DES DOULEURS DANS LE TRAVAIL

§ 1. — La douleur, confondue tout d'abord avec la contraction utérine, en a été enfm distinguée, mais non séparée, à tel point qu'on dit encore, comme synonymes , douleurs ou contractions.

Les auteurs ne disent douleurs au pluriel que parce qu'elles se manifestent à des intervalles successifs ; la douleur propre-

ment dite est pour eux toujours la même : elle ne fait que varier d'intensité en raison du travail plus ou moins avancé. De là les dénominations de mouches, de douleurs préparantes, de douleurs expultrices et de douleurs conquassantes.

Nous ne partageons cette manière de voir ni pour Funioa des contractions aux douleurs, ni pour l'unité de ces douleurs.

La contraction est indépendante de la douleur; elle n'est même pas de sa nature douloureuse, tant qu'elle reste dans les limites physiologiques. La douleur n'est pour nous qu'une conséquence accidentelle de la contraction.

Quant à la douleur elle-même pendant l'accouchement, elle n'est pas unique de sa nature; elle est multiple pour le siège et pour d'autres caractères. Pour parler le langage des femmes, il y a des douleurs qui siègent dans les reins, d'autres qui viennent dans le bas-ventre, quelques-unes vers l'ombihc. A mesure que le travail s'avance, ces douleurs se rapprochent et se confondent en une seule, qui a pour siège principal la profondeur du bas-ventre (l'anus, le périnée et la vulve). Il y a enfin des tranchées après l'accouchement.

Après avoir confronté ces sensations de la femme avec le mécanisme du travail, nous croyons avoir reconnu que les douleurs des reins ont pour siège principal la partie de la matrice qui appuie contre la colonne vertébrale ; les douleurs du bas-ventre ont d'abord pour siège principal le col, et puis le plancher du bassin et la vulve -, les douleurs de l'ombilic ont pour siège principal un point des intestins ou autres parties accidentellement malades; les tranchées, enfin, ont pour siège tout l'utérus, ou un point de cet organe qu'il est difficile de déterminer.

Si, laissant de côté la cause et le siège de la douleur, on considère celle-ci au point de vue du travail, on trouve qu'il est de la plus grande udlitède connaître sa marche, sa durée, sa fréquence, ses périodes, et une infinité d'autres conditions qui l'accompa-

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gnent, et sur lesquelles on ne s'est presque pas arrêté jusqu'ici.

Ces diverses douleurs peuvent venir seules ou l'une après l'autre pour se confondre ensuite, et peuvent cesser aussi l'une après l'autre ou simultanément. Nous appellerons la première de ces douleurs sacro-lombaire, pour la distinguer des douleurs de reins, dont on a accepté la dénomination en obstétrique, et qui dénotent une autre sorte de douleurs accidentelles au travail et même contraires. La seconde portera le nom de douleur du bas-ventre. Les douleurs de l'ombilic et les tranchées ont des dénominations qui ne peuvent pas être confondues avec d'autres, et nous les conservons. Nous allons passer en revue chacune de ces douleurs.

§ 2. — -La douleur sacro-lombaire, ou douleur des reins, vulgairement ainsi appelée, est presque constante dans l'accouchement ordinaire. Elle commence par être sourde et plus ou moins continue, puis elle se fait plus aiguë et devient intermittente. C'est par elle que nous avons presque toujours vu commencer le travail de l'enfantement. Cette douleur commence à se manifester deux ou plusieurs jours avant l'accouchement, et c'est alors que commence l'hypersécrétion des mucosités; c'est alors que le ventre descend le plus bas, c'est-à-dire que l'évasement du segment inférieur se prononce de plus en plus. Si l'on a palpé la femme avantle commencement de ces douleurs sourdes, et qu'on la palpe pendant ces douleurs, on sent que la matrice ne conserve plus ce degré de flaccidité si prononcé.

La douleur sourde, comme les douleurs intermittentes, est accompagnée de contractions utérines; elle n'a d'abord qu'une durée de quelques secondes, et arrive à des intervalles de plusieurs heures; ce sont les premières mouches qui peuvent arriver aussi au bas-ventre, mais qui commencent presque toujours par les reins. Ces douleurs intermittentes acquièrent de l'intensité en se rapprochant, et se régularisent.

