DE LA FORME EXTÉRIEURE DU VENTRE

§ 1. — Les causes qui peuvent influer sur la forme extérieure du ventre sont très nombreuses. On comprend bien que nous n'entendons parler que de celles qui accompagnent la fin de la grossesse, quoique cependant il y ait des causes qui altèrent la forme delà cavité abdominale au point de simuler exactement la grossesse elle-même. Ainsi, nous avons observé un cas dans lequel la femme, après avoir vu ses règles disparaître, a cru sentir vers le quatrième mois les mouvements actifs de son enfant. Arrivée au neuvième, elle a été prise de douleurs qu'elle avait déjà éprouvées dans une première grossesse, et croyant être au moment d'accoucber, elle est entrée à l'hôpital de Bastia. Appelé pendant la nuit pour assister cette femme, nous trouvâmes, en effet, un ventre développé comme il l'est chez une femme à terme, et une tumeur volumineuse qu'on aurait pu prendre pour un enfant ; mais nous reconnûmes aussitôt que la tumeur n'était qu'une forte hypertrophie de la rate, et les douleurs que la femme éprouvait n'étaient que des coliques de dianhée.

Les causes, qui à la lui de la grossesse, peuvent influer sur

SlGiNKS RATIONINELS. 121

la forme extérieure de l'abdomen, sont, ou indépendantes de l'utérus, ou dépendantes de cet organe et de son contenu. Celles qui dépendent des modifications apportées par le fœtus sont les plus importantes parce qu'elles aident à déterminer les présentations et les positions. Celles qui dépendent de l'utérus et des autres organes sont plus spécialement utiles pour faire connaître la bonne ou mauvaise conformation de la cavité abdominale et du bassin.

§ 2. — Les causes indépendantes de l'utérus viennent principalement delà taille de la femme, de la base de sa poitrine, de la largeur de son bassin, de son embonpoint et de l'état derelâcbement ou de tension de ses parois abdominales. Nous ne parlerons pas des tumeurs, des épanchements, ni des hypertrophies viscérales qui peuvent coïncider avec la grossesse, et influer, par conséquent, sur la forme du ventre; leur titre seul de maladies les place hors de notre cadre.

La taille peut influer sur la saillie de l'abdomen par son plus ou moins de longueur et par ses déviations. Nous reconnaissons qu'il peuty avoir accouchement physiologique malgré une déviation de la taille ; mais si nous parlons de l'incurvation de l'épine par une simple carie vertébrale, pourquoi ne parlerionsnous pas alors des déviations causées par le rachitisme et l'ostéomalacie, qui sont presque toujours accompagnées d'une déformation du bassin? Nous préférons écarter ces déviations de notre travail, et ne parler que de l'influence de la taille par son plus ou moins de longueur.

Nous avons déjà vu que le poids de l'utérus gravide étant le même, la femme d'une petite taille était obhgée de se recourber plus en arrière que celle qui est d'une stature élevée, et, par conséquent, chez lapremière, l'abdomen sera plus saillant que chez la seconde. Mais, avec la taille, nous devons prendre en considération le développement proportionnel du bassin et de labasedelapoilrine, comme nous ledironsdans un instant, etla

122 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

femme fluette dont le squelette n'a pas clans le sens traversai les proportions qu'il a dans le sens vertical, aura un ventre plus saillant que celle qui se trouve dansles conditions contraires. A plus forte raison, le ventre sera saillant chez la femme dont le squelette est à la fois court et étroit.

