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Phréni-alcoolisations :
151 cas, dont 43 bons résultats, soit 28,5 % Droites Gauches Groupe I :32cas, 12 BR, 37,5 % ; 22 cas, 4BR,18 %.
Groupe Il : 29cas, 5BR,17 % ; 37 cas, 15 BR, 40,5 %. .Groupe III : 17 cas, 6 BR, 35,5 % ; 14cas, 1BR, 7,5%.
Alcoolisations + phrénicectomies :
8 cas, dont 3 bons résultats, soit 37,5 %
Droites Gauches Groupe I: 2 cas, 2BR 1 cas, 1 BR. ® à Groupe I : 2 cas, O0 BR 2 cas, 0 BR, Groupe II : 1 cas, 0 BR.
De ces tableaux se dégagent un certain nombre de 2 constatations 1 La
1° Nous relevons 151 cas d’alcoolisation contre 61 cas de phrénicectomie. C’est dire notre préférence marquée pour la phrénialcoolisation. D’autant que sur nos 61 phrénicectomies, 21 avaient été pratiquées avant l'entrée des malades au sanatorium, alors que sur nos 151 cas d’alcoolisation, 9 seulement sont antérieures à l'entrée au sanatorium.
En outre, la plupart des phréniceetomies ont été faites dans les premiers temps de l’ouverture du sanatorium, à une époque où l’alcoolisation n’était pas
encore intervention courante. À dater de 1936, nous. n'avons pour ainsi dire jamais plus fait pratiquer ‘de - phrénicectomies d” emblée.
Car les avantages de l’alcoolisation nous semblent indéniables :
-. a) Elle es! moins aveugle que la phrénicectomie, opération brutale dont on ne peut dire si elle n’entraine pas de lésions importantes sur le trajet du nerf ;
EN, le
b) Elle est transitoire et permet d’espérer, en un laps de temps variant de 6 mois à plusieurs années, en moyenne 1-an à 18 mois, une récupération totale de la fonction du diaphragme.
__ Elle a permis ainsi d'étendre les indications de la paralysie diaphragmatique, puisque s
— elle ne sera pas un obstacle, en cas d’échec, à une thoracoplastie ultérieure ;
— si elle entraîne des troubles gastriques ou Cardiaques, qui peuvent n'être pas négligeables, ceux-ci disparaîtront au moment de la reprise de la motricité du diaphragme. C’est pourquoi nous l’avons d’abord systématiquement indiquée sur les lésions gauches.
c) Son action s’est révélée aussi efficace que celle. de la phrénicectomie : souven}, en effet, la durée de la paralysie obtenue est suffisante,pour amener une stabilisation prolongée des lésions : d’autre part, en cas d'effet insuffisant ou de rechute in situ au moment d’une reprise trop précoce de la motricité du diaphragme, on a toujours la possibilité de FOCRCE à une exérèse secondaire du nerf.’ =
En fait, cette éventualité s'est rarement offerte, puisque nous présentons simplement 8 cas de phrénicectomie complémentaire d’une alcoolisation du phrénique. Nous pourrions présenter autant de cas de rechute in situ sous phrénicectomie, la paralysie diaphragmatique étant demeurée parfaite. Indiquons, pour “expliquer, peut-être, la bonne qualité de la paralysie obtenue dans tous les cas, que nous avons procédé, chaque fois que cela a été possible, à la section du nerf du sous-clavier,
2° La proportion des bons résultats est nettement : plus importante pour les phrénicectomies (42,5 %) que pour les alcoolisations (28,5 %). Nous pensons que cela ne démontre aucunement l'insuffisance de cette der-
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nière, ou son infériorité ; mais nous attirons l'attention sur ce fait que les indications des interventions sur le . phrénique ont varié avec le temps, et que, si célles des phrénicectomies ont été, à cause même de leur caractère généralement définitif, triées sur le volet, nous avons généralisé les indications de l’alcoolisation et bien souvent l'intervention a été faite sur de mauvaises indications à eause même de la bénignité de l’acte opératoire et de ses suites, et parce que le malade n’avait rien à perdre.
3° Les résultats obtenus nous paraissent sensiblement identiques par leur chiffre chez les femmes et chez les hommes. Ce qui ne saurait surprendre.
4° Le détail des résultats obtenus selon le côté traité ne laisse pas que de donner à première vue une impression d’anarchie. En fait, ils se ramènent à ceci :
Interventions sur le phrénique droit :
40 % de BR chez les femmes.
* 29,5 % de BR chez les hommes.
Interventions sur le phrénique gauche :
23,5 % de BR chez les femmes.
33, % de BR chez les hommes.
Donc, prédominance des bons résultats à droite chez la femme et à gauche chez l’homme, que nous ne faisons que constaler sans chercher à l’expliquer.
5° Enfin, nous ne présentons en tout que 8 cas de phrénicectomies complémentaires d’une alcoolisation, pour lesquels nous avons enregistré 3 bons résultats, soit 37,5 %. Il s'agissait alors. d’une récidive ou d’une poussée évolutive au niveau de la lésion primitive.