]\ous verrons quelles sont les relations qui existent entre la

douleur sacro-lombaire et celle du bas-ventre. Chercbons maintenant à déterminer le siège anatomique de la douleur sacrolombaire. Le siège que lui assigne la femme est à peu près l'articulation sacro-lombaire de la colonne vertébrale. Quel sera le point anatomique sur lequel se fera cette douleur? Ce ne sera pas la compression des plexus lombaires, comme Font cru quelques accoucheurs; car la profondeur des gouttières vertébrales et les muscles psoas protègent ces nerfs. Si c'était à leur compression qu'était due la douleur des reins, elle devrait durer pendant toute la grossesse.

Mais on pourrait dire que cette compression a lieu seulement pendant la contraction. En effet, pendant la douleur sourde, et à plus forte raison pendant la douleur intermiltente, il y a une contraction utérine.

Essayons de nous rendre compte des parties qui peuvent être comprimées pendant la contraction, et voyons si cette compression explique la douleur.

L'utérus, pour se contracter, a nécessairement besoin de reprendre autant que possible la forme arrondie. Or nous savons qu'entre autres forces compressives, il a à supporter celle de la saillie vertébrale, qui , comme nous le disions en commençant, forme un enfoncement dans la paroi postérieure. L'utérus ne peut donc se contracter sans avoir redressé, autant que possible, sa paroi postérieure. Bien plus, la saillie vertèbrable est la partie osseuse à la fois la plus saillante et la plus dénudée de la cavité abdominale, et celle par conséquent sur laquelle l'utérus est obligé de prendre un point d'appui. L'utérus, en se contractant, augmente son diamètre antéropostérieur et diminue le transverse; il se redresse, comme disent les femmes avec justesse, c'est-à-dire qu'il presse fortement sur la courbure de la colonne vertébrale, et cette pression est encore augmentée par les contractions volontaires des parois abdominales.

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Cette tendance de l'ulérus à s'arrondir exclut les pressions latérales à la colonne vertébrale, et conséquenriment celle des plexus lombaires. Elle porte, au contraire, à n'admettre que la pression médiane. Quel serait maintenant le tissu comprimé qui serait le siège de la douleur? La colonne vertébrale sur le point comprimé est recouverte seulement par l'aorte ventrale et la veine cave. Peut-on croire que la douleur doive se faire sur ces vaisseaux? La chose n'est guère probable; nous avons plutôt des raisons puissantes pour croire qu'elle a lieu par suite de la compression des fibres utérines sur la colonne. En effet, si, lorsque la matrice est en contraction, on veut la presser avec un doigt sur un point de sa surface, on produit sur ce point une douleur comparable à celle de la région sacro-lombaire. Cette dernière est quelquefois un peu plus à droite qu'à gauche, à cause sans doute de l'inclinaison ordinaire de l'utérus à droite.

Lorsque la femme est couchée sur le dos, les douleurs sacrolombaires sont ordinairement plus fortes que lorsqu'elle est couchée sur les côtés, et il nous est arrivé plus d'une fois de voir des douleurs qui étaient aiguës pendant que la femme était couchée sur le dos, diminuer et disparaître même immédiatement après qu'elle s'était couchée sur le côté. La chose est aisée à comprendre: c'est que, lorsque la femme est couchée sur le côté, la matrice échappe en grande partie à la pression de la colonne vertébrale. Ceci justifie la préférence des dames anglaises pour accoucher sur le côté.

Ce qui nous prouve que la partie postérieure de l'utérus est la plus comprimée, c'est que c'est là ou sur les côtés ordinairement que se font les ruptures de ce viscère. La nature, dans sa prévoyance cependant, a paré autant que possible à ces accidents : c'est la partie postérieure qui est la plus vasculaire et la plus épaisse ; c'est là et en haut ordinairement que s'insère le placenta. Les animaux, qui n'ont pas de saiUie vertébrale,

doivent être exempts de douleurs de reins pendant l'accouchement, et la fennme, en cas de besoin, peut les imiter en se plaçant sur les genoux et les coudes, comme on le fait, dit-on, dans quelques campagnes de l'Italie.

