DES ATTITUDES NATURELLES DU FOETUS PENDANT LA GROSSESSE

§ 1. — Les présentations primitives, ou attitudes naturelles du fœtus, avons-nous dit, devront être aisées pour la mère et pour l'enfant. En effet, toute présentation qui ne remplira pas ces conditions, on peut le dire à l'avance, est une attitude forcée, et que le fœtus ne pourra, le plus souvent, supporter longtemps sans souffrir, sans faire souffrir la mère, ou sans préparer de mauvaises suites. De ce nombre seraient les présentations du tronc et de la face si elles étaient possibles pendant la grossesse. Les présentations mêmes du siège rentrent un peu dans cette catégorie. C'est ici que nous devons nous rappeler ce que nous avons dit des axes et des diamètres ; et déjà nous pouvons établir comme fait, que la position du fœtus sera d'autant plus aisée pour lui et pour la mère, et l'accouchement d'autant plus physiologique que les axes et les diamètres se-

RÔLE QUE JOUE LE FOETUS DANS LE COURS DE Lk GROSSESSE. lOî)

ront plus en harmonie à la fois avec la cavité abdominale, la cavité utérine et le fœtus lui-même. Quelques exemples vont nous rendre la chose très claire.

§ 2. — Nous devons nous rappeler que nous avons laissé le développement du fœtus au moment où il était arrivé dans le grandbassin. Il avait alors, avons-nous dit, le dos et la tête en bas, les pieds en haut, et, par conséquent, il gardera la présentation du sommet ; mais quelle sera la position qu'il prendra? Cette position sera, le plus souvent, une occipito-iliaque gauche antérieure, non parce que le fait démontre qu'elle est la plus fréquente, mais parce qu'elle remplit le mieux les conditions que nous venons d'établir.

La cavité abdominale a son plus grand diamètre dirigé de bas en haut, et quoiqu'elle soit destinée à contenir d'autres organes que l'utérus gravide, elle conserve ce diamètre plus long que ceux de la matrice. Le diamètre transverse de l'abdomen étant cependant plus court que le grand diamètre de l'utérus, cet organe est obligé de se placer plus ou moins verticalement dans la cavité abdominale. Ce que nous disons de l'utérus, nous le dirons du fœtus lui-même, qui, quoique plus petit que ce viscère, a cependant son grand diamètre plus long que le diamètre transverse delà cavité qui le renferme, et est obligé, par conséquent, de diriger aussi son grand diamètre, plus ou moins, dans le sens du grand diamètre de cette cavité. La cavité abdominale, la matrice et le fœtus, auront donc leurs grands diamètres dirigés de haut en bas. Que deviendront maintenant les axes? Ils doivent se confondre. L'utérus, par la compression qu'exerce sur lui la saillie vertébrale, aura l'axe de sa cavité recourbé en arrière, et le fœtus, pour s'accommoder à la forme de la cavité qui le renferme, portera en arrière la cavité du sien, c'est-à-dire qu'il aura le dos en avant et le ventre en arrière ; l'axe de la cavité abdominale, celui de l'utérus et du fœtus seront ainsi confondus en un seul, ou, pour mieux dire.

ils seront concentriques les uns aux autres. Mais nous n'avons pas oublié que l'utérus est dévié à droite d'une manière presque constante, et i'extrémité supérieure de l'axe fœtal devra aussi prendre cette direction. Nous avons donc un fœtus qui est forcément maintenu la tête en bas, le dos en avant et les pieds à droite, c'est-à-dire dans la première position du sommet. Cette position, comme on le comprend, n'est pas brusque, parce que la modification de la cavité utérine est aussi très lente, mais elle n'en est pas moins réelle. A ces raisons toutes mécaniques se joignent des raisons physiologiques par lesquelles il est démontré que si la nature force le fœtus à garder cette position, le fœtus aussi a instinctivement la tendance à la choisir et à la garder, parce qu'elle lui est plus commode que toutes les autres et parce qu'elle est la plus favorable à la mère et à l'enfant pendant la grossesse et l'accouchement.