§ 3. — La base de la poitrine, par son plus ou moins de largeur, contribue beaucoup à la saillie du ventre, et plus cette base sera large, plus les organes qu'elle contient étant écartés de la ligne médiane, augmenteront le diamètre vertical de cette cavité. Les muscles qui vont de cette base au bassin, restant plus droits, ne sont pas aussi affaiblis par la distension de l'utérus. C'est ce que nous voyons chez les femmes de la campagne dont la poitrine n'est pas beaucoup serrée par les corsets ; aussi, chez ces femmes, le volume du ventre ne commence à paraître que vers le sixième ou septième mois, et si alors, comoie nousl'avons vu, elles le compriment avec des baleines qui se continuent sur la poitrine, elles arrivent presque à terme sans qu'on s'aperçoive de leur grossesse. Nous avons vu une femme de la campagne de la taille de i mètre 60, arriver à l'hôpital pour accoucher, et quoiqu'elle ne portât pas de corset, son ventre à neuf mois n'était pas plus apparent que chez une autre à sept. Le contraire arrive chez les femmes de la ville, qui, par parenthèse, ne voudraientpas avoir beaucoup de ventre, tandis qu'elles font à leur insu tout ce qu'il faut pour en avoir unbien saillant. Ainsi, il y en a qui n'ont pas seulement la base delà poitrine serrée par un corset depuis leur enfance, elles continuent à se serrer même pendant le temps de leur grossesse. Elles ignorent sans douteque le nom d'enceinte veut dire femme sans ceinture, comme cela se pratiquait chez les femmes romaines pendant la grossesse, et d'où est venu le nom que nous employons aujourd'hui pour désigner la femme qui porte dans son sein le produit de la conception.

Le développement de l'abdomen chez les femmes de la ville

est ensuite augmenté par les eaux amniotiques ordinairement plus abondantes que chez les femmes de la campagne, comme nous avons dit, de sorte que non-seulement les eaux empêchent alors de dissimuler moins facilement la grossesse, mais encore elles nuisent à l'accouchement et à ses suites. Ainsi, les muscles et les parties fibreuses qui forment les parois abdominales, déjà assez faibles , sont amincis pendant la grossesse , et malgré la force dont on aurait besoin ici au moment de Taccouchement, ils auront une faible action expulsive , et de plus , ces parois auront perdu leur élasticité pour revenir sur elles-mêmes après les couches.

§ Zi. — Les dimensions du bassin influent de deux manières sur la saillie de Fabdomen : c'est-à-dire par la conformation du grand bassin et par la conformation de l'excavation. Lorsque le petit bassin et le détroit supérieur sont assez larges pour que le segment inférieur de l'utérus et la tête de l'enfant puissent y séjourner à l'aise pendant tout le temps de la grossesse, la saillie abdominale est le plus souvent diminuée de toute la hauteur que ferait la tête au niveau du détroit supérieur. Le peu de saillie serait encore favorisée ici par l'amplitude du grand bassin qui est en rapport presque constant avec celle de l'excavation.

Le rétrécissement des fosses iliaques, cependant, peut coïncider avec un détroit supérieur normal, et alors l'utérus est renvoyé en avant, et déborde même les crêtes iliaques sur les côtés.

Lorsque, au contraire, les fosses iliaques sont très évasées, et que la poitrine a une base large, on voit l'espace lombaire qui sépare les fausses côtes des crêtes iliaques faire une surface concave, tandis qu'elle est droite ou convexe, lorsque la grossesse coïncide avec un bassin et une poitrine étroits.

Entre les amplitudes du bassin qui permettent le séjour de la tête dans l'excavation, et le rétrécissement des fosses iliaques

12 A DES MOYENS d'iNYESTIGATION.

qui forcent l'utérus à déborder de toute part, il y a des points intermédiaires qui portent surtout sur le plus ou moins de rétrécissement du détroit supérieur, et, comme ce détroit estdestiné à contenir le col, le segment inférieur de l'utérus et une partie du sommet, il chassera d'autant plus ces parties qu'il sera plus étroit. Une forte saillie de l'abdomen en avant correspond donc souvent avec plus ou moins de rétrécissement du grand bassin, ou du détroit supérieur.