Si l’on se souvient que les résultats dont nous faisons état sont considérés à la sortie du sanatorium, qu’il s’agit donc de résultats immédiats, nous n’avons pas lieu apparemmenñt d’être fiers de notre statistique.
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Bien des auteurs ont publié des chiffres beaucoup plus flatteurs : 50, 60 et 70 % de bons résultats. Il s’agissait alors d'interventions pratiquées sur des indications choisies. Qu'il nous suffise de dire les conditions dans lesquelles ont été posées les indications des interventions sur le phrénique au sanatori nie Clémentel. Vu la grande difficulté où l’on se trouvait "de faire bénéficier nos malades des interventions de chirurgie #horäcique, on a été amené à faire pratiquer systématiquement la paralysie du diaphragme en cas d’échec du pneumothorax dans tous les cas où il n’y avait pas contre-indication impérieuse, c’est-à-dire lésions bilatérales importantes, sans possibilité de pneumothorax du côté opposé, et même dans les cas où une thoracoplastie eût été l’opération de choix. Il est évident qu’une telle façon de procéder a entraîné un grand nombre d’interventions sur des indications que beaucoup considéreraient comme mauvaises et que les échecs se sont multipliés. Ce n’est cependant pas sans raison que nôus nous sommes obstinés dans cette ligne de conduite, et nous tenons pour certain qu’elle a été beaucoup plus souvent profitable que nuisible aux malades. En effet :
1° Il est pratiquement impossible de prévoir quelle sera l’action de la paralysie diaphragmatique sur une lésion selon sa localisation.
Bien sûr il est avéré que les meilleurs résultats s'obtiennent sur des lésions bien limitées à hau£ potentiel rétractile, de la région basale ou moyenne,
Il est non moins certain que les plus mauvais cas sont représentés par les- lésions. diffuses à tendance. évolutive, encore que l’on ait observé qUeIqUeS résultats inespérés.
Mais nous considérons que l’on ne peut nullement prévoir le résultat d’une intervention sur le phrénique pour lésion du sommet, qu’il s’agisse de lobite rétrac-
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-tile, de petite lésion isolée, où même de grosse ulcération apicale confinant à l’évidement ; car, même en de tels cas, nous avons observé des stabilisations durables. À ce sujet, nous avons remarqué que l'importance de l’ascension diaphragmatique importe beaucoup moins pour l'obtention d’un bon résulfat que sa parfaite immobilisation.
Signalons que, en cas d’hémoptysie rebelle, après : échec des tentatives de pneumothorax, on a été plusieurs fois amené à agir sur le phrènique dans un but hémostatique, avec des résultats variables.
2° Les accidenis consécutifs aux interventions sur le nerf phrénique sont rares. Nous n'avons observé, en cffet, que : :
a) 2 cas d’atélectasie post-opératoire chez des jeunes femmes :
1 atélectasie partielle du lobe inférieur ; 1. — massive, toutes deux décédées en quelques mois.
b) 2 cas de méningite tuberculeuse, dont l’une survenue après phrénialeoolisation hémostatique.
c) 6 cas d’évolution rapide des lésions après l’interventior, qui semble indéniablement leur avoir donné un coup de fouet.
Quelles que soïent les indications de l'intervention sur le phrénique, nous avons accordé une grosse importance à la cure post-opératoire déclive. Nous avons constalé que de la façon dont elle est observée dépend souvent le résultat de l'intervention ; nous pensons qu’elle doit être suffisamment prolongée et que lon ne saurait trop faire pour persuader le malade que l’intervention n’est que le début d’un traitement de longue haleine dont les effets sont parfois assez tardifs.
En résumé, ce principe qui consiste à tenter systématiquement la phréni-alcoolisation en cas de tenta-
Lao tives infructueuses de pneumothorax ne laisse pas que d'être apparemment décevant. Et les résultats obtenus peuvent paraître assez pauvres. Rappelons que pour
tous ces malades, il y avait impossibilité absolue, en
raison des circonstances, d’avoir recours à la chirurgie thoracique, ou que les indications de la thoracoplastie étaient largement dépassées et qu'aucune autre intervention n'était indiquée. Qu'il s'agissait souvent de
vieux malades chez lesquels la cure sanatoriale simple s'était avérée inefficace. Qu’enfin la relative bénignité
de l’intervention faisait courir aux malades un minimum de risques. Dans ces conditions, il nous a semblé qu'il fallait largement kenir compte des « caprices des interventions sur le phrénique » et que c'était éminemment « la thérapeutique à essayer », selon le mot de Giraud. Le fait que nous avons obtenu un pourcentage moyen
de 34 % de bons résultats, dont la plupart étaient impré-
visibles et dont bon nombre se sont confirmés à l’épreuve
du temps, nous semble confirm mer Ja Tee de ce Poe
de vue. :
Là ne s’est pas borné le rôle de la phrénicectomie et de l’alcoolisation : elles ont été pratiquées avec
succès, comme nous le verrons au chapitre suivant, à
titre complémentaire, en association avec le pneumothorax homo ou hétérolatéral.
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