II. Névroses gastriques proprement dites

Les maladies que nous allons étudier offrent pour nous un tout autre intérêt que les précédentes; c’est là le point principal, le point difficile que nous nous proposions d’aborder, quand nous avons entrepris notre Travail. Qu’aurions-nous dit, en effet, après Barras, pour renverser la doctrine physiologique , pour prouver une fois de plus qu’il y a des névroses de l’estomac comme il y a des inflammations de l’estomac , que les unes sont de beaucoup moins fréquentes que les autres? Aurions-nous dit les nombreuses victimes de la doctrine physiologique? Aurions-nous dit les traces ineffaçables qu’elle imprimait sur tous ceux qui avaient eu assez de force pour lui résister? Non. L’auteur du Traité sur les gastro-entéralgies a trop bien démontré toutes ces vérités pour qu’il fût utile de l’essayer après lui; mais s’il a rendu aux névroses de l’estomac le rang qu’elles doivent occuper dans le cadre nosologique, il n’a pas aussi bien su reconnaître les différentes manières dont l’innervation pouvait être modifiée dans cet organe. C’est le problème que nous avons essayé de résoudre, guidé par les lumières et les conseils de l’un de nos Maîtres les plus chers. Nous espérons que la difficulté de notre tâche sera pour nous une garantie de la bienveillance de nos Juges.

L’innervation de l’estomac peut être modifiée de trois manières : ou elle sera augmentée, ou elle sera diminuée, ou enfin elle sera altérée ; de là trois groupes de maladies. Nous n'étudierons que les deux premiers, ayant

dit, à propos de l’allotrioroxie et de l’allotriodipsie , ce qui se rapporte au troisième. '

a. INNERVATION AUGMENTÉE.

Les expériences entreprises par M. le professeur Longet pour éclaircir la physiologie de l’estomac , et ce sont les plus récentes qui aient été tentées dans le même but , établissent et démontrent, je crois, que trois nerfs concourent à l’animer: d’un côté, le pneumo-gastrique , réuni à l’accessoire de Willis et formant ce qu’il appelle un nerf mixte , analogue aux nerfs à la fois moteurs et sensitifs provenant du système spinal ; et de l’autre, les filets du grand sympathique émanés des ganglions semi-lunaires. Le nerf pneumo-gastrique et le spinal présideraient , l’un à la sensibilité générale, l’autre à la motilité, à la contractilité; le grand sympathique, au contraire , tiendrait sous sa dépendance la sécrétion des sucs nécessaires à la chymification. M. Longet, du reste, est en ce point à peu près d’accord avec Mayer, Krimer, Arnold , M. Brachet , contrairement à Brodie, Wilson Philip, Tiedemann , Gmelin , Muller, etc.

Admettant les idées de ce physiologiste sur la distribution et les fonctions de ces trois nerfs par rapport à l’estomac , ne pourrait-on pas y trouver la cause d’affections si différentes de cet organe, et qui cependant semblent toutes partir d’une lésion du système nerveux ? Dans un cas, en effet, les symptômes de la maladie seront des douleurs variables , et dans leur intensité, et dans leur durée , et dans leur mode d’apparition , siégeant au niveau de l’épigastre , et s’irradiant en divers sens , analogues à celles que produirait une torsion ou une dilacération de l’estomac, diminuant par la pression et par l’ingestion d’une certaine quantité d’aliments. Ailleurs, au contraire, peu de douleur à l’épigastre, ou si elle existe, elle est âcre , brûlante , remontant souvent tout le long de l’œsophage jusqu’au pharynx ; aigreurs , vomissements fréquents ou de matières glaireuses, filantes, acides, ou d’aliments imprégnés de ces mêmes matières, etc.... Ces symptômes sont certes bien différents, et indiquent assez que leur point de départ , que le siège de la maladie n’est pas le même ; et cependant ni dans les uns ni dans les autres , on ne retrouve les signes qui nous apparaîtraient, si nous étudiions la gastrite ou les altérations organiques: nous n’aurons ni le pouls fébrile, ni l’état de la langue

qui indiquent l’inflammation ; nous n’aurons pas non plus la tumeur persistante, les douleurs lancinantes, l’état général du cancer. Si donc ces signes ne sont ceux ni d’une inflammation , ni d’une altération organique , si par conséquent ils appartiennent , quoique différents, à des lésions portant sur le système nerveux, et enfin si, comme il ressortira de l’étude de l’asthénie stomacale, ils ne peuvent tenir qu'à une exaspération de ce même système nerveux , pourquoi ne pas admettre que dans un cas le point de départ de la maladie est dans le pneumo-gastrique et le spinal réunis , tandis que dans l’autre il sera dans le grand sympathique ?

Celte idée qui nous est propre et que nous croyons vraie, nous la soumettons, Messieurs, à votre appréciation, persuadé qu’elle pourra être fécondée par des hommes plus habiles que nous , et fournir peut-être dans la suite des applications pratiques. Elle ne nous arrêtera pas davantage , et nous passerons à l’étude de ces deux affections, dont nous essaierons de rappeler les différences séméiotiques et curatives.

a' . GASTRALGIE PROPREMENT DITE.

Les gastralgies proprement dites , celles qui pour nous consisteraient dans une exaspération de la sensibilité générale et de la contractilité de l’estomac, et dont le point de départ serait dans le nerf pneumo-gastrique uni au spinal, sont assez fréquentes, mais certes pas autant que pourraient le faire croire bon nombre de praticiens , qui , ne voyant partout que gastralgies, se contentent d’administrer les anti-spasmodiques ou les opiacés dans tous les cas de douleur à l’estomac, et s’étonnent fort que la maladie soit souvent rebelle.

Etiologie. — Parmi les causes qui peuvent produire les gastralgies proprement dites, nous trouvons :

L’hérédité: Barras, Schmidtmann en rapportent des exemples.

Le tempérament nerveux : « S'il était vrai, comme on Va dit, que les y» affections morbides ne fussent que le plus haut degré des tempéraments indi - >» viduels , cette remarque s’appliquerait surtout aux constitutions et aux • maladies nerveuses (Barras ). » — Ne voit-on pas , en effet , les gastralgies

survenir bien plus fréquemment chez les femmes et les enfants , que chez les hommes et surtout les adultes et les vieillards.

Les affections morales, les passions déréglées : ainsi, les chagrins de tous genres, la colère, la jalousie, la frayeur, les excès vénériens.

