TRAITEMENT

1° Traitement général . — Le traitement interne du cancer labial est aujourd’hui à peu près complètement abandonné. Est-ce découragement? est-ce habitude? Nous ne saurions le dire. Ce qu’il y a de certain , c’est qu’une pareille manière d’agir est fâcheuse pour la • science et pour les malades; car, en s’appuyant sur l’analogie, il est permis d’affirmer que si jamais on trouve un traitement que l’on puisse opposer avec succès à cette affreuse affection, ce sera un traitement interne et général.

Beaucoup de médecins anciens, Rush, Valentin, Simons , etc., avaient préconisé l’arsenic à l’intérieur; malheureusement leurs observations n’ont pas une grande valeur aujourd’hui, puisqu’ils confondaient nécessairement sous le même nom plusieurs maladies différentes. Thompson pensait aussi que le remède administré méthodiquement, qu’une saturation arsenicale habilement ménagée, comme le dit M. Boudin, aurait une influence favorable sur la diathèse cancéreuse; cependant aucun résultat décisif n’a été obtenu en France, à notre connaissance du moins. Il paraîtrait seulement qu’à Vienne, le professeur Hebra aurait vu des cancroïdes de la lèvre guérir non pas complètement, sous l’influence du traitement arsenical, mais du moins se cicatriser en grande partie. Ce remède aurait aussi été employé avec succès parStark, au dire de M. de Bruns.

L’hydrothérapie surtout, préconisée par A. Bonnet, qui paraît en avoir retiré quelques bons résultats, peut bien être utile dans certains cas; mais nous avons été témoin nous-même de trop d’insuccès pour accorder une trop grande confiance à ce moyen.

2° Traitement local. — Puisque, dans l’état actuel de nos connaissances, le traitement interne du cancer labial nous fait défaut, c’est localement qu’il faut agir; on peut ainsi quelquefois, quoique trèsrarement, amener le malade à une guérison qui paraît être radicale ;

le plus souvent, après lui avoir donné pendant quelque temps une certaine espérance, après lui avoir prolongé la vie d’un an ou deux, le mal revient doué d’une nouvelle énergie ; mais, quoique le chirurgien sache d’avance quel sera probablement le résultat de sa peine, et quelque petite que soit cette chance favorable, il ne doit point reculer devant l’opération , et toutes les fois qu’elle sera possible, il doit la pratiquer.

Cautérisation. Quand le cancer labial est à son premier degré de développement, quand l’ulcération est peu étendue, quand surtout l’altération n’a pas encore pénétré profondément, il est souvent commode d’employer les caustiques, qui, tout en emportant le mal, peuvent modifier d’une certaine façon la vitalité des tissus, et qui , en général, exposent, moins que le bistouri, aux accidents consécutifs, tels que l’érysipèle et l’infection purulente.

Si l’on se décide à la cautérisation, il faut toujours bien avoir présente à l’esprit la nécessité de choisir un caustique énergique qui puisse, en une ou deux applications, emporter le cancer jusqu’à sa racine. On ne saurait trop flétrir l’ignorance de certains praticiens qui se permettent, tous les jours encore, de porter la pierre infernale sur les boutons cancéreux des lèvres ; et pourtant, depuis bien longtemps déjà, on a reconnu que les cautérisations faibles donnent, en quelque sorte, un coup de fouet à la maladie, qui se propage alors aux parties environnantes avec une rapidité bien plus grande. Cette remarque avait déjà été faite par A. Paré, qui dit, en parlant du cancer des lèvres : «Au commencement il est fort difficile à connoistre, en tant que la tumeur est comme un pois chiche ou une petite noisette, laquelle croist assez soudain si on y applique remèdes qui l’irritent, et commence sans douleurs; mais comme elle agrandit, tourmente fort le malade d’une douleur intolérable et poignante, avec une chaleur estrange, et aucunes-fois , par intervalle, ne la sent beaucoup » (A. Paré, édit. Malg., t. 1, p. 3GÎ).

Pour cautériser le cancer labial, on employait jadis la pâte aise-

nicale. Valesius la vante déjà beaucoup, et plus tard, ce fut frère Côme qui en généralisa l’emploi. Comme ce caustique présente de graves inconvénients, entre autres celui de donner lieu souvent à des phénomènes d’intoxication, on lui préfère aujourd’hui avec raison la pâte de chlorure de zinc (pâte de Canquoîn), qui se manie bien plus commodément, qui cause des douleurs moins vives au patient, qui est éminemment hémostatique , et donnant , contrairement à d’autres caustiques, des eschares qui se détachent au bout de quelques jours.