On a trouvé, machinalement sans doute, que la serviette passée sous les reins et soulevée aux extrémités pendant la douleur sacro-lombaire la soulageait. Ce fait inexpliqué arrive probablement parce que le soulèvement détache l'utérus de la colonne et le soustrait à la pression, et, dans cette vue, on pourrait essayer d'alléger les maux de reins par une ceinture avec des coussins latéraux qui éloigneraient l'utérus de la colonne vertébrale.

L'explication que nous venons de donner des douleurs sacrolombaires nous semble préférable à celle qu'on a donnée dernièrement, en disant que les douleurs de l'accouchement étaient une sorte de névrose des plexus sacro-lombaires. Les névroses, de l'axe cérébro-spinal ne sont pas intermittentes, et surtout elles ne sont pas périodiques. Ce dernier caractère appartient au système nerveux ganglionnaire ; ensuite ce serait confondre en une seule la douleur et la contraction, c'est-àdire l'effet avec la cause, comme nous le verrons plus loin.

Si les douleurs de reins, ainsi appelées dans le langage obstétrical, coïncident avec la contraction permanente du col auquel on les a attribuées, c'est que ces douleurs sont alors précisément le résultat de la compression de Tutérus sur la colonne vertébrale.

La contraction permanente du col n'existe que lorsqu'il y a une contraction permanente du corps utérin, et la coïncidence de ces douleurs avec la contraction du coi est accidentelle. Quant à la difficulté que ces douleurs apportent au travail, on a pris la cause pour l'effet. Ces douleurs sont le résultat d'un travail qui ne peut pas se faire par suite d'autres obstacles, et l'utérus, se contractant en pure perte, occasionne des douleurs

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permanentes qui ont pour siège le point le plus comprimé de sa surface.

§ 3. — La douleur du bas-ventre peut débuter avec le travail ou être postérieure à la douleur sacro-lombaire. Elle commence ordinairement avec un simple poids qui peut durer même plusieurs jours ; elle coïncide aussi avec l'hypersécrétion de mucosités, et souvent avec des envies fréquentes d'uriner. Ces symptômes sont surtout marqués lorsque la femme a un bassin bien conformé, et qu'il y a une présentation du sommet.

Ces prodromes sont bientôt suivis de petites douleurs de la durée de quelques secondes ; elles sont intermittentes, et reviennent à des époques plus ou moins rapprochées à mesure qu'on avance dans le travail. Ces petites douleurs ou mouches commencent souvent à la région sacro-lombaire, comme nous l'avons dit, avant d'aller au bas-ventre ; mais une fois étabhes, elles vont toujours ensemble et finissent par se confondre.

Quelle est la nature des douleurs du bas-ventre ? quel est leur siège anatomique ? Ce siège, nous Favons déjà fait pressentir, nous paraît être le col, et ces douleurs seraient ici le résultat du tiraillement de ses orifices.

Les femmes accusent cette douleur quelquefois plus à gauche qu'à droite, et nous avons pu reconnaître qu'il y avait alors déviation prononcée du col à gauche ; mais nous n'avons jamais trouvé qu'elles l'aient accusée sur le devant des pubis, de manière à faire croire que ce fût un tiraillement des ligaments ronds, cause à laquelle on a voulu quelquefois attribuer la douleur de l'enfantement.

Pour s'assurer que c'est la dilatation forcée du col qui cause la douleur, on n'a qu'à mettre les doigts explorateurs dans son orifice pendant l'inlervalle des douleurs. Tout est alors dans le relâchement, mais bientôt on sent l'œuf commencer à descendre et le col se dilate pour lui livrer passage. C'est lorsque ces mouvements se sont bien ])rononcés que la douleur du bas-

ventre commence. La contraction utérine devient de plus en plus forte, et la douleur augmente avec elle. Bientôt la contraction, allant de haut en bas, arrive jusqu*au col, qui se contracte à son tour, et l'on voit alors l'œuf remonter un peu jusqu'à la fm de la douleur.