La vie sédentaire, celle surtout que mènent les hommes de science, les hommes de cabinet. Senèque avait dit : « Nullum est ingenium sine mixturâ » dementiœ » , et Aristote : «CW homines , qui ingenio claruerunt et in studiis » philosophiœ , vel in carminé fingendo , vel in republicâ administrandâ , vel » in artibus exercendis , melancolicos omnes fuisse videmusP *> C’est qu’en effet, rien ne concourt comme la vie sédentaire, comme les travaux de l’intelligence, comme les passions, les illusions et les déceptions, qui trop souvent en sont la suite; rien , dis-je, ne concourt autant à favoriser les dérèglements du système nerveux.

La température chaude : personne n’ignore que ceux qui habitent les pays chauds, sont beaucoup plus irritables que les habitants lents et apathiques des contrées septentrionales; leur esprit est plus vif, leur imagination plus ardente , leurs passions plus violentes , mais souvent moins durables.

Ce n’est pas à dire pour cela que le froid ne puisse pas aussi causer des affections nerveuses, et par conséquent des gastralgies; mais ces cas sont beaucoup plus rares que ceux qui s’observent sous l’influence d’une excessive chaleur , et ne se produisent généralement que par le passage brusque dJun climat chaud ou modéré à un climat froid. M. de Ségur, dans ses Mémoires, souvenirs, anecdotes, rapporte l’histoire d’un ministre espagnol, qui, sans autre cause appréciable que le froid , fut pris à Saint-Pétersbourg d’une monomanie qu’il y conserva pendant tout son séjour, et qui ne se dissipa que par le retour dans un climat plus doux. Dans un passage de V Encyclopédie méthodique , Hallé fait remarquer que, de même qu’une plaie , exposée tout-à-coup à l’air froid, devient le siège de douleurs très-vives, le système nerveux entier, placé tout-à-coup dans des circonstances pareilles, pourrait bien ressentir des effets analogues.

Toutefois on peut établir en principe général : 1° que la température modérément froide, qui est une cause assez fréquente d’inflammations, contribue puissamment à guérir les névroses; 2° au contraire , que la

température chaude et humide , peu propre à faire naître l’état phlegmasique , favorable même à sa guérison, concourt au développement et à la prolongation des maladies nerveuses.

Enfin , il reste à faire mention de quelques agents provocateurs , qui le plus souvent donnent lieu à des phénomènes inflammatoires , mais qui cependant ne produisent quelquefois que de simples gastralgies. Ainsi , l’ingestion de boissons froides pendant que le corps est en sueur : Trnka et Schmidtmann en rapportent des observations; ainsi, la suppression du flux menstruel ou hémorrhoïdal , d’après Boërhaave , Tissot, Lorry, Pomme , Schmidtmann ; ainsi, l’usage et l’abus des liqueurs spiritueuses , du café, du thé, des substances aromatiques, etc...

Symptômes. — Le premier symptôme dont nous ayons à nous occuper dans la description de la gastralgie, c’est la douleur (aAyoç), d’où elle tire son nom. Cette douleur est excessivement variable dans son intensité , dans sa forme , dans sa durée , dans son apparition. Tantôt trèsforte , tantôt beaucoup moins intense , quelquefois même complètement nulle pendant des journées entières , elle suit une marche très-irrégulière ; souvent cependant elle semble affecter une marche rémittente ou intermittente : « Per intervalla vexai cardialgia et remittit intermittitque » , dit Schmidtmann. Analogue aux douleurs que produirait la torsion ou la dilacération de l’estomac , elle siège au niveau de l’épigastre et dans l’hypocbondre gauche , d’où elle s’irradie en divers sens sur les parois thoraciques, mais surtout vers le dos et les épaules. Il arrive assez souvent que ce ne sont pas de véritables douleurs que les malades éprouvent: ainsi, chez quelques-uns, c’est un sentiment analogue à celui que produirait un reptile ou une araignée se promenant à la face interne de l’organe. Un caractère particulier à ces douleurs , c’est de diminuer par la pression ; aussi voit-on les malades pendant leurs accès se tenir couchés sur la face antérieure du corps , les deux mains appuyant fortement sur la région épigastrique.

L’épigastre est assez fréquemment le siège de pulsations, de battements extraordinaires, quelquefois sensibles à la main et même à l’oeil, qui ont fait tomber quelques praticiens, même très-recommandables, dans de graves erreurs. Laennec lui-même avoue, dans un cas de ce genre , avoir

cru à l’existence d’un anévrysme du tronc cœliaque, conjointement avec Bayle. Cependant, si on se rappelle que ces battements ne sont pas ordinairement isochrones à ceux du pouls, que souvent ils cessent pour reparaître plus tard ou pour aller se fixer dans un autre point du corps , si on a affaire à un sujet nerveux réunissant quelques-unes des causes que nous avons signalées comme favorables au développement des gastralgies ; si, enfin , on a déjà observé des symptômes de troubles nerveux du côté de l’estomac , nous croyons qu’il sera facile de ne pas commettre une pareille méprise. — On a interprété de diverses manières la présence de ces battements : les uns, avec Schmidtmann , les attribuent à une oscillation spasmodique des fibres musculaires de l’estomac et des intestins; selon Allan Burns , ils seraient dus à des contractions nerveuses du diaphragme ; enfin, Sjénac , Morgagni et Barras trouveraient le siège du spasme qui leur donne lieu dans les gros vaisseaux artériels de l’abdomen. Peu importe la cause de ces phénomènes, pourvu qu’on les reconnaisse, et qu’on ne s’expose pas à négliger la maladie réelle pour une maladie née et développée dans l’esprit du médecin.

L’état de la langue, comme on le sait, est d’un grand secours dans le diagnostic de bon nombre de maladies; mais c’est surtout pour distinguer les maladies de l’estomac les unes des autres, qu’il est utile de l’examiner avec soin. Certainement , un premier et seul examen ne suffirait pas pour en tirer une induction bien concluante au diagnostic , car une foule de circonstances peuvent modifier cet état d’un instant à l’autre ; mais si on l’examine souvent, et avec soin, pendant le cours d’une maladie de l’estomac, presque toujours elle fournira des données positives, surtout pour distinguer des affections de nature tout-à-fait différente : ainsi, une inflammation et une névrose. — Dans la gastralgie , elle s’écarte peu de l’état normal; le plus souvent blanchâtre, elle est épanouie, mais sans porter les signes de la faiblesse , de l’atonie , c’est-à-dire sans être plus épaisse et sans recevoir à son bord libre l’empreinte des dents.