Cette position réunit tout ce que nous avons pu trouver d'avantageux jusqu'ici. Ainsi, nous avons vu que la direction de l'utérus à droite n'est pas sans avantages pour la mère ; la circulation, la respiration et la digestion sont moins gênées que si l'utérus était à gauche, et l'obliquité du fœtus rend cette déviation encore plus stable.

Nous avons vu tout ce qu'a d'avantageux la présentation du sommet pour la mère et pour l'enfant, et là ne s'arrêtent pas ces avantages. Le tronc de l'enfant, ainsi que les membres, sont plus commodément placés que dans toutes les autres. Dans cette attitude, le dos reste appuyé sur la paroi antérieure de l'utérus ; la poitrine, le ventre et le cordon, protégés par les bras demifléchis, sont dirigés en arrière; l'aorte et la veine cave sont peu comprimées. C'est à la partie postérieure et supérieure ordinairement que s'insère le placenta, ce qui le met à l'abri de la compression, et cependant l'ombilic n'est pas éloigné du placenta. Ce rapprocbement favorise la circulation fœto-placentaire et remédie à une brièveté du cordon lorsqu'elle existe.

La partie la plus développée de l'arc fœlal, où sont les pieds, est située en haut et en arrière; et là, en effet, elle est plus libre que partout ailleurs, car la saillie vertébrale, agissant sur l'utérus incliné, divise sa cavité, comme nous l'avons vu, en deux compartiments dont le droit est plus vaste que le gauche.

Cette obliquité du fœtus et de la matrice fait que la tête ne gêne pas le rectum, et si elle est favorable à la grossesse, elle ne l'est pas moins à l'accouchement. Ainsi, pendant la contraction utérine, la concavité de la paroi postérieure de l'utérus disparaîtra, et l'utérus se redressera sur la ligne médiane; la partie droite du diaphragme, plus vaste et plus bombée que la gauche, en s'abaissant, agira plus sur la partie droite de l'abdomen, et le foie, poussé de haut en bas, agira comme un coin pour refouler aussi l'utérus vers la hgne médiane. L'utérus et la paroi antérieure de l'abdomen, d'un autre côté, étant placés sur le dos de l'enfant, peuvent agir plus directementsur lui, et s'd est vrai que cette force aille directement de la colonne vertébrale à la tête sans comprimer d'autres organes, elle sera ici très efficace. Cette position est de plus très favorable, comme nous l'avons vu, à la dilatation du segment inférieur et du col qui est dirigé à gauche. Une fois engagée, h tête ne peut pas faire sa rotation en arrière, à cause de la présence du rectum ; et pendant que le front est libre de se placer dans la concavité du sacrum , l'occiput , au contraire , est près de la ligne médiane, pour faire sa rotation en avant et s'engager sous les pubis. Ces raisons et d'autres font donc, de la position occipito-antérieure gauche, la plus importante, non par sa fréquence, mais par les avantages qu'elle apporte à la mère et à l'enfant.

§ 3. — -La position qui mérite le secor!d rang sous le rapport de la fréquence, est l'occipito-poslérieure droite, tandis que, comme il est facile de le comprendre, la plus avantageuse serait l'occipito-antérieure du même côté. Le désaccord qu'il

y a ici entre la fréquence et l'utilité mérite d'être expliqué.

Pour cela, nous devons nous rappeler la division inégale qu'apporte la saillie de la colonne sur la cavité utérine déviée. Plus la cavité utérine est développée, plus cette division est marquée, et comme la proportion entre les deux compartiments reste toujours à l'avantage du côté droit, et que cet avantage est d'autant plus marqué que l'utérus est incliné à droite, il arrive quelquefois que le segment droit de l'utérus est assez spacieux pour contenir commodément tout le tronc de l'enfant.

Lorsque le fœtus, par ses mouvements actifs, se dérange de la première position dans laquelle nous l'avons laissé tout à l'heure, il passera bien dans une occipito-iliaque droite antérieure ; mais celte position est ordinairement peu commode. Ici, en effet, le tronc du fœtus, dirigé de bas en haut et de droite à gauche, trouve dans l'utérus dévié du côté opposé un espace insuffisant pour y être à l'aise et pour y séjourner ; aussi il a de la tendance à se déplacer. S'il ne revient pas à son point de départ, il ne peut aller se loger que dans le segment droit de l'utérus, dont il est, du reste, très rapproché.

