DES SOINS QUI REGARDENT LE FOETUS

entrait pleinement dans nos vues, nous l'avons adoptée depuis comme méthode générale. Aujourd'hui nous pouvons joindre les faits aux principes, et nous ne craignons pas de dire que la version céphalique ne tardera pas à revendiquer largement ses droits sur la version pelvienne.

Déjà nous avons répondu à quelques objections qu'on a faites à l'opération que nous étudions. Ainsi nous avons assez prouvé que l'accouchement par le siège n'est pas physiologique.

Nous n'avons pas besoin de nous prononcer pour le moment sur le choix qu'on doit faire dans les cas de rétrécissement du bassin, car ces cas ne rentrent pas dans notre cadre ; il resterait à prouver la possibilité d'un diagnostic certain avant la rupture des membranes. Or ce diagnostic, nous Tavons par le paiper, en y joignant au besoin le toucher et l'auscuitation. Nous ne devons donc plus nous occuper que de la manière de rendre cette opération facile.

La question est ainsi ramenée à la simple ditïiculté de l'opération. Quant à son utilité dans les cas de bonne conformation du bassin surtout, elle est trop évidente pour que nous ayons besoin de la démontrer, et déjà nous pouvons dire que, dans tous les cas où elle est possible, elle doit Être pratiquée ; or ces cas forment une règle générale qui souffre peu d'exceptions quand on examine surtout la femme en temps opportun, et nous espérons voir, avec le temps, les accouchements par le siège à peu près aussi rares dans la pratique des bons accoucheurs que les évolutions spontanées sont rares aujourd'hui dans les présentations du tronc.

Nous ne reviendrons pas sur les causes qui ont amené une présentation du siège, mais nous ferons remarquer encore une fois que ce^qui a facilité le fœtus pour changer la présentation du sommet en présentation pelvienne facilite aussi l'opérateur pour faire la version. Comme ces conditions ont une arandc

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influence sur le succès de l'opération, nous allons nous en occuper tout d'abord.

§ 2. — Une condition que nous avons reconnue nécessaire à la palpation est aussi nécessaire à la version : c'est la souplesse et le peu de sensibilité des parois utéro-abdominales. Ceci fait voir déjà que la version n'est guère possible pendant les contractions du travail, ni dans le cas de tension anormale des parois utéro-abdominales, et prouve la nécessité d'examiner la femme dans le cours de la grossesse. Une autre condition est que le fœtus conserve dans la cavité amniotique une suffisante liberté pour pouvoir effectuer la version sans exercer de violence sur lui ni sur la mère, et cette condition indique à priori le temps pendant lequel la version doit être pratiquée : c'est celui qui sépare le sixième mois du milieu du neuvième. Dans le dernier mois, en effet, le fœtus acquiert surtout du tissu adipeux, et les eaux amnicliques, si elles ne diminuent pas alors de volume, n'augmentent pas en proportion des autres temps de la grossesse.

Une autre condition, qui est la conséquence de la précédente, c'est que le siège de l'enfant ne soit pas déjà engagé dans l'excavation. Lorsque la présentation du siège est indirecte et que les pieds correspondent à n'importe quel point du grand bassin, la version est possible môme au moment du travail, mais elle ne l'est plus lorsque la présentation est directe, et que le siège lui-même s'engage dans le segment évasé de la matrice.

Les quinze derniers jours de la grossesse sont précisément le temps le plus favorable à cet évasement, et lorsque le siège s'y est commodément placé, il est difficile de le déloger. Ainsi il nous est arrivé de tenter en vain la version une foisbuit jours après que des contractions douloureuses avaient commencé à paraître, et lorsque la pocbe cependant n'était pas percée. Une autre fois, il a été impossible de la pratiquer peu de jours avant le travail. Voilà pourquoi l'on doit examiner la femme ei

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faire la version quand il le faut, pondant les septième et huitième mois ou au commencement du neuvième. Plus on se hâte de faire la version, plus elle est facile ; plus on est utile à la femme en soulageant les incommodités ordinaires d'une grossesse où il y a présentation du siège, plus on est utile au fœtus en conjurant l'accouchement prématuré, qui est quelquefois la conséquence de ces présentations. Un seul cas pourrait permettre d'attendre, c'est celui où une hydropisie amniotique laisserait le fœtus très mohile dans tous les sens, et permettrait d'espérer ou une version spontanée, ou de déloger du détr it supérieur ce qui était engagé.

Une dernière condition nécessaire à la version est qu'aucun ohstacle (tumeurs, hrièveté du cordon, etc.) ne s'oppose aux manœuvres ou aux mouvements qu'on fait exécuter au fœtus. § 3. — Il est presque inutile de dire qu'il faut avant tout constaterque la présentation du siège est réelle. On comprend, en effet, combien il serait regrettable d'imprimer au fœtus des mouvements de version dans une présentation du sommet. Heureusement qu'avec les signes rationnels, le palper, le toucher et l'auscultation bien employés, il est, on peut le dire, impossible de se tromper, et si l'on n'était pas sûr de la présentation du siège, il est clair qu'on s'abstiendrait de faire la version.

Nous ne pouvons pas entrer ici dans des détails que nous avons déjà donnés en grande partie, mais nous indiquerons en peu de mots quels sont les principaux signes de cette présentation.

La femme ne sent pas les mouvements actifs du fœtus en haut, mais dans le bas-ventre ou dans les fosses iUaques, et très souvent ces mouvements sont douloureux. Elle a rarement des envies fréquentes d'uriner, ou elle les a pendant toute la dernière moitié de la grossesse. Elle n'est guère constipée. Le palper donne, k la partie supérieure et un peu latérale de

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la matrice, tous les signes de la tumeur céphalique ; plus bas et sur les côtés, une autre tumeur qui offre les caractères du tronc. Le palper au niveau du détroit supérieur trouve, ou un corps volumineux qui n'offre pas les caractères de la tête, ou des parties mobiles de petites dimensions, et quelquefois même aucune tumeur fœtale.

Le toucber vaginal ne sent rien au détroit supérieur, si ce n'est des tumeurs petites et mobiles, ou un corps peu résistant si ce sont les parties molles du bassin, ou un corps dur si c'est le sacrum ; mais il n'y a pas, dans ce dernier cas, l'étendue ni la régularité de la tête.

L'auscultation, enfin, donne dans les deux derniers mois le maximum absolu au niveau de l'ombilic, peu au-dessus ou peu au-dessous, et le maximum relatif se continue avec intensité, suivant une ligne qui va le plus souvent en bas et en dedans.

Lorsque des doutes pourront s'élever sur un de ces moyens de diagnostic, les autres signes viendront les faire disparaître; mais il ne faudra en venir à la version, nous le répétons, que lorsque plusieurs signes se seront réunis pour se contrôler mutuellement.

Une fois la présentation du siège constatée, il faut connaître la position , car la version n'est pas la même dans toutes les positions du siège. Ainsi le mouvement de rotation qu'on imprime au fœtus, pour ramener la tête où sont les pieds, doit être presque toujours fait dans le sens de la courbure de l'arc fœtal , ou , pour mieux dire, dans le sens de la flexion.

Le palper abdominal fera connaître encore ici la position et la direction qu'affectent le tronc et la tête de l'enfant, et l'auscultation peut contribuer à établir ce diagnostic. Ainsi la convexité du dos de l'enfant sera sentie à gauche, dans une sacroiliaque gauche, et l'auscultation trouvera aussi le maximum absolu de ce côté, tandis que ces signes seront à droite dans