La soif est modérée ou plutôt variable ; mais jamais elle n’est persistante. — L’appétit est également variable, bizarre; rarement nul, il est, au contraire , très-souvent plus fort qu’en bonne santé; quelquefois il y a dépravation du goût.

L’ingestion des aliments solides, loin de rappeler les douleurs ou de les exaspérer, les apaise le plus souvent ; la digestion stomacale en est facile, elle vomissement alimentaire est rare. Les liquides , au contraire, ne sont pas supportés, et s’ils ne sont pas vomis, ils stationnent dans l’estomac, où leur séjour, long et douloureux, se fait souvent reconnaître dans les mouvements des malades , qui se croient hydropiques.

Dans la plupart des cas, il y a constipation, et s’il y a relâchement, diarrhée , c’est que probablement il s’est manifesté d’autres troubles dans les voies digestives.

Les urines sont très-abondantes, limpides; quelquefois, rendues goutte à goutte et à chaque instant, elles font éprouver un sentiment de cuisson, de brûlure , tout le long du canal de l’urèthre.

Enfin, vientl’état général, qui présente ici à peu près les mêmes troubles que dans toutes les lésions un peu étendues du système nerveux. Rarement on trouve de la fièvre, et s’il y en a , elle est presque toujours intermittente. Souvent on observe des vertiges , des étourdissements , des étouffements momentanés, des palpitations de cœur, des battements singuliers dans les artères, des frissons suivis de chaleur et parcourant rapidement tout le corps , le sommeil irrégulier, tantôt bon , tantôt inquiet et troublé par des rêvasseries, une anxiété générale, etc. ; mais les symptômes généraux les plus constants et les plus marqués sont ceux qui portent sur le moral; et ce n’est pas seulement dans les gastralgies qu’ils apparaissent, mais dans toutes les maladies de l’estomac , et surtout les maladies nerveuses , toutefois avec quelques nuances.

En effet, n’est-ce pas là très-souvent le germe de cette terrible affection, Vhypochondrie , si longue , si peu accessible aux ressources de la thérapeutique, et qui rend ces malheureux monomanes si à charge non-seulement à eux-mêmes , mais encore à tous ceux qui les entourent? Laissons à Barras le soin de nous la dépeindre. «Dans celte névrose , regard effrayé, «cherchant à découvrir ce que le médecin et lés amis qui voient le ma- » lade pensent de son état ; physionomie inquiète, s’épanouissant néanmoins »à quelques paroles d’espoir et de consolation, mais prenant l’empreinte »dela terreur, si quelqu’un a l’imprudence de lui dire qu’il maigrit beau- »coup , qu’il paraît atteint d’une maladie grave , ou toute autre chose alar-

«mante; apathie, paresse et nonchalance inaccoutumées ; tristesse , morosité, ennui, découragement, dégoût de la vie ou peur de la mort; «attention du malade continuellement fixée sur son estomac; frayeur au « moindre malaise qu’il ressent vers cette partie; craintes insurmontables «de manger en suffisante quantité; soins minutieux sur le choix et la pré- «paration des aliments; intime persuasion d’avoir une maladie mortelle et » difficulté extrême à éloigner cette idée ; relâchement des liens de l’amitié ; «indifférence pour les personnes et les objets qu’on affectionnait le plus; «égoïsme plus ou moins complet; affaiblissement considérable des facultés «intellectuelles et impossibilité de se livrer aux travaux de l’esprit; mais «diminution rapide de ces phénomènes nerveux, espoir de guérison, si «les souffrances de l’estomac se calment momentanément, si les fonctions «digestives s’exécutent assez bien pendant quelques jours ; puis rechute «par la cause la plus légère, physique ou morale, et définitivement, «après plusieurs alternatives de mieux et de pire, retour à la santé. » Ainsi s’exprime cet habile observateur, pour dépeindre la forme de l’hypochondrie , qui se lie aux maladies nerveuses de l’estomac.

Durée j marche , pronostic. — La gastralgie est généralement une maladie longue (10, 15, 20 ans), difficile à guérir, du moins en peu de temps, reparaissant facilement sous l’influence des causes qui l’avaient fait naître une première fois; mais son pronostic est peu grave, car elle n’altère pas profondément la constitution. Rarement il y a de la fièvre, rarement les malades s’affaiblissent, perdent de leur embonpoint, dépérissent; le teint ne se détériore pas ; le faciès porte l’empreinte de l’anxiété , de la crainte , mais non celle de la maladie , de la consomption , à moins toutefois qu’un traitement mal compris ou mal dirigé ait usé l’organisme , et il n’en existe que trop d’exemples II est du reste bien facile à com prendre , que puisque la chymification s’opère, la nutrition ne sera pas altérée, si la gastralgie est simple , sans complication.

Traitement. — Nous diviserons le traitement des gastralgies en moyens hygiéniques et moyens thérapeutiques proprement dits.

Dans les moyens hygiéniques, nous ferons une large part au régime , et nous passerons en revue quelques autres moyens généraux , qui, quoique très-utiles , agissent moins directement sur l’organe malade.

Dans la plupart des cas , la faim sera modérée et pourra être satisfaite sans inconvénients ; mais si elle est exagérée , ou qu’elle se fasse sentir d’une manière déréglée et quelquefois même très-peu d’heures après le repas , alors il faudra surveiller activement son malade , et l’empêcher de manger trop et à d’autres heures que celles qui seront indiquées par le médecin. Dans tous les cas, il est convenable de manger à des heures réglées, et de ne pas faire plus de trois repas par jour, et jamais la nuit. Une idée assez répandue , et qui nous paraît fausse , c’est qu’il vaut mieux manger peu à la fois et souvent ; nous ne pensons pas , en effet, que dans les maladies de l’estomac ( nous croyons même pouvoir le dire pour toutes les maladies en général ) , on puisse impunément exciter trop souvent cet organe , le tenir constamment en travail.