Le tissu adipeux peut influer sur la forme du ventre en épaississant les parois abdominales plutôt qu'en augmentant le volume des viscères. Les femmes obèses, toutes choses égales d'ailleurs, peuvent garder leur grossesse jusqu'au sixième et septième mois sansque leur ventre grossisse considérablement. On dirait que le tissu cellulo-adipeux du petit bassin et des parois abdominales qui reçoit les premières pressionsde la part de Tutérus, se fond ou se tasse ; le ventre est toujours régulièrement arrondi, mais dès la fin du sixième mois, il prend tout à coup un tel accroissement que les femmes finissent par devenir quelquefois énormes.

§ 5. — La tension et le relâchement des parois abdominales ont une grande influence sur la forme de l'abdomen, et l'une et l'autre, comme nous le verrons plus loin, peuventinfluer puissamment sur l'accouchement physiologique.

Nous avons vu deux fois le ventre prendre une forme assez remarquable pendant les contractions spasmodiques des muscles de ses parois. Dans un de ces cas, la femme était à terme, l'autre (syphiHtique) n'était qu'à son septième mois.

Chez les deux, la douleur, quoique marquant des exacerbations, était constante; les femmes agitées et anxieuses, se roulaient sur leur lit. Elles étaient toutes deux jeunes et primipares. A notre arrivée, nous trouvons le ventre formé en cône dont le sommet légèrement oblonget dirigé d'avant en arrière, correspond à l'ombilic; la base de ce cône se confond avec le

bord des pubis el des crêtes iliaques. Toutes ces parties sont très tendues el douloureuses au toucber. C'e^t à peine si dans l'intervalle des exacerbations, le sommet du cône seul devient un peu plus souple, ce qui nous fait voir que l'utérus ne fait pas partie de ce sommet. Tout au contraire, nous reconnaissons en observant bien, que ce son:imet est constitué par la paroi abdominale circonscrite entre les muscles droits antérieurs contractés télaniquement.Les bains dans un cas, etle chloroforme dans Tautre, ont bientôt fait cesser le spasme, et la forme du ventre a repris son état normal. Le travail de la dilatation du col qui restait stationnaire à cause de la tension qu'il éprouvait, a dès lors repris, les contractions utérines se sont régularisées, et l'accouchement s'est terminé d'une manière assez heureuse dans les deux cas.

Si maintenant nous considérons les modifications que le relâchement desparois abdominales apporte à la forme de cette cavité, nous verrons qu'elles sont 1res importantes par elles-mêmes et par rapport aux rétrécissements du bassin qui en sont souvent la cause. Dans l'un comme dans l'autrecas, le ventreest saillantsur le devant, mais il déborde le plus souvent surles côtés dans les rétrécissements du grand bassin , ce qui n'arrive pas pour le simple relâchement des parois abdominales. Dans ce dernier cas, au contraire, le ventre tombe de manière à faire une surface qui est de niveau avec le bord supérieur du pubis, et descend même au-devant de ces os. Ici, la partie la plus saillante est en bas, et dans les simples rétrécissements du détroit supérieur, elle est au niveau de l'ombiHc, et quelquefois au-dessous. Le relâchement du ventre ne se trouve presque jamais chez les primipares, tandis que le rétrécissement peut se trouver chez elles comme chez les autres. Chez celles qui ont eu plusieurs accouchements, ou qui en ont eu un seul, mais très laborieux, et où il a fallu déployer beaucoup de force dans les efforts expulsifs, la paroi antérieure s'est amincie, et au second accouchement,

126 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

elles auront un ventre plus relâché que celles qui en ont fait un grand nombre avec peu d'efforts. Malheureusement, les rétrécissements nécessitant presque toujours ces efforts, s'accompagnent de relâchement aux accouchements subséquents, etles parois qui auraient besoin d'avoir ici plus de force, sont faibles pour soutenir Tutérus, et faibles pour en chasser le produit.

