CHAPITRE PREMIER

DES CAUSES DE l'aCCOUCHEMENT.

§ 1. — Il est désormais puéril de dire qu'arrivé à la maturité, le produit brise les membranes pour se frayer un passage, comme le poussin brise la coque qui n'est plus pour lui qu'une prison. Les mouvements du fœtus ont une influence presque nulle dans les phénomènes du travail, et il y a bien des membranes qui se rompent avant terme, à coup sûr, sans aucune influence de la part des mouvements du fœtus, comme nous voyons, dans les accouchements ordinaires, le travail commencer avant ki rupture des membranes.

On ne peut pas croire, avec quelques accoucheurs, que la cause de l'accouchement soit la simple distension de l'utérus, car les hydropisies amniotiques le distendent bien plus sans qu'il y ait accouchement. On ne peut pas dire avec d'autres que ce soit le col qui, en s'eff*açant et s'ouvrant, ne laisse plus d'étoffe à la distension utérine, car il y a plusieurs grossesses où le col conserve toute sa longueur jusqu'au commencement du travail.

On ne peut pas dire avec d'autres, non plus, que les contractions du corps sont réveillées par les sympathies qui existent entre le col et le corps utérin, parce que, comme nous venons de le voir, il peut arriver que le col soit encore long jusqu'au moment même du travail, tandis que nous voyons des grossesses où le col est largement ouvert et effacé plusieurs jours avant ce temps.

On ne peut pas dire avec quelques autres, que les contrac-

232 DE l'accouchemeint physiologique.

tiens douloureuses sont la cause de raccouchement, ou que ces contractions arrivent précisément lorsque le tissu musculaire de l'utérus a acquis son degré de perfection, car ces contractions douloureuses se réveillent souvent avant neuf mois et accompagnent tous les avortements, sans cependant que le travail préparateur soit achevé ni du côté du fœtus ni du côté de la fibre utérine.

Ces causes et autres semblables qu'on a invoquées, ayant été insuffisantes pour expliquer l'accouchement, on a dit enfin que ce phénomène arrive au terme fixé par la nature, et que c'est assez en connaître la cause.

§ 2. — Nous aurions pu nous contenter du fait, si la nature se suffisait toujours à elle-même; mais devant intervenir souvent dans l'accomplissement de cette fonction, il serait très utile de remonter aussi haut que possible dans les causes de son accomplissement : aussi tenterons-nous à notre tour de l'expliquer, en gardant cependant la plus grande réserve.

Cette cause, pour nous, est complexe. Le travail préparateur qui se fait sur le fœtus et sur la matrice constitue ce qu'on peut appeler la cause prédisposante. Mais il n'est pas sûr que cette cause ait produit plusieurs accouchements physiologiques. Pour l'accomplissement de ce phénomène, il faut une cause déterminante qui est la contraction utérine. Celle-ci, il est vrai, agit directement sur l'utérus, mais à son tour elle a besoin pour agir qu'un stimulus la mette en jeu, et ce stimulus lui-même sera une cause indirecte de l'accouchement.

Nous avons donc, pour causes préparantes ou prédisposantes, le travail qui se fait du côté de la matrice et du fœtus.

Pour causes occasionnelles indirectes ou éloignées, tout ce qui met en jeu les contractions utérines.

Pour cause déterminante, directe, essentielle ou prochaine, la contraction elle-même.

§ 3. — Nous avons assez longuement insisté pour faire con-

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naître le travail préparateur qui se fait du côté du segment inférieur pendant les derniers temps de la grossesse, pour n'avoir pas besoin d'y revenir. Nous dirons encore peu de mots sur le travail qui s'opère dans la texture des parois du corps utérin. Ce sujet a été parfaitement étudié dans ces derniers temps par les accoucheurs.

Le travail de la matrice, comme cause prédisposante, est un antagonisme frappant entre ce qui s'opère sur le segment inférieur et ce qui s'opère sur le segment supérieur de ce viscère. Dans l'un, la fibre musculaire s'organise de plus en plus, et se fait par conséquent plus apte aux contractions; dans l'autre, au contraire, la paroi utérine, et surtout le col, s'amincissent et s'effacent pour opposer le moins de résistance possible.

Toutes les causes qui tendront à amincir le segment inférieur de l'utérus et le col, comme toutes celles qui contribueront à organiser plus promptement la fibre du corps utérin, agiront dans le sens d'une cause prédisposante.

