DES POSITIONS DU SOMMET ADMISES PAR LES AUTEURS
§ 1. — Si nous acceptons la présentation du sommet des auteurs, devons-nous accepter les positions de cette présentation? Les positions que chaque présentation peut prendre au détroit supérieur ont excité à bon droit la curiosité des accoucheurs, et si nous n'en avons presque pas parlé jusqu'ici, c'est que nous voulions les réunir toutes sous le même coup d'œil. . -
Les positions de la tête ayant servi de base à toutes les autres, c'est aussi de ces positions que nous parlerons surtout. La fréquence des unes et la rareté des autres a fait demander quelle est la cause de ces positions, et l'on en a trouvé presque exclusivement la raison dans la conformation relative du détroit supérieur et de la tête de l'enfant.
Pour nous, au contraire , c'est la disposition que prend le tronc de l'enfant dans la cavité utéro-abdominale, plutôt que les rapports relatifs de la tête avec le détroit supérieur, qui décide des positions du sommet, comme c'est la disposition du corps de l'enfant qui décide des positions de toutes les autres présentations.
La conformation relative delà tête du fœtus et celle du détroit supérieur ne décident pas de la position, d'abord parce que la tête n'est pas assez arrêtée sur ce détroit, ensuite parce que les résultats viennent démontrer le contraire de ce qu'on voudrait prouver. En effet , le détroit supérieur est un anneau capable de recevoir en partie le segment inférieur de l'utérus avec le sommet de la tête qui y repose; mais la forme de ce détroit chez la femme vivante n'est pas telle qu'elle puisse pincer la tête pour en arrêter la direction ; c'est tout au plus si cela arrive dans les bassins larges où elle peut môme plonger tout entière
dans l'excavation. Bien au contraire, les muscles dont est garni le détroit et lés mouvements constants de leurs fibres pendant la déambulation tendent à faire déplacer la tète à chaque pas; de plus, la position déclive du détroit pendant la station fait que cette tête tendrait toujours à échapper à leur action. L'épaisseur même des parois utérines, les vaisseaux ihaques, le rectum et la vessie, serviraient à masquer les parties anguleuses de ce détroit et à empêcher la tête de s'y maintenir dans une direction tout à fait fixe. Que de fois, au toucher et au palper abdominal, on trouve que, malgré une présentation du sommet, la tête ne repose même pas sur le détroit ou bien y est excessivement mobile. Si cette fixité existait, le fœtus serait obhgé de rester immobile pendant tout le temps de la grossesse, ou, pour soulager les muscles du cou, il lui faudrait imprimer un mouvement à tout le tronc ; ce qui est difficile à concevoir.
Si c'était la tête qui décidât de la position, elle serait passive, et en changeant sa direction, on changerait celle de tout le corps ; tandis que nous verrons à plusieurs reprises que l'on peut imprimer des mouvements à la tête, et qu'elle revient aussitôt à la position où elle était, à coup sûr par l'action musculaire, tandis qu'elle change de position quand on change la position du tronc. Il nous est arrivé d'avoir les doigts sur la tête du fœtus pendant qu'elle a exécuté dans l'excavation même des mouvements actifs de flexion et de rotation , et il est désormais certain pour nous que sa mobilité ne lui permet pas de décider de la position pendant la grossesse ni au début du travail.
Comparant avec une exactitude mathématique le squelette de la tête avec le squelette du détroit supérieur, on est arrivé à conclure que les positions les plus fréquentes correspondaient aux diamètres les plus longs; ainsi les diamètres obliques seraient ceux que choisit le plus souvent le grand diamètre de la tête. Mais s'il ne s'agit que de la longueur des diamètres, le
transverse l'emporte sur les obliques ; les muscles psoas et iliaques empiètent moins sur le premier que sur les seconds. Ces muscles sont plus facilement écartés à leur partie moyenne qu'en arrière pendant l'accouchement, surtout au moment où ils sont relâchés par la flexion des cuisses, et s'il est vrai qu'ils doivent occuper l'aire du détroit, ils en occupent une plus grande partie en arrière que sur les côtés. La divergence de ces muscles et celle des vaisseaux et des nerfs qui suivent la même direction font de l'aire du détroit un losange dont le grand diamètre est transverse et non oblique. Les positions transverses du sommet seraient cependant rares comparativement aux obliques.
La position occipito-iliaque gauche antérieure est la plus fréquente, et l'on a voulu en trouver la cause dans la longueur et la liberté du diamètre oblique gauche ; mais si la tête doit rester dans la position qui lui est la plus aisée, Tocciput, qui est une partie plus large que le front, devrait être tourné en arrière et non en avant, où il est gêné par la présence du rectum et même par celle de la vessie, qui, dans la grossesse, est presque toujours dirigée un peu plus à gauche qu'à droite.
Il nous serait possible de trouver d'autres preuves; mais celles qui précèdent nous paraissent suffisantes pour démontrer que la tête a une conformation qui ne favorise pas tout à fait ces positions, etqu'elle est trop mobile sur le détroit supérieurpour les garder pendant un seul jour, tandis qu'elle les garde, souvent, pendant toute la dernière moitié de la grossesse.
Maintenant, que dirons-nous des positions des autres présentations? Pourquoi, par exemple, dans une première position du siège, le diamètre bis-iliaque, qui est le plus long, correspond-il le plus souvent au diamètre oblique droit, qui est plus court que le gauche? pourquoi, dans les présentations de la face aussi, le menton, qui est la partie la plus étroite, se trouve-t-il le plus souvent à droite et en arrière, où estla partie la
plus libre du détroit? Ces inconséquences nous paraissent inexplicables, nous le répétons, si l'on veut faire dépendre les positions de la tête de la conformation du détroit supérieur. C'est toutauplus si, au nnioment de l'engagement et pendant le travail, la partie qui se présente est forcée par les contractions utérines de s'accommoder à la conformation des filières qu'elle doit traverser. Pendant la grossesse et au commencement du travail, au contraire, c'est le corps du fœtus qui décide des positions de la tête ainsi que de toute autre partie qui se présente au détroit supérieur ; et quelle qu'elle soit, cette position devra être toujours assez aisée au fœtus pour qu'il puisse la garder pendant longtemps. Ces positions seront des positions primitives ou attitudes naturelles de la grossesse, et les dérangements accidentels qu'elles peuvent éprouver pendant l'accouchement seront des positions secondaires.
ARTICLE V