Quand on regarde bien quelle est la partie de l'abdomen qui cède le plus, on remarque que c'est toujours cet espace qui sépare les bords internes des muscles droits et l'anneau ombilical. Ces parties toutes fibreuses, une fois qu'elles sont fortement et longuement distendues, ne peuvent guère reprendre leur premier état, et, si dans l'état même de vacuité, on fait faire des efforts à ces femmes, on voit devenir saillant tout l'espace qui sépare ces muscles. Pendant que nous étions chef interne à l'Hôtel-Dieu de Nîuies, nous avons vu à l'hôpital général de cette ville une femme en travail dont l'utérus était saisi à sa partie moyenne par les muscles droits, de sorte que lorsque la femme voulait aider la douleur par des efforts volontaires, ces deux muscles, en se rapprochant, divisaient la matrice en deux poches , et contrariaient la sortie du fœtus. M. Pleindoux, chirurgien en chef, dut délivrer la femme par une application de forceps. La saillie du ventre, lorsqu'elle se fait surtout en bas, a beaucoup d'influence, comme nous le verrons, sur la grossesse et sur l'accouchement.

§ 6. — Les modifications que l'utérus apporte à la forme extérieure du ventre, sont presque les mêmes que celles que nous venons de voir dans les rétrécissements du bassin et le relâchement des parois. Car c'est l'utérus qui donne la forme à l'abdomen ; c'est lui qui, par sa force expansive, le pousse en haut et en avant lorsque le bassin ne peut pas le recevoir ; c'est l'utérus qui, par son propre poids, donne la forme saillante à la partie inférieure de l'abdomen lorsque les parois de celui-ci ne peuvent pas le soutenir. Mais les modifications les plus im-

poiiaiUes qu'apporte l'utérus sont celles de son obliquité, de son plus ou moins de développement en raison des eaux qu'il contient, et de la forme qu'affecte surtout le fond de sa cavité. L'obliquité utérine à droite est, comme nous avons vu, naturelle etassez utile ; elle est plus apparente lorsque la femme est coucbée sur le dos que lorsqu'elle est debout^ mais il ne faut pas que cette obliquité, et surtout les obliquités antérieures soient exagérées, comme cela a ordinairement lieu avec le ventre très proéminent des rétrécissements du bassin, et surtout dans les relàcbements de la paroi abdominale ; ce n'est presque plus alors une obliquité, mais un renversement. Cette obliquité est défavorable à la dilatation du segment inférieur et à celle du col. Elle nuit à la présentation du sommet et favorise les présentations et les positions mauvaises. Le poids du fœtus ne portant pas directement sur le segment inférieur, l'accouchement sera retardé souvent, et le fœtus pourra parfois acquérir de trop fortes dimensions, là où, au contraire, il les faudrait petites. Enfin, elle est défavorable à tous les temps de l'accouchement.

On voit ici ce que nous avons vu plusieurs fois déjà, que là où l'on aurait besoin qu'une condition favorable vînt suppléer aux conditions mauvaises, les conditions défavorables, au contraire, se multiplient et s'aggravent dans la même proportion. De là, le double avantage de parer à plusieurs d'entre elles en parant à un petit nombre.

§ 7. — La quantité des eaux amniotiques a une moyenne qu'on peut dire normale, et alors la forme extérieure de l'abdomen est régulièrement arrondie dans tous les sens, quoique cependant, lorsque la femme est debout, elle le soit un peu plus en bas qu'en haut à cause du poids de l'utérus. La saillie utérine est dessinée partout et se détache du reste de la saillie abdominale, comme le serait un verre démontre très convexe. Lorsque les eaux sont en quantité moindre, et que l'utérus est

1*28 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

développé, surtout suivant son axe vertical, il fait alors moins de saillie en avant, et le point culminant tend à remonter audessus de l'ombilic. C'est la forme la plus favorable que l'on puisse désirer pour l'accoucliement pbysiologique et pour la première position du sommet. Cette saillie arrive surtout lorsque la femme est coucbée sur le dos.

