DE LA MENSURATION

§1. — La pelvimétrie, ou détermination des dimensions du bassin, nous a paru être insuffisante pour notre sujet, et, comme

164 BES MOYENS d'investigation.

les dimensions exactes sont celles sur lesquelles on peut compter le plus, nous avons étendu la mensuration à la cavité abdominale, àl'utérus, à la taille delà femme, etc.; toutes parties qui influent considérablement sur Taccoucbement physiologique. La mensuration implique en elle-même l'idée d'un instrument; mais malgré toute l'extension que nous avons donnée à ce moyen d'exploration, nous n'employons qu'un ruban de la longueur de 2 mètres, gradué par centimètres, et une sonde d'homme qui se trouve dans la trousse de presque tous les médecins. Toutes ces mensurations sont faites sans complètement découvrir la femme.

Nous mesurons la hauteur du corps et celle des trochanters pour avoir une idée exacte de la hauteur du squelette et de la longueur des membres inférieurs. La hauteur des trochanters est mieux déterminée pendant que la femme est couchée que lorsqu'elle est debout, à cause des muscles qui s'insèrent sur la. saillie trochantérienne, et qui, se contractant pendant la station, empêchent de déterminer avec exactitude la sailHedel'os. Nous prenons de la manière suivante les dimensions que peuvent offrir l'utérus et le bassin à l'extérieur. Nous portons une extrémité de ce ruban exactement sur le bord supérieur de la symphyse pubienne, et continuant à l'appliquer sur l'abdomen, nous notons la hauteur à laquelle se trouvent Tombihc et le niveau du fond de l'utérus. Cette mensuration, quoique faite sur une ligne courbe, donne une idée assez exacte du terme de la grossesse et du développement vertical de la matrice. Nous déterminons aussi la saillie que fait ce viscère au devant du tronc, et son diamètre transverse, de la manière la plus simple.

§ 2. — La femme est debout, le dos appuyé contre un meuble; nous suspendons un corps pesant au petit anneau qui se trouve à l'une des extrémités du ruban, et nous appliquons ce fil à plomb contre la partie la plus saillante de l'abdomen. Un aide ou la femme elle-même se charge de ce soin. L'accoucheur

porte alors la main sur le ventre, contre lequel il applique la chemise de la femme, et il arrête le doigt sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. Ce mouvement de la main donne d'abord une idée de la saillie plus ou moins oblique que fait le ventre ; ensuite il permet de porter sur le pubis la tige de la sonde, ou tout autre corps semblable, qu'on dirige en avant (voy. la fig. 3), de manière à faire un angle droit avec le fil à plomb. La longueur de la tige B qui sépare le pubis du fil à plomb est la saillie de Futérus. La longueur du fil AB qui sépare la tige du point culminant auquel il est suspendu, donne la hauteur à laquelle se fait la plus grande procidence de l'abdomen. Si l'on voulait connaître la saillie abdominale pendant que la femme est couchée sur le dos, on n'aurait qu'à avoir deux tiges droites dont une serait verticalement apphquée sur Particulation pubienne , et l'autre irait horizontalement à sa rencontre jusqu'à la partie la plus culminante du ventre. La longueur des deux côtés libres du triangle rectangle donnerait encore ici les dimensions désirées.

§3. — Le même ruban nous sert à mesurer le diamètre transverse de l'utérus, et l'espace qui sépare les deux épines antéro-supérieures. Pour cela, nous portons le doigt médius des deux mains, un de chaque coté , sur les extrémités du plus grand diamètre de l'utérus (voy. fig. A). Le pouce et l'index de chaque main saisissent le ruban tendu devant l'abdomen ; le ruban, devenu ainsi parallèle au diamètre utérin, donne sa longueur en centimètres.

On mesure aussi de la même manière l'espace qui sépare les épines antérieures et supérieures du bassin. Cet espace est encore mieux déterminé lorsque la femme est couchée sur le dos que lorsqu'elle est debout, parce que dans le premier cas, le ventre est plus saillant que dans le second. Mais si la saillie de l'abdomen pouvait gêner la mensuration, on n'aurait qu'à apphquer les deux mains, tous les doigts étant parallèlement éten-

166 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

dus, et à garder le ruban dans la commissure qui sépare le médius de l'index de chaque main, au lieu d'avoir ces deux doigts fléchis, comme l'indique la figure h.

Les dimensions qu'on peut acquérir de cette manière sont nécessaires quand il s'agit de faire des observations exactes. Dans la pratique ordinaire, elles deviennent superflues, c'est-àdire qu'alors la simple application de la main sert à donner une idéeapproxin:iative de ces diverses dimensions ; mais avant de pouvoir juger ainsi avec la main, il faut avoir pratiqué bien des fois la mensuration, comme il faut avoir compté bien des fois les battements artériels pour deviner de prime abord le nombre de pulsations qu'indique par minute un pouls donné.