Il peut y avoir ici douleur dans le premier temps, lorsque la contraction du corps pousse l'œuf et dilate le col d'une manière tout à fait passive, et il peut y avoir douleur lorsque la contraction existe à la fois dans le corps et dans le col. Dans ce cas, les forces agissant en sens inverse, le col est violenté par la contraction du corps, qui est ordinairement plus énergique, et si la dilatation se fait, c'est alors avec antagonisme, comme nous le dirons plus loin. Les plus fortes douleurs correspondent précisément à cet antagonisme , et comme il ne peut guère profiter à la dilatation, on trouve dans ce cas, comme dans bien d'autres, la vérification du proverbe vulgaire, qui dit que la femme qui souffre le plus n'est pas celle qui accouche le plus tôt.

Le contrôle le plus sûr pour prouver que les douleurs du bas-ventre ne sont que la distension du col, c'est qu'on peut produire artificiellement ces douleurs. On n'a qu'à faire pénétrer les deux doigts explorateurs dans le col , et puis les écarter avec assez de force pendant l'intervalle des douleurs. La femme dit alors éprouver une douleur analogue à celle du bas-ventre; ainsi, il nous est arrivé de provoquer cette douleur à volonté, même avant le commencement du travail.

§ /i. — On a parlé de douleurs naturelles de l'accouchement allant de l'ombilic au bas-ventre ou aux reins. Nous avons cherché en vain ces douleurs dans les cas ordinaires; nous n'avons vu les femmes accuser ces douleurs ombihcales que dans le cas où il y avait de la diarrhée, ou lorsqu'un organe quelconque de l'abdomen était malade : ce qui nous a porté à penser que ces douleurs sont purement accidentelles à l'accouchement.

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Il n'en est pas de même des douleurs du plancher du bassin ; et pour mieux comprendre ces doulem^s, disons d'abord quelque chose des rapports qui existent entre les douleurs que nous venons d'étudier.

Les mouches commencent ordinairement dans la région sacro-lombaire, et elles deviennent généralement assez fortes dans cette région, comme nous l'avons dit, avant que la femme les sente au bas-ventre. Ceci est vrai, non-seulement pour les douleurs dans leur ensemble, mais pour chaque douleur en particulier : ainsi, rarement, la contraction utérine commence par provoquer la douleur du bas-ventre, c'est celle des reins qui coQimence la première, comme dans presque tous les cas, la douleur sacro-lombaire est la dernière à s'arrêter. Ceci arrive même lorsque la douleur du bas-ventre est plus vive que l'autre. La chose est aisée à comprendre. C'est que la douleur causée par la dilatation passive ou par antagonisme du col, cessera dès que l'œuf ne sera plus poussé avec beaucoup de force, tandis que la contraction, et par conséquent la douleur sacrolombaire, ne sera pas encore entièrement finie.

Quand on a affaire à une femme qui sait exprimer fidèlement ce qu'elle a éprouvé, on peut suivre avec exactitude toutes les phases des douleurs, comparativement au travail, et rendre, comme nous le faisons souvent, toutes ces nuances saisissables d'un seul coup d'œil au moyen d'un tableau.

Dans la première colonne de ce tableau, on indique la position dans laquelle se trouve la femme, debout, marchant, couchée sur le dos ou sur le côté. Dans la seconde colonne, on marque l'heure, la minute, la seconde auxquelles commence la douleur, ainsi que toutes les douleurs suivantes. Cette colonne nous fait connaître bientôt ce que nous avons appelé la période, c'est-à-dire que les douleurs, ou plutôt les contractions qui les causent, viennentà des intervalles de temps semblables, de manière que la période trouvée, on devine, à quelques

secondes près, le moment du retour de la nouvelle douleur; rarement elle varie d'une minute. Ce n'est pas par un simple motif de curiosité qu'on cherche à obtenir ces renseignements : ils permettront de s'absenter pendant les intervalles, ou de faire une opération quelconque, sans craindre que la douleur arrive ; on peut profiter de ce moment de répit pour faire des explorations, des rectifications, et plus la période est étendue, plus le relâchement de l'utérus est prononcé.