On serait tenté de croire que le peu d'eau amniotique devrait nuire à la grossesse, et cependant, c'est le contraire. Les parois utéro-abdominales, comme nous le verrons, sont constamment lubrifiées par de la sérosité, et sont très flasques avant le commencement du travail. Ce serait assez pour Tissue heureuse de la grossesse. Lorsque le travail commence, les parois utérines, peu fatiguées par la distension, et par conséquent, plus épaisses, se contractent avec plus de fruit. Ainsi, les accouchements secs, comme on les a appelés à tort, car il n'est pas prouvé qu'il n'y ait pas toujours de l'eau amniotique, ou de la sérosité et des mucosités pour lubrifier les tissus; ces accouchements ne sont pas aussi nuisibles qu'on a voulu le faire croire. Une raison on ne peut plus concluante est celle que les eaux ordinairement sont plus abondantes chez les femmes de la ville que chez celles de la campagne; elles sont plus abondantes chez les personnes faibles ou maladives que chez les personnes saines et robustes ; plus abondantes chez les personnes oisives que chez les personnes laborieuses ; plus abondantes, enfin , chez celles qui ont la matrice malade que chez celles qui Tout tout à fait dans l'état normal.

Les modifications que l'abondance des eaux amniotiques imprime à l'abdomen dépendent aussi des résistances qu'éprouve l'utérus dans son développement. Ainsi, l'abdomen sera on ne peut plus saillant en avant et en haut si les parois sont résistantes; il sera très saillant en avant et bas si elles sont relâchées ; il sera saillant et débordera sur les côtés si le grand bassin est rétréci. Le peu d'eau qui générait la réduclion^ et sur-

STGNES RATIONNELS. 129

lout la version artificielle du fœtus, favorise les attitudes naturelles, et, par conséquent, dispense des secours de l'art. La quantité de ces eaux, qui favorise toutes les présentations et les positions mauvaises du fœtus, favorise aussi les versions et les rotations artificielles. Ce qui cause le mal , en quelque sorte, permet de le réparer; mais, pour cela, il ne faut pas abandonner l'accouchement à la nature, comme on l'a fait jusqu'ici. La distension de l'utérus, lorsqu'elle est trop grande, ne nuit pas seulement à la grossesse, elle a une très grande influence sur l'accouchement : ainsi, les contractions utérines sont moins énergiques, et après un travail long ou difficile, on est exposé à avoir des inerties utérines avec toutes leurs conséquences.

L'utérus, enfin, peut influer sur l'accouchement physiologique par ses formes. Ainsi, il est très favorable à la présentation du sommet en première position, lorsqu'il est surtout développé suivant son diamètre vertical; tandis que lorsqu'il l'est suivant son diamètre transverse, il favorise les positions que nous avons vu être plus ou moins contraires à faccouchement physiologique.

La forme du fond de l'utérus et l'étendue de son grand diamètre, que nous faisons dépendre en grande partie des résistances de l'abdomen et de l'abondance des eaux, dépendent aussi quelquefois de sa forme primordiale. Ainsi, il y a des utérus qui ont naturellement leur grand diamètre transverse au lieu de l'avoir vertical ; nous avons vu des utérus offrant même à travers la peau deux lobes latéraux très apparenis, surtout pendant la contraction. Cette disposition qui portait naturellement à croire à une grossesse double, n'était que le résultat de la conformation de l'utérus qui simulait ici les deux cornes qu'on rencontre dans la matrice des animaux, et qui ont été trouvées, du reste, chez quelques femmes à l'état mêmedevacuité. § 8. — Chez une femme qui est au terme de la grossesse, lorsqu'elle est couchée sur le dos surtout, et que l'utérus n'est