Le choix des aliments mérite une grande attention ; « Summa in eligen- »dis et insumendis cibis et potibus ponenda est düigentia » , dit Schmidtmann. 11 faut éviter avec autant de soin les substances alimentaires qui débilitent et rafraîchissent trop, et celles qui sont trop excitantes ; on choisira autant que possible des aliments légèrement toniques , de facile digestion , et qui ne contrarieront pas le goût des malades. Dans quelques cas, on a vu réussir l’usage d’aliments vivement désirés , et qui cependant paraissaient tout-à-fait contre-indiqués. Quoi qu’il en soit , les bouillons faits avec le poulet et le bœuf, et trempés avec du riz , de la farine de blé de Turquie, du pain de gruau , ou la croûte de pain ordinaire ; les soupes maigres trempées avec les mêmes substances et relevées avec du sucre et un jaune d’œuf; les viandes blanches bouillies ou rôties ; les œufs à la coque; les poissons légers ( merlan , sole); les fruits cuits et sucrés; quelques fruits crus (en petite quantité), comme la poire , Y abricot , la prune reine-claude ; enfin , pour boisson, l’eau rougie avec du vin de Bordeaux ou de Bourgogne très-vieux et bien dépouillé : tels sont les aliments que nous conseillerons avec Barras.

11 est d’autres moyens hygiéniques , plus généraux , dont l’action , comme je l’ai dit plus haut , est moins immédiate, moins localisée, mais qui sont cependant quelquefois si utiles , qu’eux seuls peuvent amener et maintenir la guérison. Et d’abord , le traitement moral : détourner l’attention du malade de son estomac , de sa digestion ; tranquilliser son esprit,

le rassurer, lui montrer la possibilité d’un retour prochain à la santé ; détruire la cause qui a déterminé la maladie : telles sont les indications qui s’offrent au praticien. Il leur devra souvent plus de succès qu’aux moyens médicamenteux , s’il sait les saisir et les remplir ; mais là est la difficulté. Un moraliste a dit que les causes des maladies nerveuses ne resteraient jamais ignorées , si Von pouvait fouiller dans les replis du cœur humain : n’est-ce pas une noble tâche pour l’homme de l’art ?

Une fois la cause morale trouvée , qu’il la combatte. C’est alors qu’il trouvera un grand secours dans ce que Barras appelle les révulsifs moraux : ainsi, les lectures amusantes et qui n’exigent aucune contention d’esprit ; les sociétés agréables et composées de personnes avec lesquelles le malade ait du plaisir à se trouver; les conversations sur des sujets d’intérêt public ou particulier, sur les sciences, les arts ; les bals, les concerts, les spectacles , etc. . . ; enfin , les voyages , les promenades , les exercices du corps, les travaux variés et en rapport avec les goûts du malade. Que de sagacité ne faudra-t-il pas pour choisir , pour varier , pour combiner tous ces moyens !

Mais il est des cas où ils ne réussissent pas seuls : alors la thérapeutique nous en offre d’autres , dont l’effet ne peut être contesté , du moins dans nombre de cas. Passons-les rapidement en revue.

Le régime et le traitement médicinal doivent être en harmonie: «Me- » dendi methodo etiam victus erat unisonus » ( Fracassini ). — Aussi , appliquerons-nous aux boissons médicinales la remarque que nous avions faite pour les aliments mucilagineux : il ne faut pas qu’elles soient trop délayantes ; on devra préférer l’eau de poulet , l’eau de veau , l’eau panée , l’eau de riz , la tisane de chiendent , etc.....

Les sédatifs réussissent très-souvent, et Trnka en a rapporté un grand nombre de succès dans son Traité sur la cardialgie : ainsi , l’eau à la glace , la glace elle-même, surtout quand elle est râpée et mêlée à du sucre en poudre ; quelques gouttes de laudanum de Rousseau sur un morceau de sucre; une cuillerée à café de sirop de morphine ou un grain d’extrait gommeux d’opium, répétés toutes les quatre heures; le sirop de diacode à la dose de 30 à 40 grammes dans une potion. Quelquefois l’usage intérieur de l’opium présente quelques inconvénients, en agissant soit sur le

cerveau , soit sur le tube intestinal ; il arrive souvent alors que les applications opiacées sur la région épigastrique produisent les bons effets qu’on devait en attendre , sans donner lieu à ces accidents. Ainsi , on pourra faire appliquer un emplâtre de thériaque saupoudré de 30 à 50 centigrammes d’acétate de morphine, ou dans lequel on fera entrer 4 grammes d’opium brut; un morceau de flanelle trempé dans une forte solution de cette dernière substance : ainsi , on pourra ordonner des frictions avec un mélange d’axonge et d’extrait thébaïque. Enfin , un moyen qui réussit souvent est d’enlever l’épiderme sur un point de l’épigastre par les moyens connus, et de recouvrir la plaie d’un emplâtre d’opium, ou d’y appliquer de l’acétate ou du chlorhydrate de morphine à la dose de 1 à 2 centigrammes à chaque pansement , c’est-à-dire toutes les 24 heures. Mais il faut être très-circonspect dans l’emploi de ce dernier moyen; car je me rappelle avoir vu des symptômes d’intoxication trèsmanifestes après un premier pansement, chez une femme atteinte d’une névralgie de la mamelle. Toutefois nous devons dire que ces exemples sont si rares, que c’est le seul que nous ayons observé pendant près de cinq ans que nous avons passés entièrement dans les hôpitaux.

On peut aussi quelquefois obtenir de bons résultats de l’emploi d’autres narcotiques: ainsi, Wbytt vante l’extrait de jusquiame pris à l’heure du coucher, depuis 5 jusqu’à 15 et 20 centigrammes, et répété le matin à plus petite dose; Schmidtmann préconise l’eau de laurier-cerise à la dose de 15 gouttes dans une potion ; enfin , la belladone et les autres succédanés de l’opium ne doivent pas être négligés.

Il y a d’autres moyens qui ont été vantés comme spécifiques : ainsi , l’oxyde blanc de bismuth, le sous-nitrate de bismuth; plus tard , nous verrons ce que l’on doit penser de l’usage de la strychnine.

Dans les cas de gastralgie simple , ce qui nous a paru réussir le mieux à M. le docteur Roy, c’est l’emploi de pilules ainsi formulées :

Sous-nitrate de bismuth . 0,05(1 grain).

Thridace . * . 0,025 ( If2 grain).

Extrait d’opium . . . 0,0125(124 de grain).

On commençait par deux pilules et on pouvait aller jusqu’à quatre.

