DU PALPER ABDOMINAL

§ 1. — Le palper^ ou la palpation, est Fexamen des organes Contenus dans la cavité abdominale par la pression méthodique exercée avec la main sur la surface externe de cette cavité.

Malgré les applications qu'on peut avoir faites jusqu'ici delà palpation, nous croyons qu'on peut en tirer un meilleur parti au point de vue de l'obstétrique; aussi nous sommes-nous appliqué avec une attention scrupuleuse à l'emploi de ce moyen d'exploration.

La palpation a des avantages en elle-même et des avantages relatifs qui la mettent, pour le moins, en parallèle avec le toucher et l'auscultation. Ce n'est pas que ces trois moyens s'excluent. Loin de là, ils se fortiUent, au contraire, et se complètent mutuellement.

La palpation est remarquable : 1° par la simplicité et la facilité de son application : ainsi, on n'a pas besoin d'instruments pour y procéder, et elle peut être pratiquée sans qu'on découvre complètement la femme; ce qui est beaucoup dans la pratique

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civile, où les femmes se prêtent avec répugnance au toucher vaginal, avant le travail de l'accouchementsurtout. 2« Dans un cas de médecine légale, elle est utile en ce qu'elle peut être pratiquée presque malgré la volonté de la femme, ou, du moins, sans qu'elle se doute de ce que l'on peut reconnaître ; 3° dans le cas d'ulcères vénériens sur la vulve et le vagin, et où l'accoucheur n'est pas disposé à pratiquer le loucher vaginal; li° dans les cas où une maladie ou une sensibilité excessive des organes génitaux ne permettrait pas le toucher ; 5° lorsque le col n'est pas dilaté et que les membranes ne sont pas rompues, c'est-àdire lorsque le toucher n'a pas toute sa valeur diagnostique, ou bien que l'auscultation ne peut pas donner des résultats exacts. 6«Elle peut être pratiquée, enfin, avec fruit dans presque toutes les présentations et les positions, aux derniers mois de la grossesse et à presque tous les temps du travail. Ce moyen de diagnostic a maintenant pour nous tant de valeur, que très rarement nous avons besoin du loucher et de l'auscultation pour reconnaître la présentation et la position de l'enfant.

C'est par le palper que nous avons pu nous faire une idée exacte des attitudes naturelles que garde le fœtus dans le sein de la mère, et qiie nous avons été porté à accepter ou à rejeter telles ou telles présentations, telles ou telles positions.

C'est par ce moyen d'exploration, entin, que nous avons pu réduire avant le travail toutes les présentations du fœtus à celle du sommet.

L'intérêt qu'a le palper, et le peu de préceptes auxquels on l'a soumis jusqu'ici, nous font un devoir d'en parler ici avec détail : ainsi, nous traiterons d'abord des conditions qui favorisent ou contrarient ce moyen d'investigation, puis nous indiquerons la manière de l'apphquer pour le diagnostic des présentations et des positions.

De ces conditions, une seule regarde l'accoucheur, les autres regardent l'état de l'abdomen, de la matrice et du fœtus.

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§ 2. — La condition qui regarde l'accoucheur est l'éducation de l'organe du sens qu'il doit exercer. Il n'est certainement pas nécessaire d'avoir l'adresse d'un prestidigitateur ni la finesse du tact de certains aveugles ; mais faut-il encore avoir fait une éducation tactile que tous les médecins possèdent à un certain degré, et qui nous paraît, du reste, plus facile à acquérir que celle du toucher vaginal. Il y a deux moyens de faire l'éducation du tact pour la palpation il'un est de chercher à reconnaître la première partie fœtale qui tomhe sous la main, n'importe laquelle; l'autre est celui qui consiste à aller à la recherche de quelque point de repère pour retourner ensuite à la tumeur donnée. Il faut certainement beaucoup de temps, et je dirai même de l'adresse , pour pouvoir toujours reconnaître une saillie fœtale donnée; à ce prix, la palpation serait trop difficile à apprendre, et peut-être exposerait-elle à l'erreur, tandis que la manière de chercher d'ahord des points de repère est à la portée de tous les médecins. Il n'y a plus alors qu'à faire l'étude de ces points de repère, comme nous le dirons, et le reste vient de lui-même. Nous parlerons ici de la première méthode ; nous approfondirons surtout la seconde lorsque nous traiterons de la manière de pratiquer la palpation. En attendant, parlons de quelques éléments qui sont communs à l'une et à l'autre de ces méthodes.

Ces éléments sont la pression et le ballottement. La palpation est faite par simple pression , lorsqu'on applique toute la main, ou seulement la surface palmaire des doigts, sur les parois abdominales que l'on déprime jusqu'au contact de la partie fœtale. Si, une fois cette partie atteinte, on arrête la pression sans la cesser, et qu'on imprime à la main des mouvements de latéralité, de manière à explorer une surface plus large que celle qu'on a examinée avec la pression simple, la pression est alors mobilisée. Ces deux sortes de pression nous permettent d'examiner la forme, l'étendue, la densité, les saillies et les

enfoncements de la surface fœtale que nous explorons.

Le ballottement est un mouvement artificiel que nous imprimons à la partie foetale. Ce mouvement peut être aussi de deux sortes : ainsi , lorsque nous imprimons un mouvement à une partie fœtale et que nous cessons brusquement la pression, la partie peut revenir d'elle-même à son point de départ. Ce ballottement est alors simple, parce qu'il peut être fait avec une seule main, et n'offre qu'un seul mouvement artificiel.

Lorsque nous circonscrivons la partie fœtale en appliquant les deux mains sur deux points opposés, le mouvement qu'imprimera l'une d'elles enverra la tumeur à la main opposée, et vice versa, celle-ci pourra renvoyer la tumeur à la première. De cette manière la partie exécutera un mouvement de navette dans lequel elle sera tout à fait passive. Ce ballottement sera appelé double, parce qu'il faut l'emploi de deux mains, à moins que les doigts d'une seule ne puissent embrasser tout à fait la tumeur fœtale, comme cela arrive quelquefois pour les pieds ou autres tumeurs de petites dimensions.

Ces explications nous épargneront des répétitions et rendront la palpation plus méthodique. Lorsque nous dirons : pression simple ou mobilisée, ballottement simple ou double, on saura maintenant ce que signifient ces expressions.

Avec ces éléments, on peut mettre à l'étude tout le fœtus. Ainsi il offre des saillies et des anfractuosités. Ces saillies, ou tumeurs fœtales , sont assez étendues ou elles sont de petites dimensions. Parmi les premières, nous comptons la tête, le tronc et le siège. Parmi les secondes, il y en a de fixes et de mobiles : ainsi, les petites tumeurs mobiles sont formées par les pieds, les genoux, les bras et les coudes; les petites tumeurs fixes sont la hanche et l'omoplate avec l'épaule.