Pour se loger dans ce segment, le fœtus exécute naturellement une légère rotation qui porte le dos en arrière ; mais comme le diamètre antéro-postérieur de l'utérus est plus petit que l'arc fœtal, il faut que cet arc le mette un peu de champ, au lieu d'être directement antéro-postérieur; ce qui fait que le dos de l'enfant est en arrière et un peu en dehors, et sa partie concave avec les pieds sont dirigés en avant et à gauche. Cette position n'est autre que l'occipito-iliaque droite postérieure qui, pouvant être commodément gardée par le fœtus et par la mère, n'est plus changée. Voilà donc pourquoi les occipitopostérieures droites sont plus fréquentes que les antérieures du même côté.

§ ù. — Si nous regardons de près les conditions qui sont favorables à la position occipito-iliaque droite postérieure,

nous voyons que c'est l'amplilude de la matrice, et surtout l'amplitude du segment droit de cet organe; et comme Fobliquité favorise l'ampliation de ce segment, il s'ensuit que plus un utérus sera distendu et dévié à droite, et plus les positions occipito-iliaques droites postérieures seront fréquentes. C'est, en effet, ce que nous voyons tous les jours en comparant les grossesses des femmes de la ville avec celles des femmes de la campagne.

Les femmes de lavilleontles parois abdominales plus amincies, soit par le peu de développement des muscles qui les forment, soit par le refoulement en bas que produit le corset, soit enfin par le volume des eaux amniotiques, ordinairement plus considérable chez elles. Nous avons donc ici amplitude de la cavité utérine, et déviation à droite, c'est-à-dire toutes les conditions qui, comme nous l'avons vu, sont favorables aux positions occipitodroites postérieures, et il arrive, en effet, qu'elles sont plus fréquentes chez elles que chez les femmes delà campagne.

Chez ces dernières, au contraire, il y a ordinairement moins d'eaux amniotiques, et les parois abdominales plus résistantes forcent l'utérus à se diriger en haut où il n'est pas gêné dans son développement; le segment droit de l'utérus étant insuffisant pour loger le tronc fœtal, celui-ci se tient obliquement placé sur la ligne médiane, c'est-à-dire que les femmes offrent ici toutes les conditions favorables pour la position occipito-iliaque gauche antérieure, et peu favorable pour l'occipito-postérieure du côté opposé, comme le fait vient le confirmer.

§ 6. — Les raisons que nous venons de donner pour les deux dernières positions sont facilement appliquées aux positions transversales qui, quoi qu'en aient dit les auteurs, méritent le troisième rang après l'occipito-iliaque droite postérieure. Ces positions sont plus fréquentes qu'on ne pense pendant la grossesse, et la raison en est toute simple. C'est que la déviation de l'utérus à droite, lorsque la femme est levée sur-

11 /l RÔLE QUE JOUE LE FOETUS DANS LE COURS DE LA GROSSESSE.

loul, n'est pas toujours très marquée. L'ulérus offre toujours, cependant, sa cavité plus développée dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur, de sorte que l'arc fœtal ne pouvant pas se tenir sur la ligne médiane, se tourne souvent à droite ou à gauche, de manière à s'accommoder avec le segment correspondant de l'utérus. Le fœtus offre alors un de ses côtés en avant, et l'ouverture de l'arc est dirigée vers la ligne médiane. Dans ces cas comme dans l'occipito-iliaque droite postérieure, l'axe du fœtus ne correspond plus à celui de l'utérus; mais, pour cela, il faut encore ici que la cavité utérine offre un développement assez considérable dans le sens transversal, et que la déviation utérine ne soit pas très prononcée. § 7. — Si nous avons parlé de ces diverses positions de la tête séparément, ce n'a été que pom' mieux nous faire comprendre d'après le langage déjà reçu ; mais on doit savoir que ces positions ont très souvent des nuances tellement peu marquées, qu'il est difficile de dire mathématiquement si c'est telle position plutôt que telle autre. Ce qu'il y a de plus positif est ceci : l'enfant est le plus souvent disposé de manière que l'occiput soit placé au détroit supérieur sur un arc de cercle limité en avant par l'extrémité antérieure du diamètre oblique gauche, et en dehors, par l'extrémité correspondante du diamètre transverse. Ce sera pour nous l'attitude la plus naturelle du fœtus, la première attitude ou la première position du sommet.