Par la détermination de l'espace interépineux et l'application simultanée des deux mains sur les crêtes iliaques, comme on l'a déjà conseillé, on peut avoir une idée de la bonne conformation du grand bassin ; mais le plus important, c'est de connaître l'étendue du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur : ce qu'il faut obtenir par la pelvimétrie proprement dite.

§ Zi. — Le moyen le plus simple dont on se sert généralement pour cela est le doigt explorateur. Ainsi, quand on n'atteint pas le promontoire en pratiquant le toucher, et surtout quand on déprime le périnée sans pouvoir atteindre un point de la partie postérieure du détroit supérieur, on est alors d'avis que ce détroit est assez bien conformé.

3Ialgré l'habitude que nous pouvons avoir acquise dans ces sortes d'explorations, et bien que le toucher avec deux doigts nous permette d'aller un peu plus loin qu'à Tordinaire, nous n'avons pas été satisfait de la pelvimétrie avec le doigt, quand il a été question de l'accouchement physiologique. Ainsi, il nous est arrivé souvent de n'avoir pas pu atteindre le promontoire, et de voir cependant le travail se prolonger plus que nous ne l'aurions cru, par un manque d'amplitude du détroit supérieur.

L'étendue exacte du diamètre qu'on peut atteindre avec le

doigt varie ordinairement de 9 centimètres à 8 centimètres 1/2; souvent, au contraire, on n'atteint que 8 centimètres. Or, ces dimensions ne sont pas celles de l'accouchement physiologique. Le seul cas où l'on puisse atteindre le promontoire avec les doigts à 9 centimètres l/*2 et même 10, c'est lorsqu'on pratique la mensuration immédiatement après la sortie du fœtus, c'est-à-dire lorsque le vagin, la vulve et le périnée sont relâchés et paralysés en quelque sorte par le travail qui vient de se passer. Mais à quoi sert alors la connaissance des diamètres pour l'accouchement qui a déjà eu lieu ; tout au plus sert-elle pour les accouchements subséquents.

Nous convenons que dans les cas où le diamètre antéro-postérieur a 8 ou 9 centimètres , l'accouchement est possible par les seules forces de la nature, mais il n'est pas facile; la tête, pour s'engager, est obhgée de se fléchir, et l'engagement exige beaucoup d'énergie de la part des contractions utérines, toutes conditions qui rendent le travail long, pénible, et quelquefois impossible à effectuer l'accouchement.

Pour que l'accouchement puisse être physiologique , il faut que le diamètre antéro-postérieur ait au moins de 9 centimètres 1/2 à 10. Or ces dimensions peuvent être rarement déterminées avec le simple doigt, même en déprimant le périnée, ce qui est très douloureux.

Pour arriver au résultat que nous cherchions sans surcharger l'obstétrique d'instruments, nous avons imaginé de nous servir de la sonde d'homme ordinaire comme d'une allonge de notre doigt.

§ 5. — Les instruments nombreux et compliqués qui ont servi à la pelvimétrie ont toujours laissé à désirer, et si le moyen très simple que nous proposons n'est pas plus exact, il n'a pas du moins les inconvénients de la difficulté dans l'application et ceux de la complication dans le mécanisme.

Au reste, l'exactitude mathématique dans la détermination

168 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

du diamètre sacro-pubien est loin d'être toujours obtenue par n'importe quel moyen. Plusieurs causes d'erreurs viennent de la mère ou de l'enfant lui-même ; elles proviennent des parties dures ou des parties molles, de l'épaisseur, de la réductibilité ou de la sensibilité de ces parties. Le changement dans les rapports des parties dures et des parties molles, pour les bassins mal conformés surtout, ajoutent à la difficulté ; cependant la mensuration interne du détroit nous paraît être encore ce qu'il y a de plus sûr, et nous nous y tenons.

La détermination du détroit supérieur est pratiquée en même temps que le toucher, et le plus souvent sans que la femme s'en aperçoive. La sonde urétrale d'homme est, comme nous avons dit, notre pelvimètre. Ainsi, avant de retirer les doigts explorateurs, nous saisissons le pavillon de cette sonde avec la main gauche (nous supposons que la femme est couchée et que nous pratiquons le toucher avec la main droite) ; nous dirigeons le bec de l'instrument à droite de la femme, de manière que la courbure glisse à plat sur les doitgs explorateurs. Une fois que la sonde est portée jusqu'à la rencontre du sacrum , alors la main gauche tourne l'instrument de manière que le bec passe derrière la saillie du col, et glissant dans le culde-sac vaginal , il soit tout à fait dirigé en haut. Les doigts explorateurs relèvent alors la sonde, et l'instrument, ainsi saisi avec les deux mains, est poussé sur le promontoire sans blesser la femme.