Quant aux révulsifs, comme les vésicatoires , les pédiluves sinapisés, etc.,

nous les regardons comme nuisibles, contrairement à quelques praticiens : ils augmentent l’éréthisme général , et exaspèrent vivement les douleurs. Si nous n’avons rien dit de l’emploi des saignées générales ou locales, c’est que nous les croyons également nuisibles; cependant comme nous avons vu, dans quelques cas d’ancienne névralgie sciatique ayant pu déterminer un peu de congestion dans les parties malades, M. Je docteur Roy se trouver bien au début du traitement de l’application de quelques sangsues sur le trajet du nerf sciatique à sa sortie du bassin , nous pensons qu’un résultat pareil pourrait être espéré dans des gastralgies de vieille date. Cependant il faut être très-prudent dans l’emploi de ce moyen, et nous engagerions fortement à ne faire qu’une seule application de sangsues au début du traitement, persuadé qu’il serait plutôt nuisible d’y revenir.

Encore un mot pour indiquer les moyens de combattre la constipation qui tourmente si souvent les malades affectés de gastralgie. Le plus souvent , le régime bien dirigé suffira pour la vaincre ; si elle résiste , on se trouvera bien de l’emploi des suppositoires de suif ou de beurre de cacao. On pourra encore essayer d’injecter dans le rectum deux cuillerées d’huile d’amandes douces; si l’on échoue, il faudra en venir à l’usage des lavements émollients; mais il faut autant que possible n’en venir là que si l’on ne peut faire autrement, car les malades finissent par s’y habituer, au point de n’avoir plus de selles s’ils n’y ont recours.

Si j’ai insisté avec assez de soin sur le traitement de la gastralgie , c’est que nous y retrouverons des données générales applicables à la plupart des autres maladies de l’estomac, et sur lesquelles nous ne reviendrons pas , surtout à propos des moyens hygiéniques.

a" . AUGMENTATION DES SÉCRÉTIONS

La sécrétion des sucs qu'on rencontre dans l’estomac est très-souvent augmentée , et devient alors une cause fréquente de. vomissements ou d’autres accidents que nous allons étudier. Mais tantôt les matières rendues sont filantes, limpides, sans acidité prononcée; d’autres fois, au contraire , elles sont aigres , acides, et même au point de produire de l’effer-

vescence quand elles tombent sur des pierres calcaires. Peut-être , dans le premier cas, n’y a-t-il que la sécrétion muqueuse proprement dite qui est altérée; tandis que, dans le second , les phénomènes se passeraient daDS les organes destinés à sécréter le suc gastrique. Quoi qu’il en soit, ces deux états diffèrent dans leurs causes , dans leurs symptômes , dans leur traitement , et méritent chacun une description particulière. Le premier sera pour nous le vomissement nerveux des auteurs, et nous étudierons le second sous le nom de altération du suc gastrique.

1° Vomissement nerveux. — Le vomissement existe souvent comme seul symptôme de la modification nerveuse, et constitue véritablement alors une maladie essentielle, idiopathique. Rarement cet état persiste ; mais , comme on l’a observé quelquefois pendant des mois entiers et même des années, nous en dirons quelques mots.

Toutes les causes que nous avons mentionnées à propos des gastralgies peuvent amener le vomissement nerveux; il en est d’autres qui semblent se rattacher plus directement à cette variété de névroses : ainsi , certaines antipathies de l’estomac qui repousse les aliments appétés d’ailleurs par l’individu. Louyer-Villermay en cite deux exemples bien concluants : « Un homme bien portant mange avec appétit et plaisir du poisson préparé » au beurre, et chaque fois il le vomit presque sans aucune douleur; » peu d’instants après, il peut faire un second repas qu’il digère très-bien. »Un autre déjeune avec des tartines de pain et de beurre qu’il arrose » d’eau rougie , et bientôt l’estomac a rejeté cet aliment , qu’il conserve , »au contraire, lorsque le déjeuner se termine par du vin pur. »

On a vu le vomissement nerveux survenir par imitation involontaire : certaines personnes vomissent chaque fois qu’elles voient vomir d’autres individus. Du reste, toutes les névroses, en général , causées par la présence d’une personne qui en est affectée , ne sont pas rares. Boërhaave rapporte qu’à l’hôpital de Harlem , une petite fille ayant été prise de convulsions , les communiqua promptement à tous les enfants qui étaient dans la même salle.

La navigation peut aussi devenir la cause du vomissement nerveux; il arrive quelquefois que des passagers en sont atteints pendant toute une traversée de trois ou quatre mois.

Enfin, on ne peut souvent l’expliquer que par les sympathies qui existent entre l’estomac et d’autres organes : les maladies du cerveau , des intestins , de l’utérus , des reins , le produisent très-souvent. Celui qui apparaît pendant la grossesse ne tient-il pas aussi aux: sympathies qui unissent si étroitement l’estomac et la matrice ? Comment expliquer sans cela ceux qui surviennent dans les premiers mois de la grossesse , et même sitôt après la conception , à une époque où l’utérus n’est pas encore assez développé pour gêner mécaniquement les fonctions de l’estomac ?

Tantôt il apparaît sans aucun symptôme précurseur, tantôt il est précédé par un malaise général , de la pesanteur et des douleurs de tête , de l’anxiété épigastrique, des nausées, etc.... Les matières rejetées seront muqueuses ou séreuses, limpides ou mêlées à de la bile; si la maladie est ancienne, il peut s’y joindre des portions d’aliments, et nous avons vu , dans les exemples de Louyer-Villermay , quelle bizarrerie présidait au choix de l’estomac dans les aliments qu’il voulait conserver. L’apparition de ces vomissements varie avec la cause qui les produit ; rarement ils sont assez fréquents pour altérer la constitution , et c’est seulement alors que le médecin est appelé à les guérir.

Si certains moyens hygiéniques, que le bon sens lui indiquera, ne suffisaient pas pour amener un heureux résultat , il pourra faire usage de la glace à l’intérieur ou appliquée à l’épigastre, de la potion anti-émétique de Rivière, ou enfin de presque tous les médicaments dont nous avons parlé à propos des gastralgies.

2° Altération du suc gastrique. — C’est sous ce nom que nous décrirons les différents états que les auteurs ont appelés goût aigre, rapports acides , aigreurs d’estomac , pgrosis , etc., qui ne sont que des degrés de la même maladie.