Nous avons passé en revue les causes mécaniques et vitales qui contribuent à aider à la préparation du segment inférieur, mais nous ne connaissons guère celles qui aident le plus à l'organisation du corps utérin. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que cette organisation sera d'autant plus prompte, que l'utérus jouira de plus de vitalité, et qu'il sera le plus fourni de sucs nourriciers.

Le travail préparateur qui se fait du côté de l'œuf est le développement du fœtus. La vie utérine a ses lois comme la vie exlra-utérine. La nature a disposé les choses de manière qu'à l'époque de l'accouchement.^ le fœtus ait un développement suffisant pour vivre à l'extérieur. C'est ainsi qu'à huit mois, le fœtus a acquis à peu près toutes les dimensions qu'il aura en naissant et que presque tous les systèmes d'organes sont assez développés ; le neuvième mois ne sert ordinairement qu'à fortifier son état général et à lui donner de l'embonpoint. nO

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peut trouver des exemples de fœtus qui , étant restés plus de neuf mois dans le sein de leur mère, s'y sont développés au delà des dimensions ordinaires; mais si la vie intra-utérine n'avait pas un terme, on ne verrait pas pourquoi dans l'es grossesses extra-utérines le fœtus ne devrait pas se développer indéfiniment; tandis que lorsque la durée de la vie intra-utérine est passée, il dépérit et se meurt au sein même des organes oii il s'était développé.

11 y a donc dans le fœtus un travail croissant jusqu'à neuf mois; mais dès ce moment il commence à y avoir un mouvement de stase dans le travail de son développement. Cette stase mérite précisément d'être notée.

§ 4. — Maintenant que nous avons vu en passant les causes préparantes ou prédisposantes, nous arrivons à la cause directe, ou la contraction utérine. Cette question devant jouer un grand rôle dans l'accouchement, nous avons besoin de l'analyser dans tous ses éléments. Nous traiterons ici de la contraction indolore, ainsi que de toute contraction qui a lieu pendant la grossesse; la contraction douloureuse sera mieux placée avec le deuxième degré de l'accouchement physiologique.

La matrice, dans l'état de vacuité, offre bien faiblement les caractères d'un tissu contractile. A-t-elle cependantla faculté de se contracter? On a vu le col se rétracter pendant la cautérisation avec le fer rouge, et sous l'action du galvanisme. On aurait vu la matrice , à moitié prolabée à l'extérieur, se contracter à chaque attouchement; mais les phénomènes physiologiques de cet organe sont bien plus concluants.

Si l'on n'admet pas la sécrétion et le rejet des œufs chaque mois, il faut admettre au moins que quelquefois les œufs nouvellement fécondés peuvent être rejetés au dehors. Nous avons remarqué que les femmes qui souffrent beaucoup pendant la menstruation sont ordinairement stériles ou peu fécondes, et nous avons cru que l'orifice utérin, chez elles, était trop étroit

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pour permettre le libre écoulement du sang et la montée du sperme. Aujourd'hui, nous sommes sorti de cette erreur, etnous sommes convaincu qu'elles sont peu fécondes surtout parce que l'utérus, chez elles, chasse l'œuf fécondé, ou peut-être parce qu'une contraction spasmodique de la trompe empêche la descente de l'œuf ou la montée du sperme. Ces femmes finissent ordinairement par avoir à la longue des maladies de matrice. Cette question, du reste, sera mieux éclaircie par la suite.

Ce que nous tenons à faire ressortir ici, est la manifestation de la contraction utérine dans le cours de la grossesse, et à plus forte raison, près du terme. Maintenant, cette contraction estelle douloureuse, ou, en d'autres termes, y a-t-il des contractions dont la femme n'a pas conscience? Cette question est désormais jugée, et la plupart des accoucheurs admettent aujourd'hui que des contractions indolores ont heu pendant la grossesse ; ces contractions se manifestent par la tension de l'utérus, que l'accoucheur et la femme elle-même peuvent constater.

C'est une de ces contractions indolores qui a heu le plus souvent lorsqu'une impression morale agit sur la femme. Nous avons eu à l'hôpital de Bastia une femme qui avait rme de ces contractions toutes les fois que nous allions l'examiner. Cette femme, qui s'apercevait bien de la tension de l'utérus, nous disaitque son enfant avait peur de nous. C'està ces contractions qu'on a rapporté presque tout le travail préparateur du segment inférieur de l'utérus et du col dans les derniers temps de la grossesse.