Une fois que l'instrument a pris un point d'appui sur l'os, alors les doigts explorateurs glissent en avant en soutenant la partie moyenne de l'instrument, pendant que la main gauche en relève le pavillon jusqu'au contact de l'arcade pubienne. Lorsque l'instrument touche à la fois le promontoire et l'arcade, les doigts explorateurs viennent embrasser la tige de la sonde immédiatementderrière la symphyse, pendant que la main gauche la saisit en dehors, et amsi retenue par les deux mains,

elle est retirée en dehors sans que les doigts explorateurs aient quitté le point arrêté.

En portant sur 1 mètre la distance qui sépare le bec de la sonde du point arrêté, on aie diamètre qui va du promontoire à l'arcade pubienne, duquel, comme on sait, on n'a qu'à déduire 1 centimètre pour avoir le diamètre antéro-postérieur du détroit.

Pour faciliter ce temps de la pelvimétrie, nous avons fait diviser la lige de notre sonde par centimètres, de sorte qu'en retirant cet instrument, nous savons aussitôt quelle est l'étendue du détroit. Ce même instrument (voy. fig. 6, A, B, C, D), du reste, nous sert à d'autres usages, comme nous le dirons plus loin.

Si dans ces explorations on croyait n'être pas assez sûr de ses doigts pour arrêter le point qui correspond à l'arcade pubienne, on n'aurait qu'à ajouter un curseur qu'on pourrait fixer plus facilement au point désiré.

§ 6. — Nous ne devons pas cacher cependant la difficulté que la mensuration interne offre dans quelques circonstances. Ainsi , bien que la pointe mousse de la sonde glisse dans le cul-de-sac postérieur du vagin , elle n'arrivera pas jusqu'au promontoire sans causer quelquefois des douleurs à la femme, si déjà ce cul-de-sac n'est pas maintenu à une certaine hauteur. Cela a lieu cependant presque toujours dans les derniers mois delà grossesse. Quelquefois, malgré la hauteur de ce cul-desac, celui-ci n'est pas assez rapproché du promontoire pour que le bec de la sonde sente immédiatement derrière lui une résistance osseuse. Dans ce cas, quelquefois, on peut pousser le bec de la sonde en haut et en arrière, on produirait de la douleur avant d'atteindre le promontoire ; mais cela prouve que le détroit a des dimensions plus que suffisantes pour l'accouchement physiologique.

Ces raisons et d'autres semblables indiquent déjà que la men-

170 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

suralion interne ne donne pas des résultats aussi satisfaisants lorsque l'utérus est à l'état de vacuité ou qu'il occupe encore une partie du petit bassin, comme elle n'est guère praticable lorsque le travail est avancé et qu'une partie fœtale est plus ou moins descendue dans l'excavation.

Dans ces sortes de mensuratious, nous poussons le bec de la sonde, comme nous l'avons dit, aussi haut et aussi en arrière que nous pouvons sans faire souffrir la femme. Dès qu'elle commence à ressentir quelque souffrance, soit parce que le vagin est pincé entre l'instrument et le promontoire, soit parce que le bec pousse à vide le vagin, nous nous arrêtons et nous mesurons l'espace qui sépare le bec de l'arcade. Cette longueur est brute ^ mais si elle nous donne plus de 10 centimètres sans que nous soyons arrivé directement sur le promontoire , nous sommes sûr que le squelette du détroit, malgré les déductions, en a au moins 10, c'est-à-dire qu'il permettra un engagement facile de la tête. Dans le cas contraire, le travail pourra être assez long et douloureux, et cette connaissance nous mettra en mesure d'y obvier, s'il y a lieu.

ARTICLE IV

DE L'AUSCDLTATION.

§^1. — Nous répéterons ici ce que nous avons dit pour le toucher. L'auscultation a été poussée très loin par quelques accoucheurs, et il reste vraiment peu de chose à faire sur ce sujet. Son application aux bruits du souffle utérin , du souffle fœtal, des mouvements actifs du fœtus et du décollement du placenta, offre partout de l'intérêt; mais c'est surtout comme moyen de constater la grossesse, les présentations et les positions, qu'elle a le plus d'importance. Il est fâcheux que le vulgaire des médecins ne s'y exerce pas assez pour en tirer tout le parti possible.