L'attitude naturelle qui mérite de figurer après celle-ci, la deuxième attitude ou la deuxième position, est celle dans laquelle l'occiput peut être placé sur un point de l'arc de cercle qui est limité en arrière par la symphyse sacro-iliaque droite, et en dehors , par l'extrémité correspondante du diamètre ti ans verse.

§ S. — Voilà les attitudes ou positions dans lesquelles se tient presque exclusivement le fœtus pendant la grossesse. Il

peut arriver cependant que le tronc varie un peu malgré la persistance de la tète dans les deux positions dont nous venons de parler. Ainsi, il arrive quelquefois que l'occiput étant en première position, le tronc, au lieu d'être dirigé adroite et en haut, est entièrement logé dans le segment gauche de l'utérus, ou est presque transversalement placé dansla cavité utérine. Ce que nous disons pour l'occipito-iliaque gauche antérieure peut arriver pour l'occipitO'droite lorsqu'elle estsurtoutplus ou moins transverse. Ainsi, lorsque la femme est couchée, il peut arriver que par le toucher on constate une occipito-iliaque droite postérieure, et par le palper , on trouve le tronc dirigé tout à fait transversalement. Il arrive enfin que la tête est hien dirigée vers le segment inférieur de l'utérus; mais l'occiput est en dehors du détroit supérieur, dans la fosse iliaque, par exemple, ou ailleurs; c'est-à-dire que le fœtus prend des attitudes difficiles à déterminer d'une manière générale, et qui méritent chacune pour cela une explication spéciale. Ce sont nos présentations indirectes.

§ 9. — D'après tout ce qui précède, et d'après les moyens de diagnostic dont nous allons parler bientôt, on pourra se rendre compte des diverses attitudes que garde le fœtus pendant la grossesse, et de celles qu'il prend au moment de l'accouchement. Pour rendre la chose plus claire, nous allons indiquer la classification que nous adoptons et que nous résumerons ensuite dans un tableau.

Il n'y a pour nous que deux véritables présentations : c*est celle du sommet et celle du siège, selon que l'une ou l'autre des extrémités de l'ovale que décrit le fœtus occupe le segment inférieur de l'utérus. Celle du sommet est normale, celle du siège est anormale. -

Nous admettrons les présentations du tronc etdelafacependant la grossesse, pour ne pas être trop absolu ; mais nous y avons peu de foi, car nous ne les avons pas encore constatées par le fait, et

nous avons prouvé, du reste, qu'elles sont peu rationnelles.

Les présentations du sommet et du siège seront dites directes lorsque le centre de la partie qui se présente correspondra au centre du détroit supérieur ; elles seront dites indirectes\ov?>(\wQ cette partie sera éloignée de ce centre.

Les présentations directes du sommet sont celles que nous devons rechercher parce qu'elles conduisent à l'accouchement physiologique.

Ces attitudes peuvent rester les mêmes au moment de l'accouchement, ou dégénérer en d'autres présentations. Ainsi, les présentations directes pourront changer quelquefois de position, mais très rarement de présentation. Il n'en sera pas de même des présentations indirectes. Ainsi, une présentation indirecte du sommet dans laquelle la tête est dansla fosse iliaque, pourra dégénérer en une présentation du tronc ou de la face, selon que la tête sera plus ou moins avancée sur le rehord du détroit, ou pour d'autres causes qu'il n'est pas toujours possihle de prévoir.

Les divisions que nous adoptons sont, non-seulement naturelles par le fait, mais elles sont très simples et très pratiques pour le diagnostic, pour le mécanisme de l'accouchement, et pour une foule d'avantages qu'on aura occasion de constater avec nous par la suite.

Tableau indiquant les attitudes que garde le fœtus pendant la grossesse et les présentations , et les positions correspondantes qu'il prend au moment de l'accouchement^