La tête est la tumeur la mieux dessinée de toutes ; elle se présente sous une forme arrondie, également résistante et lisse sur tous les points. Il arrive assez souvent qu'on peut l'ex-

lAO DES iMOYEiNS d'iNVESTIGATION .

plorer sur tout un hémisphère (voy. fig, 2, A, C). La tête, à cause de sa résistance, semble être la partie la plus superficielle du fœtus. C'est la tumeur qui offre le mieux le ballottement simple et double. Le sacrum pourrait,. par sa résistance, être un instant confondu avec la tête; mais outre la forme diverse , il a une résistance qui n'est pas aussi étendue que celles de la tête. Le sacrum n'offre a la pression que de l'inertie, ou il se meut en masse avec le tronc et ne donne pas de ballottement bien marqué. La tumeur qu'il présente offre à peu de distance les unes des autres des parties molles et des parties dures anguleuses qui servent à la distinguer de la tumeur céphalique.

Le dos présente une masse allongée ordinairement convexe et un peu moins résistante que la tête (voy. fig. 2, C, B) ; mais pour ne pas se tromper, il faut pouvoir le suivre par la pression simple ou mobihsée sur une étendue qui dépasse les dimensions de la tête. Lorsque le dos est franchement dirigé en avant, il peut laisser même sentir la série des apophyses épineuses. Il est moiiis apparent dans les dorso-postérieures, mais quand on a un peu d'habitude et qu'au besoin on fait coucher la femme sur le côté, on le trouve assez bien, même dans ces positions.

Les petites tumeurs, qu'elles soient fixes ou mobiles, offrent rarement des signes assez distincts pour être reconnues isolément. Il n'y a que le pied qui, pouvant être saisi entre les doigts lorsque le f(rtus fait surtout un mouvement d'extension, peut être assez bien distingué de toutes les autres petites tumeurs. Le diagnostic de ces parties, du reste, sera mieux compris à mesure que nous entrons dans les détails.

§ 3. — La deuxième condition qui inlhie sur la palpation est

lallacciditéet lepeudesensibilité des parois utéro-abdominales.

Nous avons été étonné delà flaccidité et du peu de sensibilité

de ces parois pendant la grossesse; elles sont si grandes, qu'on

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peut exécuter sur l'abdomen toutes sortes de pressions et de ballottements méthodiques avec beaucoup de facilité.

On peut même imprimer le plus souvent des mouvements étendus de rotation à une partie ou à la totalité du fœtus sans que la femme se plaigne de douleurs. Ces conditions de la grossesse méritent que nous nous y arrêtions un instant.

Nous avons vu combien étaient avantageuses les dispositions que la nature a prises pour préserver le fœtus de toute atteinte extérieure ou intérieure; nous allons encore augmenter cette liste sans prétendre cependant la rendre complète. Le sac formé par les membranes est plus grand que son contenu: la preuve en est qu'il fait hernie au moment de l'ouverture du col; ces membranes sont quelquefois même un peu mobiles les unes sur les autres, el sont constamment lubrifiées par de la sérosité. L'utérus, d'un autre côté, garde bien peu de sa contractilité de tissu, si tant il est vrai qu'elle existe ; de sorte que l'œuf lui-même est tout à l'aise dans la cavité qui le contient. Si maintenant nous jetons les yeux sur la cavité abdominale elle-même , nous voyons qu'elle est bien plus grande que Tutérus : nous y trouvons une séreuse qui tapisse les viscères et les parois abdominales , et des organes mobiles à moitié remplis de liquides et de gaz. Tout cela fait que l'utérus n'est pas à l'étroit dans l'abdomen, et si cette cavité se contracte quelquefois sur ce viscère, comme dans l'effort, dans la toux et même dans la déambulation , ces contractions sont très légères, fugitives, et bientôt amorties parle glissement des organes. Le fœtus se trouve donc entouré d'un liquide et d'enveloppes qui le supportent assez mollement de tous les côtés, et facilitent par conséquent son développement.

Ce que nous venons de dire pour la flaccidité des parois utéroabdominales, nous le dirons pour la sensibilité de ces parois; l'une est même la conséquence de l'autre. Presque toutes nos parties molles sont insensibles tant qu'elles sont dans un état

l/j^ . DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

de flaccidité qui en permet les mouvements; elles deviennent douloureuses dès qu'elles deviennent tendues d'une manière permanente. Nous voyons môme les membres paralysés, qui sont plus flasques qu'à l'ordinaire, devenir douloureux dès qu'ils s'enflamment et se gorgent de sang. Oo comprend que si les glissements n'étaient pas aussi faciles, si les saillies osseuses n'étaient pas aussi rembourrées de parties molles, et si les parties contenantes n'étaient pas plus grandes que les parties contenues, chaque instant de la grossesse serait accompagné de douleur. Ce ne serait pas seulement dans les mouvements violents qu'U y aurait des frottements douloureux, il y en aurait à chaque petit mouvement; chaque pas dans la marche, chaque mouvement respiratoire implique une action plus ou moins grande de la paroi abdominale, et chacun de ces mouvements serait par conséquent douloureux. Ce que nous disons pour la mère, nous le dirons pour le fœtus. Celui-ci ne pourrait pas se développer, il ne pourrait pas vivre, s'il devait trouver une douleur dans chacun de ses propres mouvements et une douleur dans chaque mouvement de la mère. Le peu de sensibilité et la flaccidité des parois utéro-abdominales ne sont donc pas seulement reconnus par le fait, mais ils pouvaient être admis à priori , et ces conditions, qui sont si utiles à la nature pour favoriser la mère et l'enfant, sont aussi très utiles à l'art.

La flaccidité des parois va presque toujours avec le peu de sensibilité. Ainsi il est très rare, à moins d'une péritonite diffuse ou d'une entérite très étendue et à marche lente, que la cavité abdominale L^oit généralement sensible, si elle est flasque, et encore, dans ces cas, comme on le sait, la souplesse est loin d'être bien marquée. Lorsqu'au contraire les parois utéroabdominales sont tendues, elles sont aussi douloureuses au toucher et à l'auscultation, quelquefois même elles le sont par elles-mêmes sans le contact de la main.

^ i)KS SIGNES SENSIBLES. l/jS

La flaccidité et le peu de sensibilité des parois uléro-abdominales font prévoir l'innocuité de la palpation; aussi, malgré les mille femmes cjuenous avons explorées, nous n'avons jamais vu arriver d'accidents, ni pour la mère, ni pour l'enfant.