pas en con trac lion, le fœtus imprime à la forme du ventre des modifications souvent faciles à déterminer. Ces modifications changent suivant les dimensions de la cavité utérine. Ainsi, lorsque cette cavité est fortement distendue par des eaux, le fœtus peut varier ses présentations et ses positions , sans qu'on puisse arrêter définitivement cette forme. Lorsque, au contraire, les eaux sont en quantité petite ou moyenne, alors le fœtus donne à Tabdomen des formes arrêtées qu'il est presque toujours facile de déterminer. Par exemple, dans la position occipito-iliaque gauche antérieure, lorsque la femme est levée, on remarque ordinairement vers Fomhilic, peu au-dessus ou peu audessous, une saillie arrondie, quelquefois assez apparente, sans mouvements actifs, d'autres fois avec ces mouvements, et qui est le point occupé par le siège de l'enfant. Lorsque la femme est couchée sur le dos, comme nous l'avons dit, cette saillie monte un peu plus haut et se dirige à droite pour se continuer en descendant à gauche, et se perdre insensiblement ou brusquement au niveau du détroit supérieur. Elle se termine d'une manière brusque et assez marquée lorsque la tête du fœtus est fortement fléchie sur la poitrine. Cette tumeur allongée est le dos de l'enfant. La même tumeur apparaît en sens inverse pour l'occipito-iliaque droite antérieure ; mais les choses changent pour les occipito-postérieures et transverses, pour les présentations indirectes, et pour les présentations du siège. Ici une • tumeur irrégulière apparaît sur le milieu, lorsque la femme est debout, et alors»il est difficile de la reconnaître ; mais dès que la femme est couchée, cette tumeur se porte sur un côté, et la partie centrale de l'abdomen est souvent déprimée. Ces formes du ventre sont alors trop variées pour qu'on s'y arrête, c'est aux signes sensibles qu'il faut avoir recours. Ainsi, la forme qu'olTre le ventre dans les présentations directes du sommet en positions occipito-antérieures est assez souvent bien dessinée. Ces signes, cependant, nous l'avons déjà dit, n'ont de valeur

que tant qu'ils sont coutrôiés par les signes sensibles. Ainsi, dans la forme la plus significative d'une présentation du sommet en première position, on peut y trouver quelquefois une tout autre présentation, selon que l'enfant est disposé de manière à faire un corps allongé dans le sens vertical et peu développé dans le sens transversal.

Nous n'avons pas encore trouvé le tronc de l'enfant horizontalement placé, de manière à nous faire croire à une présentation du dos, et ceci, joint à tous les autres signes, vient prouver que ces présentations sont secondaires.

ARTICLE II

DU SIÈGE DES MOUVEMENTS ACTIFS, ET DES SENSATIONS QU'ÉPROUVE LA FEMME AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

§ 1. — Les mouvements actifs du fœtus, dans les derniers temps de la grossesse, ont de la valeur pour le diagnostic des présentations et des positions, par leur siège, leur nature et leur intensité.

Les parties du fœtus qui sont susceptibles de donner ces mouvements sont surtout les membres, et les pieds encore plus que les bras ; mais la tête et le tronc peuvent donner de ces mouvements, avec cette seule différence que ces derniers ne les exécutent qu'après les preniiers, tandis que les membres peuvent se mouvoir avec une immobilité du tronc.

Les mouvements qu'exécutent la tête et le tronc sont lents; ils font l'effet d'un poids lorsqu'ils se font en bas, et d'un soulèvement lorsqu'ils se font en haut. Les mouvements des bras sont petits et produisent quelquefois un simple fourmillement ; les mouvements des membres inférieurs, au contraire, sont très marqués. Ces derniers peuvent se faire de deux manières. Ou l'extension a lieu lentement, et alors le membre, appuyant