Si à propos du diagnostic des présentations et des positions, nous avons tenu envers nous-même le langage de la modération et de la prudence, il ne faudrait pas croire cependant que nous ne nous soyons pas occupé très sérieusement de l'auscultation. C'est, au contraire, en l'employant avec l'attention la plus consciencieuse que nous avons reconnu ses difficultés et que nous avons essayé de les simplifier.

Le maximum d'intensité des bruits du cœur est le pivot du diagnostic; or, il nous est arrivé quelquefois, même en plaçant la femme sur le côté, en déprimant les parois abdominales avec le stéthoscope, et en prenant toute sorte de précautions, il nous est arrivé, disons-nous, de ne pas pouvoir déterminer ce maximum ou de le trouver également sur une trop large étendue pour qu'il pût nous servir au diagnostic des présentations et des positions. Mais quand même on trouve ce maximum, a-t-il toujours la même valeur? Si nous en croyons quelques auteurs, ce point correspond toujours à la région thoracique du fœtus. Cela cependant n'est pas toujours vrai; mais pour mieux prouver notre assertion, nous avons besoin d'entrer dans quelques détails.

§ 2. — Le cœur de l'enfant produit à chaque pulsation deux bruits inverses, à quelque chose prés, de ceux de l'adulte. Ici il y a un premier bruit fort et assez prolongé, puis un petit silence, puis un second bruit plus court que le premier et un peu plus clair, puis enfin un grand silence. Chez le fœtus, au contraire, il y a d'abord un petit bruit, puis un petit silence, puis un bruit plus fort, et puis un grand silence.

Le premier ou le petit bruit est, dans le fœtus, très clair, quand on explore la région thoracique, et surtout le dos ^ mais en s'éloignant de ce point, il perd aussitôt de sa clarté, et déjà, en arrivant à la tête ou au siège, il est à peine sensible. Le second bruit, aussi clair que le premier à la région thoracique, conserve, au contraire, beaucoup de son intensité en

172 DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

s'éloignant du cœur, de sorte qu'il est entendu sur presque tous les points du fœtus, et souvent même à travers la couche d'eau qui le sépare de la paroi utérine. Celte intensité est toujours plus grande pour toute l'étendue du tronc que pour la tête, ce qui a servi de base au diagnostic des présentations, comme nous l'avons déjà dit dans un autre article.

Maintenant que nous nous sommes expliqué sur les bruits et sur leur propagation, nous allons parler du maximum d'intensité.

§ 3. — Pour les auteurs, le maximum se trouve au point où l'on entend le plus clairement les bruits du cœur, et comme ils ne s'expliquent pas sur chacun des bruits, il peut se faire que ce maximum ne corresponde pas à la région thoracique.

Si le thorax de l'enfant, par exemple, est en arrière, et que le reste du tronc se dirige en avant ou sur les côtés, il arrivera que le stéthoscope trouvera bien un maximum, mais il correspondra à un autre point du tronc que la région cardiaque ; ce peut être la région lombaire ou même le siège. En effet, si dans ces cas on écoute bien les deux bruits, on n'entendra guère que le plus fort; le plus faible, au contraire, sera obscur et lointain. Il y a donc ici un maximum d'intensité des bruits du cœur, mais il ne correspond pas à la véritable région cardiaque ; c'est ce que nous appelons le maximum relatif, c'est-à-dire qu'il offre un maximum relativement au reste de la surface fœtale, mais ce maximum ne correspond pas exactement à la région thoracique.

Le véritable maximum, que nous appelons absolu pour le différencier du précédent, est le point où l'on entend les deux bruits du cœur avec la même clarté. Le premier est plus court que le second, mais ils sont aussi clairs l'un que l'autre. Ce maximum correspond précisément au thorax de l'enfant et surtout à la partie postérieure, mais dès qu'on s'éloigne du thorax, nous le répétons, il devient aussitôt relatif.

Une fois le maximum constaté, on n'a qu'à le suivre sur les divers points qui l'environnent pour déterminer la direction du tronc, comme cela a été déjà dit.

Une chose importante qui doit nous arrêter pour l'auscultation est celle du stéthoscope.

§ II. — Lorsqu'il n'est hesoiu que de constater la présence ou l'absence des bruits fœtaux, et même de dire s'ils sont à droite ou à gauche de l'abdomen, l'oreille seule suffit le plus souvent ; mais quand on veut bien préciser le siège du maximum absolu ou du maximum relatif, et qu'on veut suivre leurs décroissances sur les divers rayons, alors il faut absolument un stéthoscope. Si beaucoup d'accoucheurs ne se servent pas de cet instrument, c'est qu'il est vraiment incommode à porter ; aussi nous avons essayé de parer à cet inconvénient.