Ceci fait voir, à 'priori , que la flaccidité et le peu de sensibilité des parois utéro-abdominales sont indispensables pour pratiquer la palpation. C'est en effet avant le commencement du travail qu'on peut la pratiquer avec le plus de succès. On est alors étonné de voir, comme nous le disons plus loin , l'utérus et son contenu se laisser explorer dans tous les sens sans que la femme se plaigne de douleurs, et à coup sûr sans que le fœtus souff're.

Il arrive quelquefois de trouver l'utérus contracté, même avant le travail, mais cette tension est momentanée : elle est à l'utérus ce que la contraction est à la paroi abdominale. C'est une contraction qui est souvent le résultat de l'impression que produit ordinairement la présence du médecin sur le moral de la femme, ou le résultat d'une autre cause passagère, ou une de ces contractions qui arrivent daiis le cours de la grossesse, et qui sont presque toujours indolores. Dès que cette impression sera passée, l'utérus et les parois abdominales se relâcheront. Une chose à laquelle on doit réfléchir, c'est que quand on veut obtenir le relâchement d'un muscle quelconque, on n'a qu'à faire une résistance soutenue à son action. La contraction musculaire ne pouvant pas durer longtemps, à moins qu'elle ne soit tétanique ou cataleptique, le muscle alors est obligé de se relâcher: ainsi il arrive que pour réduire une luxation où la contraction musculaire est le seul empêchement, on n'a qu'à maintenir l'extension et la contreextension dans une tension constante de quelques minutes, et l'on est tout étonné de voir peu à peu la luxation se réduire d'elle-même. De même pour la cavité abdominale, lorsque la paroi musculaire est tendue et que la volonté de la femme

IM DES MOYENS d'investigation.

semble n'y contribuer en rien, on laisse d'abord passer quelques minutes d'impression morale, puis on appuie les mains sur les parois, et on les y maintient dans une pression constante; on ne tarde pas alors à sentir la paroi se déprimer par le relàcbement des muscles. Et si la contraction reprend avant qu'on aitlâcbé prise, on voit les mains s'arrêter pour replonger par saccades jusqu'à la paroi postérieure de l'abdomen: dans l'état de vacuité, il esl possible de plonger ainsi profondément, non-seulement dans les fosses iliaques, mais encore assez loin dans le petit bassin.

Les muscles delà vie animale, à dire vrai, ne se comportent pas tout à fait comme ceux de la vie organique; on voit même souvent ces derniers se contracter de plus en plus sous l'impression du stimulus qui agit sur eux, s'il est anormal; mais le principe est aussi vrai pour eux, et le cœur, les intestins et l'utérus lui-même, nous prouvent que leurs contractions, à moins d'être maladives, ne sont pas permanentes. Lorsqu'en explorant l'utérus nous le trouvons contracté avant le travail, nous pouvons donc espérer de le voir se relâcber dans peu de minutes, et quelquefois dans peu de secondes.

Cela n'arrive cependant pas tout à fait après le commencement du travail, lorsque les contractions ont été fortes et répétées, et surtout après l'écoulement des eaux amniotiques. Nous devons revenir avec détail sur cette question, lorsque nous parlerons des contractions utérines ; mais qu'on admette pour le moment que, dès que le travail commence, l'utérus a une contraction légère assez prolongée et indolore, et une autre contraction moins prolongée qui s'accompagne le plus souvent de douleurs.

La palpation est un peu gênée par la première de ces contractions, quoique cependant elle soit encore possible; mais elle est impossible pendant la seconde, soit alors parce qu'elle devient douloureuse, soit parce que cett(^ contraction cacbe les saillies fœtales.

Nous avons insisté pour dire qu'il fallait examiner la femme avant le travail, soit pour éviter précisément ces deux contractions, soit parce que le diagnostic des présentations et des positions, ainsi que l'opération des réductions et des versions, sont alors faciles et deviennent au contraire difficiles ou impossibles pendant la contraction. Si l'on est appelé à pratiquer la palpation chez une femme en travail, on ne pourra donc pas tirer de ce moyen d'exploration le parti qu'on en aurait tiré antérieurement; mais le moment le plus favorable pour la pratiquer alors, comme on le pense, est Tintervalle que laissent entre elles les contractions douloureuses. A plus forte raison, la palpation sera impraticable dans le cas où les parois de l'utérus ou de l'abdomen sont dans un état de tension permanente. L'hydropisie de l'amnios, en dislendantl'utérus outre mesure, pourrait produire ce résultat ; mais on éprouve alors des sensations sur lesquelles nous parlerons en traitant des causes qui empêchent de pratiquer la palpation.

§ 4. — La troisième condition qui est nécessaire à la palpation, sans lui être cependant indispensable, c'est que le fœtus garde une certaine fixité au sein de la matrice. Lorsque le fœtus est trop mobile, il échappe à la pression et au ballottement simple, il est même quelquefois difïicile alors de produire le balloLtement double. C'est aussi dans ce cas qu'on est le plus exposé à confondre le tronc avec la tête. Ceci arrive lorsqu'il y a une hydropisie de l'amnios, ou lorsque le fœtus n'a pas encore acquis un degré suffisant de développement. C'est donc du sixième au neuvième mois que la palpation est le mieux praticable, etlorsqu'il y a trop de mobilité, malgré la grossesse avancée, on est quelquefois dans la nécessité de faire fixer le fœtus par un aide qui applique les mains sur sa partie opposée, pendant qu'on explore un point de sa surface.

Nous n'avons pas encore trouvé que l'épaisseur des parois utéro-abdoininales ait opposé une grande difficulté au palper.

1A6 DES MOYENS d'iNVESTIGâTION.

La distension de la vessie par l'urine et celle des intestins par des gaz peuvent quelquefois offrir des difficultés ; mais ces obstacles peuvent être le plus souvent surmontés.

La sensibilité qui est le résultat d'une maladie de l'utérus, du péritoine, des intestins ou d'une autre partie quelconque de l'abdomen , peut seule offrir des cas dans lesquels le palper devient impossible. Malheureusement, cette sensibilité est alors aussi contraire à l'auscultation, et souvent au toucher lui-même.

§ 5. — La palpation peut être pratiquée pendant qtie la femme est debout, mais c'est surtout lorsqu'elle est couchée qu'on l'emploie avec le plus de succès. Dans l'une comme dans l'autre position, on n'a pas besoin de découvrir complètement l'abdomen ; la chemise, et même la robe, si elle est d'une étoffe légère, n'empêchent pas le palper. 11 faut seulement que la taille soit desserrée de tout lien, car l'abaissement de la poitrine diminue la- cavité abdominale dans son axe vertical et la met dans un léger état de tension.