Le point sur lequel nous ne sommes pas d'accord avec ces accoucheurs, c'est que, pour eux, ces contractions sont purement préparantes, tandis que, pour nous, elles sont les véritables contractions physiologiques de l'accouchement. Pour eux, l'accouchement arrive lorsque ces contractions deviennent douloureuses; pour nous, l'accouchement peut arriver et devrait même toujours arriver avec elles, pour être le plus natu-

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rel. La contraction, comme nous le verrons dans la suite, ne devient douloureuse que lorsqu'un obstacle s'oppose à l'accouchement, ou que la fonction s'opère avant que le travail préparateur soit achevé ; c'est-à-dire que les contractions sont douloureuses lorsque l'accouchement n'est pas tout à fait physiologique.

§ 5. — 3Iaintenant que nous avons établi la présence de quelques contractions pendant la grossesse, nous allons examiner quelles sont les causes qui peuvent réveiller ces contractions, ou, en d'autres termes, quelles sont les causes occasionnelles indirectes de l'accouchement. Elles sont très nombreuses.

L'utérus, au point surtout où sa texture a acquis une organisation complètement musculaire, n'a d'autre manière de correspondre aux agents qui ont de l'action sur lui que par la contraction. On ne doit donc pas être du tout étonné que des causes de nature si variées produisent sur lui le même effet, la contraction.

Ces causes viennent du fœtus ou de la mère. Le stimulus qui peut faire contracter la matrice vient du fœtus par le poids que celui-ci fait porter à la partie inférieure de l'utérus, ordinairement la plus sensible. Il peut provenir du volume et des frottements fœtaux sur les parois utérines, mais surtout des mouvements actifs. Nous verrons plus loin de quelle manière le fœtus peut réveiller les contractions par la stase de sang qu'il apporte à la fin de la grossesse dans les parois de la matrice.

Les stimulus qui peuvent provenir de la mère sont très nombreux : ils sont physiques, vitaux ou moraux; ils sont locaux ou généraux, etc. Les indiquer ici en détail, ce serait répéter la liste des causes d'avortement qu'on trouve dans tous les auteurs.

Nous préférons nous arrêter sur une cause qui a pu attirer l'attention jusqu'ici par les résultats qui la suivent, mais non

DES CAUSES DE l'aCCOUCHEMENT. 237

comme cause fréquente de contractions. Ce stimulus est la congestion utérine.

§ 6. — La congestion utérine se manifeste physiologiquement aux époques cataméniales, et nous ne pouvons pas dire si alors le sang sort par trop-plein, ou s'il s'écoule par suite des contractions. Nous avons cependant remarqué que lorsqu'un avortement a lieu par cause inconnue, il arrive presque toujours aux époques cataméniales. Si la grossesse est d'un ou deux mois, alors on considère ce sang comme un écoulement abondant qui a remplacé ce qui a pu manquer dans la menstruation précédente.

On a reconnu avant nous que les congestions locales de l'utérus, n'importe leur source, étaient souvent cause d'avortement; or, ce phénomène ne peut avoir lieu sans contractions. Les femmes qui ont les règles les plus abondantes sont ordinairement plus exposées à avorter que celles qui les ont en petite quantité. Nous avons vu que, dans le cours même de la grossesse, il y avait souvent quelques symptômes qui annonçaient les époques cataméniales, et qu'enfin l'accouchement arrivait le plus souvent à ces époques. Pendant que la femme éprouve des maux de reins, du poids dans le bas-ventre, pendant qu'elle a un écoulement vaginal plus prononcé, etc., l'accoucheur et la femme elle-même peuvent constater souvent le durcissement passager de l'utérus. Cette coïncidence de la fluxion et de la contraction est si fréquente, que nous ne craignons pas de les réunir avec les liens de cause et effet. Sera-ce la contraction qui appellera la congestion ? Nous ne le pensons pas, car la congestion cataméniale est indépendante des contractions. Une contraction, du reste, n'est pas un phénomène de congestion ; elle est, au contraire, un phénomène d'expulsion des liquides qui gorgent les vaisseaux utérins ; c'est peut-être même le moyen dont se sert la nature pour se débarrasser du trop-plein. Une dernière preuve en faveur de notre thèse, c'est