132 DES MOYENS b' INVESTIGATION.

contre la paroi utéro-abdominale, la soulève, et la main de l'accoucheur portée sur ce point peut quelquefois nettement circonscrire la forme du pied. Ou bien, l'extension est brusque, et alors la femme, aussi bien que Faccoucheur, ne ressent qu'un choc. Si c'est une femme intelligente à laquelle on a affaire, elle sait distinguer les gros soulèvements de la tête et du tronc du soulèvement des membres inférieurs. Lorsque le fœtus fait un changement de présentation ou de position, la femme ressent quelquefois un bouleversement total du fœtus. Mais il faut qu'elle soit bien bornée pour ne pas distinguer les chocs brusques des pieds de tout autre mouvement actif. Ces chocs , du reste, sont fréquents, et c'est sur le point où ils se produisent que la femme rapporte presque tous les mouvements de son enfant. Les soulèvements du tronc ou de la tête, car ici nous devons parler en général, ne se font qu'autant qu'une pression plus ou moins sensible se fait sentir sur le détroit inférieur ou dans une des fosses iliaques, c'est-à-dire sur un point opposé. C'est l'arc fœtal qui se détend et qui appuie par ses deux extrémités. Il ne nous est pas encore prouvé si le soulèvement même des pieds ne produit pas une sensation de pression sur le point opposé. Mais ce qu'il y a de sûr, c'est que le choc des pieds peut se faire sentir seul ; aussi, comme nous le disions, il est ordinairement bien remarqué par la femme.

Ces mouvements varient un peu selon la quantité des eaux amniotiques. Ainsi, il y a beaucoup de soulèvements dans les cas où il y a peu d'eau, et il y a bien des chocs dans les cas où il y a une quantité moyenne de cette eau; lorsqu'au contraire, il y a unehydropisie amniotique, comme on l'avait déjà remarqué, les mouvements actifs sont peu sensibles et changent souvent de siège.

§ 2. — Maintenant, comment doivent se distribuer ces mouvements actifs pour les diverses présentations et les diverses positions? On doit se rappeler que nous n'admettons les pré-

SIGNES KATlONiNtLS. .J 33

sentationscle la face et du tronc pendant la grossesse, que tant qu'elles nous auront été démontrées avant le commencement du travail j chose qui ne nous est pas encore arrivée. Il ne reste alors à examiner que les présentations du siège et du sommet : c'est-à-dire les présentations de l'une des extrémités de l'arc fœtal.

Nous avons dit que la partie qui se présente peut rester définitivementsur le détroit, ou accidentellement sur ses bords; et comme ces mouvements actifs, à la fin de la grossesse surtout, ont ordinairement un siège plus ou moins fixe pour chaque présentation et pour chaque position, nous allons les examiner les uns après les autres.

Lorsque le sommet est directement sur le détroit supérieur, la femme éprouve dans cette partie un poids qui va rarement jusqu'à la pression douloureuse ; mais cette pression coïncide le plus souvent avec un soulèvement du siège et des membres en haut. La présence du sommet sur le détroit apporte souvent dans les quinze derniers jours de la grossesse l'envie fréquente d'uriner, et quelquefois la constipation. Lorsque la tête se place sur le bord des pubis ou dans la fosse ihaque, la pression et le poids ne sont plus sur la ligne médiane ; mais ces présentations sont assez rares, à moins d'un rétrécissement du bassin, et surtout du détroit supérieur. Les sensations qu'éprouve la femme au bas-ventre sont intéressantes à noter, quand même elles seraient négatives.