Lorsque la femme est debout, c'est seulement la partie du fœtus située en haut et en avant que l'on peut explorer ; et lorsque le premier point de repère, qui est la tête, est en haut, la palpation est préférable quelquefois à la même exploration, la femme étant couchée. Dans un cas de présentation indirecte du sfége en position sacro-iliaque gauche antérieure, nous cherchions en vain la tête sur les divers points de l'abdomen, lorsqu'ayantfait lever la femme, la tumeur céphalique devint aussitôt apparente dans l'hypochondre droit, délogée sans doute, par le poids du fœtus et des viscères, de la profondeur où elle se tenait cachée.

La palpation pendant que la femme est debout peut servir aussi à diagnostiquer le bassin de l'enfant, lorsqu'il est haut. Mais il ne faut pas oublier que lorsqu'on tombe sur le sacrum, on peut croire que c'est la tête, et il faut se rappeler alors les

caractères au moyen desquels on peut les distinguer l'un de l'autre.

La palpation debout facilite l'exploration des pieds et de leurs mouvements lorsqu'ils sont en haut, ainsi que le degré de procidence de l'abdomen. Cependant la palpation, dans cette position , est souvent difficile et incomplète. L'état de tension dans lequel se trouve alors le ventre empêche l'exploration, et surtout il cache le détroit supérieur, où nous verrons que la palpation est très profitable.

Lorsque par la palpation debout on reconnaît le sacrum et les pieds en haut, on peut déjà présumer une présentation du sommet au détroit supérieur; mais, comme nous l'avons déjà dit, la matrice et le fœtus lui-même, qui restent presque toujours au milieu pendant la station, se dévient sur les côtés lorsque la femme est couchée sur le dos, de sorte que la déviation devant décider souvent de la position, on ne peut guère reconnaître celle-ci par la seule palpation debout,

La palpation, quand on la pratique dans cette attitude, exige, pour être faite avec fruit, que la femme ait le dos appuyé contre un meuble, le tronc légèrement fléchi en avant. Elle aura les membres supérieurs pendants sur les côtés ou appuyés sur les épaules de l'accoucheur, sans cependant faire d'effort pour se maintenir dans cette position. L'opérateur, assis ou à genoux devant la femme, porte alors ses mains sur le ventre pour exercer la pression simple et mobilisée, le ballottement simple et double. Il parcourt la saillie utérine, et dès qu'il, trouve une partie fœtale, il cherche à la déterminer de la manière dont nous avons déjà parlé. Que la femme soit debout ou qu'ellesoit couchée , la palpation doit toujours être faite avec délicatesse et graduellement. Si les mains vont brusquement ou en pétrissant le ventre, jusqu'à atteindre la partie fœtale, on peut causer des douleurs, ou tout au moins des sensations pénibles ; il faut donc que les mains dépriment insensiblement les parois

lllS DES MOYENS d'investigation.

utcro-abtlominales avant d'alleindreles parties fœtales qui peuvent occuper les régions qu'on explore. Il est difficile d'indiquer par millimètres quelle est la profondeur à laquelle on doit pénétrer, l'habitude vient bientôt indiquer cette limite. Il faut savoir cependant que l'exploration du détroit supérieur exige une dépression plus forte que les autres points de l'abdomen.

§ 6. — C'est lorsque la femme est couchée surtout, que la palpation doit être pratiquée. Pour cela, il faut qu'elle soit étendue horizontalement sur un lit ou sur un canapé, la tête relevée par un coussin, les membres inférieurs allongés ou demiflécliis, et les membres supérieurs placés sur les côtés du tronc.

L'accoucheur se place vis-à-vis de la partie thoracique de la femme ; et le visage tourné vers le bassin de celle-ci, il commence la palpation. Comme les déviations de l'utérus et de son contenu se font plus souvent à la droite de la femme qu'à sa gauche, c'est aussi du côté droit que l'accoucheur doit se placer de préférence, sauf à aller à gauche si la déviation de ce côté ou d'autres raisons l'y appellent.

La tête du fœtus est ordinairement le premier point de repère qu'il faut chercher, et, comme c'est au détroit supérieur qu'elle se lient le plus souvent, c'est là qu'il faut diriger ses investigation?. Pour cela, l'accoucheur place les deux mains étendues l'une à côté de l'autre sur le milieu du ventre, etarrivéen bas, il s'assure premièrement du rebord supérieur des pubis, puis appuyant sur la paroi abdominale qui lui fait suite, il la déprime insensiblement pour pénétrer jusque dans le petit bassin. Cette recherche donne ordinairementla sensation d'un globe qui occupe le détroit, et qui est alors la tête, reconnaissable au ballottement simple, mais surtout au ballottement double.

Lorsque la tête est placée sur le milieu du détroit supérieur, on la sent ordinairement très bien avec les deux mainsplacées sur les côtés et même sur la ligne médiane. C'est alors une véritable présentation directe du sommet. Il arrive quelquefois

que la tête n'est accessible au palper que sur un point latéral, et clans ce cas c'est l'occiput, lorsqu'il est du môme côté que le tronc (voy. C, fig. 1 ). C'est, au contraire, le front que l'on touche, quand on la sent seulement du côté opposé au tronc (voy. même fig., D). Dans ce dernier cas, le cou est fortement fléchi, et l'on peut dire qu'on aura au toucher vaginal la fontanelle postérieure près du centre du détroit (1).

Dans ces cas, comme dans presque toutes les présentations indirectes du sommet, la tête ne pourra pas être saisie avec les deux mains et produire, par conséquent, le ballottement double.

Lorsque la tumeur céphalique repose sur les pubis ou dans une fosse iliaque, elle est ordinairement assez sensible. Quand il y a des proportions convenables du côté de la cavité abdominale et du côté du fœtus, celui-ci pourra se placer un instant en dehors de l'aire du détroit; mais un petit mouvement actif de sa part ou un mouvement imprimé par la mère, et par Faccoucheur lui-même, suffisent pour ramener la tête sur le détroit où elle se tient de préférence. C'est même ainsi qu'on peut prévenir bien des présentations de la face et du tronc , tandis que si le détroit est mal conformé et que le sommet n'y repose pas commodément, le glissement se renouvellera. La persistance ou le retour fréquent du déplacement céphalique que nous constatons indiquent donc une de ces causes ou une forte déviation de l'utérus et du produit.

Nous venons de voir que lorsque la tête est en bas, elle peut être au niveau du détroit supérieur, au-dessus ou sur les côtés; nous avons même déjà dit qu'une partie du sommet pouvait s'engager, il nous reste maintenant à che,rcher la tète lorsqu'elle est plongée dans l'excavation.

(1) La figure n'est pas très exacte. La tète marquée aux petits points doit se trouver sur la ligne médiane, et la lettre D doit correspondre au front de cette tête, comme la lettre C doit correspondre à l'occiput de l'autre.