Anciennement on enlevait souvent la tumeur avec le fer rouge; ce moyen est complètement tombé en désuétude. Il n’a aucune qualité qui puisse le faire rechercher, et présente par contre beaucoup de désavantages.

On pourrait, il nous semble, tirer un fort bon parti des appareils deM. Middeldorpff, si l’on tenait à enlever un cancer des lèvres au moyen de la cautérisation. Un fil de platine rougi à blanc par cette pile puissante sépare des parties voisines la tumeur avec presque autant de rapidité que le bistouri, et, de plus, a une action sur la vitalité de la surface de section.

Quoi qu’il en soit, ces moyens sont rarement employés; car, dans la grande majorité des cas, lorsque la tumeur repose sur une base indurée et profonde, lorsque l’ulcération est très-étendue, lorsqu’il existe un engorgement ganglionnaire, il ne reste plus le choix, le couteau seul doit être mis en action.

instrument tranchant. Lorsqu’il veut enlever un cancer des lèvres par l’instrument tranchant, le chirurgien se propose deux choses : 1° enlever toute la partie malade aussi complètement que possible; 2° restaurer les lèvres, afin que ces voiles musculeux puissent permettre au malade de parler, de garder la salive, etc. Aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie plastique, ablation et restauration ne forment plus qu’une seule et même opération. Nous n’en sommes

plus à l’époque où, le mal une fois enlevé, on attendait la cicatrisation de la plaie pour restaurer les parties détruites.

Pendant quelque temps, on avait fondé de grandes espérances sur le pouvoir qu’aurait l’autoplastie d’enrayer le retour de la maladie. M. Martinet pensait qu’on pourrait, par ce moyen, prévenir la récidive du cancer labial, récidive qu’il croyait due en grande partie aux tiraillements exercés sur la peau. M. Serre, de Montpellier, paraissait adopter en partie l’opinion de M. Martinet, mais ajoutait : «Tout en admettant que les tractions exercées sur la peau puissent être pour beaucoup dans la production du cancer, ne faut -il pas tenir compte de cette disposition fâcheuse de l’organisme qui existe chez la plupart des individus atteints de cancers, et qui seuie suffit souvent pour expliquer la récidive du mai?» (Serre, Restauration de la face.)

Au reste, aujourd’hui la question est jugée, et malheureusement il n’est que trop démontré que la meilleure des autoplasties ne préserve pas de la récidive.

INous n’avons pas la prétention ici de vouloir décrire tous les procédés opératoires employés pour enlever la tumeur et restaurer les lèvres,- en s’efforçant d’obtenir la réunion immédiate d’une plaie faite de telle ou telle manière. Celte partie de notre sujet, à elle seule, remplirait un volume , puisque Bruns énumère 32 procédés différents applicables à la lèvre inférieure , et 12 à la lèvre supérieure. Mais il nous semble utile d’insister sur 7 procédés que nous croyons les plus simples et les plus parfaits, que nous avons vu employer un grand nombre de fois par nos maîtres dans les hôpitaux, et dont nous avons pu constater les excellents résultats ; ils ont toujours suffi jusqu’ici à la main si habile et si heureuse de M. Desgranges, pour les cas si nombreux qui se présentent à 1 hôtel-Dieu de Lyon. Dans quelques rares exceptions seulement, il faut employer d’autres procédés; mais alors il vaut bien mieux se laisser guider plutôt par l étendue et la direction du néoplasme, que par certaines idées préconçues d’avance.

Lèyre inférieure.

1° Excision .

Ce procédé , le plus simple de tous , était déjà eu usage du temps d’À. Paré. On saisit la tumeur avec des pinces de Museux ou même seulement avec les doigts , et , au moyen de ciseaux courbes ou simplement avec un bistouri , on sépare la tumeur des parties sous-jacentes en suivant une ligne semi-lunaire, dont la concavité est tournée en haut. S’il y a hémorrhagie, on lie ou Ton tord les artérioles, et l’on recouvre la peau d’un pansement à plat; si le chirurgien tient à réunir la muqueuse à la peau, il excise légèrement la surface de section avec des ciseaux courbes, et place quelques points de suture. Cette dernière opération est généralement inutile; car, au bout de quelques jours, le tissu cicatriciel opère naturellement cette réunion. (PI. il, fig. i .)