que, dans les grossesses extra-utérines, l'utérus, qui prend part à l'activité de l'œuf et se développe jusqu'à un certain point, se contracte aux époques cataméniales qui correspondent au terme delà grossesse, il y a des douleurs d'enfantement, et l'on ne peut pas dire qu'il n'y a pas alors congestion, car il y a hypersécrétion de mucosités, et souvent écoulement de sang. Ce fait, inexplicable par les idées ordinaires, devient ainsi naturellement expliqué parla coïncidence delà contraction et de la congestion. D'oii l'on peut conclure que la congestion cause la contraction plutôt que celle-ci n'engendre la congestion. Les contractions utérines doivent être même plus fréquentes que nous ne le croyons, à cause des congestions actives ou passives, promptes ou prolongées, qui se font sur l'utérus; à cause de la disposition même de la part des vaisseaux veineux, bien plus développés que les artériels, et à cause de la stase causée par la circulation des membres inférieurs, des vaisseaux hémorrhoïdaux et autres. Seulement ces contractions passagères ne décèlent ordinairement leur présence que lorsqu'elles sont douloureuses.

Pour conclure, la cause prochaine de l'accouchement physiologique est pour nous la contraction réveillée le plus souvent par la congestion cataméniale. En dehors de cela, il y a une infinité de causes qui peuvent réveiller ces contractions, et alors l'accouchement sera plus ou moins physiologique, selon que le travail préparateur de l'utérus et de ses annexes sera plus ou moins avancé.

§ 7. — Après tout ce que nous avons dit, on peut se demander pourquoi toutes les grossesses ne vont pas jusqu'au neuvième mois, ou en d'autres termes, pourquoi toutes les grossesses ne sont pas phy^iologiques ?

Nous ne reviendrons pas sur la part que l'état général de l'enfant, sa présentation et son développement peuventavoir sur une bonne grossesse. Nous ne reviendrons pas non plus sur

DES CAUSES DE l' ACCOUCHEMENT. 239

sur Tavanlage d'une bonne grossesse qu'on doit attribuer souvent à l'influence de l'état général de la femme, à sa manière de vivre, et à une foule d'autres causes insignifiantes lorsqu'elles sont prises isolément, tandis qu'elles sont puissantes lorsqu'elles sont réunies. Nous nous arrêterons seulement sur les causes de ces accouchements avant terme, et qui ne sont autres que celles de l'accouchement physiologique. Il n'y a de différence que dans les conditions où elles se produisent, et ces conditions découlent précisément de ce que nous avons dit jusqu'ici.

Peut-on admettre qu'il y ait des cas où le travail préparateur soit fini du côté de la mère et du côté de l'enfant avant le neuvième mois? Nous n'en connaissons pas de bien avérés.

Toute la précocité d'un accouchement physiologique peut se borner à quelques jours d'avance, et, nous le répétons, pour que la fonction soit physiologique , elle doit se faire lorsque tout est préparé pour son accompHssement.

§ 8. — Ce que nous disons du travail préparateur n'est pas applicable aux causes occasionnelles de l'accouchement, qui toutes, plus ou moins , peuvent être précisément mises en jeu avant le neuvième mois, c'est-à-dire avant que l'accouchement soit prêt pour la mère et pour l'enfant. C'est la contraction utérine qui est ici mise en jeu prématurément, et quelquefois bien que l'enfant soit dans les meilleures conditions possibles pour une bonne grossesse ; d'autres fois elle est mise en jeu par la nécessité d'expulser un produit qui a cessé de vivre ou qui ne jouit pas de toutes les conditions nécessaires à une bonne grossesse.

Ces deux cas, qui semblent être si divergents entre eux et si divergents surtout de l'accouchement à terme, nous paraissent cependant se réunir par des liens très étroits, et nous le répétons, la cause déterminante de l'accouchement, n'importe à quel terme, est toujours la même : c'est la contraction.

Les auteurs, à propos de l'avortement, ont approfondi les

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causes diverses qui peuvent mettre en jeu la contraclilité utérine avant ternie, et il serait inutile de les répéter ici. Nous indiquerons seulement celles qu'ils ont négligées.

Une de ces causes est, pour le fœtus, la présentation des pieds, et nous appelons sur elle toute l'attention des accoucheurs. Quand on aura appris à connaître plus de bonne heure ces présentations et qu'on fera la version céphalique, on aura, nous l'espérons, moins d'accouchements avant terme. Ces présentations sont tolérées quelquefois sans gêne pour la femme, et cela peut s'expliquer suivant que les pieds correspondent ou non au segment utérin qui recouvre le détroit. Mais les mouvements du fœtus se faisant dans le voisinage du col , sont par euxmêmes cause fréquente des contractions utérines, de gêne et même de douleur ; ensuite ils entretiennent une congestion constante par la surexcitation qu'ils réveillent dans l'utérus, et sont souvent cause d'avortements.