Dans les présentations du sommet que nous étudions, les soulèvements du siège et des membres, ainsi que les chocs, sont en haut. Lorsque la présentation de la tête est indirecte, le tronc est recourbé et les pieds occupent le côté opposé de l'utérus, et sont le plus souvent au-dessus de l'ombihc. Ainsi, la tête étant dans la fosse iliaque gauche, les pieds seront dans l'hypochondre droit, très rarement dans la fosse ihaque opposée. Le contraire arrive pour les présentations du siège; ici, soit

13Z| DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

que les membres se trouvent fléchis ou défléchis , soit qu'ils occupent l'aire du détroit ou un point de ses bords, la femme sentira en bas des pressions et des chocs quelquefois très douloureux, tandis qu'elle ne sentira en haut que les forts soulèvements delà tête. La femme qui a eu plusieurs enfants reconnaît, le plus souvent, la difl'érence qu'il y a entre les mouvements d'une présentation du sommet et ceux d'une présentation du siège. Quand on a aff'aire à une femme intelligente, on peut lui demander tous ces détails; mais quand il s'agit d'une femme bornée, on lui demande tout bonnement si c'est en haut ou en bas qu'elle sent mouvoir son enfant, et les pieds sont là où elle rapporte cette sensation. Si elle dit qu'elle le sent partout, et que les eaux ne soient pas abondantes , il faut insister pour savoir où ces mouvements sont le plus fréquents et le plus forts, et l'on ne manque presque jamais de tomber juste. Si, au contraire, les eaux sont abondantes, il peut se faire que le fœtus soit assez mobile, en effet, pour changer souvent de position etmêm.e de présentation.

Lorsque la femme rend bien compte de ses sensations, et que les eaux ne sont pas très abondantes, on peut deviner souvent les positions de chaque présentation. C'est ainsi que dans la première du sommet, les pieds frappent en haut lorsque la femme est debout, à droite et en arrière lorsqu'elle est couchée sur le dos. Les soulèvements du siège, dans cette position, sont vers le milieu lorsque la femme est levée, et un peu à droite lorsqu'elle est couchée sur le dos. Dans la position occipitoiliaque droite antérieure, les soulèvements du siège et les chocs sont en haut et à gauche. Dans les positions transverses, les soulèvements du siège sont en haut et du côté du dos de l'enfant; les soulèvements des pieds et les chocs sont du côté opposé de la ligne médiane, et se font en haut lorsque les eaux sont un peu abondantes ; ils se font au niveau de l'ombilic s'il y a peu d'eau. Dans les occipito-iliaques droites postérieures,

les mouvements actifs des pieds sont en avant et en haut, lorsque le fœtus est entièrement situé dans le segment droit de l'utérus; ils sont dans le segment gauche de l'utérus, si le tronc de l'enfant est recourbé transversalement.

Les mouvements actifs ont moins de valeur pour diagnostiquer les positions des présentations du siège. Tout ce que nous avons remarqué, c'est que dans les présentations indirectes, ces mouvements ont lieu dans la fosse iliaque du côté du tronc de l'enfant ou au milieu du détroit. Dans les présentations directes ils ont lieu aussi quelquefois à la partie moyenne , mais plus souvent dans la fosse iliaque, du côté opposé au dos de l'enfant. Ceux qui se font à la partie moyenne sont les plus incommodes, et réveillant plus facilement les contractions utérines, ils sont très probablement la cause de la fréquence des présentations pelviennes dans les accouchements avant terme.

§ 3. — Deux autres signes rationnels nous avaient paru d'abord offrir de l'intérêt : c'est le côté sur lequel dort la femme pendant la nuit, et le gonflement variqueux ou œdémateux des membres inférieurs ; mais nous n'avons pas encore assez de faits pour nous prononcer. D'après ce que nous avons vu cependant, la femme se coucherait du côté oii se trouvent les pieds de l'enfant, ou plutôt du côté vers lequel le paquet fœtal est le plus incliné et où il pèse le plus. Nous avions remarqué aussi, avec d'autres, que la jambe droite était plus variqueuse et œdématiée que la gauche, lorsque le fœtus étaitle plusinchné vers ce côté, et qu'il pesait, par conséquent, bien plus sur les vaisseaux iliaques de ce membre, et vice versa. Mais ces signes ont peu de valeur et souffrent de très nombreuses exceptions.

J36 . DES MOYENS d'j]N\EST1GAT10N.