Ce procédé ne peut s’appliquer que dans certains cas particuliers : 1° lorsque la tumeur est très-superficielle ou n’est encore constituée que par une simple ulcération; 2° lorsque les lèvres sont exhubérantes , comme cela se voit chez les vieillards qui ont perdu leurs dents. Dans ce dernier cas surtout, on est surpris, au bout de quelques jours , de voir combien la perte de substance est peu apparente.

A. Paré conseille, pour saisir commodément la tumeur, de la transpercer de part en part au moyen d’un fil double; ce fil peut être remplacé aujourd’hui avec avantage par une pince à crémaillère.

2° Procédé en V simple.

Ce procédé est un des plus anciennement connus et des plus géné-

râlement applicables. La lèvre inférieure étant saisie entre le pouce et l’index d’un aide, d’un côté, et de l’autre, entre les mêmes doigts du chirurgien , celui-ci cerne la tumeur par deux incisions qui, partant du bord libre de la lèvre, vont se réunir en V très-aigu au niveau du menton. On enlève le triangle de tissus compris entre

les deux incisions; on lie ou l’on tord les coronaires labiales, qui ordinairement fournissent un jet assez considérable.

Le chirurgien tente le rapprochement des surfaces de section, et s’il voit que les tissus sont trop tiraillés, il détache sur une certaine étendue, avec le bistouri, les deux lambeaux latéraux. La réunion se fait alors sans difficulté, et l’opérateur pratique quelques points de suture à points passés, ou, ce qui est infiniment préférable, la suture entortillée avec des épingles fines. Sur le tout, pansement simple. (PL n, fig. 2.)

Ce procédé rapide et facile est applicable dans un très-grand nombre de cas ; cependant il ne faut pas oublier qu’il ne doit être employé que lorsqu’il permet bien d’enlever toutes les parties altérées, c’est-à-dire quand le mal s’étend plutôt verticalement que horizontalement. Quand ce dernier cas se présentera, on pourra encore employer ce procédé, mais il devra être modifié comme nous l’indiquerons plus loin. On doit aussi avoir la précaution de terminer le V en pointe^aiguë, sans cela la réunion se ferait mal et le résultat serait gâté par la présence d’un bourrelet disgracieux au point de jonction des deux incisions.

3° Procédé en double V combinés > de M. Serre.

Cet ingénieux procédé, imaginé par M. Serre, de Montpellier, a été décrit par lui sous le nom de procédé avec incisions en demiétoile. II donne surtout d’excellents résultats lorsque la tumeur cancéreuse occupe la commissure labiale, quand tout autre procédé ne serait pas possible ou permettrait une restauration très-imparfaite.

La tumeur est circonscrite par quatre incisions formant entre elles deux V qui se touchent par un de leurs côtés. L un de ces V, perpendiculaire à l’orifice buccal , s’étend sur le menton ; 1 autre, situé sur la joue, se dirige suivant la commissure labiale. La tumeur enlevée, on dissèque les lèvres de la plaie pour rendre le rapprochement plus facile. Il faut surtout bien détacher des tissus sousjacents le lambeau ABC, qui doit glisser sur une étendue assez con-

sidérable, puis on réunit avec des épingles fines les côtés AD et AB, BC et CE des deux V. (PI. n , fig. 3.)

Cet excellent procédé donne souvent des succès remarquables, et deux fines cicatrices linéaires sont les seules traces de l’opération ; mais, comme nous l’avons déjà dit, il doit être réservé pour l’ablation des tumeurs qui occupent les commissures labiales. Dans ce cas surtout, il a le grand avantage de ne pas rétrécir l’orifice buccal.

4° Procédé. Incisions en signe (V~ ) de racine carrée.

Dans ce procédé, la tumeur est circonscrite par des incisions combinées qui donnent la figure (V-) du signe de racine carrée, ou, si l’on aime mieux, d’un V dont l’une des branches serait prolongée horizontalement soit d’un côté, soit de l’autre. La partie la plus volumineuse de la tumeur est comprise dans le V, BCE, et l’ulcération qui se voit sur le reste du bord libre de la lèvre est enlevée avec des ciseaux courbes ou avec le bistouri, par une incision AB. On dissèque le lambeau ABCD, et pour en faciliter Je glissement on peut encore prolonger les incisions du V par une incision simple CD. On tire alors le lambeau en haut, et l’on réunit avec de fines épingles les surfaces de sections B CD avec ECD. La surface de section AB formera le bord libre de la lèvre inférieure. Ce procédé, très-souvent applicable, est surtout indiqué quand la lésion est formée par une tumeur volumineuse d’un côté, tandis que la surface de la muqueuse labiale seule est altérée dans le reste de l’étendue. (PL H, fig. 4.)