Une autre cause de quelque importance, c'est la mauvaise conformation du bassin, et où la nature en faisant bien des fois l'accouchement avant terme, nous indique clairement la provocation du travail prématuré.

Une autre causepuissante, c'est, commenousl'avons fait pressentir, la congestion utérine. Cette congestion, outrequ'elle peut produire des hémorrhagies placentaires et autres conséquences, réveille les contractions utérines et provoque l'avortement.

EnHn, la cause la plus fréquente et la plus générale, c'est l'excitabilité générale du système nerveux.

Si nous indiquons seulement ces quelques sources de contractions, il ne faudrait pas en conclure que nous les croyions seules capables de provoquer l'avortement. Elles prouvent seulement que la liste nombreuse des causes de l'avortement est loin d'être complète.

§9. — Comment nous expliquer maintenant l'avortement lorsque le fœtus ^ cessé de vivre ?

- DES CAUSES DE l'aCCOUCHEMENT. 2H

Si nous nous en tenons à ce qu'on a dit jusqu'ici, le fœtus ne vivant plus devient pour la matrice un corps étranger que celle-ci cherche à expulser, ce qu'elle ne fait ordinairement qu'à l'époque de la maturité de l'œuf, lorsque l'enfant est vivant.

Nous voyons donc tantôt l'utérus effectuer l'accouchement lorsque le fœtus est mort, et tantôt attendre qu'il ait acquis son développement complet; mais comment se fait-il qu'il produise aussi l'accouchemen t avant terme, bien que le fœtus soit en vie, fœtus qui, sans les contractions, assurément, continuerait à vivre, tandis que nous voyons souvent le repos et l'opium suspendre les contractions utérines, et avec elles, Thémorrhagie etl'avortement?

Evidemment l'intention qu'on voudrait prêter en quelque sorte à l'utérus est difficile à comprendre.

Ce n'est pas pour nous le plus ou moins de tolérance qui fait que l'utérus se contracte dans un de ces cas plutôt que dans l'autre, mais c'est que les causes qui ont réveillé les contractions de cet organe ont été les mêmes, ou du moins elles ont été analogues dans les trois cas.

Ce qui se passe dans la matrice lorsque le fœtus est mort, et ce qui se passe lorsqu'il est à neuf mois, malgré la différence apparente, nous paraît être le même. Dans l'un comme dans l'autre cas, la consommation que fait le fœtus du sang qui gorge la matrice va en diminuant ou se suspend tout à fait, de sorte que ce viscère finit par être congestionné, et cette congestion suffit pour le faire entrer en contraction.

Si à cette stase sanguine nous joignons les congestions cataméniales, si nous y joignons la liste infinie de tout ce qui peut réveiller les contractions utérines , nous trouvons que, par un effet admirable, ce qui cause l'accouchement à terme sert à débarrasser promptement la femme d'un enfant mort.

Une preuve en faveur de ce fait, est que tout ce qui augmente la congestion utérine augmente les chances d'un avor-

Ê42 BE l'accouchement physiologique.

tement, quoique le fœtus soit dans le meilleur état de vitalité.

Ce que nous venons de dire donne l'explication de la durée relative de la grossesse , ainsi que celle des accouchements anticipés ou retardés; et tout en nous faisant connaître les causes les plus fréquentes de l'avortement , ces notions nous permettent de les éviter.

Pour que l'accouchement soit le plus physiologique possible, il faut donc éloigner, autant que faire se peut, les causes qui réveillent la contraction utérine, et qui appellent surtout la congestion de cet organe. De cette manière, le travail préparateur du côté de la mère et de l'enfant s'achève insensiblement, et cette même masse de sang, qui avait servi à nourrir le fœtus pendant la grossesse, suffit pour réveiller les contractions expultrices de l'utérus lorsqu'il est à terme.

Lorsque ces phénomènes se succèdent avec ordre, ce ne sont pas des contractions précipitées et douloureuses qu'on observe dans cet organe, mais des contractions insensibles qui aident à préparer le segment inférieur et le col utérin, et qui enfin peuvent suffire à effectuer l'accouchement le plus physiologique.