Les causes de cette affection sont extrêmement multipliées ; celles qui dépendent de l’usage de substances âcres et indigestes tiennent le premier rang; ou les remarque surtout chez quelques peuples du nord : les Suédois, les Ecossais, etc... Il faut dire que l’influence du climat n’y est probablement pas étrangère à sa production. La présence de vers dans l'estomac la détermine souvent. L’état de grossesse en devient aussi quelquefois la cause; chez beaucoup de femmes, le pyrosis est le signe

assuré de la conception : Paul Hermann, de Leyde, cite l’observation d’une femme qui en était atteinte aussitôt qu’elle avait conçu.

Dans quelques cas , on a vu les mêmes causes qui produisaient les gastralgies simples amener aussi une augmentation du suc gastrique, et en modifier les qualités ; mais il est, au contraire , beaucoup plus fréquent de voir naître ces changements sous l’influence des causes que nous assignerons plus tard à l’asthénie de l’estomac , dont ils viennent alors compliquer le traitement.

Si l’altération du suc gastrique est légère, les digestions seront peu troublées, les symptômes peu graves; le malade éprouvera à l’épigastre un sentiment de chaleur âcre , des picotements dans l’œsophage ; la digestion sera lente, mais elle se fera et déterminera des rapports aigres, des flatuosités , soit par en haut , soit par en bas, quelquefois des nausées; les selles seront naturelles. Si la maladie est plus avancée, elle revêt alors les

caractères du pyrosis, du fer chaud (expression qui a paru donner de cette affection une idée si exacte, qu’elle a été conservée par beaucoup d’auteurs dans le langage médical).

Quelques auteurs, méconnaissant le véritable siège de la maladie, pensèrent que les accidents ne se passaient que dans la gorge et l’œsophage. Sauvages et Pinel lui ont donné sa place naturelle en la classant parmi les névroses de la digestion. Il est facile de s’en convaincre par l’étude des symptômes : sentiment de chaleur et d'àcreté assez vif à l’épigastre ; douleur très-intense tout le long de l’œsophage, comparée par quelques malades à celle que produirait un fer rouge, comparée par Frank à celle qui serait due à une flamme qui parcourrait l’œsophage en cherchant une issue; sécheresse à la gorge; soif continue; tantôt anorexie, tantôt faim vorace ; salivation très-abondante ; nausées , vomituritions ; rapports acides, brûlants; vomissements de matières séreuses ou glaireuses assez abondantes , tantôt simplement acides , tantôt chaudes , âcres et si corrosives , qu’elles attaquent les dents ou qu’elles produisent de l’effervescence au contact des carbonates calcaires; flatuosités; constipation habituelle ; céphalalgie; tristesse, mélancolie; rarement de la fièvre.

Malgré ce cortège de symptômes qui paraissent assez inquiétants, la maladie n’est pas grave : le praticien peut assez facilement s’en rendre

maître, et pour cela il emploiera avec avantage le sulfate de magnésie, le carbonate de chaux , les yeux d’écrevisse , les eaux minérales alcalines prises froides féaux de Vichy, eaux de Mont-Dore , eaux de NérisJ. Lorsque la maladie paraît liée à un peu d’éréthisme nerveux , M. le docteur Roy emploie avec avantage la poudre de magnésie depuis un jusqu'à quatre paquets de 1 gramme chaque par jour, associée à des pilules de sousnitrate de bismuth et d’opium; si, au contraire, il remarque un peu d’atonie des voies digestives, la magnésie est heureusement combinée à des poudres toniques.

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b. INNERVATION DIMINUÉE. - GASTRO-ATONIE.

Si nous interrogeons les auteurs qui se sont occupés particulièrement des névroses de l’estomac , nous serons étonné d’y trouver si peu de documents sur la gastro-atonie ; beaucoup l’ont méconnue complètement, et si quelques-uns ( Whytt , Lorry, Tissot , Barras , Andral,etc.) en ont fait mention, c’est à peine s’ils en ont dit quelques mots. M. Delmas, dans le Dictionnaire en 30 volumes, lui accorde un très-mince article, et cependant nous croyons que, de toutes les névroses gastriques, c’est de beaucoup la plus fréquente et aussi la plus grave. Peut-être dans le pays ou nous avons étudié, le climat influe-t-il sur la forme que revêtent les affections nerveuses de l’estornac ? Peut-être en trouverons-nous la cause dans les mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles étaient nés et vivaient depuis leur enfance les malheureux artisans soumis à notre observation? Toujours cst-il que nous en avons observé un grand nombre , soit essentielles, soit compliquant les névroses par éréthisme , tandis que nous avons rarement vu de franches gastralgies.

Les causes de la gastro-atonie sont nombreuses et méritent toute l’attention du praticien , car il n’est peut-être pas de maladie où l’étiologie puisse rendre plus de services dans la direction du traitement. Elles sont générales ou locales/ celles qui concourent à l’affaiblissement de tout le système pourront influer à divers degrés sur l’état «le l’estomac , et forment ce que nous appelons causes générales.

\ 'hérédité. — Nous croyons l’hérédité tout aussi admiss ble dans les névroses par atonie que dans les névroses par éréthisme ; uous avons

interrogé beaucoup de malades , qui nous ont dit que leurs parents avaient eu pendant de longues années des maux d'estomac ( qui probablement étaient de même nature).

L’âge , le sexe. ■ — Les enfants et les vieillards en sont plus souvent atteints, surtout s’ils sont du sexe féminin; les hommes mûrs, et souvent aussi les personnes âgées, sont plus particulièrement frappés de maladies organiques.

Le tempérament n’a pas une influence bien grande sur le développement de cette affection , quoique les tempéraments sanguins la présentent plus rarement que les autres.

Les mauvaises conditions hygiéniques. — Ainsi, l’humidité, le défaut d’insolation, la respiration d’un air altéré, non renouvelé; une nourriture insuffisante, composée principalement de végétaux , de légumes, de fruits; en un mot , les aliments atoniques , délayants , mucilagineux ; les jeûnes , les abstinences forcées ou volontaires ; on aurait de la peine à croire combien de gastro-atonies ne sont dues qu’à l’ensemble de ces causes et surtout aux dernières.

Le traitement des gastralgies par les anli-phlogistiques , et surtout par les évaeuations sanguines. — Nous ne saurions trop nous arrêter, avec Barras , sur l’importance de cette cause ; mais heureusement les prosélytes de Broussais sont moins nombreux , et la santé publique plus en sûreté.

L ’ écoulement extraordinaire de la salive , la lactation , les y flueurs blanches , \es hémorrhagies j etc., sont autant de causes que l’on doit mentionner.