150 DES MOYENS d'iNVESTIGATION,

Il nous est arrivé, au début de nos recherches, de n'avoir pas trouvé la tête au détroit supérieur ni en aucune autre par- ^:ie de L'abdomen, et elle nous était alors dévoilée par le toucher vaginal : elle était entièrement plongée dans l'excavation. Aujourd'hui que nous avons acquis assez d'habitude pour nous prononcer sur le seul examen du tronc, nous pouvons diagnostiquer les présentations du sommet, quoique la tête soit tout à fait cachée dans le petit bassin. Nous devons dire cependant que, lorsque parle palper on plonge bien l'extrémité des doigts ■en dedans du détroit supérieur, on finit presque toujours par la trouver. La tête, du reste, ne se loge dans l'excavation que lorsque le petit bassin est très large ou que le travail est bien avancé. Il faut remarquer ici qu'à mesure que la tête s'engage avant ou pendant le travail, elle perd le plus souvent la mobihté qui est nécessaire pour produire le ballottement simple et double, et alors il faut se contenter d'une résistance d'inertie. La dureté et la forme arrondie de la tumeur, cependant, ne laissent pas de doute sur sa présence.

Lorsque cette partie n'occupe pas les régions inférieures de la cavité abdominale, elle occupe un des hypochondres, et c'est là qu'il faut la chercher. C'est dans l'hypochondre droit qu'elle se loge de préférence, et nous avons dit plus haut qu'outre la pression simple et mobihsée, outre le ballottement simple et double, il fallait, en cas de besoin, faire lever la femme. On peut obtenir à peu près le même résultat en la faisant coucher momentanément sur le côté, pour que la tête se déloge de la profondeur de l'hypochondre où elle est cachée. Dans les cas où la palpation était obscure, il nous a même fallu imprimer des mouvements de déplacement au fœtus pour le mieux examiner. Lorsque la tête occupe la partie supérieure et latérale gauche, elle offre alors, outre les caractères que nous lui connaissons, celui d'être soulevée à chaque pulsation de l'aorte sur laquelle elle repose, chose que nous avons très rarement

rencontrée, lorsqu'une autre partie reposait sur ce vaisseau, ou si ce soulèvement pulsatile existait dans ces cas, il était à peine sensible. Cela se comprend, aucune partie du fœtus n'est capable par sa densité de transmettre le mouvement comme la tête.

Pour nous résumer, la tète est le premier point de repère qu'on doive cliercher, surtout quand on n'a pas beaucoup Fha- . bitude du palper, non parce qu'elle est la plus facile à trouver, mais parce qu'elle est la plus facile à reconnaître quand on l'a trouvée. Son siège, sa consistance, son étendue et ses caractères au ballottement, permettent de la distinguer du tronc et du siège avec lesquels on pourrait la confondre.

Le premier point de repère une fois trouvé, on connaît déjà la présentation. Ainsi, toutes les fois que la tête occupe le segment inférieur de l'utérus, c'est une présentation directe ou indirecte du sommet; toutes les fois qu'elle occupe le segment s,upérieur, c'est une présentation directe ou indirecte du siège, selon que ces parties sont ou non au centre du détroit. Tout en déterminant la présentation, on sait si la tête est mobile, si elle est engagée, et même souvent si elle est volumineuse ou de petites dimensions.

§ 7. — Le deuxième point de repère est celui du tronc ; mais si l'on doit se contenter d'avoir constaté la présence de la tête sur un point de l'abdomen, on ne peut pas en faire autant pour le tronc. Ici il faut indiquer la position, la direction et le côté vers lequel est tourné le dos, c'est-à-dire que c'est sur le tronc principalement qu'on se guide pour déterminer la position de l'enfant, tandis que la tête sert seulement à déterminer la présentation.

Tous ces renseignements peuvent s'obtenir à la fois ou par des examens successifs. Soit, par exemple, qu'après avoir exploré le détroit supérieur où l'on a trouvé la tête, on veuille explorer le tronc, on tirera un peu les mains à soi , sans les

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lever, on écartera légèrement les doigts les uns des autres, et par une douce pression sur la plus grande partie de la paroi antérieure de la matrice, on trouvera le tronc sur les côtés ou obliquement dirigé, mais jamais tout à fait parallèle, ni tout à fait perpendiculaire à la ligne blanche. Cette exploralion donnera en même temps une idée de la déviation de l'utérus.

Si la petitesse du fœtus, comparativement à la cavité qui le contient, fait que l'accoucheur ne perçoive pas la sensation que produit le tronc, il n'a qu'à presser un peu plus les deux mains sur les côtés de l'abdomen , et le fœtus est poussé alors en avant ou est rendu plus accessible à l'exploration. Cet examen donne aussitôt la direction que suit le grand diamètre du tronc; il ne reste plus qu'à constater le côté vers lequel est dirigé le dos de l'enfant, pour déterminer la direction de l'axe fœtal, et de là la position. La sensation de la partie convexe et de la partie concave du fœtus peut suffire pour déterminer le côté vers lequel est tourné le dos ; mais cette sensation n'est pas toujours nette, et il faut souvent, dans ces cas, un examen spécial fait par la pression simple et mobihsée.

Cet examen pratiqué sur tout le tronc ne tarde pas à faire voir de quel côté est le dos. S'il est en avant, on sent une tumeur convexe plus étendue que la tête, et offrant quelquefois, comme nous l'avons dit, la série des apophyses épineuses ou les gouttières vertébrales. En suivant le dos, on arrive à une partie dure qui lui fait suite et qui est le sacrum.

Lorsqu'on a affaire à l'un des côtés du fœtus, on trouve à une extrémité du tronc la saillie de la hanche , et à l'autre celle de l'omoplate; de plus, la concavité du tronc indique que le dos est du côté opposé.

Dans les cas douteux, on peut môme aller à la recherche des pieds ; mais la connaissance du siège, de la tête et de la direction du dos suffit pour indiquer la présentation et la position de

l'enfant. L'occiput sera toujours du côté cle la convexité du dos. § 8. — La méthode d'aller chercher la tète avant le siège est certainement la plus sûre ; c'est celle qui nous a servi pour faire notre éducalion tactile, et qui pourra servir à ceux qui veulent commencer l'exercice du palper ; mais aujourd'hui elle est trop longue pour nous, et ce n'est que dans des cas exceptionnels que nous y avons recours.

Maintenant nous ne faisons qu'appliquer les deux mains sur la paroi antérieure et supérieure du ventre. Après une légère pression , nous sentons une partie fœtale quelconque, et nous distinguons le plus souvent si c'est la tête, le tronc ou les pieds. Nous suivons cette tumeur avec la pression mobilisée, et si nous lui trouvons une étendue bien plus grande que celle de la tête, nous concluons aussitôt que c'est le tronc; sa direction nous indique en même temps la présentation et la position.

