la plus éloignée de la commissure. L’état local et l’état général sont excellents , sauf un peu de céphalalgie , que l’on combat par des sinapismes aux jambes.

Le 28. On enlève les épingles qui tiennent encore aux sutures latérales, et en même temps deux autres épingles inférieures de la suture médiane. Le 29, on retire celle du bord libre de la lèvre, et le 30 la dernière qui reste. Les trois réunions sont immédiates et

solides , les deux latérales à peine visibles, la médiane un peu plus apparente. La bouche a des dimensions fort convenables : seulement les contours n’en sont pas très-réguliers, à cause du renversement de la nouvelle lèvre sur l’arcade dentaire, à cause aussi d’un certain gonflement de la lèvre supérieure.

Bien que les tissus ne soient pas trop tiraillés, par mesure de précaution on soutient la réunion médiane par une bandelette de linge imbibée de collodion.

Le 2 février. De ce moment au jour de la sortie, tout se passe avec une extrême simplicité; car on ne saurait donner le nom de complication à deux petits abcès survenus de chaque côté, près du bord maxillaire, lesquels n’ont duré que huit jours, depuis la formation jusqu’à la guérison complète.

Fig. 5.

L’appétit est bon , les forces augmentent, les grandes fonctions s’exécutent régulièrement. La lèvre supérieure se dégorge graduellement, l’inférieure se redresse et devient verticale; la bouche enfin prend un air naturel ; et, malgré le retrait des cicatrices, elle conserve 5 centimètres d’ouverture. Les cicatrices des commissures se perdent dans le pli naso-labial; seule la cicatrice médiane est assez apparente , mais on peut espérer qu’elle s’effacera plus tard (fig. 5).

Le 7 mars, exeat.

6° Procédé de M. Serre (pl. n, fig. 6).

On enlève la dégénérescence par deux incisions qui Forment un V plus ou moins ouvert, suivant l’étendue du mal. On prolonge ces incisions jusqu’au niveau du cartilage thyroïde; ensuite on fait une troisième incision qui, partant de la commissure labiale, arrive à quelques millimètres du masséter en suivant l’arcade dentaire supérieure. On détache le lambeau du maxillaire inférieur et l’on réunit. Une partie de la lèvre est alors formée par le lambeau pris sur la joue.

On peut, si le cancer est étendu et situé en grande partie sur la ligne médiane, faire une incision à chaque commissure; l’opération est la même, seulement elle est double (Serre, liesl. de Ici face, p. 117, Atlas, pl. y).

Au point de vue du manuel opératoire, ce procédé est rapide et facile. « Mais, dit M. Serre, il est un organe essentiel à ménager, c est le canal de Stenon ; toutefois, si l’on se rappelle bien le trajet qu il parcourt, et le point de la paroi buccale sur lequel il vient s’ouvrir, on verra comment, en se tenant toujours à peu près au niveau de la commissure des lèvres et en donnant à l’incision latérale la forme indiquée, on est sur d’éviter ce conduit. »

Ce procédé a un grand avantage, c’est de donner une lèvre nouvelle revêtue d’une muqueuse à sa face interne ; on n’a qu’une seule chose à lui reprocher, c’est cette longue balafre qui défigure la malade.

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Lèvre supérieure.

7° Procédé de M. Serre.

Le mal est enlevé par trois incisions : deux verticales partant du bord libre, et une horizontale réunissant les deux autres. Puis on fait deux autres incisions horizontales de chaque côté , comprenant

toute l’épaisseur des joues et allant jusqu’au niveau des masséters; les supérieures prolongent la première incision horizontale, et les inférieures partent des commissures. Cela fait, on a deux lambeaux latéraux tenant aux tissus voisins par leur côté externe; on dissèque ces lambeaux pour que la réunion se fasse sans de trop grands efforts, puis on fait la suture avec des épingles fines.

Lorsque la tumeur n’est pas trop volumineuse, on peut employer pour la lèvre supérieure l’incision en V simple; mais, pour que la tumeur présente un certain développement, on est forcé de recourir au procédé que nous venons de décrire, et qui du reste remplit parfaitement toutes les indications.

En résumé, quelle que soit la manière dont le chirurgien veuille opérer l’ablation de la tumeur suivie de la cheiloplastie , il doit soigneusement éviter, chaque fois que cela se peut, les procédés qui obligent à chercher un lambeau inférieur; et cela pour plusieurs raisons : ce lambeau a toujours une grande tendance à redescendre et à laisser les dents et les gencives à découvert; il n’est pas revêtu d’une muqueuse, comme celui qui est emprunté aux joues ; il s’amincit souvent beaucoup et donne alors une lèvre d’un aspect pitoyable; enfin, comme il est adhérent par son côté inférieur, il favorise souvent la formation de clapiers et de fusées purulentes.

Nous ne saurions aussi trop insister sur la nécessité de prendre des épingles fines à entomologie pour les sutures dans les cheiloplasties ; elles ont sur les épingles ordinaires des avantages trèsmarqués : tout en offrant une résistance bien suffisante , elles fléchissent, si la constriction opérée par le fil devient trop forte, et préviennent ainsi la gangrène des bords du lambeau ; de plus, elles font aux tissus des trous d’un diamètre très-petit, causent ainsi moins d’inflammation , et quand on les emploie, on voit l’érysipèle envahir moins souvent les parties opérées.