Les excès vénériens , et surtout Y onanisme , jouent aussi un très-grand rôle dans la production des gastro-atonies.

Enfin , une dernière cause générale , c’est la chlorose , qui du reste , dams la plupart des cas, est due aux influences étiologiques que nous venons déjà de signaler. Le nombre des femmes chlorotiques atteintes de gastro-atonie est si grand, que nous n’avons peut-être pas vu une seule femme présenter les symptômes des paies-couleurs, sans que l’estomac soit aussi le siège de désordres plus ou moins graves : peut-être les sympathies de l’utérus et de l’estomac n’y sont-elles point étrangères. Mais nous ne sommes pas du tout de l’avis de ceux qui ne trouvent pas d’autre explication à donner de ce phénomène; pour nous, la gastralgie chloro-

tique n’est pas une gastralgie sympathique , comme le veulent tous les auteurs* mais bien une véritable gastro-atonie, aussi caractérisée qu’il est possible de l’être. Du reste , le traitement en est une preuve trop convaincante pour laisser le moindre doute à cet égard : Naturam morborum curaliones ostendunt.

Les causes locales sont celles qui n’agissent , pour ainsi dire , que sur l’estomac. Quelques-unes de celles que nous avons passées en revue mériteraient peut-être le nom de mixtes : ainsi, l’influence des jeunes et d’une mauvaise alimentation; elles sont véritablement et générales et locales, car, si elles affaiblissent tout l’organisme , elles agissent aussi d’une manière plus directe pour débiliter l’estomac.

De même que l’on voit certains individus chez qui le poumon est l’organe faible, si l’on peut se servir de cette expression, c’est-à-dire chez qui tous les états morbides généraux semblent se localiser dans le poumon ; de même aussi , chez d’autres sujets, ce sera l’estomac qui, dès la naissance, semblera appelé à jouer ce triste rôle.

Mais cependant la faiblesse relative de cet organe est presque toujours acquise, et généralement elle est due, ou à des maladies antérieures de l’estomac, ou à l’ingestion d’aliments trop grossiers, d’une digestion trop difficile , qui exigent chaque fois de l’estomac un travail au-dessus de ses forces, et qui finissent par le fatiguer, par l’user, au point qu’il ne peut plus suffire à la digestion des aliments même les plus légers. C’est là ce qu’on pourrait appeler la fatigue de Vestomac , la gastro-copie (dexorctaw, travailler ), de même que quelques auteurs modernes ont appelé ophlhalmocopie , une maladie des yeux dépendant uniquement d’un excès de travail imposé aux organes de la vision.

Que de fois nous avons vu la gastro-copie frapper ces travailleurs de la campagne qui , pour réparer leurs forces, ne prenaient pour toute nourriture, soit par avarice, soit par nécessité , que des viandes salées, mal cuites, dures, des pommes de terre ou des fèves mal préparées, associées à un pain noir, grossier, fabriqué avec du sarrazin.

Maintenant que nous connaissons les causes qui peuvent donner lieu à la gastro-atonie , voyons à quels signes nous pourrons la reconnaître.

Symptômes. — Son développement est lent ; il y a déjà long-temps que

l’individu est soumis aux causes dont nous avons parlé » lorsque les premiers symptômes apparaissent: la maladie se traduit alors par un travail plus lent dans la digestion , un sentiment de pesanteur et de gonflement à l’épigastre après chaque repas, des rapports, des nausées, des flatuosités, des selles diarrhéiques de temps en temps. Mais lorsque la maladie est arrivée à la période d’état, lorsqu’elle est bien confirmée , tous ces désordres prennent un caractère beaucoup plus grave: les malades éprouvent alors, après chaque repas, de vives douleurs qui se réveillent tantôt immédiatement après l’ingestion des aliments, tantôt seulement une demi-heure ou une heure après; quelquefois ces douleurs sont si intenses, que les malades se roulent par terre en poussant des cris ; l’estomac se gonfle , se distend ; l’appétit souvent n’est pas diminué; ils éprouvent le besoin de prendre des aliments, mais la crainte de réveiller de nouvelles douleurs les arrête ; la langue est épaisse, souvent blanchâtre , se moule sur les arcades dentaires ; quelquefois la bouche est aigre, et il y a des rapports acides; nausées , vomissements douloureux de matières qui n’ont encore subi aucun travail de chymification et reconnaissables en nature; flatuosités; souvent tympanite (ce qui indique que les intestins sont aussi frappés d’atonie) ; quelquefois l’accumulation gazeuse paraît ne siéger que dans l’estomac ; diarrhée assez fréquente , ou plutôt les matières sont molles , mêlées de parties dures, et souvent on y trouve aussi des aliments en nature dont la digestion n’a même pas été commencée. Ainsi, un malade soumis à notre observation rendait par le bas les porreaux tels qu’il les avait pris.

Généralement ces accidents ne durent que pendant la digestion , surtout dans le cas de gastro-copie simple, et les malades ne conservent plus, une fois qu’elle est achevée, que les symptômes d’asthénie, de faiblesse générale.

Ce qui fait que la plupart des auteurs n’ont pas su distinguer les gastroatonies des gastralgies, c’est: que très-souvent aussi on rencontre unis à ceux que nous venons d’indiquer sommairement , d’autres symptômes qui semblent prouver et qui prouvent l’éréthisme nerveux : ainsi une exaltabilité générale r ainsi des douleurs, soit à l’estomac, soit dans diverses

régions du corps ; et ce que je dis là est surtout vrai dans la chlorose. Mais il faut avouer que cette espèce d’éréthisme n’est pas de même nature que celui qu’on observe dans les gastralgies simples ; car il s’en faut de beaucoup que les moyens thérapeutiques que nous avons proposés contre elles, réussissent dans une gastro-atonie simple ou chlorotique.

Traitement. — Si la gastro-atonie est due à une faiblesse générale , l’indication est précise : les toniques , les amers devront être employés , et si la sensibilité parait exagérée, les anti-spasmodiques pourront leur être associés. La nature des aliments sera en rapport avec les médicaments , et leur quantité sera augmentée lentement, graduellement. Enfin, on placera autant que possible le malade dans de meilleures conditions hygiéniques.