Si ce sont les pieds, nous les quittons pour aller à la recherche du tronc situé alors sur les côtés, et que nous suivons pour connaître le rapport qu'il a avec les pieds. Ce rapport nous donne la courbure de l'axe fœtal , et de là la présentation et la position.

Si c'est la tête sur laquelle nous tombons, nous allons à la recherche du tronc, qui est encore sur les côtés de l'abdomen ; mais, comme il s'agit alors d'une présentation du siège, nous avons besoin d'un examen plus détaillé, et qui peut offrir, aux commençants surtout, quelque embarras pour le diagnostic. Ainsi il peut arriver que l'on trouve deux tumeurs dont les caractères ne sont pas assez tranchés pour savoir laquelle des deux est la tête ou le tronc. Cela arrive quelquefois lorsque, dans la présentation du siège, le fœtus est fortement recourbé en bas, et qu'on ne peut pas suivre le tronc sur une assez large étendue. On tombe alors sur une tumeur supérieure qui est la tête , mais qui , à cause de son étendue, pourrait faire croire

154 DES MOYENS d' INVESTIGATION.

au tronc recourbé, de manière à offrir le dos dirigé transversalement en haut.

Cette tumeur est sensible au ballottement simple et double, et ne communique pas ces mouvements au reste du fœtus, quand on les produit horizontalement, tandis que souvent le contraire arrive quand on les produit de haut en bas. Le ballottement, en effet, peut être causé sur toute- une tumeur sans se communiquer manifestement aux autres parties, si un point mobile et rétréci, comme le cou, sépare cette tumeur du reste du corps ; c'est même par ce moyen qu'on peut connaître la continuité d'une tumeur fœtale, quand môme on ne pourrait pas la suivre partout avec la pression simple ou mobilisée ; mais, si cette tumeur est en contact avec une autre, le ballottement sera directement communiqué à toutes les deux , comme si elles ne formaient qu'un seul et même corps. Ainsi on peut produire le ballottement simple et double sur toute l'étendue de la tête (A C, fig. 2), sans le communiquer au tronc, de même que le ballottement de toute l'étendue CB, quoique un peu obscur, sera senti d'une extrémité à l'autre du dos, sans être communiqué à la tête. Mais si, au lieu d'être sur la fosse ihaque, le siège de l'enfant était engagé dans le détroit inférieur et que le menton fût appuyé sur le sternum, le ballottement serait communiqué directement du point A au point B, comme si la mobilité du cou n'existait pas. . Un autre caractère douteux, c'est que la tumeur inférieure est trop peu accessible sur les côtés de l'abdomen pour qu'on la suive sur une large étendue. On n'a pas alors au palper du détroit supérieur la sensation nette d'une tumeur céphalique, et si avec une main on trouve une partie assez résistante, elle se trouve du même côté des autres tumeurs. Ces signes, qui ont jeté quelquefois du doute sur notre diagnostic, ont par eux-mêmes un caractère négatif sur lequel nous nous appuyons aujourd'hui. .

Ainsi, lorsque nous trouvons deux tumeurs douteuses, nous opérons d'abord dans plusieurs sens le balloUement simple et double sur chacune d'elles, et, s'il est possible, dans un sens seulement, sans qu'il soit communiqué à l'autre tumeur; nous sommes sûr, alors , que l'une de ces tumeurs est le tronc et l'autre est la tête.

Nous admettons que la tumeur supérieure n'offre pas de caractères assez tranchés pour dire si c'est la tète ou le tronc, ce qui est rare ; nous allons alors à la tumeur inférieure. Si la tumeur repose en plein sur le détroit, et qu'elle offre là le ballottement simple et double, nous sommes certain que cette dernière est la tète et non le tronc. Si l'examen du détroit supérieur nous offre une partie étendue résistante, et accessible seulement du côté opposé aux deux autres tumeurs, c'est encore la tête qui est en bas; mais si au contraire elle n'est accessible que du côté même des deux autres tumeurs, nous pouvons dire que c'est le siège. (Voyez fig. "2, B.)

On trouve bien quelquefois, au palper du détroit supérieur, les bras sur les côtés de la tête; mais, en y faisant bien attention, ils peuvent être toujours déplacés de manière à sentir la tumeur céphahque du côté opposé au tronc , ce qui n'arrive jamais pour le siège.

Ces caractères ne servent pas seulement à diagnostiquer la présentation du siège, mais à donner la position. Le sacrum, en effet, est toujours situé du même côté de la courbure que font les deux tumeurs réunies.

§ 9. — Une autre cause d'erreur contre laquelle il faut être en garde, c'est la mobilité du fœtus. Ainsi, lorsque la quantité des eaux est trop grande comparativement au volume du produit, il peut se faire qu'on sente en haut une tumeur dure répondant au ballottement simple et double ; mais comme on ne peut pas la suivre sur une large étendue, on est tenté de la prendre pour la tête , tandis que ce n'est que le siège.

156 DES MOYENS d'iNVESTIGATION,

Dans ces cas, il ne faut pas se prononcer avant d'avoir bien exploré le détroit supérieur; et, si encore ici on trouve une tumeur qui présente les caractères de la tête, on peut dire à coup sûr que c'est une présentation du sommet.

On peut hésiter à se prononcer sur le diagnostic de la tumeur supérieure, mais quand on a l'habitude du palper, on ne se méprend jamais sur la présence ou l'absence de la tête, lorsqu'elle repose sur le détroit; le siège, quand il occupe cette région, a des caractères assez marqués pour faire éviter la méprise. Il offre, ou un corps volumineux qui n'a pas la consistance et la rondeur du crâne, ou des tumeurs inégales souvent mobiles sous la pression , ou bien on ne trouve rien. Si Ton rencontre une tumeur dure, elle est, comme nous l'avons dit, du côté des autres tumeurs ; c'est le sacrum.

Tous ces préceptes, qui sont applicables quand l'enfant est vivant, seraient-ils applicables lorsqu'il est mort? Ou, en d'autres termes, le palper est-il dans ce cas delà même utihté que Jorsque l'enfant est en vie? Il ne nous est pas encore arrivé de faire des recherches sur ce sujet. Une fois seulement nous avons pu pratiquer le palper dans des conditions semblables; mais comme la grossesse n'était pas à terme, nous ne savons pas si le défaut des signes tenait à un fœtus trop petit ou à ce qu'étant mort, il était peut-être ramassé au fond de l'utérus, et se déplaçait comme un corps inerte sous la pression des doigts.

§ 10. — Le palper est autrement utile pour le diagnostic des grossesses doubles,

JN'ayant pas encore eu à examiner beaucoup de grossesses doubles, nous nous réservons de revenir sur leur diagnostic dans d'autres occasions. Voici cependant ce que l'observation nous a démontré jusqu'ici.