5° Procédé de M. Desgranges (1854).

Ce procédé peut se subdiviser en deux opérations principales : A. Ablation de la tumeur; B. restauration de la lèvre et de l’orifice buccal.

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A. Ablation de la tumeur. La tumeur, qui est censée occuper les trois quarts ou la totalité de la lèvre inférieure et descendre au loin sur le menton, est cernée par deux incisions formant un V en pointe

très-aiguë (fig. 5, tab. il). Cette dernière précaution surtout est essentielle, car plus l’ouverture du V est considérable, P' us il doit être allongé.

La tumeur une fois enlevée et les artères tordues ou liées, si l’on essaye de faire joindre les bords de la plaie , on voit que cela est impossible, à cause des adhérences des parties molles avec le maxillaire inférieur. On détruit ces adhérences avec le bistouri en coupant à petits coups et en essayant de temps en temps si le rapprochement peut se faire. Il faut aller hardiment en avant jusqu’à ce que la réunion soit permise sans grands tiraillements. Il n’y a rien à redouter de la section des nerfs sous-mentonniers et de l’artère qui les accompagne, puisque la sensibilité n’en persiste pas moins, et que l’hémorrhagie s’arrête par la seule compression qu’exercent les lambeaux.

On fait la suture avec des épingles fines.

B. Restauration de la lèe

Fig. I.

joues, suivant la direction de

et de l’orifice buccal (1). La tumeur enlevée et la réunion une fois opérée ( fig. 1 ) , on a une bouche excessivement irrégulière, qui ne consiste plus qu’en une espèce de trou arrondi, dont la circonférence est formée presque en entier par la lèvre supérieure, l’inférieure ayant été enlevée complètement ou à peu près.

1° Avec des ciseaux droits on coupe dans toute leur épaisseur les lèvre inférieure, si elle existe encore

(1) Qu’il nous soit permis de témoigner notre gratitude à M. Desgranges pour avoir bien voulu nous prêter les gravures suivantes, intercalées dans le texte, et destinées à mieux faire comprendre le mécanisme de son ingénieux procédé.

1861. — Lortet.

Fig. 2.

en partie, et si elle a été enlevée, suivant la direction qu’elle présenterait si elle était intacte. Ces incisions doivent avoir, suivant l’étendue qu’il faut donner à la bouche, de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. Si l’on incise 2 centimètres, l’artère faciale est sectionnée et doit être liée. De quelque longueur que l’on fasse ces incisions, il faut s’arranger de telle sorte que, d’une commissure à l’autre, l’ouverture buccale ait au moins toujours 6 centimètres et plutôt plus que moins, car la rétraction cicatricielle a toujours une certaine tendance à la diminuer.

2° Ceci fait, «le chirurgien, toujours armé des ciseaux, achève, par deux nouvelles incisions, de tailler un lambeau triangulaire qui doit être emporté (fig. 2). L’une de ces incisions (fig. 2, B) part de l’extrémité externe de l’incision horizontale, remonte sur la joue verticalement, ou plutôt légèrement inclinée en avant, dans la direction du pli noso-labial, et s’arrête '' \ après un trajet de 12 et 15 millimètres; 1 autre (fig. 2, A) entame la lèvre supérieure au point où finit la muqueuse du bord libre, c’est-à-dire à l’extrémité interne de îa section horizontale, puis elle vient, à l’extrémité de la précédente, compléter le triangle qui doit laisser un vide. » (Desgranges.)

3° On réunit par deux points de suture les incisions A et B, et on élargit ainsi la bouche, tout en corrigeant l’exubérance de la lèvre supérieure (fig. 3).

4° A la nouvelle lèvre inférieure, on réunit la muqueuse à la peau par quelques points de suture à points passés.

Pansement simple.

Ce procédé , que nous avons vu souvent employer par nos maîtres dans les

Fig 3.

hôpitaux, a sur plusieurs autres des avantages marqués; il permet d’enlever un cancer très-large par des incisions simples et faciles; l’ouverture buccale peut conserver ses dimensions naturelles; il diminue la saillie et le froncement de la lèvre supérieure, et ces résultats sont obtenus sans sillonner les joues d’incisions et de cicaîrices qui laissent à la physionomie un cachet désagréable.

Qu’il nous soit permis ici de reproduire une seule des nombreuses observations recueillies par M. Desgranges (Gaz. heb., 1854).