S’il y a gastro-copie , c’est surtout le régime qui fera les frais du traitement ; tout l’arsenal de la matière médicale devient inutile , du moins le plus souvent , et nous avons vu beaucoup de malades venir à l’Hôtel- Dieu avec des fatigues de l’estomac datant de six mois, de dix mois , d’un an , et retourner chez eux, au bout de 15 à 20 jours , guéris par la seule influence du régime. Toutefois il ne sera pas inutile de leur laisser croire qu’ils sont soumis à un traitement plus actif, dût-on même leur donner les fameuses pilules de mica panis ; car , comme nous l’avons dit , l’esprit est souvent malade dans les affections des voies digestives , et ils ne se croiraient pas guéris , s’ils n’avaient avalé quelques substances qui aient pour eux l’aspect d’un médicament. Pourquoi toutes les maladies ne peuventelles pas se traiter aussi simplement ?

Enfin , si la gastro-atonie était chlorotique , si elle était due à un changement dans les qualités réparatrices du sang , les toniques analeptiques seuls pourront amener un heureux résultat; et en cela , nous sommes parfaitement d’accord avec MM . Trousseau et Pidoux , qui ont longuement et savamment traité cette question. Reconstituez le sang, la gastro-atonie disparaîtra : Sanguis moderator nervorum;Ae fer seul peut y conduire.

Une dernière considération sur le traitement de la maladie qui nous occupe. Lorsqu’elle est arrivée à un degré assez avancé pour que le traitement que nous avons conseillé ne réussisse pas , nous avons vu M. le docteur Roy obtenir de nombreux et bons résultats de l’usage de la strychnine (on comprend que les cas de chlorose sont exceptés ). Linnée est le

premier qui eu ail fait mention comme d’un remède contre les maladies de l’estomac, ou plutôt il préconisait la noix vomique et non la strychnine pure. Cullen en parle d’après Linnée. Hufeland dit qu’elle calme les spasmes , avec autant de célérité que l'opium et les autres narcotiques énergiques. Schmidtmann est complètement de son avis. Barras, après avoir rapporté un long passage du praticien de Melle , qu’il prend prudemment , comme il le dit lui-même, la peine de traduire en français, s’exprime ainsi : « Quoique Schmidtmann soit un observateur très-éclairé, «un véritable médecin hippocratique, rempli de candeur et de bonne foi. d comme il est facile de s’en convaincre en lisant ses ouvrages , et quoiqu’il »ne soit pas par conséquent permis d’élever le moindre soupçon sur la «véracité de ce qu’il avance , on ne peut se défendre d’une sorte de prétention contre la noix vomique , et j’avoue que j’aurais de la peine à me

«décider à en faire usage dans le traitement de la cardialgie .

» . Acoutumé à la regarder comme un irritant énergique , il nous est

«impossible de croire à la vertu stupéfiante que ce praticien lui attribue.... ».... D’ailleurs, l’analyse chimique n’a trouvé aucun principe narcotique «dans la noix vomique , tandis qu’elle y fait voir une assez grande quantité de brucine et de strychnine, qui sont des corps très-irritants .

« .... Il me paraît donc certain que c’est comme moyen perturbateur, et non

« comme sédatif , que la noix vomique guérit la cardialgie . .. » Enfin,

il en conclut qu’il n’emploierait pas la noix vomique.

Or, que résulte-t-il de tout ceci ? C’est que niHufeland , ni Schmidtmann , ni Barras, ne se rendaient compte de la manière d’agir du médicament; ou plutôt, Barras comprenait bien que c’était comme excitant et non comme narcotique qu’il agissait; mais, rejetant faussement sur une exaspération de la sensibilité ces douleurs atroces que nous avons vues survenir daus quelques cas d’asthénie , il n’osait pas ordonner ce médicament : il n’en comprenait pas l’indication.

Et cependant , prenons l'observation qu’il reproduit d’après Schmidtmann : « Une fille de 20 et quelques années était tourmentée depuis 4 ans «par une violente cardialgie, dont les attaques se renouvelaient souvent , «et pour laquelle une foule innombrable de remèdes avaient été employés «sans succès. En dernier lieu , la maladie s’était même exaspérée par

» l’usage des eaux minérales salines, qu’un médecin vétérinaire, célèbre «dans son pays , avait conseillé. Ayant entendu dire que j’étais heureux «dans le traitement des affections nerveuses de l’estomac , cette fille se «détermina enfin à venir me demander des secours contre les vives souf- «frances qu’elle éprouvait. Sou habitude extérieure était cachectique , et «annonçait une mauvaise santé; cependant la langue, le goût et l’appétit «ne s’éloignaient point de l’état naturel ; mais presque tous les aliments «excitaient des douleurs si horribles, qu’elle se roulait par terre comme « un reptile qui aurait été blessé. Après avoir duré deux ou trois heures , » cette scène diminuait d’intensité, et se terminait ensuite par une rémission «complète, pour reparaître chaque fois qu’une certaine quantité de nour- » riture était introduite dans l’estomac. Pendant les accès , la malade éprouvait en outre . , etc. , etc.»

Il serait difficile, je crois, de trouver un exemple plus frappant d’asthénie de l’estomac : ces douleurs excessives n’apparaissant qu’après l’ingestion des aliments , et n’existant que pendant le travail de la digestion stomacale , et pendant tout ce travail ; l’exaspération de la maladie par l’usage des eaux minérales salines ; cette distension considérable de la région épigastrique pendant les accès, tous ces symptômes sont des signes certains de paresse , d’asthénie , et non de surexcitation. Nous sommes aussi éloigné de penser avec Schmidtmann que la noix vomique ait agi dans ce cas comme narcotique , que de nous étonner avec Barras qu’elle ait amené un heureux résultat. Ce fait n’a rien d’étonnant; la strychnine agit dans ces maladies comme elle agit dans les maladies du centre cérébro-spinal qui ont amené des paralysies : elle excite d’abord légèrement, peu à peu fait naître dans l’organe de légères secousses spasmodiques , favorise ainsi les pressions lentes, graduées de l’estomac sur le bol

alimentaire, et sollicite peut-être aussi la sécrétion des sucs nécessaires à

la chymification.

L’expérience est du reste là, pour prouver l’efficacité de ce médicament.

Messieurs , notre but était d’étudier les maladies nerveuses de l’estomac , de les classer, de trouver au milieu d’un labyrinthe de causes, de symptômes et de moyens thérapeutiques, ceux que l’on devait appliquer à chacun en particulier : nous avons fait tous nos efforts pour remplir notre tâche. Puisse la difficulté de notre Travail vous faire oublier les imperfections qu’il renferme !