La période qu'on trouve le plus souvent est celle de cinq ou six minutes pour tout le temps de la dilatation , mais si elle était de dix, elle n'en serait que meilleure. Si elle a moins de cinq six minutes, la nouvelle contraction arrive, pour ainsi dire, avant que l'utérus se soit reposé de la première, de sorte que le travail est douloureux sans en être plus profitable ni pour la dilatation ni pour l'engagement.

Lorsque la période se fait plus petite ou plus grande, elle se divise alors par deux, ou se multiplie par elle-même, comme nous l'avons dit en parlant de la périodicité. Une période de six minutes bien établie, si les contractions doivent se rapprocher, se fera de trois ; si elles doivent s'allonger, elle se fera d'un multiple de trois : dans ce dernier cas, les contractions reviendront toutes les neuf, douze, quinze minutes, etc. Cette loi que nous venons de découvrir nous paraît être digne d'attention.

La troisième colonne du tableau indique la durée de chaque douleur en minutes et secondes. Depuis que nous avons commencé nos recherches, nous avons trouvé qu'une douleur normale ne peut durer plus d'une minute pendant la dilatation ; nous allons voir bientôt que pendant l'expulsion les choses changent. Une douleur qui n'a que quelques secondes de durée est une mouche, et rarement elle se fait sentir à la fois à la région sacro-lombaire et au bas-ventre.

La quatrième colonne du tableau indique le point où la douleur commence; la cinquième, les points auxquels elle se pro-

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page ; la sixième, le point où elle est la plus forte, et la septième le point où elle finit. La huitième colonne du tableau est destinée à l'indication des observations de chaque douleur.

§ 5. — Les choses se passent ainsi régulièrement pendant toute la période de la dilatation et d'engagement. Lorsque la période d'expulsion arrive, les douleurs deviennent plus intenses. Non-seulement elles sont plus vives, mais elles ont plus de durée, et la douleur sourde des reins reste même assez vive entre les douleurs intermittentes. La période dure ordinairement alors deux ou trois minutes. Si une pareille période, au contraire, s'établissait pendant la période de l'engagement , elle serait très fatigante. Dans la période d'extension, la douleur des reins et celle du bas-ventre finissent par se confondre, ou , pour mieux dire, la femme ne sait plus les distinguer , et comme la tête va bientôt appuyer avec force contre le plancher, la douleur de cette distension vient ajouter à la confusion. C'est aussi pendant ce temps que les efforts volontaires aident à l'avancement du travail, et la douleur devient alors le résultat de plusieurs forces simultanées. Ce sont ces douleurs qu'on a nommées conquassantes .

Lorsque la matrice est tendue d'une manière énergique et presque permanente, serait-elle encore à la période de dilatation, qu'elle est douloureuse par elle-même, sans avoir besoin des tiraifiements de tissu dont nous avons parlé. C'est presque alors un état tétanique, et, dans cet état, tous les muscles sont douloureux. Si dans ces cas, en effet, on demande à la patiente où elle souffre , elle dira qu'elle souIÏVe sur tous les points de la matrice; mais le maximum cependant correspond toujours aux reins.

Les tranchées sont-elles un de ces états douloureux par suite de la contraction d'un muscle fatigué et offrant une surface dénudée, comme l'est l'utérus ; ou bien sont-elles le résultat de l'antagonisme entre l'orifice interne du col, bientôt resserré,

et les contractions qui voudraient chasser du sang amassé dans la cavité utérine? C'est ce qu'il est difficile de déterminer d'une manière positive.

Quand on aura ainsi indiqué exactement la période de la douleur, sa durée sur tel point plutôt que sur tel autre, son influence sur le travail, etc., on pourra mieux faire l'histoire du travail de l'enfantement. Ainsi nous avons observé que lorsque les douleurs se manifestent modérément aux reins, et qu'elles ne se manifestent pas au bas-ventre, l'accouchement est facile, car le col, alors relâché, cède facilement à la pression de l'œuf. Dans d'autres cas où l'accouchement a été tout à fait physiologique, la femme n'a senti que de légères douleurs au bas-ventre, résultant sans doute de la dilatation passive du col.

ARTICLE IL