Les deux fœtus ont chacun leur grand diamètre dirigé plus ou moins suivant le grand diamètre de Futérus , et sont placés

par conséquent plus ou moins verticalement pendant la grossesse. Chaque fœtus occupe le plus souvent le segment latéral de Tutérus duquel il est le plus rapproché.

Lorsque la grossesse est simple, le palper trouve toujours un des segments latéraux delà matrice plus ou moins vide, et quand ils sont tous les deux occupés par des parties fœlales, c'est déjà une présomption pour croire qu'il s'agit d'une grossesse double. Cependant il ne faut pas s'arrêter là, et l'on doit explorer soigneusement toutes les tumeurs qu'on peut atteindre.

Lorsque la tète d'un des fœtus est en haut, elle est très apparente et reconnaissable aux signes que nous avons déjà indiqués; mais peut-on croire alors à une grossesse simple offrant une présentation du siège? C'est ce que va démontrer le reste de l'examen. On explore alors soigneusement les parties latérales de l'utérus, et l'on trouve deux tumeurs allongées qui offrent tous les caractères de deux troncs; de plus, en examinant le détroit supérieur, on a la sensation d'une tumeur céphalique, reconnaissable à la pression simple et mobilisée, mais surtout reconnaissable au ballottement simple. Il est rare qu'on puisse la circonscrire avec les deux mains et produire le ballottement double. La partie opposée à la tête étant occupée alors par le siège de l'autre enfant, on rencontre ici une masse qui n'est pas moins significative pour le diagnostic.

Si les fœtus ont tous les deux la tête en bas, on trouvera alors les deux troncs sur les côtés et l'une des têtes. Il arrive souvent que l'autre est engagée dans le détroit ou est masquée par la première. Il peut se faire cependant que les deux têtes soient accessibles au palper et qu'on saisisse même le point de leur séparation.

Ce moyen d'investigation, comme on le voit, ne donne pas seulement le diagnostic des grossesses doubles, il donne la présentation de chaque fœtus. Ainsi, dans le premier cas, on au-

158 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

rait une présentation des pieds et une présentation de la tête; dans le second, les deux fœtus se présenteraient par le sommet. Dans le dernier „cas, il n'y a rien à faire, tandis que dans le premier il peut y avoir à opérer une version ou une réduction de la tète avant ou pendant le travail.

ARTICLE II

DU TOUCHER VAGINAL.

§ 1. — Le toucher est le moyen d'exploration par excellence, quand il s'agit surtout de connaître l'état du petit bassin et des organes qui y sont contenus, quand il faut s'assurer des phases que suit le col pendant la grossesse et l'accouchement. Mais il n'acquiert toute sa valeur diagnostique pour les positions, comme nous l'avons dit, que lorsque le col est dilaté, et surtout que la poche des eaux est rompue .

Nous n'avons rien à ajouter à ce qu'on a dit des renseignements qu'il peut fournir après cette rupture. Alors le toucher met les yeux de l'accoucheur au bout de ses doigts. Mais on y voit plus ou moins clair, selon l'éducation qu'on a donnée à ces appendices.

Un côté important du toucher pour nous, est celui de le pratiquer avec deux doigts au lieu d'un seul, comme on le fait généralement.

§ 2. — Il est clair que, pour un homme habile, le toucher avec l'index seul fera connaître plus de choses que n'en connaîtrait un autre peu habile en se servant même de toute la main; mais cela n'empêche pas qu'en faisant l'éducation de deux doigts plutôt que d'un seul, l'homme exercé ajoute beaucoup à son habileté. Quand on a contracté l'habitude de toucher avec l'index, on peut être embarrassé les premières fois pour toucher avec deux doigts; mais l'habitude prise, on y trouve beaucoup d'avantages.

DES SIGNES SINSIBLES. 159

Si le médius est incapable d'acquérir la finesse tactile de l'index, ce qui est un peu contestable, il sera, du moins, son auxiliaire, et si l'habileté de Taccoucheur en exerçant ce doigt n'est pas doublée, elle sera au moins de beaucoup augmentée. Suivant le précepte de nos maîtres, qui est, du reste, dans tous les traités d'obstétrique les plus recommandables, nous avions fait réducation d'un seul doigt ; mais ayant essayé plus tard cette exploration avec deux, nous y avons trouvé d'immenses avantages que nous allons tâcher défaire connaître.

On ne peut pas dire que l'entrée vulvo- vaginale soit plus difficile ou plus douloureuse à deux doigts qu'à un seul.

Une femme qui arrive au terme de sa grossesse a ordinairement les parties assez dilatées et assez relâchées pour ne pas s'apercevoir si l'on introduit un ou deux doigts, et lorsqu'on a franchi l'entrée du vagin, on sent que chaque doigt a sa place, pour ainsi dire, préparée de chaque côlé de la ligne médiane. On pourrait croire que lorsqu'on doit placer les deux doigts sur une ligne antéro-postérieure, ils gênent plus la femme que lorsque l'index est seul ; mais qu'on y fasse bien attention, les femmes ne se plaignent pas ordinairement de ce mouvement ni de tout autre semblable , mais elles se plaignent de l'effort que fait l'accoucheur, lorsque pour atteindre un point éloigné, il déprime la fourchette ou le reste des organes externes. Or, on est plus souvent obhgé de déprimer le périnée avec un seul doigt qu'avec deux.

On a dit que le doigt s'allonge à mesure qu'on fait de la pratique; c'est dire qu'il acquiert plus d'aptitude : et comme les plus habiles accoucheurs n'ont pas eu toujours les doigts les plus longs, on pourrait croire que la longueur des doigts est insignifiante, c'est l'habileté qui serait seule nécessaire. Nous ne nions pas fhabileté, sur laquelle nous insistons au contraire plus que jamais ; mais il est positif qu'avec deux doigts on arrive plus loin et plus aisément qu'avec un seul.

Ce qui arrête l'index comme le médius dans l'exploration, c'est la commissure des doigts. Or, la commissure qui sépare rindex du médius est toujours de quelques millimètres plus bas que celle qui sépare celui-ci de l'annulaire. Lorsque la femme est debout, on peut glisser dans les commissures fessières les doigts qui restent en dehors, etl'écartement des doigts fait baisser encore plus la deuxième commissure que la première. Si Ton explore, au contraire, la femme couchée, on fléchit le plus souvent les doigts restés en dehors, et, quand on se sert de Findex seul, la main forme au-devant de la vulve un corps plus volumineux, et, par conséquent, moins apte à écarter les grandes et les petites lèvres que quand on se sert de deux doigts. Le médius, enfin, est toujours plus long que l'index par son extrémité libre, et l'exploration avec deux doigts offre un avantage d'un centimètre environ sur celle qui est faite avec un seul. Mais un centimètre de longueur est immense dans le toucher. Là oii, avec un seul doigt, il faudra déprimer le périnée pour atteindre un objet, et causer, par conséquent, de la douleur, on l'atteindra avec deux sans dépression et sans cet inconvénient. Là où l'on ne peut pas arriver avec un seul, même en déprimant le périnée, on y arrivera avec deux en opérant la dépression. Ainsi, il nous est arrivé de voir des personnes qui se servaient d'un seul doigt, ne pouvoir pas atteindre un -point donné, et sur notre invitation, ayant exploré avec deux, elles l'ont atteint. Un autre avantage, enfin, c'est celui de faire avec les deux doigts un examen plus prompt que quand on le fait avec un seul, sans être moins complet, ce qui est très avantageux pour la femme et pour l'accoucheur lui-môme.