Notre stéthoscope n'est pas phis grand que cinq pièces de cinq francs réunies. C'est une lunette métallique formée par divers tubes qui s'emboîtent, et dont le plus petit supporte la plaque auriculaire (A, B, fig, 7).

M. Matthieu, fabricant très intelligent d'instruments de chirurgie, a exécuté le modèle que nous lui avons donné, et notre stéthoscope, ainsi que notre sonde et notre forceps, figureront parmi les instruments qu'il exposera cette année au Palais de l'industrie.

Ce premier essai, fait en trop grandes dimensions, rempht cependant le but pour le mécanisme. Ainsi, lorsque l'instrument est fermé, on n'a qu'à tirer d'une main sur le bord de la plaque, et de l'autre sur le tube le plus externe (C, D, même figure), et l'instrument s'ouvre. On lui imprime alors un mouvement de rotation sur son axe, par lequel tous les tubes sont fixés les uns sur les autres, et de manière à ne plus se fermer quand on appuiera avec la tête sur Tinstrument.

Ce stéthoscope sert très bien à tous les usages obstétricaux, et n'a pas l'inconvénient d'être incommode.

17ZÎ DES MOYENS d'iNVESTIGATION.

§ 5. ^ — Maintenant que nous avons jeté un coup d'œil sur les divers moyens d'investigation, si nous prenons en considération le degré de perfection que chacun d'eux a atteint dans l'état actuel de la science, voici quelles sont les conclusions que nous pouvons poser avec toute Timpartialité dont nous sommes capable :

i° Les signes rationnels sont quelquefois suffisants pour reconnaître l'état de l'utérus et de l'abdomen, la présentation et même la position du fœtus; mais on ne doit pas s'y arrêter exclusivement quand il faut porter un diagnostic certain.

2o L'auscultation est le meilleur moyen qui puisse servir à constater la grossesse, ainsi que l'état de vie ou de mort de l'enfant.

3° L'auscultation est très utile pour constater la présentation et la position de l'enfant dans les derniers mois de la grossesse et à tous les moments de l'accouchement ; mais elle laisse quelquefois des doutes qu'on peut éclaircir cependant par les autres moyen? d'investigation .

Zio Le palper a de la valeur pour reconnaître la bonne ou la mauvaise disposition de l'utérus et de l'abdomen, la bonne ou la mauvaise conformation du bassin.

5° Le palper, depuis le sixième mois jusqu'au travail de l'accouchement même un peu avancé, est le moyen le plus facile et le plus sûr pour reconnaître la présentation et la position du fœtus. Cependant, quand il s'agira de faire une réduction ou une version encéphaliques, il devra être confirmé par le toucher et par l'auscultation.

6° Le palper donne une idée assez exacte du terme de la grossesse, du volume du fœtus et des différentes parties de son corps. Il donne une idée exacte de sa mobihté, et des points où est la partie fœtale qui occupe le segment inférieur de l'utérus.

7° La mensuration est le seul moyen qui puisse donner les

dimensions exactes du bassin, de l'utérus, de l'abdomen, du tronc et des membres de la femme.

8° Le toucber peut fournir des idées exactes sur les dimensions du bassin et sur l'état des organes qui sont contenus dans l'excavation.

9° Le toucber seul permet de constater les changements que la grossesse et le travail apportent dans le segment inférieur de l'utérus et dans le col.

10" Le toucher peut être utile pour reconnaître la présentation du sommet pendant la grossesse, mais non les autres. L'auscultation, et surtout le palper, offrent alors plus de certitude.

11° Le toucher commence à prendre de la valeur après l'ouverture du col. Lorsque la poche est rompue, et que la partie foetale est accessible, il vaut autant que le palper et l'auscultation pour reconnaître la présentation et la position; et lorsque la partie est engagée dans le détroit supérieur, il vaut plus que tous les autres.

12" Lui seul permet de connaître une foule de complications et de suivre les diverses phases du travail jusqu'à la sortie du fœtus.

13° Aucun de ces moyens d'investigation n'exclut un ou plusieurs d'entre eux: ils se contrôlent tous et se complètent mutuellement. Dans les cas douteux, il faut les réunir tous pour s'arrêter aux plus concluants.

lli" On ne saurait jamais trop s'exercer à les mettre tous en pratique; mais quand on sait les employer, on peut être moralement sûr de son diagnostic depuis le sixième mois de la grossesse jusqu'aux derniers moments de l'accouchement.

176 DE l'influence de la grossesse.