Lorsqu’on enlève un cancer labial, il faut autant que possible enlever les ganglions engorgés pour retarder au moins de quelques

mois la récidive et la généralisation ; quelquefois ces ganglions sont très-éloignés de la partie malade, alors il faut en faire l’ablation par des incisions séparées. Ordinairement ils sont assez rapprochés de la tumeur, pour qu’en prolongeant jusque sur eux une des incisions primitives, on puisse les enlever facilement. Au reste, selon nous, cette ablation des ganglions n’a pas beaucoup d’importance, au moins pratiquement; car nous sommes convaincu que tout chirurgien, quand il enlève deux ou trois ganglions qu’il sent bien , sous la mâchoire, par exemple , en laisse au moins autant qui sont déjà infectés, mais que le toucher ne lui révèle pas encore. C’est ce qui explique pourquoi l’envahissement n’en poursuit pas moins son cours.

Nous ne dirons rien des différentes complications qui peuvent venir entraver la nécessité d’une cheiloplastie , ce sont celles qui peuvent se présenter pour toutes les autres opérations : l’hémorrhagie consécutive, qu’on arrêtera par une légère compression ou par une application de perchlorure de fer étendu d’enu.

L’érvsipèle sera combattu par des frictions de pommades au sulfate de fer, au nitrate d’argent, ou même tout simplement, et peut-être plus efficacement, par une légère cautérisation faite en promenant te crayon infernal sur les parties que le mal a déjà envahies et sur tes tissus voisins.

Après l’opération, si l’inflammation était trop violente, on insisterait sur les émollients, les applications de cataplasmes d’amidon, etc. Enfin, si l’un des lambeaux menaçait de se détacher, on le soutiendrait par d’étroites bandes de linge enduites de coliodion et habilement placées pour résister à la chute de l’édifice.

Nous n’avons pas la prétention, dans ce modeste essai, d avoir résolu toutes les questions que nous nous étions posées; mais, si nos recherches ont été souvent difficiles, elles ont été consciencieuses, c’est ce qui nous fait espérer l’indulgence pour les imperfections de notre travail.

1861. — Lorlet.

Les faits principaux que nous avons étudiés peuvent se résumer de la manière suivante :

1° La lèvre inférieure a une disposition toute particulière à être atteinte du cancroïde; pour 1 malade affecté à la lèvre supérieure , on en trouve 24 atteints à la lèvre inférieure.

2° Le cancroïde labial naît tantôt de toutes pièces dans l’épaisseur des tissus (c’est le cas le plus fréquent), tantôt il est consécutif à une tumeur verruqueuse.

3° Le cancroïde des lèvres présente, au point de vue de sa structure, trois variétés principales : a. cancroïde à éléments épithéliaux; b . cancroïde à éléments glandulaires; c . cancroïde à cytoblastions.

4° Ces trois variétés peuvent quelquefois se combiner entre elles.

5° Le cancroïde à cytoblastions siège presque toujours à la lèvre supérieure; quand on le trouve à la lèvre inférieure, il est presque toujours consécutif à un autre cancer enlevé par une première opération.

6° Le cancroïde labial, une fois ulcéré, marche avec une grande rapidité.

7° Dans la plupart des cas, les ganglions voisins sont engorgés et se transforment en une ulcération de mauvaise nature.

8° Sur les sujets atteints de la maladie, on trouve souvent dans d’autres organes des néoplasmes analogues à la tumeur des lèvres.

9° Ordinairement la mort arrive deux à trois ans après le début de la maladie.

10° Le cancroïde labial récidive presque toujours.

11° II peut être confondu avec l’ulcère scrofuleux et le chancre syphilitique.

12° Les hommes sont bien plus sujets que les femmes au cancroïde des lèvres ; en moyenne , on peut dire qu’il y a une femme atteinte pour sept hommes.

13° La fréquence de la maladie paraît s’accroître en proportion directe des âges.

14° Les professions agricoles, et en général celles qui obligent à travailler en plein air, paraissent avoir une très-grande influence sur le développement de la maladie.

15° L’aire de plus grande fréquence du cancroïde labial occupe surtout le centre de l’Europe ; il est très-rare au Nord, et à peu près inconnu en Afrique et dans les contrées de l’Orient.

16° Jusqu’à ce jour, il n’est rien moins prouvé que l’usage de fumer le tabac ait une influence sur le développement de la maladie.

17° Le cancroïde labial est un véritable cancer, de nature aussi maligne que celui de toute autre partie du corps.

18° Le pronostic doit être très-grave.

19° Jusqu’à présent le traitement général ne paraît pas avoir donné beaucoup de succès.

20° La cautérisation peut être fort utile dans certains cas; quand on y a recours, les caustiques faibles doivent être rejetés.

21° L’ablation avec l’instrument tranchant, suivie de la cheiloplastie, est généralement préférée. Un très-petit nombre de procédés peuvent ordinairement remplir toutes les indications.