On pourrait nous dire peut-être ici, que, lorsque pendant le toucher on tourne bien la face palmaire de l'index en avant, et qu'on abaisse le coude, lorsqu'on fait relever le siège, à la femme et qu'on s'aide avec la maiu libie pour redresser la matrice, déprimer le ventre, déplacer le fœtus, etc., on peut

aller très loin; mais tous ces avantages sont communs aux deux doigts comme à l'indicateur isolé.

Ce que nous venons de dire, du reste, d'une manière générale, deviendra encore plus évident en entrant dans les détails.

Le col utérin est quelquefois si fortement dévié, qu'il est difficile de l'ai teindre avant le travail, même enredressantlefond de l'utérus. On comprend que, dans ces cas, on est bien aise de pouvoir allonger en quelque sorte ses doigts, ou pour accrocher ce col et le ramener, ou pour y pénétrer, ou enfin pour l'examiner sur place.

La longueur, le volume et la densité du col peuvent être appréciés avec un seul doigt en contournant ce col; mais on n'oubliera pas que de quelque manière qu'on s'y prenne, on sera privé du toucher dans la partie qui est en contact avec l'ongle, c'est-à-dire qu'on ne pourra guère explorer que les deux tiers du col. Cet inconvénient disparaît avec les deux doigts, parce qu'en exécutant la rotation du col entre les deux doigts, on a successivement, et sur le même point, tantôt la pulpe d'un doigt, tantôt l'ongle de l'autre. Cette rotation donne une idée bien plus exacte du volume et de la régularité du col que la rotation avec un seul; et la densité qui peut induire en erreur avec un seul doigt, parce que le col n'a pas de point d'appui , est très bien constatée quand on le pince entre les deux.

La dilatabilité, quand on explore avec un doigt, peut paraître considérable lorsque le col est mou et qu'il se laisse entraîner facilement de tous côtés ; mais on est tout étonné de le trouver peu dilatable lorsqu'après y avoir introduit les deux doigts, on veut les écarter l'un de l'autre.

Nous verrons , en parlant de la dilatation artificielle du col pendant le travail, que cette dilatation est peu efficace, souvent même impossible avec un doigt, tandis qu'elle est efficace avec deux. Il arrive, pendant le travail, qu'on a besoin de soutenir ou de refouler la lèvre antérieure du col qui est poussée par la

J6*2 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

tête contre les pubis; il faut quelquefois aller saisir le bord du col fortement dévié pour que l'axe de cet orifice corresponde à l'axedu bassin, et ces manœuvres, qui sont difficiles avec un doigt, parce qu'il est trop glissant, deviennent faciles avec deux. L'espèce de pince ou de reprise que font les deux doigts accolés l'un à l'autre ne facilitent pas seulement le refoulement du rebord du col, ils facilitent le refoulement du cordon prolabé, ou d'un membre qu'on a intérêt à faire rentrer dans la cavité utérine.

Quand il est question de reconnaître la présentation et la position par le touclier, onirabien plus loin avec deux doigts qu'avec un seul, et l'on sait combien il est utile de pouvoir explorer un terrain large. Tantôt c'est une variété pariétale du sommet, et l'on ne trouve pas de sutures ; tantôt c'est une suture, et l'on ne trouve pas de fontanelles ; tantôt, enfin, c'est une fontanelle, mais avec des caractères incertains, et pour être sûr, il faut la comparer à la fontanelle qui est à l'autre bout de la suture. ' L'étenduedel'explorationn'estpasmoins utile, quandonapour but l'examen de l'excavation, de la vessie, du rectum, et de tout ce qui pourrait survenir accidentellement dans le petit bassin.

On peut avec deux doigts atteindre plus facilement le promontoire qu'avec un seul, et, par conséquent, on peut plus facilement déterminer la longueur du diamètre antéro-postérieur. Nous croyons cependant qu'il n'est guère possible de reconnaître ce diamètre par l'écartement des deux doigts, comme on l'a proposé. Pour opérer la mensuration du détroit supérieur avec l'écartement des doigts, il faudrait avec l'un d'eux prendre d'abord un point d'appui; or, si l'on place l'extrémité de l'index contre les pubis, le médius, en s'écartant, va correspondre à la concavité du sacrum, et non au promontoire. Si, au contraire, on prend son point d'appui sur le promontoire avec le médius, on ne sait pas quel est le point de l'index auquel correspond le pubis ; mais toujours est-il que ce ne [)eut pas être son extrémité libre; et quand môme il en serait

ainsi , on ne pourrait pas conserver d'une manière précise Fécartenient déjà obtenu en plaçant un doigt de la main opposée entre les doigts explorateurs.

L'écartement des doigts, cependant, n'est pas à dédaigner, quandil est question d'examiner le détroit inférieur. Pour cela, on doit porter ses doigts écartés sur un mètre pour voir combien de centimètres on peut embrasser avec le plus grand écartement, et si l'on peut produire cet écartement entre les deux ischions, ou entre le coxyx et le pubis, sans arriver à ces os, on saura que ces diamètres sont plus longs que l'étendue qu'on est capable d'atteindre.

Nous allons voir, en parlant delà pelvimé trie interne avec la sonde, que si l'on devait se servir d'un seul doigt, il glisserait à chaque instant et induirait en erreur, tandis qu'en se servant de deux, on est plus sûr de ne pas se tromper.

Les deux doigts ne sont pas moins utiles lorsqu'il est question d'introduire n'importe quoi dans le vagin. S'agil-il d'un Uniment à porter sur le co!, par exemple; si Ton se sert d'un doigt, le Uniment est emporté par le frottement avant d'arriver à sa destination, ce qui n'a pas lieu quand on place ce Uniment entre les doigts accolés. S'agit-il de conduire une sonde, un dilatateur, une plume, ou tout autre instrument, on trouve dans la gouttière qui sépare les doigts un conducteur bien plus sûr que le bord de l'index isolé. Enfin, dans l'application du forceps où l'on introduit les quatre doigts pour conduire chacune de ses cuillers, on n'a besoin d'introduire que les deux doigts explorateurs.

ARTICLE III